人工膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)診療規(guī)范

1.手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥。

1.1適應(yīng)癥。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于因嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)炎而引起的疼痛的患

者。此類患者可能伴有膝關(guān)節(jié)的機型穩(wěn)定以及H常生活活動向嚴(yán)重障

礙等，經(jīng)保守治療無效或效果不顯著。臨床上適應(yīng)癥主要包括：

a膝關(guān)節(jié)各種炎性關(guān)節(jié)炎，如骨關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。強直性脊

柱炎膝關(guān)節(jié)病變，血友病性關(guān)節(jié)炎等。

b膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

c靜息狀態(tài)的感染性關(guān)節(jié)炎。

d部分老年患者的骸股關(guān)節(jié)炎。

e原發(fā)性和繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾患等。

臨床醫(yī)師應(yīng)全面考慮可能會引起下肢及膝關(guān)節(jié)疼痛的其他原因，并逐

一加以排除。其中包括源于脊髓疾病的神經(jīng)根性疼痛，同側(cè)膝關(guān)節(jié)疾

病的牽涉痛。外交血管疾病。半月板病變及膝關(guān)節(jié)軟組織炎癥等c采

取人工膝關(guān)節(jié)計劃數(shù)之前，宜積極采取保守治療，如減輕體重，改變

活動方式，使用助行工具，非留體類消炎鎮(zhèn)痛藥物，氨基葡萄糖類藥

物，關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物等。臨床醫(yī)師應(yīng)同時熟悉脛骨高位截骨術(shù)。關(guān)節(jié)

鏡手術(shù)，膝關(guān)節(jié)融合術(shù)等其他術(shù)式，根據(jù)患者的具體情況加以選擇，

不能將人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是為解決所有的痛性關(guān)節(jié)疾患到唯一選擇。

1.2禁忌癥。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的絕對禁忌癥包括。

a全部或局部存在任何活動性感染。

b伸膝裝置不連續(xù)或嚴(yán)重功能喪失的。

此外，對于年輕手術(shù)耐受力差，精神異常，無痛的膝關(guān)節(jié)融合,Charcot

關(guān)節(jié)炎等以及術(shù)前存在其他可能對手術(shù)預(yù)后有不良影響因素的患者,

可被視為相對禁忌。應(yīng)慎行人工膝關(guān)節(jié)置爽術(shù)。

2術(shù)前評估

行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)之前，應(yīng)對患者的病史，體格檢查以及輔助檢查

等諸方面進行全面完善的評估。

2.1病史及體格檢查

手術(shù)前應(yīng)詳細詢問患者病史并進行詳盡的包括關(guān)節(jié)局部和全身的體

格檢查。膝關(guān)節(jié)局部的體格檢查包括步態(tài)，局部皮膚情況，既往手術(shù)

切口膝關(guān)節(jié)主動和被動活動度，下肢和膝關(guān)節(jié)有無畸形，膝關(guān)節(jié)前后

交叉韌帶和側(cè)副韌帶情況以及肌力情況等。

2.2輔助檢查

2.2.1實驗室檢查

實驗室檢查，除了血常規(guī)，尿常規(guī)，生化指標(biāo)c反應(yīng)蛋白，血沉，凝

血狀況，乙肝五項及HIV,梅毒抗體等常規(guī)化驗外，還應(yīng)該根據(jù)患者

木身的特殊情況，采取相應(yīng)的檢查。對于血常規(guī)，血沉，c反應(yīng)蛋白

以及D-2聚體等的檢查應(yīng)加以重視，其不僅是完善術(shù)前評估的重要組

成部分，對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的防治和隨訪有重要意義。

2.2.2影像學(xué)檢查

不同時間影像學(xué)資料動態(tài)觀察可提供更多信息，進一步了解病變性質(zhì)

和進展程度。

2.2.2.1

a）X線片的拍攝要求:術(shù)前膝關(guān)節(jié)x線片應(yīng)常規(guī)包括站立位的前后位

片，側(cè)位片，并骨切線位，x線片以及雙下肢站立位全長x線邊等。

攝片時注意患者的體位應(yīng)處十旋轉(zhuǎn)中立位。

b）X線片的閱讀:根據(jù)上述x線片進行認(rèn)真的術(shù)前評估，包括下肢力

線情況以及有無合并下肢畸形，膝關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)情況，骨缺損情況等。

c）模板測量:術(shù)前使用廠家提供的模板對x線片進行測量，可用于估

計假體的大小以及需要骨移植或使用楔形金屬墊填充的骨缺損的大

小，同時.，對可能增加手術(shù)難度的解剖變異因引起重視（如髓腔的寬

窄等），但因考慮到膝關(guān)節(jié)畸形患者肥胖程度和攝片時的體位等因素

對模板測量的影響。

2.2.2.2其他影像學(xué)檢查

包括CT,MRI同位素掃描以及關(guān)節(jié)造影檢查等，可用于檢查疑難病例,

但并不作為人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的常規(guī)檢查。

3人工膝關(guān)節(jié)假體的選擇

3.1人工膝關(guān)節(jié)假體種類繁多。按置換范圍可分為單踝，全踝型;按

固定方式可分為骨水泥型，非骨水泥型；按限制程度可分為限制型，

半限制性和非限制性。全踝假體還可分為后交叉韌帶保留型和后交叉

韌帶替代性。

3.2局限于單間式的病變，方可選用單踝假體，損傷嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)可

考慮選用限制類型假體，而全環(huán)型假體的選用條件介于兩者之間。絕

大多數(shù)患者宜選用骨水泥固定型假體，而較少采用非骨水泥固定型假

體。

3.3考慮到病骨置換存在的并骨折，磨損以及假體松動等并發(fā)癥，對

于以下情況，一般不宜行骸骨置換：

a）骸骨關(guān)節(jié)面基本正常；

b）骸骨較薄；

c）年輕活躍的患者等。

3.4對于某些特殊的病例，如存在骨缺損和人工膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)等，根

據(jù)需要可采用組配型假體，如在假體上安置延長柄和金屬填充墊等。

4手術(shù)室要求和麻醉方式

4.1手術(shù)室要求

人工膝關(guān)節(jié)計劃數(shù)要求于層流空氣凈化手術(shù)室內(nèi)施行，嚴(yán)格控制室內(nèi)

人員的數(shù)量，并控制流動人員。

4.2麻醉方法

麻醉方法的選擇取決于麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師的配合以及麻醉醫(yī)師的

工作習(xí)慣。參考醫(yī)院的條件及患者的特殊要求，可以采用的麻醉方式

有全身麻醉，硬膜外麻醉或腰麻等。

5人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)操作原則

5.1手術(shù)入路:人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)入路要求充分考慮原有的手

術(shù)切口，并盡量加以利用，同時要遵循盡量減少組織損傷的原則，其

中多種，如骸旁內(nèi)側(cè)入路，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路（Souths入路），V-Y

形入路（Coonse-Adams入路）等。膝關(guān)節(jié)正中切口旗旁內(nèi)側(cè)入路被認(rèn)

為是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)入路，復(fù)雜的初次置換術(shù)和翻修術(shù)可能

需要更為廣泛的手術(shù)入路，以利用于顯露。

5.2膝關(guān)節(jié)假體種類很多，每種假體均有配套的手術(shù)器械，應(yīng)參閱不

同廠家的有關(guān)器械，使用和假體置入方法的具體說明。

5.3人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)通常包括顯露，骨準(zhǔn)備，軟組織松解，試模測

試，置入假體復(fù)位沖洗術(shù)野，關(guān)閉切口等步驟。脛骨，股骨假體定位

系統(tǒng)見附錄c。

5.4軟組織平衡應(yīng)遵循膝關(guān)節(jié)屈伸間隙對稱的原則。可同時采用調(diào)整

骨質(zhì)切除量和軟組織平衡兩種方法來糾正屈伸間隙的不對稱。

5.5骸骨置換條件。骸骨置換時，骸骨切骨的目的是平整切除一定厚

度的骨質(zhì)，并留下足夠的骨量以固定骸骨假體。置換骸骨后的骸骨厚

度應(yīng)等于或稍小于原骸骨的厚度。

5.6計入最終的膝關(guān)節(jié)假體之前，宜使用試模進行調(diào)試。判斷各部位

切骨面的精確度，調(diào)試襯墊的厚度，關(guān)節(jié)前后及內(nèi)外翻穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)

活動范圍，脛骨平臺旋轉(zhuǎn)定位以及骸骨軌跡等，并仔細核對下肢力線。

必要時行軟組織平衡和調(diào)整切骨量，直到獲得滿意的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和

下肢力線為止。

5.7可使用脈沖加壓沖洗槍沖洗關(guān)節(jié)，尤其個切骨面對于骨水泥固定

型假體，注意將溢出的骨水泥清理干凈。

5.8對于某些復(fù)雜病例，如膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，攣縮畸形，僵植膝，膝關(guān)

節(jié)翻修術(shù)等，手術(shù)時可能會應(yīng)用到諸如復(fù)雜的軟組織平衡技術(shù)，骨移

植，金屬楔形墊，限制型假體等手術(shù)方法和特殊假體，手術(shù)醫(yī)師術(shù)前

應(yīng)充分估計術(shù)中可能遇到的情況，根據(jù)臨床經(jīng)驗及患者病情恰當(dāng)使用

上述方法，否則宜在有條件的醫(yī)院實施手術(shù)。

5.9若事務(wù)中發(fā)現(xiàn)難以成功實施單踝置換術(shù)，則應(yīng)及時調(diào)整手術(shù)方案。

6.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥

6.1傷口愈合問題

6.1.1包括皮膚壞死、傷口裂開、血腫形成等。主要存在兩方面滴原

因：

A）患者本身存在高危因素，如糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、長期服用

激素、吸煙等；

B）手術(shù)操作因素，如原有切口滴不合理使用、軟組織損傷較多等。

6.1.2可供選擇滴治療方法有：清創(chuàng)換藥、植皮、重新閉合傷口、清

理血腫等。

6.2假體周圍感染

6.2.1感染是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率一般

約為遙-2%左右。

6.2.2綜合患者滴臨床表現(xiàn)、實驗室檢查（血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋

白等）以及影像學(xué)資料有助于診斷。必要時行關(guān)節(jié)穿刺液培養(yǎng)獲取感

染病原體，并行藥敏試驗以指導(dǎo)抗生素滴使用。

6.2.3術(shù)前對患者存在的各部位隱匿感染積極治療，術(shù)中嚴(yán)格遵循無

菌原則并精細操作，預(yù)防性應(yīng)用抗生素等均為必要的預(yù)防措施。

6.2.4正確使用抗生素和徹底清創(chuàng)。清創(chuàng)術(shù)時可考慮保留假體滴清創(chuàng)

術(shù)、膝關(guān)節(jié)融合術(shù)、一期或二期假體置換或截肢術(shù)等方法。

6.3深靜脈血栓及肺栓塞

6.3.1深靜脈血栓滴發(fā)生通暢與高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢和血管壁內(nèi)

膜受損有關(guān)。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后可按常規(guī)行下肢深靜脈超聲檢查。

6.3.2術(shù)后應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物，并同時采取機械性輔助措施，包

括肢體抬高、穿彈力襪、下肢主被動活動以及使用間歇性充氣脈沖泵

等。

6.3.3術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生深靜脈血栓或由此而引起的肺栓塞

等嚴(yán)重并發(fā)癥，須請相關(guān)科室協(xié)助采取積極治療。

6.4血管神經(jīng)并發(fā)癥

6.4.1包括胴血管滴損傷、腓總神經(jīng)損傷等。

6.4.2術(shù)中細致操作并注意對軟組織滴保護。

6.4.3一旦確診并可能影響肢體血運時，應(yīng)根據(jù)情況及時采取血管修

復(fù)或血管移植等方法。術(shù)后發(fā)現(xiàn)有腓總神經(jīng)損傷時，首先應(yīng)解除壓迫,

并適當(dāng)屈曲膝關(guān)節(jié)，觀察病情變化。神經(jīng)功能持續(xù)未見恢復(fù)者，可考

慮腓總神經(jīng)減壓術(shù)。

6.5骸股關(guān)節(jié)并發(fā)癥

6.5.1常見的有骸骨骨折、骸骨假體撞擊綜合征、能股關(guān)節(jié)不穩(wěn)、能

骨假體松動、伸膝裝置斷裂等。適應(yīng)癥選擇不當(dāng)、假休不合適、手術(shù)

操作不準(zhǔn)確、術(shù)后意外等是導(dǎo)致此類并發(fā)癥的主要原因。

6.5.2注意到上述病因可采取相應(yīng)的預(yù)防措施

6.5.3正確判斷病因?qū)χ笇?dǎo)治療并發(fā)癥非常重要。保守治療效果不佳

的情況下應(yīng)采取手術(shù)治療，必要時行膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)。

6.6假體周圍骨折

6.6.1股骨牌上骨折、股骨干骨折、脛骨干骨折、涉及關(guān)節(jié)面的骨折

等。骨質(zhì)疏松、手術(shù)操作不當(dāng)、術(shù)后意外等為主要的危險因素。

6.6.2注意到上述病因可采取相應(yīng)的預(yù)防措施

6.6.3多采用手術(shù)治療，如鋼板螺釘內(nèi)固定、髓內(nèi)針固定或翻修術(shù)等。

6.7關(guān)節(jié)不穩(wěn)

6.7.1主要由于膝關(guān)節(jié)周圍軟組織不平衡造成。可分為伸直位不穩(wěn)定、

屈曲位不穩(wěn)定以及膝反屈等類型。

6.7.2術(shù)中嚴(yán)格準(zhǔn)確地操作，獲得術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性極為重要。

6.7.3一旦確診此類并發(fā)癥，若采取挽救性措施效果不佳，通暢需要

行翻修術(shù)，必要時可采用限制型假體。

6.8異位骨化

6.8.1輕度異位骨化可無任何臨床表現(xiàn)，較嚴(yán)重者主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周

圍滴隱痛，以及不同程度的關(guān)節(jié)活動障礙等。

6.8.2預(yù)防措施只適用于高危人群，不建議常規(guī)應(yīng)用。包括非笛體類

消炎藥如消炎痛的應(yīng)用，小劑量放射治療等。

6.8.3出現(xiàn)較為嚴(yán)重的異位骨化，在該骨化生穩(wěn)定后可考慮手術(shù)切除。

6.9骨溶解

6.9.1骨溶解的發(fā)生多與關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生滴磨損碎屑有關(guān)，包括骨水泥顆

粒、聚乙烯顆粒、金屬顆粒等。

6.9.2可對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進行定期隨訪，連續(xù)地進行X線

片檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

6.10假體松動

6.10.1根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查以及對連續(xù)X線片進行診

斷。確定假體松動后應(yīng)首先區(qū)分感染和無菌性松動。

6.10.2人工膝關(guān)節(jié)術(shù)后應(yīng)建立嚴(yán)格滴隨訪制度，早期發(fā)現(xiàn)問題爭取

早期處理。確診假體松動后膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)。

6.11其他并發(fā)癥

褥瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、心臟疾患、胃腸道出血、脂肪栓塞

綜合征