工會醫保基金管理辦法總則目的與依據為加強工會醫保基金的管理，保障工會會員的醫療權益，提高基金使用效率，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華全國總工會關于加強工會經費財務管理和審計監督切實管好用好工會經費的意見》等相關法律法規和政策規定，結合本工會實際情況，制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本工會組織所管理的醫保基金的籌集、使用、監督等各項管理活動。管理原則1.依法依規：嚴格遵守國家法律法規和相關政策規定，確保基金管理活動合法合規。2.專款專用：工會醫保基金必須專項用于工會會員的醫療保障，不得挪作他用。3.安全穩健：建立健全風險防控機制，保障基金的安全穩定運行。4.公開透明：定期公布基金收支情況，接受會員和社會的監督。基金籌集資金來源1.工會會員繳納：工會會員按照規定的標準繳納醫保費用，具體繳納標準由本工會根據實際情況確定，并報上級工會備案。2.工會經費補助：工會從其經費中安排一定比例的資金，用于補助醫保基金。3.政府財政補貼：爭取政府財政對工會醫保基金的支持，獲得相應的補貼資金。4.其他合法收入：包括基金利息收入、社會捐贈等其他合法來源的資金。繳納方式1.工會會員繳納的醫保費用，由工會組織統一代收，并按照規定及時足額上繳到醫保基金專戶。2.工會經費補助和政府財政補貼資金，按照相關規定和程序及時撥付到醫保基金專戶。繳費標準調整根據醫保基金的收支情況、醫療費用增長水平等因素，本工會可適時調整會員繳費標準和工會經費補助比例。調整方案需經工會委員會討論通過，并報上級工會批準后執行。基金使用使用范圍1.門診醫療費用：會員在定點醫療機構發生的門診掛號費、檢查費、治療費、藥費等符合醫保規定的費用。2.住院醫療費用：會員因疾病或意外傷害在定點醫療機構住院治療所發生的符合醫保規定的費用，包括床位費、檢查費、手術費、藥費等。3.特殊病種醫療費用：對于患有醫保規定的特殊病種的會員，其在定點醫療機構進行門診治療所發生的符合規定的費用。4.其他醫療費用：經工會委員會批準的其他與醫療保障相關的費用。報銷比例和限額1.本工會根據醫保基金的承受能力和會員的實際需求，確定不同醫療費用項目的報銷比例和限額。具體報銷比例和限額標準由工會委員會制定，并報上級工會備案。2.對于超出報銷限額的醫療費用，可根據實際情況，由工會組織通過其他渠道給予適當補助。報銷流程1.會員在就醫時，應先自行墊付醫療費用，并妥善保存好相關的醫療費用發票、病歷、檢查報告等報銷憑證。2.會員在就醫結束后，應在規定的時間內將報銷憑證提交給工會組織。工會組織對報銷憑證進行審核，審核內容包括憑證的真實性、合法性、合規性等。3.經審核符合報銷條件的，工會組織按照規定的報銷比例和限額進行報銷，并將報銷款項支付給會員。定點醫療機構管理1.本工會與符合條件的醫療機構簽訂定點醫療服務協議，明確雙方的權利和義務。定點醫療機構應嚴格執行醫保政策和服務協議，為會員提供優質、高效、合理的醫療服務。2.工會組織定期對定點醫療機構的服務質量、醫療費用等情況進行考核評估，對于不符合要求的定點醫療機構，可終止其定點醫療服務協議。基金管理賬戶設置1.本工會設立獨立的醫保基金專戶，用于核算和管理醫保基金的收支情況。基金專戶應按照國家有關規定進行管理，確保資金的安全和規范使用。2.醫保基金專戶應定期與銀行進行對賬，確保賬賬相符、賬款相符。財務管理1.建立健全醫保基金財務管理制度，配備專業的財務人員，負責基金的財務管理工作。2.按照國家有關財務會計制度的規定，及時、準確、完整地記錄醫保基金的收支情況，編制財務報表，并定期進行財務分析。3.加強對醫保基金的收支管理，嚴格執行收支兩條線制度，確保基金收入及時足額上繳，支出合理合規。預算管理1.本工會每年應編制醫保基金收支預算，預算編制應遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。2.醫保基金收支預算經工會委員會討論通過后，報上級工會批準執行。在預算執行過程中，如因特殊情況需要調整預算的，應按照規定的程序進行調整。審計監督1.本工會定期對醫保基金的收支情況進行內部審計，審計內容包括基金的籌集、使用、管理等各個環節。2.接受上級工會和有關部門的審計監督，對于審計中發現的問題，應及時進行整改。監督與檢查內部監督1.工會委員會應加強對醫保基金管理工作的領導和監督，定期聽取醫保基金管理情況的匯報，研究解決基金管理中存在的問題。2.工會內部設立監督小組，負責對醫保基金的收支情況、報銷審核情況等進行日常監督檢查。監督小組應定期向工會委員會報告監督檢查情況。社會監督1.定期向會員公布醫保基金的收支情況、報銷情況等信息，接受會員的監督。2.設立舉報電話和信箱，接受社會各界對醫保基金管理中違規行為的舉報和投訴。對于舉報和投訴的問題，應及時進行調查處理，并將處理結果向社會公布。違規處理1.對于在醫保基金管理中存在違規行為的單位和個人，按照有關法律法規和本辦法的規定進行處理。2.對于騙取醫保基金的行為，依法追回被騙取的基金，并追究相關人員的法律責任。法律責任工作人員責任1.工會工作人員在醫保基金管理工作中，如有濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊等行為，導致醫保基金損失的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。2.財務人員未按照規定進行財務管理和會計核算，導致醫保基金賬目混亂、資金安全受到威脅的，依法給予相應的處分。會員責任1.會員如有提供虛假報銷憑證、騙取醫保基金等行為，一經查實，除追回被騙取的基金外，取消其當年的醫保報銷資格，并視情節輕重給予相應的紀律處分。2