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文檔簡介
人工膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)診療規(guī)范
1.手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥。
1.1適應(yīng)癥。
人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于因嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)炎而引起的疼痛的患
者。此類患者可能伴有膝關(guān)節(jié)的機型穩(wěn)定以及H常生活活動向嚴(yán)重障
礙等,經(jīng)保守治療無效或效果不顯著。臨床上適應(yīng)癥主要包括:
a膝關(guān)節(jié)各種炎性關(guān)節(jié)炎,如骨關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。強直性脊
柱炎膝關(guān)節(jié)病變,血友病性關(guān)節(jié)炎等。
b膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
c靜息狀態(tài)的感染性關(guān)節(jié)炎。
d部分老年患者的骸股關(guān)節(jié)炎。
e原發(fā)性和繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾患等。
臨床醫(yī)師應(yīng)全面考慮可能會引起下肢及膝關(guān)節(jié)疼痛的其他原因,并逐
一加以排除。其中包括源于脊髓疾病的神經(jīng)根性疼痛,同側(cè)膝關(guān)節(jié)疾
病的牽涉痛。外交血管疾病。半月板病變及膝關(guān)節(jié)軟組織炎癥等c采
取人工膝關(guān)節(jié)計劃數(shù)之前,宜積極采取保守治療,如減輕體重,改變
活動方式,使用助行工具,非留體類消炎鎮(zhèn)痛藥物,氨基葡萄糖類藥
物,關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物等。臨床醫(yī)師應(yīng)同時熟悉脛骨高位截骨術(shù)。關(guān)節(jié)
鏡手術(shù),膝關(guān)節(jié)融合術(shù)等其他術(shù)式,根據(jù)患者的具體情況加以選擇,
不能將人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是為解決所有的痛性關(guān)節(jié)疾患到唯一選擇。
1.2禁忌癥。
人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的絕對禁忌癥包括。
a全部或局部存在任何活動性感染。
b伸膝裝置不連續(xù)或嚴(yán)重功能喪失的。
此外,對于年輕手術(shù)耐受力差,精神異常,無痛的膝關(guān)節(jié)融合,Charcot
關(guān)節(jié)炎等以及術(shù)前存在其他可能對手術(shù)預(yù)后有不良影響因素的患者,
可被視為相對禁忌。應(yīng)慎行人工膝關(guān)節(jié)置爽術(shù)。
2術(shù)前評估
行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)之前,應(yīng)對患者的病史,體格檢查以及輔助檢查
等諸方面進行全面完善的評估。
2.1病史及體格檢查
手術(shù)前應(yīng)詳細詢問患者病史并進行詳盡的包括關(guān)節(jié)局部和全身的體
格檢查。膝關(guān)節(jié)局部的體格檢查包括步態(tài),局部皮膚情況,既往手術(shù)
切口膝關(guān)節(jié)主動和被動活動度,下肢和膝關(guān)節(jié)有無畸形,膝關(guān)節(jié)前后
交叉韌帶和側(cè)副韌帶情況以及肌力情況等。
2.2輔助檢查
2.2.1實驗室檢查
實驗室檢查,除了血常規(guī),尿常規(guī),生化指標(biāo)c反應(yīng)蛋白,血沉,凝
血狀況,乙肝五項及HIV,梅毒抗體等常規(guī)化驗外,還應(yīng)該根據(jù)患者
木身的特殊情況,采取相應(yīng)的檢查。對于血常規(guī),血沉,c反應(yīng)蛋白
以及D-2聚體等的檢查應(yīng)加以重視,其不僅是完善術(shù)前評估的重要組
成部分,對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的防治和隨訪有重要意義。
2.2.2影像學(xué)檢查
不同時間影像學(xué)資料動態(tài)觀察可提供更多信息,進一步了解病變性質(zhì)
和進展程度。
2.2.2.1
a)X線片的拍攝要求:術(shù)前膝關(guān)節(jié)x線片應(yīng)常規(guī)包括站立位的前后位
片,側(cè)位片,并骨切線位,x線片以及雙下肢站立位全長x線邊等。
攝片時注意患者的體位應(yīng)處十旋轉(zhuǎn)中立位。
b)X線片的閱讀:根據(jù)上述x線片進行認(rèn)真的術(shù)前評估,包括下肢力
線情況以及有無合并下肢畸形,膝關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)情況,骨缺損情況等。
c)模板測量:術(shù)前使用廠家提供的模板對x線片進行測量,可用于估
計假體的大小以及需要骨移植或使用楔形金屬墊填充的骨缺損的大
小,同時.,對可能增加手術(shù)難度的解剖變異因引起重視(如髓腔的寬
窄等),但因考慮到膝關(guān)節(jié)畸形患者肥胖程度和攝片時的體位等因素
對模板測量的影響。
2.2.2.2其他影像學(xué)檢查
包括CT,MRI同位素掃描以及關(guān)節(jié)造影檢查等,可用于檢查疑難病例,
但并不作為人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的常規(guī)檢查。
3人工膝關(guān)節(jié)假體的選擇
3.1人工膝關(guān)節(jié)假體種類繁多。按置換范圍可分為單踝,全踝型;按
固定方式可分為骨水泥型,非骨水泥型;按限制程度可分為限制型,
半限制性和非限制性。全踝假體還可分為后交叉韌帶保留型和后交叉
韌帶替代性。
3.2局限于單間式的病變,方可選用單踝假體,損傷嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)可
考慮選用限制類型假體,而全環(huán)型假體的選用條件介于兩者之間。絕
大多數(shù)患者宜選用骨水泥固定型假體,而較少采用非骨水泥固定型假
體。
3.3考慮到病骨置換存在的并骨折,磨損以及假體松動等并發(fā)癥,對
于以下情況,一般不宜行骸骨置換:
a)骸骨關(guān)節(jié)面基本正常;
b)骸骨較薄;
c)年輕活躍的患者等。
3.4對于某些特殊的病例,如存在骨缺損和人工膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)等,根
據(jù)需要可采用組配型假體,如在假體上安置延長柄和金屬填充墊等。
4手術(shù)室要求和麻醉方式
4.1手術(shù)室要求
人工膝關(guān)節(jié)計劃數(shù)要求于層流空氣凈化手術(shù)室內(nèi)施行,嚴(yán)格控制室內(nèi)
人員的數(shù)量,并控制流動人員。
4.2麻醉方法
麻醉方法的選擇取決于麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師的配合以及麻醉醫(yī)師的
工作習(xí)慣。參考醫(yī)院的條件及患者的特殊要求,可以采用的麻醉方式
有全身麻醉,硬膜外麻醉或腰麻等。
5人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)操作原則
5.1手術(shù)入路:人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)入路要求充分考慮原有的手
術(shù)切口,并盡量加以利用,同時要遵循盡量減少組織損傷的原則,其
中多種,如骸旁內(nèi)側(cè)入路,經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路(Souths入路),V-Y
形入路(Coonse-Adams入路)等。膝關(guān)節(jié)正中切口旗旁內(nèi)側(cè)入路被認(rèn)
為是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)入路,復(fù)雜的初次置換術(shù)和翻修術(shù)可能
需要更為廣泛的手術(shù)入路,以利用于顯露。
5.2膝關(guān)節(jié)假體種類很多,每種假體均有配套的手術(shù)器械,應(yīng)參閱不
同廠家的有關(guān)器械,使用和假體置入方法的具體說明。
5.3人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)通常包括顯露,骨準(zhǔn)備,軟組織松解,試模測
試,置入假體復(fù)位沖洗術(shù)野,關(guān)閉切口等步驟。脛骨,股骨假體定位
系統(tǒng)見附錄c。
5.4軟組織平衡應(yīng)遵循膝關(guān)節(jié)屈伸間隙對稱的原則。可同時采用調(diào)整
骨質(zhì)切除量和軟組織平衡兩種方法來糾正屈伸間隙的不對稱。
5.5骸骨置換條件。骸骨置換時,骸骨切骨的目的是平整切除一定厚
度的骨質(zhì),并留下足夠的骨量以固定骸骨假體。置換骸骨后的骸骨厚
度應(yīng)等于或稍小于原骸骨的厚度。
5.6計入最終的膝關(guān)節(jié)假體之前,宜使用試模進行調(diào)試。判斷各部位
切骨面的精確度,調(diào)試襯墊的厚度,關(guān)節(jié)前后及內(nèi)外翻穩(wěn)定性,關(guān)節(jié)
活動范圍,脛骨平臺旋轉(zhuǎn)定位以及骸骨軌跡等,并仔細核對下肢力線。
必要時行軟組織平衡和調(diào)整切骨量,直到獲得滿意的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和
下肢力線為止。
5.7可使用脈沖加壓沖洗槍沖洗關(guān)節(jié),尤其個切骨面對于骨水泥固定
型假體,注意將溢出的骨水泥清理干凈。
5.8對于某些復(fù)雜病例,如膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,攣縮畸形,僵植膝,膝關(guān)
節(jié)翻修術(shù)等,手術(shù)時可能會應(yīng)用到諸如復(fù)雜的軟組織平衡技術(shù),骨移
植,金屬楔形墊,限制型假體等手術(shù)方法和特殊假體,手術(shù)醫(yī)師術(shù)前
應(yīng)充分估計術(shù)中可能遇到的情況,根據(jù)臨床經(jīng)驗及患者病情恰當(dāng)使用
上述方法,否則宜在有條件的醫(yī)院實施手術(shù)。
5.9若事務(wù)中發(fā)現(xiàn)難以成功實施單踝置換術(shù),則應(yīng)及時調(diào)整手術(shù)方案。
6.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥
6.1傷口愈合問題
6.1.1包括皮膚壞死、傷口裂開、血腫形成等。主要存在兩方面滴原
因:
A)患者本身存在高危因素,如糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、長期服用
激素、吸煙等;
B)手術(shù)操作因素,如原有切口滴不合理使用、軟組織損傷較多等。
6.1.2可供選擇滴治療方法有:清創(chuàng)換藥、植皮、重新閉合傷口、清
理血腫等。
6.2假體周圍感染
6.2.1感染是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,發(fā)生率一般
約為遙-2%左右。
6.2.2綜合患者滴臨床表現(xiàn)、實驗室檢查(血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋
白等)以及影像學(xué)資料有助于診斷。必要時行關(guān)節(jié)穿刺液培養(yǎng)獲取感
染病原體,并行藥敏試驗以指導(dǎo)抗生素滴使用。
6.2.3術(shù)前對患者存在的各部位隱匿感染積極治療,術(shù)中嚴(yán)格遵循無
菌原則并精細操作,預(yù)防性應(yīng)用抗生素等均為必要的預(yù)防措施。
6.2.4正確使用抗生素和徹底清創(chuàng)。清創(chuàng)術(shù)時可考慮保留假體滴清創(chuàng)
術(shù)、膝關(guān)節(jié)融合術(shù)、一期或二期假體置換或截肢術(shù)等方法。
6.3深靜脈血栓及肺栓塞
6.3.1深靜脈血栓滴發(fā)生通暢與高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢和血管壁內(nèi)
膜受損有關(guān)。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后可按常規(guī)行下肢深靜脈超聲檢查。
6.3.2術(shù)后應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物,并同時采取機械性輔助措施,包
括肢體抬高、穿彈力襪、下肢主被動活動以及使用間歇性充氣脈沖泵
等。
6.3.3術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察,一旦發(fā)生深靜脈血栓或由此而引起的肺栓塞
等嚴(yán)重并發(fā)癥,須請相關(guān)科室協(xié)助采取積極治療。
6.4血管神經(jīng)并發(fā)癥
6.4.1包括胴血管滴損傷、腓總神經(jīng)損傷等。
6.4.2術(shù)中細致操作并注意對軟組織滴保護。
6.4.3一旦確診并可能影響肢體血運時,應(yīng)根據(jù)情況及時采取血管修
復(fù)或血管移植等方法。術(shù)后發(fā)現(xiàn)有腓總神經(jīng)損傷時,首先應(yīng)解除壓迫,
并適當(dāng)屈曲膝關(guān)節(jié),觀察病情變化。神經(jīng)功能持續(xù)未見恢復(fù)者,可考
慮腓總神經(jīng)減壓術(shù)。
6.5骸股關(guān)節(jié)并發(fā)癥
6.5.1常見的有骸骨骨折、骸骨假體撞擊綜合征、能股關(guān)節(jié)不穩(wěn)、能
骨假體松動、伸膝裝置斷裂等。適應(yīng)癥選擇不當(dāng)、假休不合適、手術(shù)
操作不準(zhǔn)確、術(shù)后意外等是導(dǎo)致此類并發(fā)癥的主要原因。
6.5.2注意到上述病因可采取相應(yīng)的預(yù)防措施
6.5.3正確判斷病因?qū)χ笇?dǎo)治療并發(fā)癥非常重要。保守治療效果不佳
的情況下應(yīng)采取手術(shù)治療,必要時行膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)。
6.6假體周圍骨折
6.6.1股骨牌上骨折、股骨干骨折、脛骨干骨折、涉及關(guān)節(jié)面的骨折
等。骨質(zhì)疏松、手術(shù)操作不當(dāng)、術(shù)后意外等為主要的危險因素。
6.6.2注意到上述病因可采取相應(yīng)的預(yù)防措施
6.6.3多采用手術(shù)治療,如鋼板螺釘內(nèi)固定、髓內(nèi)針固定或翻修術(shù)等。
6.7關(guān)節(jié)不穩(wěn)
6.7.1主要由于膝關(guān)節(jié)周圍軟組織不平衡造成。可分為伸直位不穩(wěn)定、
屈曲位不穩(wěn)定以及膝反屈等類型。
6.7.2術(shù)中嚴(yán)格準(zhǔn)確地操作,獲得術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性極為重要。
6.7.3一旦確診此類并發(fā)癥,若采取挽救性措施效果不佳,通暢需要
行翻修術(shù),必要時可采用限制型假體。
6.8異位骨化
6.8.1輕度異位骨化可無任何臨床表現(xiàn),較嚴(yán)重者主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周
圍滴隱痛,以及不同程度的關(guān)節(jié)活動障礙等。
6.8.2預(yù)防措施只適用于高危人群,不建議常規(guī)應(yīng)用。包括非笛體類
消炎藥如消炎痛的應(yīng)用,小劑量放射治療等。
6.8.3出現(xiàn)較為嚴(yán)重的異位骨化,在該骨化生穩(wěn)定后可考慮手術(shù)切除。
6.9骨溶解
6.9.1骨溶解的發(fā)生多與關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生滴磨損碎屑有關(guān),包括骨水泥顆
粒、聚乙烯顆粒、金屬顆粒等。
6.9.2可對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進行定期隨訪,連續(xù)地進行X線
片檢查,以期早期發(fā)現(xiàn)問題及時處理。
6.10假體松動
6.10.1根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及對連續(xù)X線片進行診
斷。確定假體松動后應(yīng)首先區(qū)分感染和無菌性松動。
6.10.2人工膝關(guān)節(jié)術(shù)后應(yīng)建立嚴(yán)格滴隨訪制度,早期發(fā)現(xiàn)問題爭取
早期處理。確診假體松動后膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)。
6.11其他并發(fā)癥
褥瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、心臟疾患、胃腸道出血、脂肪栓塞
綜合征
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