福州醫保分級管理辦法一、引言親愛的同事們，在我們日常的工作中，醫保管理是一項至關重要的任務。隨著福州醫保事業的不斷發展，為了更好地服務廣大參保人員，提高醫保基金的使用效率，我們制定了這份醫保分級管理辦法。希望大家能夠認真了解并積極配合執行，共同推動醫保管理工作邁向新的臺階。二、適用范圍本辦法適用于福州市行政區域內所有參與醫保服務的定點醫療機構、定點零售藥店以及醫保經辦機構的相關管理工作。我們鼓勵各類醫保服務機構積極參與到分級管理中來，共同營造一個規范、有序、高效的醫保服務環境。三、分級管理的目標與原則（一）目標通過實施醫保分級管理，實現醫保服務質量的提升，保障醫保基金的安全合理使用，為參保人員提供更加優質、便捷、高效的醫保服務。同時，促進醫保服務機構之間的良性競爭，推動醫保事業的可持續發展。（二）原則1.公平公正原則：在分級管理過程中，我們將嚴格按照統一的標準和程序進行評定，確保每一家醫保服務機構都能在公平公正的環境中參與競爭。希望大家相信我們的評定結果，共同維護公平公正的市場秩序。2.動態管理原則：醫保服務機構的分級并非一成不變，我們將根據其服務質量、管理水平、費用控制等情況進行動態調整。這就要求大家不斷提升自身的服務能力和管理水平，以適應不斷變化的醫保管理要求。3.激勵約束原則：對于分級較高的醫保服務機構，我們將給予一定的政策支持和獎勵；對于分級較低的機構，將采取相應的約束措施。希望大家能夠積極爭取更高的分級，為參保人員提供更好的服務。四、分級標準與評定方法（一）分級標準根據醫保服務機構的服務質量、管理水平、費用控制、信息化建設等方面的情況，將醫保服務機構分為A、B、C三個等級。1.A級：服務質量高、管理規范、費用控制合理、信息化建設先進，能夠為參保人員提供全方位、優質高效的醫保服務。我們鼓勵各機構向A級標準看齊，不斷提升自身的綜合實力。2.B級：服務質量較好、管理基本規范、費用控制較為合理，能夠滿足參保人員的基本醫保服務需求。希望處于B級的機構能夠進一步提升服務水平，爭取向A級邁進。3.C級：服務質量和管理水平有待提高、費用控制存在一定問題，需要加強整改。對于C級機構，我們將給予更多的指導和幫助，希望你們能夠盡快改進存在的問題，提升服務質量。（二）評定方法1.資料審核：醫保經辦機構將定期收集醫保服務機構的相關資料，包括服務質量報告、費用結算數據、信息化建設情況等，并進行審核。希望各機構能夠及時、準確地提供相關資料，積極配合我們的工作。2.現場檢查：組織專業人員對醫保服務機構進行現場檢查，實地了解其服務流程、管理情況、醫療設備等方面的情況。在檢查過程中，希望大家能夠積極配合，如實反映情況。3.社會評價：通過問卷調查、網絡評價等方式，收集參保人員對醫保服務機構的評價和意見。我們非常重視參保人員的反饋，希望各機構能夠不斷優化服務，提高參保人員的滿意度。五、不同等級醫保服務機構的管理措施（一）A級醫保服務機構1.政策支持：在醫保費用結算、醫保定點資格續簽等方面給予優先考慮；適當提高醫保報銷比例，鼓勵參保人員選擇A級機構就醫購藥。2.宣傳推廣：通過官方網站、媒體等渠道，對A級機構進行宣傳推廣，提高其社會知名度和美譽度。希望A級機構能夠珍惜榮譽，繼續發揮示范引領作用。3.培訓交流：組織A級機構之間開展培訓交流活動，分享先進的管理經驗和服務理念，共同提升醫保服務水平。（二）B級醫保服務機構1.正常管理：按照醫保管理的相關規定，對B級機構進行正常的監管和服務。希望B級機構能夠嚴格遵守醫保政策，不斷提升服務質量。2.指導幫扶：醫保經辦機構將定期對B級機構進行業務指導，幫助其解決存在的問題，提升管理水平。希望B級機構能夠積極接受指導，不斷改進工作。（三）C級醫保服務機構1.重點監管：加強對C級機構的日常監管，增加檢查頻次，對其醫保費用支出進行重點監控。希望C級機構能夠認識到自身存在的問題，積極配合整改。2.限期整改：要求C級機構在規定的時間內進行整改，并提交整改報告。對于整改不力的機構，將采取降低分級、暫停醫保定點資格等措施。3.培訓教育：組織C級機構的管理人員和工作人員參加醫保政策培訓和業務學習，提高其政策水平和業務能力。六、醫保經辦機構的分級管理職責（一）市級醫保經辦機構1.制定政策：負責制定福州市醫保分級管理的相關政策和標準，指導和監督下級醫保經辦機構開展分級管理工作。2.組織評定：組織對全市醫保服務機構的分級評定工作，審核評定結果，并向社會公布。3.監督管理：對全市醫保服務機構的分級管理情況進行監督檢查，及時處理分級管理過程中出現的問題。（二）縣級醫保經辦機構1.貫徹落實：貫徹落實市級醫保經辦機構制定的醫保分級管理政策和標準，具體組織實施本轄區內醫保服務機構的分級管理工作。2.資料收集：負責收集本轄區內醫保服務機構的相關資料，為分級評定提供依據。3.日常監管：對本轄區內醫保服務機構的服務質量、費用控制等情況進行日常監管，及時發現和解決問題。七、醫保服務機構的權利與義務（一）權利1.知情權：醫保服務機構有權了解醫保分級管理的政策、標準和評定方法，以及自身的分級評定結果。2.申訴權：對分級評定結果有異議的，醫保服務機構有權向醫保經辦機構提出申訴，要求重新評定。3.建議權：醫保服務機構可以就醫保分級管理工作提出意見和建議，參與醫保管理政策的制定和完善。（二）義務1.遵守規定：嚴格遵守醫保分級管理的相關政策和規定，積極配合醫保經辦機構開展分級管理工作。2.提升服務：不斷提升自身的服務質量和管理水平，為參保人員提供優質、高效的醫保服務。3.數據報送：按照要求及時、準確地向醫保經辦機構報送相關數據和資料，接受醫保經辦機構的監督檢查。八、監督與評估（一）監督機制建立健全醫保分級管理的監督機制，加強對醫保經辦機構和醫保服務機構的監督檢查。設立舉報電話和郵箱，接受社會各界的監督和舉報。對于違反醫保分級管理規定的行為，將依法依規進行處理。（二）評估機制定期對醫保分級管理工作進行評估，總結經驗，發現問題，及時調整和完善分級