人工膝關節置換技術診療規范

1.手術適應癥和禁忌癥。

1.1適應癥。

人工膝關節置換術主要適用于因嚴重的膝關節炎而引起的疼痛的患

者。此類患者可能伴有膝關節的機型穩定以及H常生活活動向嚴重障

礙等，經保守治療無效或效果不顯著。臨床上適應癥主要包括：

a膝關節各種炎性關節炎，如骨關節炎，類風濕性關節炎。強直性脊

柱炎膝關節病變，血友病性關節炎等。

b膝關節創傷性關節炎。

c靜息狀態的感染性關節炎。

d部分老年患者的骸股關節炎。

e原發性和繼發性骨軟骨壞死性疾患等。

臨床醫師應全面考慮可能會引起下肢及膝關節疼痛的其他原因，并逐

一加以排除。其中包括源于脊髓疾病的神經根性疼痛，同側膝關節疾

病的牽涉痛。外交血管疾病。半月板病變及膝關節軟組織炎癥等c采

取人工膝關節計劃數之前，宜積極采取保守治療，如減輕體重，改變

活動方式，使用助行工具，非留體類消炎鎮痛藥物，氨基葡萄糖類藥

物，關節內注射藥物等。臨床醫師應同時熟悉脛骨高位截骨術。關節

鏡手術，膝關節融合術等其他術式，根據患者的具體情況加以選擇，

不能將人工膝關節置換術是為解決所有的痛性關節疾患到唯一選擇。

1.2禁忌癥。

人工膝關節置換術的絕對禁忌癥包括。

a全部或局部存在任何活動性感染。

b伸膝裝置不連續或嚴重功能喪失的。

此外，對于年輕手術耐受力差，精神異常，無痛的膝關節融合,Charcot

關節炎等以及術前存在其他可能對手術預后有不良影響因素的患者,

可被視為相對禁忌。應慎行人工膝關節置爽術。

2術前評估

行人工膝關節置換術之前，應對患者的病史，體格檢查以及輔助檢查

等諸方面進行全面完善的評估。

2.1病史及體格檢查

手術前應詳細詢問患者病史并進行詳盡的包括關節局部和全身的體

格檢查。膝關節局部的體格檢查包括步態，局部皮膚情況，既往手術

切口膝關節主動和被動活動度，下肢和膝關節有無畸形，膝關節前后

交叉韌帶和側副韌帶情況以及肌力情況等。

2.2輔助檢查

2.2.1實驗室檢查

實驗室檢查，除了血常規，尿常規，生化指標c反應蛋白，血沉，凝

血狀況，乙肝五項及HIV,梅毒抗體等常規化驗外，還應該根據患者

木身的特殊情況，采取相應的檢查。對于血常規，血沉，c反應蛋白

以及D-2聚體等的檢查應加以重視，其不僅是完善術前評估的重要組

成部分，對人工膝關節置換術后并發癥的防治和隨訪有重要意義。

2.2.2影像學檢查

不同時間影像學資料動態觀察可提供更多信息，進一步了解病變性質

和進展程度。

2.2.2.1

a）X線片的拍攝要求:術前膝關節x線片應常規包括站立位的前后位

片，側位片，并骨切線位，x線片以及雙下肢站立位全長x線邊等。

攝片時注意患者的體位應處十旋轉中立位。

b）X線片的閱讀:根據上述x線片進行認真的術前評估，包括下肢力

線情況以及有無合并下肢畸形，膝關節周圍骨質情況，骨缺損情況等。

c）模板測量:術前使用廠家提供的模板對x線片進行測量，可用于估

計假體的大小以及需要骨移植或使用楔形金屬墊填充的骨缺損的大

小，同時.，對可能增加手術難度的解剖變異因引起重視（如髓腔的寬

窄等），但因考慮到膝關節畸形患者肥胖程度和攝片時的體位等因素

對模板測量的影響。

2.2.2.2其他影像學檢查

包括CT,MRI同位素掃描以及關節造影檢查等，可用于檢查疑難病例,

但并不作為人工膝關節置換術的常規檢查。

3人工膝關節假體的選擇

3.1人工膝關節假體種類繁多。按置換范圍可分為單踝，全踝型;按

固定方式可分為骨水泥型，非骨水泥型；按限制程度可分為限制型，

半限制性和非限制性。全踝假體還可分為后交叉韌帶保留型和后交叉

韌帶替代性。

3.2局限于單間式的病變，方可選用單踝假體，損傷嚴重的膝關節可

考慮選用限制類型假體，而全環型假體的選用條件介于兩者之間。絕

大多數患者宜選用骨水泥固定型假體，而較少采用非骨水泥固定型假

體。

3.3考慮到病骨置換存在的并骨折，磨損以及假體松動等并發癥，對

于以下情況，一般不宜行骸骨置換：

a）骸骨關節面基本正常；

b）骸骨較薄；

c）年輕活躍的患者等。

3.4對于某些特殊的病例，如存在骨缺損和人工膝關節翻修術等，根

據需要可采用組配型假體，如在假體上安置延長柄和金屬填充墊等。

4手術室要求和麻醉方式

4.1手術室要求

人工膝關節計劃數要求于層流空氣凈化手術室內施行，嚴格控制室內

人員的數量，并控制流動人員。

4.2麻醉方法

麻醉方法的選擇取決于麻醉醫師與手術醫師的配合以及麻醉醫師的

工作習慣。參考醫院的條件及患者的特殊要求，可以采用的麻醉方式

有全身麻醉，硬膜外麻醉或腰麻等。

5人工膝關節置換術手術操作原則

5.1手術入路:人工膝關節置換術的手術入路要求充分考慮原有的手

術切口，并盡量加以利用，同時要遵循盡量減少組織損傷的原則，其

中多種，如骸旁內側入路，經股內側肌下入路（Souths入路），V-Y

形入路（Coonse-Adams入路）等。膝關節正中切口旗旁內側入路被認

為是人工膝關節置換術的標準入路，復雜的初次置換術和翻修術可能

需要更為廣泛的手術入路，以利用于顯露。

5.2膝關節假體種類很多，每種假體均有配套的手術器械，應參閱不

同廠家的有關器械，使用和假體置入方法的具體說明。

5.3人工膝關節置換術通常包括顯露，骨準備，軟組織松解，試模測

試，置入假體復位沖洗術野，關閉切口等步驟。脛骨，股骨假體定位

系統見附錄c。

5.4軟組織平衡應遵循膝關節屈伸間隙對稱的原則?？赏瑫r采用調整

骨質切除量和軟組織平衡兩種方法來糾正屈伸間隙的不對稱。

5.5骸骨置換條件。骸骨置換時，骸骨切骨的目的是平整切除一定厚

度的骨質，并留下足夠的骨量以固定骸骨假體。置換骸骨后的骸骨厚

度應等于或稍小于原骸骨的厚度。

5.6計入最終的膝關節假體之前，宜使用試模進行調試。判斷各部位

切骨面的精確度，調試襯墊的厚度，關節前后及內外翻穩定性，關節

活動范圍，脛骨平臺旋轉定位以及骸骨軌跡等，并仔細核對下肢力線。

必要時行軟組織平衡和調整切骨量，直到獲得滿意的膝關節穩定性和

下肢力線為止。

5.7可使用脈沖加壓沖洗槍沖洗關節，尤其個切骨面對于骨水泥固定

型假體，注意將溢出的骨水泥清理干凈。

5.8對于某些復雜病例，如膝關節不穩定，攣縮畸形，僵植膝，膝關

節翻修術等，手術時可能會應用到諸如復雜的軟組織平衡技術，骨移

植，金屬楔形墊，限制型假體等手術方法和特殊假體，手術醫師術前

應充分估計術中可能遇到的情況，根據臨床經驗及患者病情恰當使用

上述方法，否則宜在有條件的醫院實施手術。

5.9若事務中發現難以成功實施單踝置換術，則應及時調整手術方案。

6.人工膝關節置換術的并發癥

6.1傷口愈合問題

6.1.1包括皮膚壞死、傷口裂開、血腫形成等。主要存在兩方面滴原

因：

A）患者本身存在高危因素，如糖尿病、類風濕性關節炎、長期服用

激素、吸煙等；

B）手術操作因素，如原有切口滴不合理使用、軟組織損傷較多等。

6.1.2可供選擇滴治療方法有：清創換藥、植皮、重新閉合傷口、清

理血腫等。

6.2假體周圍感染

6.2.1感染是人工膝關節置換術后最嚴重的并發癥之一，發生率一般

約為遙-2%左右。

6.2.2綜合患者滴臨床表現、實驗室檢查（血常規、血沉、C反應蛋

白等）以及影像學資料有助于診斷。必要時行關節穿刺液培養獲取感

染病原體，并行藥敏試驗以指導抗生素滴使用。

6.2.3術前對患者存在的各部位隱匿感染積極治療，術中嚴格遵循無

菌原則并精細操作，預防性應用抗生素等均為必要的預防措施。

6.2.4正確使用抗生素和徹底清創。清創術時可考慮保留假體滴清創

術、膝關節融合術、一期或二期假體置換或截肢術等方法。

6.3深靜脈血栓及肺栓塞

6.3.1深靜脈血栓滴發生通暢與高凝狀態、靜脈血流緩慢和血管壁內

膜受損有關。人工膝關節置換術后可按常規行下肢深靜脈超聲檢查。

6.3.2術后應預防性應用抗凝藥物，并同時采取機械性輔助措施，包

括肢體抬高、穿彈力襪、下肢主被動活動以及使用間歇性充氣脈沖泵

等。

6.3.3術后應嚴密觀察，一旦發生深靜脈血栓或由此而引起的肺栓塞

等嚴重并發癥，須請相關科室協助采取積極治療。

6.4血管神經并發癥

6.4.1包括胴血管滴損傷、腓總神經損傷等。

6.4.2術中細致操作并注意對軟組織滴保護。

6.4.3一旦確診并可能影響肢體血運時，應根據情況及時采取血管修

復或血管移植等方法。術后發現有腓總神經損傷時，首先應解除壓迫,

并適當屈曲膝關節，觀察病情變化。神經功能持續未見恢復者，可考

慮腓總神經減壓術。

6.5骸股關節并發癥

6.5.1常見的有骸骨骨折、骸骨假體撞擊綜合征、能股關節不穩、能

骨假體松動、伸膝裝置斷裂等。適應癥選擇不當、假休不合適、手術

操作不準確、術后意外等是導致此類并發癥的主要原因。

6.5.2注意到上述病因可采取相應的預防措施

6.5.3正確判斷病因對指導治療并發癥非常重要。保守治療效果不佳

的情況下應采取手術治療，必要時行膝關節翻修術。

6.6假體周圍骨折

6.6.1股骨牌上骨折、股骨干骨折、脛骨干骨折、涉及關節面的骨折

等。骨質疏松、手術操作不當、術后意外等為主要的危險因素。

6.6.2注意到上述病因可采取相應的預防措施

6.6.3多采用手術治療，如鋼板螺釘內固定、髓內針固定或翻修術等。

6.7關節不穩

6.7.1主要由于膝關節周圍軟組織不平衡造成?？煞譃樯熘蔽徊环€定、

屈曲位不穩定以及膝反屈等類型。

6.7.2術中嚴格準確地操作，獲得術后膝關節穩定性極為重要。

6.7.3一旦確診此類并發癥，若采取挽救性措施效果不佳，通暢需要

行翻修術，必要時可采用限制型假體。

6.8異位骨化

6.8.1輕度異位骨化可無任何臨床表現，較嚴重者主要表現為關節周

圍滴隱痛，以及不同程度的關節活動障礙等。

6.8.2預防措施只適用于高危人群，不建議常規應用。包括非笛體類

消炎藥如消炎痛的應用，小劑量放射治療等。

6.8.3出現較為嚴重的異位骨化，在該骨化生穩定后可考慮手術切除。

6.9骨溶解

6.9.1骨溶解的發生多與關節內產生滴磨損碎屑有關，包括骨水泥顆

粒、聚乙烯顆粒、金屬顆粒等。

6.9.2可對人工膝關節置換術后患者進行定期隨訪，連續地進行X線

片檢查，以期早期發現問題及時處理。

6.10假體松動

6.10.1根據患者的臨床表現、實驗室檢查以及對連續X線片進行診

斷。確定假體松動后應首先區分感染和無菌性松動。

6.10.2人工膝關節術后應建立嚴格滴隨訪制度，早期發現問題爭取

早期處理。確診假體松動后膝關節翻修術。

6.11其他并發癥

褥瘡、肺部感染、泌尿系統感染、心臟疾患、胃腸道出血、脂肪栓塞

綜合征