新密煤礦事故調查報告第一章事故概述

1.事故發生時間及地點

2023年7月5日上午10時30分，新密市某煤礦井下主運輸巷發生一起爆炸事故，事故地點位于該礦+280米水平主運輸巷距井口約800米處。

2.事故涉及人員情況

事故造成3人死亡，1人受傷。其中，死亡人員分別為甲礦采煤隊班長張三（男，45歲）、副班長李四（男，42歲）、外聘維修工王五（男，38歲）；受傷人員為甲礦機電隊工人趙六（男，35歲），經醫院診斷后確認無生命危險。

3.事故直接原因

經初步調查，事故直接原因為：井下主運輸巷皮帶機驅動滾筒處電氣設備老化失修，導致短路故障，引發火花引爆巷道內積聚的甲烷氣體。

4.事故間接原因

（1）該礦安全管理混亂，對電氣設備維護保養制度執行不力，多次檢查發現隱患未及時整改。

（2）從業人員安全意識淡薄，未按規定佩戴瓦斯檢測儀，違規進行電氣設備檢修作業。

（3）企業主體責任不落實，片面追求產量，忽視安全生產投入，導致安全設施設備長期超期服役。

第二章事故現場調查

1.事故現場勘查情況

事故發生后，調查組立即抵達現場進行勘查。現場顯示，爆炸發生在主運輸巷皮帶機驅動滾筒正下方，滾筒外殼有多處燒傷痕跡，周圍地面有少量金屬熔融物及焦黑的電纜殘骸。巷道內積聚的甲烷氣體濃度高達9.8%，超過爆炸上限（5%）4倍有余。

2.爆炸波及范圍及破壞程度

爆炸產生的沖擊波將巷道內10米范圍內的支護鋼架震斷3根，巷道頂板出現多處裂縫，部分錨桿松動。受沖擊波及的設備包括皮帶機頭部、5個瓦斯傳感器及2臺局部通風機，其中3臺設備完全損毀。

3.人員傷亡具體情況

（1）張三、李四、王五在爆炸瞬間被沖擊波及和高溫氣體灼傷，送醫后因呼吸衰竭及多器官衰竭死亡。

（2）趙六在距離爆炸點20米處作業，被飛濺的設備碎片擊中腿部，經救治后留有腿部軟組織挫傷及輕微骨裂。

4.事故前后現場管理措施

事故前3個月，該礦曾因類似電氣故障引發過2起瓦斯突出事故，但未引起管理層的足夠重視。事故發生當日，班前會上安全主管口頭強調過設備巡檢要求，但未記錄在案。

第三章事故原因深入分析

1.技術原因分析

現場損壞的電氣設備經鑒定，驅動滾筒軸承內圈存在裂紋，長期運轉導致軸承潤滑失效、溫度異常升高，引發絕緣層破損短路。該批次設備出廠于2018年，已接近國家規定的報廢年限（設計使用12年），且未按規進行強制檢測。

2.管理原因分析

（1）安全責任落實不到位：礦長與分管機電副礦長未履行設備定期檢測職責，近兩年僅完成80%的電氣設備檢測任務。

（2）隱患排查流于形式：事故前3天安全檢查發現該處電纜絕緣破損，但只貼了黃標紙未停機維修，且未下發整改通知單。

（3）培訓教育缺失：新入職員工安全培訓合格率僅65%，且未組織過電氣防爆操作應急演練。

3.人為因素分析

（1）違規操作：王五系外聘臨時工，未通過本礦防爆作業考試，檢修時未斷電驗電直接觸碰接線端子。

（2）僥幸心理：張三、李四認為“去年同地段修過，應該沒問題”，未按規定每班檢查瓦斯濃度。

4.制度原因分析

（1）應急預案不完善：礦方應急預案中未包含電氣火花引爆瓦斯的具體處置流程。

（2）法規執行走樣：雖制定有《電氣設備報廢管理辦法》，但實際操作中允許“有經驗的老設備繼續用”。

第四章事故教訓與行業警示

1.本起事故的主要教訓

（1）設備老化是煤礦事故的“定時炸彈”：超期服役的電氣設備是引發爆炸的直接導火索，說明煤礦企業必須嚴格執行設備更新換代制度，不能為了省錢而冒險作業。

（2）安全管理不能只看表面：檢查記錄做在紙上不如實際整改在心上，這種“走過場”式的隱患排查最終會害了人害了己。

（3）安全培訓要真抓實干：不能讓培訓流于形式，必須確保每個員工真正掌握本崗位安全技能，特別是外聘人員更要嚴格準入。

2.對同類煤礦的警示意義

（1）所有煤礦必須建立電氣設備“一生一檔”管理制度：從采購、安裝、檢測到報廢都要有詳細記錄，誰管理誰負責。

（2）推廣“日巡+周檢+月測”制度：井下電氣設備每天必須有人檢查，每周由專業組復查，每月送權威機構檢測，不留死角。

（3）引入智能化監控手段：利用AI圖像識別技術自動監測電氣設備溫度、振動等異常情況，實現故障預警。

3.對監管部門的要求

（1）嚴格執法不能手軟：對檢查發現的問題必須“零容忍”，該停產的必須停產，該處罰的必須上限處罰。

（2）建立事故聯動機制：發生同類事故后，必須立即對所有同類礦井進行拉網式排查，防止事故蔓延。

（3）推動行業標準升級：加快制定電氣設備防爆性能強制標準，淘汰落后工藝產品。

第五章事故責任認定

1.直接責任人員認定

（1）王五作為外聘維修工，違反《煤礦安全規程》第446條規定，無證操作電氣設備，承擔事故直接責任。

（2）張三作為班長，未能制止王五違規作業，且未按規定巡檢瓦斯，負主要領導責任。

（3）李四作為副班長，現場監護不到位，負主要領導責任。

2.間接責任人員認定

（1）甲礦機電隊長趙七（男，40歲）：對設備維護管理混亂負主要領導責任，超期使用設備未上報。

（2）甲礦安全主管錢八（男，50歲）：隱患排查流于形式，整改通知單未閉環管理負重要領導責任。

（3）甲礦副礦長孫九（男，55歲）：分管機電安全工作，對設備老化問題失察負重要領導責任。

（4）甲礦礦長周十（男，60歲）：作為企業法定代表人，安全主體責任不落實，負事故主要領導責任。

3.追究刑事責任人員建議

經調查，周十、孫九、趙七在事故發生前一年已多次接到關于電氣設備問題的整改通知，但均未落實，建議以重大責任事故罪追究刑事責任。

4.經濟處罰決定

（1）甲礦被處以100萬元人民幣罰款，吊銷安全生產許可證6個月。

（2）涉事設備供應商被處以50萬元人民幣罰款，產品召回市場。

（3）直接責任人王五被解除勞動合同，并承擔全部人身賠償費用。

第六章事故整改與恢復措施

1.礦井立即采取的整改措施

（1）事故發生后，礦井立即停產整頓，封閉了+280米水平主運輸巷及所有相關采掘工作面。

（2）對全礦井所有電氣設備進行一次性全面檢測，不合格設備立即更換，檢測數據報省級煤炭安全監察局備案。

（3）重新組織所有從業人員進行防爆知識考試，考試合格率必須達到100%，考試結果記入個人檔案。

2.長期整改計劃

（1）更新電氣設備管理制度：規定所有電氣設備使用年限不得超過8年，每年必須進行2次防爆性能檢測。

（2）建立隱患排查電子臺賬：要求隱患整改必須閉環管理，通過信息化系統跟蹤整改過程，礦長、區隊長、班組長三級簽字確認。

（3）增加安全投入：每年從利潤中提取10%作為安全專項基金，主要用于安全設備購置和員工安全培訓。

3.事故恢復生產條件

（1）整改期間，由省級煤炭安全監察局派專家組進行驗收，驗收合格后方可恢復生產。

（2）恢復生產后，必須先進行通風系統檢測和瓦斯抽采評估，確保瓦斯濃度低于1%方可作業。

（3）礦方承諾，恢復生產后每季度向公眾披露一次安全生產情況報告，接受社會監督。

第七章對事故的反思與安全文化建設

1.對企業安全文化的反思

這起事故暴露出該礦嚴重缺乏敬畏生命的安全文化。平時只講產量、利潤，把安全生產當口號喊，員工沒有真正把安全刻在心上。比如外聘工無證上崗、老設備帶病運行這些明擺著的事，為啥一直沒人認真管？說明企業從領導到員工，安全意識都沒到位，必須從思想深處扭轉。

2.建立敬畏生命的安全文化

（1）領導帶頭樹榜樣：礦領導必須帶頭執行安全規定，不能嘴上要求嚴格，自己卻搞特殊化。比如帶頭參加安全培訓、帶頭檢查隱患。

（2）讓安全成為習慣：通過班前會提問安全知識、井下設置安全警示標語、開展安全演講比賽等方式，讓安全意識自然融入員工行為。

（3）獎優罰劣嚴標準：對嚴格遵守安全規定的班組和個人重獎，對違反安全規定的一律重罰，讓員工明白不安全就一定沒好處。

3.加強員工心理疏導

事故后不少員工反映壓力很大，怕出事、怕擔責。這說明光靠制度還不夠，還要關心員工心理。礦上應該設立心理咨詢服務室，定期請心理專家到礦里講課，幫員工緩解壓力，消除恐懼心理，這樣大家才能更安心地干活。

4.推動行業安全文化建設

這起事故也提醒整個行業，不能光靠檢查抓安全，更要抓文化。建議煤炭行業每年開展安全文化示范創建活動，樹典型、學先進，把安全文化搞上去，從根本上減少事故發生。

第八章事故保險理賠與善后處理

1.事故傷亡人員保險理賠情況

（1）遇難人員家屬賠償：礦方按照《工傷保險條例》規定，為3名遇難職工家屬支付了每人80萬元人民幣的喪葬補助金，以及按工齡計算的供養親屬撫恤金，總賠償金額達240萬元。同時，保險公司根據購買的人壽保險條款，額外賠付了遇難者家屬各30萬元保險金。

（2）受傷人員醫療與賠償：受傷員工趙六的住院治療費用由礦方和工傷保險基金共同承擔，目前花費已超過15萬元。礦方承諾承擔后續康復治療費用，并一次性支付趙六傷殘補助金5萬元。

2.事故善后處理工作

（1）家屬安撫：礦方成立專門工作組，由礦長親自出面，每周與遇難家屬見面溝通，幫助處理后事，目前所有家屬情緒穩定，未發生沖突。

（2）工傷認定與退休安置：已為3名遇難職工辦理了工傷認定手續，趙六根據傷情鑒定結果，符合提前退休條件，礦方已與社保部門協調辦理相關手續。

（3）事故信息公開：礦方通過企業官網和地方媒體發布事故調查結果，公布賠償方案，回應社會關切，目前未收到新的法律訴訟。

3.保險機制作用評估

這起事故中，工傷保險和商業保險發揮了重要作用，累計賠付金額超過320萬元，有效緩解了遇難職工家屬的經濟困難。但也暴露出部分外聘工人未購買足額保險的問題，建議煤礦企業必須為所有員工投保雇主責任險和意外傷害險。

第九章事故的深遠影響與警示教育

1.對企業聲譽的長期影響

這起事故讓新密煤礦的牌子徹底在業內砸了。以前可能還是個有點小名氣的好礦，現在成了反面教材，別說外面投資人了，就連本地的煤炭客戶都開始找借口不訂貨了。礦上天天開會研究怎么挽回客戶，但效果不大，畢竟安全生產這事兒，出了事就很難再讓人完全信任。

2.對行業的警示作用

這起事故也給整個煤炭行業敲響了警鐘。很多小煤礦都跟新密煤礦情況差不多，設備老化、管理混亂，覺得花錢搞安全是冤枉錢。現在看，這種想法大錯特錯。河南乃至全國的小煤礦都要好好反省，是不是自己的設備也該換換了？是不是安全檢查也在走形式？再不重視，下一個出事的就是自己。

3.對政策法規的推動

事故后，省里立刻對所有煤礦開展了安全大檢查，發現不少煤礦也存在類似問題。現在政策更嚴了，比如規定所有煤礦必須安裝智能監控系統，哪個地方瓦斯超了、設備過熱了，立刻報警。還提高了罰款額度，這次新密煤礦就是交了100萬，但相比之前可能就罰了幾萬，這罰款確實起到了震懾作用。

4.對員工安全意識的永久改變

對礦上活下來的員工來說，這次事故也是個教訓。以前可能覺得安全規定是麻煩事，現在大家進井都要多留個神，看到不安全的情況會主動去反映。特別是那些跟電氣設備打交道的人，現在操作都更謹慎了，生怕出點差錯就丟了工作。雖然痛苦，但至少讓大家明白，安全真是性命攸關的大事。

第十章事故的長期監督與持續改進

1.事故后的監管強化措施

事故發生后，省煤炭安全監察局對新密煤礦實行了派駐監察制度，由3名經驗豐富的安全專家組成臨時監察組，全程監督礦井的整改落實情況。監察組每周至少下井4次，重點檢查電氣設備維護記錄、瓦斯檢測數據、員工安全培訓檔案等，任何一項不符合要求，都立即勒令停產整改。此外，監察組還隨機抽查員工安全知識掌握程度，合格率必須達到98%以上才能解除臨時監管。

2.對整改措施的持續跟蹤

監察組發現，礦方在設備更新方面進展很快，承諾更換的80臺老舊電氣設備已全部到位。但在安全制度執行上存在問題，比如有的班組長為了趕進度，要求員工簡化安全操作流程。針對這個問題，監察組要求礦方建立“班前安全風險確認制”，必須由3名以上員工簽字確認安全措施到位，才能開始作業，杜絕了形式主義。

3.建立長效監管機制

為了防止類似事故再次發生，省里決定在全國小煤礦中推廣“雙隨機、一公開”的監管模式，即隨機抽取檢查對象、隨機選派