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文檔簡(jiǎn)介
腰背部皮膚撕脫傷查房一、前言腰背部皮膚撕脫傷是一種較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷,常因車禍、機(jī)械絞傷等外力作用導(dǎo)致。此類損傷不僅會(huì)造成皮膚的大面積缺損,還可能伴有深部組織如肌肉、肌腱、骨骼等的損傷,給患者帶來(lái)極大的痛苦,同時(shí)也對(duì)護(hù)理工作提出了很高的要求。通過本次查房,我們旨在全面了解腰背部皮膚撕脫傷患者的病情,總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn),提高護(hù)理質(zhì)量,促進(jìn)患者早日康復(fù)。二、病例介紹患者,[姓名],[年齡]歲,因車禍致腰背部皮膚撕脫傷入院。入院時(shí)可見腰背部大面積皮膚自深筋膜層撕脫,創(chuàng)面滲血較多,污染嚴(yán)重,部分肌肉組織外露,患者疼痛劇烈,呈痛苦面容。患者既往體健,無(wú)其他慢性疾病史。入院后完善相關(guān)檢查,在積極抗休克治療的同時(shí),急診在全麻下行腰背部皮膚撕脫傷清創(chuàng)縫合+VSD負(fù)壓引流術(shù)。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn),轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。三、護(hù)理評(píng)估(一)局部評(píng)估1.創(chuàng)面情況:腰背部創(chuàng)面面積約為[X]平方厘米,皮膚缺損嚴(yán)重,邊緣不整齊,可見大量滲液,顏色鮮紅,伴有膿性分泌物,提示創(chuàng)面存在感染風(fēng)險(xiǎn)。2.深部組織:經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)部分肌肉組織有損傷,觸診時(shí)患者疼痛加劇,活動(dòng)受限,需密切觀察肌肉恢復(fù)情況,防止出現(xiàn)肌肉壞死等并發(fā)癥。3.引流情況:VSD負(fù)壓引流裝置連接通暢,引流管內(nèi)可見暗紅色血性液體引出,量約為[X]毫升/小時(shí),引流液顏色及量的變化可反映創(chuàng)面的出血及愈合情況。(二)全身評(píng)估1.生命體征:術(shù)后患者體溫波動(dòng)在[X]℃之間,最高體溫達(dá)[X]℃,考慮與創(chuàng)面感染有關(guān)。心率[X]次/分,呼吸[X]次/分,血壓[X]mmHg,生命體征基本平穩(wěn),但仍需密切監(jiān)測(cè),防止出現(xiàn)異常變化。2.意識(shí)狀態(tài):患者神志清楚,對(duì)答切題,但因疼痛及創(chuàng)傷應(yīng)激,情緒較為焦慮,睡眠質(zhì)量差。3.營(yíng)養(yǎng)狀況:患者受傷后食欲減退,攝入不足,且處于高代謝狀態(tài),存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),影響創(chuàng)面愈合。四、護(hù)理診斷(一)疼痛與腰背部皮膚撕脫傷及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。(二)皮膚完整性受損與腰背部皮膚大面積撕脫有關(guān)。(三)潛在并發(fā)癥:創(chuàng)面感染、出血、肌肉壞死(四)焦慮與對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)。(五)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與創(chuàng)傷后食欲減退、攝入不足有關(guān)。五、護(hù)理目標(biāo)與措施(一)護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕,舒適感增加。2.促進(jìn)創(chuàng)面愈合,保持皮膚完整性。3.預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。4.緩解患者焦慮情緒。5.改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,滿足機(jī)體需求。(二)護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理-評(píng)估疼痛的性質(zhì)、程度、部位及持續(xù)時(shí)間,為合理用藥提供依據(jù)。-指導(dǎo)患者采取舒適的體位,避免壓迫創(chuàng)面,減輕疼痛。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物,觀察用藥效果及不良反應(yīng)。-采用非藥物止痛方法,如聽音樂、與患者聊天等,分散其注意力,緩解疼痛。2.皮膚護(hù)理-保持創(chuàng)面清潔干燥,及時(shí)更換傷口敷料,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,防止感染。-密切觀察創(chuàng)面滲血、滲液情況,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。-加強(qiáng)對(duì)VSD負(fù)壓引流裝置的護(hù)理,保持引流管通暢,避免扭曲、受壓,定期觀察引流液的顏色、量及性質(zhì),并做好記錄。-協(xié)助醫(yī)生做好創(chuàng)面清創(chuàng)及植皮手術(shù)等相關(guān)操作的準(zhǔn)備工作,確保手術(shù)順利進(jìn)行。3.并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理-創(chuàng)面感染的預(yù)防-嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,加強(qiáng)病房環(huán)境管理,定期通風(fēng)消毒,減少探視人員,防止交叉感染。-密切觀察創(chuàng)面有無(wú)紅腫、熱痛、滲液增多等感染跡象,定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo),如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑使用抗生素。-加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力,有助于預(yù)防感染。-出血的觀察與護(hù)理-密切觀察患者生命體征及創(chuàng)面滲血情況,若發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、血壓下降、心率加快等出血征象,立即報(bào)告醫(yī)生,并配合做好止血及輸血等搶救工作。-保持引流管通暢,避免因引流不暢導(dǎo)致創(chuàng)面出血積聚。-肌肉壞死的預(yù)防-密切觀察受傷部位肌肉的血運(yùn)情況,包括皮膚溫度、顏色、感覺及肢體活動(dòng)等,若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。-避免局部受壓,必要時(shí)使用氣墊床,保證受傷部位血液循環(huán)良好。4.心理護(hù)理-主動(dòng)與患者溝通交流,了解其心理狀態(tài),耐心傾聽患者的訴說(shuō),給予心理支持和安慰。-向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后,增強(qiáng)其對(duì)疾病的認(rèn)知和戰(zhàn)勝疾病的信心。-鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者,給予情感支持,緩解患者的焦慮情緒。5.營(yíng)養(yǎng)護(hù)理-評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案。-鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物,如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等,以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。-對(duì)于食欲不佳的患者,可采取少食多餐的方式,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理(一)創(chuàng)面感染術(shù)后第[X]天,患者體溫持續(xù)升高,創(chuàng)面出現(xiàn)紅腫,滲液增多,伴有異味。立即報(bào)告醫(yī)生,取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),遵醫(yī)囑加強(qiáng)創(chuàng)面換藥,根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用。加強(qiáng)病房消毒隔離措施,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,密切觀察患者體溫及創(chuàng)面變化。經(jīng)過積極治療與護(hù)理,患者體溫逐漸下降,創(chuàng)面紅腫消退,滲液減少,感染得到有效控制。(二)出血術(shù)后第[X]天,VSD引流管引出的血性液體突然增多,患者出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降等癥狀。考慮創(chuàng)面出血,立即通知醫(yī)生,協(xié)助患者取平臥位,快速建立靜脈通道,遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、輸血等抗休克治療。同時(shí),密切觀察患者生命體征及引流情況,做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。經(jīng)過緊急處理,患者出血得到控制,生命體征逐漸平穩(wěn)。(三)肌肉壞死術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)患者受傷部位肌肉顏色逐漸變深,感覺減退,肢體活動(dòng)受限。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,考慮可能存在肌肉壞死。遵醫(yī)囑給予改善局部血液循環(huán)的藥物治療,加強(qiáng)局部護(hù)理,避免受壓。經(jīng)過積極治療,部分肌肉組織恢復(fù)血運(yùn),但仍有少量肌肉出現(xiàn)壞死,待創(chuàng)面情況穩(wěn)定后,進(jìn)行了清創(chuàng)處理,清除壞死組織,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。七、健康教育(一)疾病知識(shí)教育向患者及家屬詳細(xì)介紹腰背部皮膚撕脫傷的發(fā)生原因、治療過程及預(yù)后,使其對(duì)疾病有全面的了解,增強(qiáng)自我護(hù)理意識(shí)。(二)康復(fù)指導(dǎo)1.指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘缰w的屈伸活動(dòng)、腰背肌鍛煉等,以促進(jìn)肌肉恢復(fù),防止關(guān)節(jié)僵硬。2.告知患者保持傷口清潔干燥,避免搔抓傷口,防止感染。3.提醒患者定期復(fù)查,根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整治療及康復(fù)方案。(三)飲食指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)均衡的重要性,鼓勵(lì)患者繼續(xù)保持高蛋白、高熱量、高維生素的飲食,多吃新鮮蔬菜水果,保持大便通暢。(四)心理指導(dǎo)關(guān)注患者的心理狀態(tài),鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài),樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。如有焦慮、抑郁等情緒問題,及時(shí)尋求心理醫(yī)生的幫助。八、總結(jié)通過本次對(duì)腰背部皮膚撕脫傷患者的護(hù)理查房,我們?nèi)媪私饬舜祟惢颊叩牟∏樘攸c(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)。在護(hù)理過程中,我們密切觀察患者的病情變化,采取了有效的護(hù)理措施,包括疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理、心理護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理等,取得了較好的護(hù)理效果。同時(shí),通過對(duì)患者的健康教育,提高了患者及家屬的自我護(hù)理能力和對(duì)疾病的認(rèn)知水平。在今后的工作中,我們將繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)腰背部皮膚撕脫傷患者的護(hù)理管理,不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),優(yōu)化護(hù)理流程,提高護(hù)理質(zhì)量,為患者提供更加優(yōu)
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