省級醫院病歷管理辦法一、前言病歷作為醫院診療過程的重要記錄，不僅關乎患者的醫療信息安全與隱私，更是醫療質量評估、科研教學以及醫療糾紛處理的關鍵依據。在省級醫院這樣的大型醫療機構中，病歷數量龐大、類型多樣，管理難度較大。為了規范病歷管理工作，保障醫療服務質量和患者權益，依據相關法律法規及行業標準，結合我院實際運營情況，特制定本病歷管理辦法。希望大家能夠認真學習并嚴格遵守本辦法，共同提升我院病歷管理水平，為患者提供更優質、更安全的醫療服務。二、適用范圍本辦法適用于我院各臨床科室、醫技科室以及參與病歷管理工作的所有醫護人員、管理人員和相關工作人員。無論是門診病歷、急診病歷，還是住院病歷，均應按照本辦法的規定進行管理。三、病歷的書寫規范（一）基本要求1.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。每一位醫護人員在書寫病歷時，都要秉持嚴謹的態度，如實記錄患者的病情、診療過程等信息。我們鼓勵大家在書寫過程中仔細核對各項數據，確保病歷內容的真實性和準確性。2.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍色或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。這樣可以保證病歷字跡清晰、持久，便于長期保存和查閱。3.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用依照有關標準、規范執行。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。希望大家養成良好的書寫習慣，避免因字跡潦草或表述不清給后續工作帶來困擾。（二）不同類型病歷書寫要點1.門診病歷門診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。每次就診均應填寫就診日期，記錄科別、癥狀、體征、診斷及處理意見等。醫生在書寫門診病歷時，要簡潔明了地記錄患者的主要信息和診療情況，確保信息完整。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。重點記錄患者的病情變化、搶救措施等內容。急診工作節奏快，希望大家在緊張的工作中也不要忽略病歷書寫的規范性，及時、準確地記錄關鍵信息，為后續治療提供可靠依據。2.住院病歷住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。入院記錄應當在患者入院后24小時內完成。對患者的一般情況、現病史、既往史、個人史、家族史等進行詳細詢問和記錄。首次病程記錄應當在患者入院8小時內由經治醫師或值班醫師書寫，內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。病程記錄要及時反映患者病情變化及診療措施的調整，上級醫師查房記錄等要體現上級醫師的指導意見。手術相關記錄要準確記錄手術過程、術中情況等。希望大家嚴格按照規定的時間和要求完成住院病歷各部分的書寫，保證病歷的完整性和及時性。四、病歷的審核與修改（一）審核流程1.各級醫師對自己書寫的病歷要進行自我審核，確保病歷內容準確無誤。在完成病歷書寫后，希望大家能夠認真回顧一遍，檢查是否存在遺漏或錯誤之處。2.科室內部設立病歷質控小組，由科室主任或高年資醫師擔任組長，定期對本科室病歷進行審核。審核內容包括病歷書寫的規范性、完整性、準確性，以及診療措施的合理性等。病歷質控小組要認真履行職責，對發現的問題及時反饋給書寫醫師。3.醫院設立病歷質量管理委員會，負責對全院病歷質量進行定期檢查和抽查。委員會成員由各臨床、醫技科室專家以及醫院管理部門人員組成。通過定期的全院病歷質量檢查，總結病歷管理中存在的共性問題，提出改進措施。（二）修改規定1.病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。希望大家在修改病歷時嚴格按照此規定執行，保證病歷修改的規范性和可追溯性。2.上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原病歷清楚、可辨。通過上級醫師的審核和修改，幫助年輕醫師提高病歷書寫水平。五、病歷的保存與借閱（一）保存要求1.我院門診病歷由患者自行保管。但為了方便患者就醫和醫院對患者診療信息的連續跟蹤，醫院同時將門診病歷相關信息錄入電子病歷系統進行備份保存。希望患者妥善保管好自己的門診病歷，如有遺失應及時補辦。2.住院病歷由醫院病案管理部門統一保存。保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年。病案管理部門要為病歷保存提供適宜的環境，做好防火、防潮、防蟲、防鼠等工作，確保病歷的安全和完整。3.電子病歷的保存應當符合《電子病歷應用管理規范（試行）》等相關規定。采用可靠的存儲技術，建立備份和恢復機制，防止數據丟失。同時，要設置訪問權限，確保電子病歷信息的安全。（二）借閱流程1.院內借閱因醫療、教學、科研等工作需要借閱病歷的，須填寫《病歷借閱申請表》，注明借閱目的、借閱病歷范圍、借閱時間等信息，經所在科室主任簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續。病案管理部門要對借閱申請進行認真審核，符合條件的方可辦理借閱。借閱者應當妥善保管借閱的病歷，不得轉借、拆散、涂改、偽造、丟失。借閱期限一般不超過1周，如需延期使用，應當辦理續借手續。希望大家能夠遵守借閱規定，按時歸還病歷，以便其他人員使用。2.院外借閱外單位因醫療、司法等工作需要借閱我院病歷的，須持單位介紹信及相關證明材料，經我院醫務部門審核同意后，到病案管理部門辦理借閱手續。借閱手續按照院內借閱的相關規定執行。涉及醫療糾紛或法律訴訟等特殊情況的病歷借閱，應當嚴格按照相關法律法規和醫院規定辦理。醫院相關部門要積極配合，確保病歷借閱過程合法合規。六、病歷的保密管理1.病歷中包含患者大量的個人隱私信息，全體工作人員都有責任和義務保護患者的隱私，嚴格遵守病歷保密制度。在日常工作中，無論是接觸紙質病歷還是電子病歷，都要注意防止患者信息泄露。2.未經患者本人或其法定代理人同意，不得擅自向他人提供患者病歷信息。因醫療、教學、科研等工作需要使用患者病歷信息的，應當對患者個人信息進行去標識化處理，確保患者隱私得到保護。希望大家在使用病歷時，始終將患者隱私保護放在首位，避免因疏忽導致患者隱私泄露事件的發生。3.對違反病歷保密制度，造成患者隱私泄露的工作人員，醫院將按照相關規定嚴肅處理，情節嚴重的將依法追究法律責任。七、病歷的信息化管理1.隨著信息技術的不斷發展，我院大力推進病歷信息化建設。建立完善的電子病歷系統，實現病歷的電子化書寫、存儲、檢索和傳輸。電子病歷系統要具備完善的功能，如模板化書寫、智能提醒、數據統計分析等，提高病歷書寫效率和質量。2.加強電子病歷系統的安全管理。設置不同的用戶權限，確保只有經過授權的人員才能訪問和操作電子病歷。定期對電子病歷系統進行維護和升級，保障系統的穩定運行。同時，要做好數據備份和恢復工作，防止數據丟失或損壞。3.鼓勵醫護人員積極利用電子病歷系統的優勢，如通過系統提供的臨床路徑、診療指南等輔助工具，規范診療行為，提高醫療質量。希望大家能夠熟練掌握電子病歷系統的操作技能，充分發揮信息化管理在病歷管理中的作用。八、監督與考核1.醫院病歷質量管理委員會負責對全院病歷管理工作進行監督檢查。定期對各科室病歷質量進行評估，檢查結果進行全院通報。對病歷管理工作成績突出的科室和個人，給予表彰和獎勵；對存在問題較多的科室，督促其限期整改。2.將病歷管理工作納入科室和個人的績效考核體系。制定詳細的病歷質量考核標準，從病歷書寫規范、審核修改、保存借閱、保密管理等方面進行量化考核。考核結果與科室績效獎金、個人職稱晉升、評優