護理文書書寫規范考核試題及答案一、填空題（每題2分，共20分）1.體溫單中，口溫以“●”表示，腋溫以“×”表示，肛溫以“○”表示；物理降溫30分鐘后測得的體溫應記錄為“______”（符號），并以紅虛線與降溫前體溫相連。2.護理記錄單（一般患者）的楣欄需填寫患者姓名、科別、床號、住院號、______及頁碼。3.醫囑執行單中，臨時醫囑執行后需在“執行時間”欄填寫具體時間（24小時制），并由______簽名確認。4.危重患者護理記錄應根據患者病情變化隨時記錄，記錄時間應具體到______（時間單位）。5.手術護理記錄中，器械、敷料清點數目需在______（時間節點）、關閉體腔前、關閉體腔后三次核對并記錄。6.出入液量記錄單中，“入量”包括飲水量、輸液量、______及食物中含水量；“出量”包括尿量、糞便量、嘔吐量、引流液量及______（如汗液、滲出液等）。7.護理文書書寫應使用藍黑或碳素墨水筆，______（顏色）墨水筆僅用于體溫單繪制、過敏標識及上級護士審核簽名。8.護理記錄中，患者主訴應使用______（要求）語言，如“患者訴：‘今日頭痛較前加重，呈持續性鈍痛’”。9.體溫單中，脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再以______（顏色）筆在體溫符號外畫圈表示脈搏。10.護理文書修改時，應在錯誤處畫______（形狀）橫線，保持原記錄清晰可辨，并在修改處簽全名及修改時間。二、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關于體溫單繪制，下列哪項符合規范？（）A.患者外出未測體溫，在36℃-37℃之間縱格內填寫“外出”B.新入院患者體溫未測時，在36℃處畫“×”表示C.脈搏短絀時，心率以紅“○”表示，脈搏以紅“●”表示，兩者之間用紅虛線連接D.術后日數從手術次日開始計數，連續記錄至術后14天2.護理記錄中，“患者今日精神狀態好轉”的描述不符合規范的原因是（）A.未使用患者主訴語言B.未記錄具體時間C.用詞模糊，缺乏客觀依據D.未注明護理措施3.下列哪項不屬于手術護理記錄的必填內容？（）A.患者體位B.術中輸入血液制品的種類及量C.患者術前心理狀態D.器械、敷料清點結果4.出入液量統計的時間范圍是（）A.每日6:00-18:00B.每日7:00-次日7:00C.每日8:00-次日8:00D.每日12:00-次日12:005.護理文書中，“q8h”的正確中文翻譯是（）A.每8小時一次B.每日8次C.每小時8次D.8小時內一次6.患者因“急性闌尾炎”入院，手術當日體溫單中“手術（分娩）”欄應填寫（）A.手術名稱（如“闌尾切除術”）B.手術日期（如“2024-03-15”）C.手術時間（如“10:00-12:00”）D.“√”符號7.護理記錄中，“遵醫囑予生理鹽水100ml靜脈滴注”的描述缺少（）A.執行時間B.藥物劑量C.護理效果D.患者反應8.關于醫囑處理，下列哪項錯誤？（）A.長期醫囑停止時，在原醫囑下方用紅筆寫“停止”，并簽全名及時間B.臨時備用醫囑（sos）未執行時，應在醫囑單上注明“未用”并簽名C.口頭醫囑僅在搶救時使用，執行者需復誦一遍，確認無誤后方可執行D.重整醫囑時，原醫囑未停止的部分需重新抄寫，無需標注“重整醫囑”9.體溫單中，“大便次數”欄記錄“3/E”表示（）A.3天未解大便B.灌腸后解大便3次C.自行解大便3次D.開塞露輔助解大便3次10.護理記錄“2024-03-1510:30患者訴胸痛，評估：面色蒼白，大汗，BP85/50mmHg，HR120次/分，立即通知醫生，遵醫囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服。10:40患者胸痛緩解，面色轉紅潤，BP95/60mmHg，HR98次/分”的書寫優點是（）A.詳細記錄了病情變化的時間節點B.使用了醫學術語C.體現了護理措施的連續性D.以上均是11.手術護理記錄中，“皮膚情況”欄應記錄（）A.患者術前皮膚完整性（如有無壓瘡、破損）B.術中體位擺放后的皮膚受壓情況C.術后返回病房時的皮膚狀態D.以上均需記錄12.出入液量記錄單中，“食物含水量”計算標準為（）A.米飯100g含水25ml，饅頭100g含水30mlB.米飯100g含水70ml，饅頭100g含水40mlC.米飯100g含水50ml，饅頭100g含水20mlD.米飯100g含水90ml，饅頭100g含水10ml13.護理文書中，“跌倒高風險”標識應使用（）A.紅色三角標識B.黃色三角標識C.藍色圓形標識D.綠色方形標識14.關于護理記錄修改，下列哪項正確？（）A.錯字處畫單橫線，簽名后修改B.錯句處畫雙橫線，覆蓋原內容后重寫C.禁止使用刮、粘、涂等方法掩蓋原記錄D.上級護士修改時可直接覆蓋下級護士記錄15.體溫單中，“血壓”欄應（）A.每日測量1次時記錄于14:00欄內B.每日測量2次時分別記錄于8:00和16:00欄內C.按測量時間順序填寫，無固定位置D.僅記錄異常血壓值三、判斷題（每題1分，共10分）1.體溫單中，患者死亡后應在40℃-42℃之間縱格內用紅筆填寫“死亡時間”。（）2.護理記錄可以提前書寫，如預計10:00執行的護理措施可在9:50記錄。（）3.手術護理記錄需由巡回護士和器械護士共同簽名確認。（）4.出入液量記錄單中，“尿量”應每2小時統計一次并記錄。（）5.醫囑執行單中，“P.r.n”表示“必要時（長期）”，需注明停止時間。（）6.護理記錄中，“患者情緒穩定”屬于客觀描述，符合規范。（）7.體溫單中，“體重”欄未測時應填寫“未測”，不可空缺。（）8.危重患者護理記錄中，“呼吸”應記錄頻率、節律及深度（如“24次/分，淺快”）。（）9.護理文書中，過敏藥物應在體溫單、醫囑單、護理記錄單的楣欄“過敏史”處用紅筆標注，如“青霉素（+）”。（）10.手術護理記錄中，“術中用藥”需記錄藥物名稱、劑量、用法及給藥時間。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述護理文書書寫的基本原則。2.危重患者護理記錄應包括哪些核心內容？3.手術護理記錄的書寫時機及重點內容有哪些？4.體溫單中“脈搏”與“心率”的繪制規范有何區別？5.出入液量記錄的注意事項有哪些？五、案例分析題（共10分）案例1：患者張某，男，65歲，因“急性心肌梗死”收入CCU，2024年3月15日10:00入院。責任護士完成護理記錄如下：“2024-3-1510am患者主訴心前區疼痛，予持續心電監護，吸氧4L/min，建立靜脈通道。10:30患者疼痛緩解。”問題：請指出該護理記錄的不規范之處，并說明正確書寫方法。護理文書書寫規范考核試題答案一、填空題1.紅圈“○”（內無點）2.頁碼（或“日期”，需根據規范版本調整，此處以常見要求為準）3.執行者（或“執行護士”）4.分鐘5.手術開始前（或“術前”）6.鼻飼量；其他排出量（或“非顯性失水”）7.紅色8.患者原話（或“直接引語”）9.紅10.雙二、單項選擇題1.C（解析：A錯誤，外出未測體溫應在相應時間欄填寫“外出”；B錯誤，新入院未測體溫應在36℃-37℃之間縱格內畫“○”并標注“未測”；D錯誤，術后日數連續記錄至術后10天。）2.C（解析：“好轉”為模糊描述，需具體記錄精神狀態的客觀表現，如“患者今日可自行下床活動10分鐘，未訴乏力”。）3.C（解析：手術護理記錄重點為術中操作、物品清點、患者安全相關內容，術前心理狀態屬于術前評估記錄內容。）4.B（解析：出入液量統計通常以每日7:00-次日7:00為24小時周期。）5.A（解析：“q8h”為拉丁文“quaque8hora”縮寫，意為“每8小時一次”。）6.D（解析：手術當日在“手術（分娩）”欄內填寫“√”，手術次日開始記錄術后日數。）7.A（解析：護理記錄需包含“時間-內容-效果”三要素，此處缺少執行時間（如“10:20”）。）8.D（解析：重整醫囑時需標注“重整醫囑”，并由醫生簽名確認。）9.B（解析：“E”為“enema”（灌腸）縮寫，“3/E”表示灌腸后解大便3次。）10.D（解析：該記錄包含時間節點、客觀癥狀、護理措施及效果，符合規范要求。）11.D（解析：手術護理記錄需全程記錄患者皮膚狀態，包括術前、術中及術后交接情況。）12.B（解析：常見食物含水量參考：米飯100g含水70ml，饅頭100g含水40ml，粥100g含水80ml。）13.A（解析：跌倒高風險通常使用紅色三角標識，壓瘡高風險使用黃色三角標識。）14.C（解析：護理文書修改需畫雙橫線，保留原記錄，禁止刮、粘、涂；上級護士修改時需在錯誤處簽名并注明修改時間。）15.B（解析：體溫單中血壓按測量時間固定記錄，每日1次記于14:00，每日2次記于8:00和16:00。）三、判斷題1.√（解析：死亡時間需用紅筆填寫在40℃-42℃縱格內，格式為“死亡于XX:XX”。）2.×（解析：護理記錄需實時書寫，禁止提前或延遲記錄。）3.√（解析：手術護理記錄需雙人核對器械、敷料數目，由巡回護士和器械護士共同簽名。）4.×（解析：出入液量記錄應每班次統計，24小時總出入量匯總于次晨7:00。）5.√（解析：“P.r.n”為長期備用醫囑，需注明停止時間；“sos”為臨時備用醫囑，僅執行1次。）6.×（解析：“情緒穩定”為主觀判斷，需記錄客觀表現，如“患者安靜臥床，未訴焦慮”。）7.√（解析：體溫單各欄未測時需填寫“未測”或“/”，不可空缺，保證記錄完整性。）8.√（解析：危重患者呼吸需記錄頻率、節律及深度，如“24次/分，淺快，伴鼻翼扇動”。）9.√（解析：過敏藥物需在多份文書中用紅筆標注，避免差錯。）10.√（解析：術中用藥需記錄名稱、劑量、用法及時間，以追溯用藥安全性。）四、簡答題1.護理文書書寫的基本原則包括：①客觀：記錄患者真實狀態，避免主觀判斷；②真實：如實反映護理過程，禁止虛構；③準確：使用規范術語，數據精確（如“BP130/80mmHg”而非“血壓正常”）；④及時：實時記錄，搶救時可事后6小時內補記并注明；⑤完整：楣欄、時間、內容、簽名缺一不可；⑥規范：符合《護理文書書寫規范》格式，使用標準符號及術語。2.危重患者護理記錄的核心內容包括：①生命體征（T、P、R、BP、SpO?等）；②意識狀態（如嗜睡、昏迷）及瞳孔變化；③出入液量（具體到毫升，區分輸入液體種類及排出物性質）；④病情變化（如“14:00患者突然出現呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰”）；⑤護理措施（如“予端坐位、高流量吸氧6L/min”）；⑥措施效果（如“14:15患者呼吸困難緩解，SpO?95%”）；⑦特殊檢查/治療配合（如“15:00行中心靜脈置管，過程順利”）；⑧患者及家屬溝通內容（如“已向家屬告知病情加重，家屬表示理解”）。3.手術護理記錄的書寫時機及重點內容：①書寫時機：術中實時記錄，術后24小時內完成并歸檔。②重點內容：患者一般信息（姓名、手術名稱、麻醉方式）；術中體位及皮膚保護措施（如“左側臥位，骶尾部墊軟枕”）；器械、敷料清點結果（三次核對：術前、關腔前、關腔后）；術中用藥及輸血情況（名稱、劑量、時間）；術中特殊情況（如“術中出現大出血約500ml，予加壓止血”）；患者離室時狀態（意識、生命體征、管道情況）；巡回護士與器械護士雙簽名。4.體溫單中“脈搏”與“心率”的繪制規范區別：①符號：脈搏用紅“●”表示，心率用紅“○”表示；②連接方式：脈搏相鄰兩次用紅實線連接，心率相鄰兩次用紅虛線連接；③短絀處理：脈搏短絀時，心率與脈搏之間用紅虛線填滿（如心率120次/分，脈搏90次/分，則在心率“○”與脈搏“●”之間用紅虛線連接，形成“○”與“●”交替的短絀線）；④特殊情況：體溫與脈搏重疊時，先畫體溫符號（如口溫“●”），再在其外畫紅圈表示脈搏（即“●○”）。5.出入液量記錄的注意事項：①記錄時間：以7:00-次日7:00為24小時周期，每班次（白班、夜班）匯總并簽名；②計量單位：統一使用“ml”，精確到10ml（如“飲水200ml”）；③入量細節：鼻飼液、靜脈輸液需記錄具體名稱（如“0.9%氯化鈉注射液500ml”），食物含水量按標準換算（如米飯100g=70ml）；④出量細節：尿液記錄顏色、性狀（如“尿量300ml，呈深黃色”），引流液記錄性質（如“腹腔引流液150ml，血性”）；⑤未記錄內容：注明“未排尿”“未進食”等，不可空缺；⑥總出入量：24小時匯總后標注于體溫單“出入液量”欄（如“入量2500ml/出量2000ml”）。五、案例分析題不規范之處及正確書寫方法