腰背部皮膚撕脫傷查房一、前言腰背部皮膚撕脫傷是一種較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷，常因車禍、機(jī)械絞傷等外力作用導(dǎo)致。此類損傷不僅會(huì)造成皮膚的大面積缺損，還可能伴有深部組織如肌肉、肌腱、骨骼等的損傷，給患者帶來(lái)極大的痛苦，同時(shí)也對(duì)護(hù)理工作提出了很高的要求。通過本次查房，我們旨在全面了解腰背部皮膚撕脫傷患者的病情，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。二、病例介紹患者，[姓名]，[年齡]歲，因車禍致腰背部皮膚撕脫傷入院。入院時(shí)可見腰背部大面積皮膚自深筋膜層撕脫，創(chuàng)面滲血較多，污染嚴(yán)重，部分肌肉組織外露，患者疼痛劇烈，呈痛苦面容。患者既往體健，無(wú)其他慢性疾病史。入院后完善相關(guān)檢查，在積極抗休克治療的同時(shí)，急診在全麻下行腰背部皮膚撕脫傷清創(chuàng)縫合+VSD負(fù)壓引流術(shù)。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。三、護(hù)理評(píng)估（一）局部評(píng)估1.創(chuàng)面情況：腰背部創(chuàng)面面積約為[X]平方厘米，皮膚缺損嚴(yán)重，邊緣不整齊，可見大量滲液，顏色鮮紅，伴有膿性分泌物，提示創(chuàng)面存在感染風(fēng)險(xiǎn)。2.深部組織：經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)部分肌肉組織有損傷，觸診時(shí)患者疼痛加劇，活動(dòng)受限，需密切觀察肌肉恢復(fù)情況，防止出現(xiàn)肌肉壞死等并發(fā)癥。3.引流情況：VSD負(fù)壓引流裝置連接通暢，引流管內(nèi)可見暗紅色血性液體引出，量約為[X]毫升/小時(shí)，引流液顏色及量的變化可反映創(chuàng)面的出血及愈合情況。（二）全身評(píng)估1.生命體征：術(shù)后患者體溫波動(dòng)在[X]℃之間，最高體溫達(dá)[X]℃，考慮與創(chuàng)面感染有關(guān)。心率[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg，生命體征基本平穩(wěn)，但仍需密切監(jiān)測(cè)，防止出現(xiàn)異常變化。2.意識(shí)狀態(tài)：患者神志清楚，對(duì)答切題，但因疼痛及創(chuàng)傷應(yīng)激，情緒較為焦慮，睡眠質(zhì)量差。3.營(yíng)養(yǎng)狀況：患者受傷后食欲減退，攝入不足，且處于高代謝狀態(tài)，存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，影響創(chuàng)面愈合。四、護(hù)理診斷（一）疼痛與腰背部皮膚撕脫傷及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。（二）皮膚完整性受損與腰背部皮膚大面積撕脫有關(guān)。（三）潛在并發(fā)癥：創(chuàng)面感染、出血、肌肉壞死（四）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與創(chuàng)傷后食欲減退、攝入不足有關(guān)。五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，舒適感增加。2.促進(jìn)創(chuàng)面愈合，保持皮膚完整性。3.預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。4.緩解患者焦慮情緒。5.改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，滿足機(jī)體需求。（二）護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理-評(píng)估疼痛的性質(zhì)、程度、部位及持續(xù)時(shí)間，為合理用藥提供依據(jù)。-指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免壓迫創(chuàng)面，減輕疼痛。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。-采用非藥物止痛方法，如聽音樂、與患者聊天等，分散其注意力，緩解疼痛。2.皮膚護(hù)理-保持創(chuàng)面清潔干燥，及時(shí)更換傷口敷料，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。-密切觀察創(chuàng)面滲血、滲液情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。-加強(qiáng)對(duì)VSD負(fù)壓引流裝置的護(hù)理，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓，定期觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，并做好記錄。-協(xié)助醫(yī)生做好創(chuàng)面清創(chuàng)及植皮手術(shù)等相關(guān)操作的準(zhǔn)備工作，確保手術(shù)順利進(jìn)行。3.并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理-創(chuàng)面感染的預(yù)防-嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，加強(qiáng)病房環(huán)境管理，定期通風(fēng)消毒，減少探視人員，防止交叉感染。-密切觀察創(chuàng)面有無(wú)紅腫、熱痛、滲液增多等感染跡象，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑使用抗生素。-加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力，有助于預(yù)防感染。-出血的觀察與護(hù)理-密切觀察患者生命體征及創(chuàng)面滲血情況，若發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、血壓下降、心率加快等出血征象，立即報(bào)告醫(yī)生，并配合做好止血及輸血等搶救工作。-保持引流管通暢，避免因引流不暢導(dǎo)致創(chuàng)面出血積聚。-肌肉壞死的預(yù)防-密切觀察受傷部位肌肉的血運(yùn)情況，包括皮膚溫度、顏色、感覺及肢體活動(dòng)等，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。-避免局部受壓，必要時(shí)使用氣墊床，保證受傷部位血液循環(huán)良好。4.心理護(hù)理-主動(dòng)與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說(shuō)，給予心理支持和安慰。-向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后，增強(qiáng)其對(duì)疾病的認(rèn)知和戰(zhàn)勝疾病的信心。-鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的焦慮情緒。5.營(yíng)養(yǎng)護(hù)理-評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案。-鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。-對(duì)于食欲不佳的患者，可采取少食多餐的方式，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）創(chuàng)面感染術(shù)后第[X]天，患者體溫持續(xù)升高，創(chuàng)面出現(xiàn)紅腫，滲液增多，伴有異味。立即報(bào)告醫(yī)生，取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，遵醫(yī)囑加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用。加強(qiáng)病房消毒隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，密切觀察患者體溫及創(chuàng)面變化。經(jīng)過積極治療與護(hù)理，患者體溫逐漸下降，創(chuàng)面紅腫消退，滲液減少，感染得到有效控制。（二）出血術(shù)后第[X]天，VSD引流管引出的血性液體突然增多，患者出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降等癥狀。考慮創(chuàng)面出血，立即通知醫(yī)生，協(xié)助患者取平臥位，快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、輸血等抗休克治療。同時(shí)，密切觀察患者生命體征及引流情況，做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。經(jīng)過緊急處理，患者出血得到控制，生命體征逐漸平穩(wěn)。（三）肌肉壞死術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)患者受傷部位肌肉顏色逐漸變深，感覺減退，肢體活動(dòng)受限。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，考慮可能存在肌肉壞死。遵醫(yī)囑給予改善局部血液循環(huán)的藥物治療，加強(qiáng)局部護(hù)理，避免受壓。經(jīng)過積極治療，部分肌肉組織恢復(fù)血運(yùn)，但仍有少量肌肉出現(xiàn)壞死，待創(chuàng)面情況穩(wěn)定后，進(jìn)行了清創(chuàng)處理，清除壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。七、健康教育（一）疾病知識(shí)教育向患者及家屬詳細(xì)介紹腰背部皮膚撕脫傷的發(fā)生原因、治療過程及預(yù)后，使其對(duì)疾病有全面的了解，增強(qiáng)自我護(hù)理意識(shí)。（二）康復(fù)指導(dǎo)1.指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘缰w的屈伸活動(dòng)、腰背肌鍛煉等，以促進(jìn)肌肉恢復(fù)，防止關(guān)節(jié)僵硬。2.告知患者保持傷口清潔干燥，避免搔抓傷口，防止感染。3.提醒患者定期復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整治療及康復(fù)方案。（三）飲食指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)均衡的重要性，鼓勵(lì)患者繼續(xù)保持高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。（四）心理指導(dǎo)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。如有焦慮、抑郁等情緒問題，及時(shí)尋求心理醫(yī)生的幫助。八、總結(jié)通過本次對(duì)腰背部皮膚撕脫傷患者的護(hù)理查房，我們?nèi)媪私饬舜祟惢颊叩牟∏樘攸c(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)。在護(hù)理過程中，我們密切觀察患者的病情變化，采取了有效的護(hù)理措施，包括疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理、心理護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理等，取得了較好的護(hù)理效果。同時(shí)，通過對(duì)患者的健康教育，提高了患者及家屬的自我護(hù)理能力和對(duì)疾病的認(rèn)知水平。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)腰背部皮膚撕脫傷患者的護(hù)理管理，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化護(hù)理流程，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供更加優(yōu)