寧波象山港婦產醫院藥劑科管理制度匯編

文件編號YWK0016

書目

第一章工作制度

1、藥劑科工作人員崗位職責

2、藥劑科工作制度

3、臨床藥學工作制度

4、藥房工作制度

5、藥庫工作制度

第一章藥事管理制度

1、醫院用藥管理制度

2、藥品購進和驗收管理制度

3、藥品儲存和養護管理制度

4、處方調配和拆零管理制度

5、近效期藥械、藥械退貨管理制度

6、麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度

7、其次類精神藥品管理

8、不合格藥品管理制度

9、藥品不良反應監測和報告制度

10、抗菌藥物臨床應用實施細則

11、突發事務藥事應急管理制度

12、醫院細菌耐藥預警機制及應對措施

第三章處方管理制度

1、處方管理方法實施方法

2、處方權管理制度

3、處方點評制度

4、處方質量限制管理制度

第一章、工作制度

1藥劑科工作人員崗位職責

1,林海英全面負責藥劑科工作，并對藥品實行統一選購和驗

收養護工作。

2,藥劑科工作人員應具備團隊精神，相互幫助。共同完成處方

的審核、調配、保管等工作。保持工作區域整齊衛生，個人

用品不準隨意放置。藥品、物品放置有序。上班人員應穿工

作服、佩帶胸卡，整齊端正，堅守工作崗位。

3,在藥劑科負責人統一領導下，嚴格執行藥房各項規章制度，保

證調劑司藥無誤，嚴防事故差錯。

4,做好藥品清零及消耗登記統計工作。

5,保證藥物選購質量，進藥時查驗有關證件，嚴防購入偽劣假藥。

6,正確保管各類藥品，避開因保存不當或超過有效期限造成奢侈。

（定期做近期藥品報告）

7,嚴格管理毒、麻、劇、限用藥品，按有關規定選購、保存、

登記、運用，嚴防濫用毒麻藥品。

8,深化了解臨床須要購入更有效藥品，定時向醫生介紹供應藥品。

9,隨時協作危重病人供應需用藥品。

10,努力學習專業學問，提高服務質量，留意醫德醫風，改善服務

看法。

高全體人員的技術和服務水平。

十一、應依據相關的規范要求，制定出科學的、完善的、可行的

工作制度、操作規程和崗位責任制，并細致落實和執行。

十二、遵守院紀院規，按規定著裝上崗。必需堅固樹立以病人為

中心，面對臨床的服務意識。

3臨床藥學工作制度

1.臨床藥師通過實踐乍必需駕馭所在專業的基本用藥方案和

用藥品種，以及何種途徑用什么藥，發覺臨床用藥問題，提出合理化

的建議，主動參與臨床合理用藥工作。

3.負責藥品不良反應資料的收集、管理、上報工作。

4.收集整理藥學情報，建立藥學信息系統，剛好為臨床供應藥物

信息。

5.主動開展臨床藥學科研工作，開展藥物評價。

6.保證工作記錄和檔案的原始性、完整性和真實性，妥當保管歸

檔資料。

4藥房工作制度

1、藥劑科應依據實際狀況及臨床醫療工作的須要和要求，設置

相應的藥房工作崗位及值班人員。

2、各崗位設置人員及值班人員資格應符合《處方管理方法》規

定。必需是具有藥學專業技術資格的藥學技術人員并嚴格遵守各項法

律法規和規章制度，對工作細致負責、急患者所急，保證患者用藥的

平安。

3、調劑處方時，應遵守“四查十對”的規定，細致核對處方中

各項內容（藥品名稱、規格、劑量等），確認無誤后方可發藥。發覺

不當處方時應剛好與處方醫師聯系，修改處方并經醫師簽字確認后方

可調劑。藥師不得擅自修改處方內容。

4、發藥時應向患者或取藥者具體說明藥品運用方法和留意事項。

5、值班人員遇有重大事務應按事務性質剛好上報相關部門及領

導，并做好詳實記錄，剛好交接特殊藥品的運用狀況，交接需雙人簽

字。如遇臨床所需急用藥品又無庫存時應剛好與相關部門聯系。

6、值班人員應按時到崗，不得擅離職守，在未經準許的狀況之下，

不得隨意給他人替班，并嚴禁在值班期間做與工作無關的事情。

7應保持值班室內干凈整齊，嚴禁非值班人員進入值班室。

5藥庫工作制度

1、依據《藥品管理法》、《藥品管理法實施細則》、《處方管理方

法》、《麻醉藥品、精神藥品管理條例》等法律法規及院內規章進行日

常工作。

2、選購藥品、器械等應從招標規定的經營企業選購，并審核

供應商資質備存。由保管報出選購量，并依據臨床須要制定科學、

合理的選購安排，保證臨床用藥需求。

3、選購藥品需質量驗收簽字后方能進行入庫。

4、保管人員應按相關規定對合格藥品進行分類儲存，并定期養

護，對效期近、積壓、破損等的藥品按相關規定進行處理。

5、特殊藥品的選購、保管、出入庫應嚴格依據相關規定執行。

6、應按規定時間進行盤點，應對藥品的品名、規格、數量等項目

進行清點登記。做到帳物相符。

7、特殊藥品應由專人清點，單獨造冊，做到帳物相符。

8、盤點時如發覺藥品積壓，應剛好調整藥品庫存，做到在庫藥品

不過期，保證質量，提高資金周轉率。

9、盤點結果應剛好匯總，報藥品會計與出入賬核對，使得賬物相

符率符合規定要求。

其次章藥事管理制度

1醫院用藥管理制度

本制度包括1醫院統一用量單位管理2用藥供應書目管理3新藥

申請程序4藥品供應管理5藥品價格管理。

1,醫院實行統一用量單位進行管理

為了杜絕醫院處方劑量混亂現象，防止出現醫療差錯，醫院實行

統一用藥運用單位進行管理，統一運用g,mg,沒有標明克和毫克

的液體劑型運用單位是“血”、中藥飲片運用單位是“片、袋”，

青霉素運用單位是“萬”單位，藥房工作人員應細致核對藥品說

明書并輸入電腦進行管理。

2,用藥供應書目管理

（一）依據本院用藥實際和臨床醫生的需求，每年制定一次本院用

藥供應書目、并由業務院長審核通過后下發到各臨床科室運用。

書目應依據藥理性質進行分類，并注明價格、規格、醫保類型等

信息。

（二）藥劑科負責醫院基本用藥供應書目的制定，并依據新藥的引

進、藥品的淘汰和、業務院長的確定剛好增減用藥供應書目中的藥

物品種。

（三）藥劑科選購和配備的藥品應與醫院基本用藥供應書目中

藥品相一樣。

3、新藥申請程序

（一）新藥是指本院用藥供應書目以外的藥品。

（二）新藥加入醫院用藥供應書目之前，按以下程序提出申請：

申請由臨床專業醫師提出，并按規定格式填寫新藥運用申請單，遞交

藥劑科。經藥學專業人員初審后，提交醫院業務院長審批并通過，藥

房負責選購。藥劑科負責人應定期將新藥通知到臨床科室。

4、藥品供應管理

（一）藥庫選購藥品以“醫院基本用藥供應書目”為依據，按藥品

選購管理制度執行。藥房選購人員依據藥品的需求適當庫存，應

滿意臨床藥品的運用。

（二）麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品和易燃易

爆等危急性藥品，嚴格按國家有關法律法規選購、驗收、儲存保

管、調劑和運用。

（三）藥庫應建立藥品入庫驗收管理制度，憑實物和原始單據登記入

帳，做到收發有據，賬物相符。每月底將當月藥品發票交計財部，由

計財部相關人員與各發生業務的商業公司結算應付款項。

（四）庫存藥品應建電腦流水賬冊，實庫存管理，每月一次定期盤點。

（五）藥品的儲存按藥品儲存管理制度的有關規定執行。

（六）藥品出庫以先產先出、先進先出、易變先出、近效期先出為原

則，建立“效期藥品管理制度”。

（七）對質量合格但長期不用的藥品，整理資料定期向臨床科室征求

看法，將結果提交業務院長確定是否淘汰。

（八）依據處方管理方法規定、按本部門調劑有關制度和操作程序審

核、調配、核對、發放藥品。

5,、藥品價格管理

（一）藥品價格必需嚴格依據寧波市物價局的有關規定執行，不得擅

自更改和無依據作價。

（二）新藥引進時，藥庫做帳人員和藥品會計必需確認價格來源，精

確無誤后驗收入庫。

（三）遇到藥品調價，按醫院藥品調價管理制度的有關規定執行。

2、藥品購進和驗收管理制度

為保證藥品質量，保障患者用藥平安，杜絕假藥、劣藥進入醫院，

依據相關法律法規制定本制度。

一、嚴格執行“按需購進、擇優選購，質量第一”的原則購進藥品。

購進藥品必需對供貨企業的合法性及銷售人員資格進行審查；A

首次選購藥品從生產企業購進的：應當查驗《藥品生產許可證》、

《營業執照》《GMP》證書以及藥品的合格證明文件；B從藥品經

營企業購進的：查驗《藥品經營許可證》、《GSP》證書、藥品質

量檢驗合格書等資料。復印件需加蓋企業紅章。

二、購進藥品和醫療器械產品要簽訂合同或質量保證協議書，明確有

效期限，注明質量要求，規定供貨企業的義務：①必需開具合法

票據；②藥品醫療器械必需符合法定質量標準；③包裝標簽要符

合有關規定；④供應相關的證明文件。

三、購進藥品必需驗收后才能入庫，藥品驗收目的是保證入庫藥品質

量，數量精確、質量完好、防止不合格藥品和不符合藥品包裝規

定要求的藥品入庫。

四、藥品入庫驗收程序藥品入庫時首先進入待驗區，由驗收人員依

據入庫憑證內容核對后，再按批號逐批進行質量抽查，并填寫記

錄，合格后填寫驗收記錄并辦理入庫。

五、藥品驗收責任人：林海英

六、藥品驗收內容：

1、藥品數量的驗收：檢查來貨與入庫通知單上所列的供貨單位、藥

品名稱、規格、生產廠家及數量是否相符

2、藥品外觀性狀的檢查和藥品包裝、標簽及標識的檢查；藥品各項

信息與票據相符性。對藥品外觀性狀的檢查則必需抽取規定數量的樣

品，驗收所抽取的樣品必需具有代表性。

3、特殊狀況（某些必需的資料不全）不能按時驗收的，應按藥品的

性能要求存放在相應的待驗區，等資料齊備馬上驗收，以確保藥品質

量。有特殊儲存條件的藥品，要求貨到后即時驗收完畢，不得拖延以

免影響藥品的質量。

4、驗收進口藥品，必需審核其《進口藥品注冊證》或《進口藥品批

件》、《進口藥品檢驗報告書》復印件；驗收實行批簽發的生物制品、

血液制品應審核其《生物制品批簽發合格證》復印件。上述復印件應

蓋有銷售單位紅色印章。

5、特殊管理藥品、易制毒化學品的質量檢查驗收必需實行雙人驗收，

麻醉藥品、第一類精神藥品應逐件驗收至每一最小包裝。

七、驗收人員對購進手續不清、資料不全、質量有疑問或不符合規定

要求的藥品，有權拒收。下列狀況有權拒收：

（1）無隨貨同行聯

（2）進口藥品證件不全，不符或模糊不清

（3）藥品、規格、數量、產地、批號不符

（4）有效期的藥品效期少于六個月（特殊狀況如急救藥品經科

主任同意者除外）。

（5）外包裝破損、污染

（6）質量可疑的藥品

（7）沒有冷藏措施運輸到貨需在0—10℃保存的生物制品。

（8）不在選購安排內的藥品

八、驗收留意事項

1、包裝上印刷內容應符合國家有關規定在我國牛產并銷售的藥品，

其包裝、標簽及說明書必需運用簡體中文字；在我國市場銷售的進口

藥品，必需附有中文運用說明書。

2、驗收人員必需對入庫通知單所列的項目逐一核對品名、規格、數

量、生產批號、注冊商標、有效期或運用期限、藥品合格證等各項內

容，全面進行驗收，符合規定標準才能簽字入庫。驗收中應按規定的

方法開箱抽樣驗收，發覺可疑的批號，必要時應全部拆箱普驗或按批

號抽驗。驗收人員對入庫藥品按所列驗收項目進行驗收后，應做好具

體記錄，并簽名負責，記錄應保存5年。

4、質量驗收不合格，不準入庫。不合格品要做明顯的紅色標記。

九、建立供貨企業檔案和進口藥品檔案，收集合法證明文件妥當保存

備查。對購進藥品和醫療器械產品的合法票據，應整理裝訂成冊，以

防丟失，便于查找。

3藥品儲存和養護管理制度

1、藥品應分柜陳設，并有明顯標識。儲存和陳設場所與規模相適

應，做到每個批號的產品分開存放，不能混堆、亂放。

2、實行必要的冷藏、防凍、防潮、防蟲、防鼠、避光等措施，保

證質量要求。主要有以下措施：①對有冷藏要求的藥品，應存放在

專用冷藏柜內，并保持溫度為2—10℃。②藥品堆放要有底墊、底墊

高10公分；要離墻30公分，不能靠墻堆放，倉庫能滿意通風要求;

要有溫濕度調控設施和檢測設施，要有溫濕度計錄，保證庫內相對

濕度不超過60—75%的范圍，陰涼處為20℃以下，常溫處為30℃以

下。

3、設立拆零藥品專柜、串味藥品專柜、外用藥專柜，其他藥品按

功效要求分柜陳設，隨時保持陳設藥械整齊、衛生。

4、麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品等特殊管理的藥品，應

當雙人雙鎖，專柜存放，專用處方，專帳汜錄，帳物相符。

5、對庫存和陳設藥品每月進行檢查，實行養護措施，監控質量。

6、養護要有記錄，發覺近效期（離有效期6個月內）及其他變質

狀況剛好按有關規定處理。

7、本制度由林海英同志負責執行。

4處方調配和拆零管理制度

1、藥房調配處方人員應是依法經資格認定的藥學技術人員。

2、調配處方時必需經過核對，對處方所列藥品不得擅自更改。藥學

人員在調配時應細致核對藥品說明書，對有配伍禁忌或者超劑量

的處方，應當拒絕調配，必要時打印處方，經處方醫師更正或重

新簽字確認后，方可調配。

3、本院藥房只調配本院具有處方資格的醫師開具的處方，不得調配

院外處方和沒有處方資格人員開具的處方。

4、調配和審核處方人員必需在處方上簽字。

5、處方按規定保存備查，應建立檔案，按月裝訂，妥當保存。

6、對拆零藥品應集中存放于拆零專柜中，并保存原藥品的包裝、說

明書和標簽。

7、對拆零藥品應常常檢查其外觀質量，發覺有變色粘連、過期等狀

況，應馬上撤柜按不合格藥品進行處理。

8、拆零和處方調配所用工具、包裝袋應清潔、衛生，藥袋上應寫明

用法、用量、醫療機構名稱等內容。

5近效期藥械及藥械退貨管理制度

1、效期只有6個月的藥械，定為近效期藥械。

2、對近效期藥械應當作好明顯標識，并每月進行檢查登記。

3、特殊要做好拆零藥品的檢查，發覺近效期的應予以標明。

4、若藥械離失效期只有10天時間，應撤柜作不合格藥械處理。

5、藥械需退貨的，應集中存放退貨區，剛好作退貨處理，并予以登

記退貨臺帳。

6、假劣藥械不能擅自做退換貨處理，必需剛好報告當地食品藥品監

管部門處理。

6麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度

依據國務院《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、衛生部《醫療機構麻

醉藥品、第一類精神藥品管理規定》、《麻醉藥品、第一類精神藥品購

用印鑒卡管理規定》（以下簡稱印鑒卡）：醫院建立由分管院領導負責,

醫、藥、護和保衛等部門參與的麻醉藥品、精神藥品管理小組，并結

合實際制定出管理制度和人員職責，定期組織專項檢查，保證平安合

理用藥。

L“印鑒卡”的申辦及管理

醫院依據以上相關法律法規規定，取得麻醉藥品、第一類精神藥

品購用印鑒卡，批準核發的“印鑒卡”由專人負責保管并按規定

要求剛好更換，醫療機構醫療部門負責人、藥學部門負責人、選

購人員變動時應當向當地市級衛生行政部門提出變更申請，

辦理變更手續。

2.藥品選購與驗收

藥庫特殊藥品管理人員依據藥品用量和庫存狀況提出選購安

排，藥品選購員應憑印鑒卡向本省、自治區、直轄市行政區域

的定點批發企業購買麻醉藥品和第一類精神藥品，藥品送達后必

需貨到即驗，至少雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記

錄雙人簽字，入庫驗收應當采納專用本記錄，內容包括：日期、

憑證號、品名、劑型、規格、單位、數量、批號、有效期、生產

單位、供貨單位、質量狀況、驗收結論、驗收和保管雙簽字，無

誤后方可入庫。

3.藥品的儲存和保管

麻醉藥品、第一類精神藥品驗收后應全部儲存于專用保險柜內，

保險柜應雙鎖雙人負責，除庫管人員和調劑部門特地領藥人員外,

任何人不得進入庫內。

4.專用保險柜和基數卡的管理

各調劑部門、臨床各科儲存麻醉藥品、第一類精神藥品必需運用

專用保險柜，專人負責。藥庫與各調劑部門，各調劑部門與臨床

用藥科室均實行基數管理，基數卡注明所用藥品名稱、規格、

數量，由雙方管理特殊藥品人員及部門負責人簽字。

5.藥品的領發

各調劑部門及臨床各科指定專人，憑處方、專冊登記本、領藥本

事取麻醉藥品、第一類精神藥品，數量不得超過基數卡限定的數

量，發藥人和領藥人需細致核對藥品名稱、規格、數量、批號、

有效期等后，簽字辦理領藥手續。領藥人必需親自運輸藥品至用

藥部門，并將藥品儲存于專用保險柜中，完成入帳等相關手續，

中途不得停留或辦理其它事宜。

6.調劑部門的藥品運用管理

調劑部門應指定符合資質的藥學專業技術人員管理麻醉藥品、第

一類精神藥品，對于運用的麻醉藥品、第一類精神藥品處方進行

專冊登記，內容包括：患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份

證明編號、病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規格、數量、處方醫

師、處方編號、處方日期、發藥人、復核人，并將當日處方按年、

月、日逐日編制依次號進行裝訂，做到日清日結。藥品調劑人員

應按《處方管理方法》進行培訓考核，合格后方可有特殊藥品的

調劑資格。調劑人員應嚴格依據《處方管理方法》中對特殊藥品

的規定進行處方審核，并核對是否與處方醫師的簽名留樣一樣，

對門（急）診癌癥難受患者和中、重度慢性難受患者須要長期運

用麻醉藥品和第一類精神藥品的應按《處方管理方法》執行。

7.臨床科室的藥品管理

臨床科室須要留存麻醉藥品、第一類精神藥品時，應書面申請，

相關部門簽字同意后在調劑部門建立基數卡，由雙方特殊藥品管

理人員、負責人簽字審核，臨床需求改變時應按相關規定剛好變

更基數。臨床科室在管理運用上應遵循《臨床科室藥品、第一類

精神藥品運用保管管理制度》。

8.管理人員交接

麻醉藥品、第一類精神藥品管理人員調整時，需在組長的監督

下進行交接清點，并記錄簽字。

9.藥品過期、損壞申報

麻醉藥品、第一類精神藥品管理人員應定期檢查藥品的有效期、

數量和質量狀況，以保證質量合格，過期藥品須要單獨存于專用

保險柜中，并有明顯的標記并剛好處理。在驗收中發覺缺少、缺

損的麻醉藥品、第一類精神藥品應當雙人清點登記，報醫療機構

負責人批準并加蓋公章后向供貨單位查詢處理。

10.藥品的銷毀管理

破損和過期的麻醉藥品、第一類精神藥品統計后報經藥學部門負

責人審批后，報地區衛生局批準進行監督銷毀，并登記記錄。

11.藥品丟失、被盜案件的報告

藥品運用中，一旦發覺騙取、冒領者或發生藥品丟失、被盜、被

搶案件時，應馬上報告藥學部門負責人和醫療機構保衛部門，并

向地區衛生局、公安局、藥監局報告。

12.值班巡查

節假日值班人員應對麻醉藥品、第一類精神藥品儲存設施進行巡

查，以保證藥品儲存、保管處于平安狀態，發覺問題剛好報告相

關部門。

13.專用賬冊的保管

專用賬冊的保管期限應按相關的法律法規執行。

7其次類精神藥品管理

依據國務院發布的《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫療機構

麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》、衛生部發布的《處方管理方

法》等相關法律法規，為加強其次類精神藥品的平安管理，保障用藥

平安，醫院依據藥品管理的實際狀況，制定相關管理規定。

1.定點選購

選購其次類精神藥品，應從藥品監督管理部門批準的具有其次

類精神藥品經營資質的企業購買。

2.驗收

依據臨床用藥需求，制定選購安排，購入藥品雙人驗收，查驗購

藥憑證，清點藥品數量，檢查與藥品質量相關的內容，具體記錄相

關信息，雙人簽字。

3.專柜加鎖儲存

儲存藥品必需有平安防范措施，嚴防藥品丟失。

4.專用賬目管理

出賬入賬要有購（領）藥或處方運用憑據，做到購（領）入、發出、

結存數量平衡。調劑部門運用藥品應用專用登記本登記患者姓名、

運用數量、發藥口期，做到日清日結。定期盤點，做到賬物相符

5.運用專用處方，規定用量

醫師應依據《處方管理方法》中的相關規定開具處方。處方應單獨

儲存，保存不少于兩年。

6.發藥

藥師應按《處方管理方法》規定細致審核處方后發藥。

7.定期檢查藥品質量

要定期檢查藥品的質量狀況，對過期、損壞的藥品要登記造冊，按

規定剛好申請銷毀。

8不合格藥品管理制度

為加強不合格藥品管理，防止不合格藥品用于臨床，保證藥

品質量，特制定本制度。

1、不合格藥品是指入庫驗收時不合格或購入驗收時合格的，但在本

院貯運過程中發生了破損、變質、過期、污染等狀況。

2、在藥品驗收過程中發覺不合格藥品，應存于不合格藥品區并剛好

退貨；特殊狀況應填寫有關單據，報藥品監督管理部門。

3、藥品在養護或出庫中發覺不合格藥品，應馬上停止銷售和出庫，

同時按銷售記錄追回已銷出的不合格藥品，存放于藥庫不合格區,

待處理。

4、藥劑科在每月的質量檢查過程中發覺不合格藥品、不合格耗材等,

應馬上通知藥庫停止出庫，藥房各點停止銷售，同時按銷售記錄

追回已銷出的不合格藥品或耗材，放于不合格藥品區，并依據狀

況進行處理。

5、上級藥監部門抽查，檢驗判定為不合格品時，或上級藥監、藥檢

部門公告、發文、通知查處發覺的不合格時，應馬上停止銷售，

并追回銷出的不合格藥品，統計出所銷售的數量，并盡最大力氣

追回；將收回的不合格品移入不合格藥品區封存，等待處理。

6、不合格藥品銷毀時，應對銷毀藥品登記造冊，由藥劑科質量負責

人提出申請，經院領導審批同意后，填寫“藥品銷毀記錄”，上報

當地藥品監督管理部門進行統一銷毀。

7、特殊藥品因上述狀況而導致的質量問題，應單獨存放于保險柜內，

登記造冊，并剛好上報醫院相關領導，同時報所在地區衛生行政部門

及藥監部門，剛好銷毀處理，妥當保存銷毀憑據。

9藥品不良反應/事務報告及監測制度

依據《中華人民共和國藥品管理法》、《藥品不良反應報告和監

測管理方法》等相關法律、法規的規定，特制定醫療機構藥品不良反

應（以下簡稱ADR）報告和監測制度。

1、醫院有ADR監測機構，并建立ADR報告監測制度，日常工作

由藥劑科負責。

2、藥劑科負責ADR報告的分發、收集、分析、上報和監測等日

常工作。各臨床科室必需指定人員做為ADR監測員，負責本科室的

ADR收集并上報至藥劑科。

3、醫院建立藥品不良反應監測網絡，臨床科室對所發覺的ADR

應剛好對患者實行相應的救治措施并剛好細致填寫《藥品不良反應/

事務報告表》。

4、藥劑科對臨床上報的藥品不良反應報告表進行收集整理、分

析鑒別，每季度集中報告，其中新的或嚴峻的藥品不良反應應于發覺

之日起15日內報告，死亡病例需剛好報告。

5、醫院設藥品不良反應監測小組，藥師接到藥品不良反應報告

表后應與醫師核實，按規定上報，藥品不良反應報告表應填報真實,

完整精確。

6、藥品不良反應報告范圍：新藥監測期內的藥品應報告該藥品

發生的全部不良反應；新藥監測期已滿的藥品，報告該藥品引起的新

的和嚴峻的不良反應；進口藥品自首次獲準進口之日起五年內報告該

進口藥品發生的全部不良反應；滿五年的，報告該進口藥品發生的新

的和嚴峻的不良反應。

7、醫院實行藥品不良反應逐級、定期報告制度，必要時可以越

級上報。

10抗菌藥物臨床應用實施細則

抗菌藥物是臨床應用范圍廣泛且品種繁多的一大類藥物，抗菌藥

物應用的目的是有效限制感染，同時削減患者不良反應與細菌耐藥性

的產生。臨床醫生運用抗菌藥物要嚴格駕馭適應癥并遵守平安、有效、

經濟的原則。抗菌藥物的合理應用主要體現在選擇的藥物品種、劑量、

用藥時間、給藥途徑、療程是否與患者的感染狀況及其生理、病理狀

態相相宜。因此，為促進和加強抗菌藥物的合理應用，醫院依據衛生

部《抗菌藥物臨床應用指導原則》及相關法律法規和部門規章等內容

制定《抗菌藥物臨床應用實施細則》。

一、抗菌藥物運用基本原則與要求

（一）抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應用（個別

也可局部應用）的各種抗生素以及喳諾酮類、磺胺類、硝基咪理類、

硝基吠喃類等化學合成藥。抗菌藥物用于細菌、衣原體、支原體、立

克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物。

初步診斷為細菌性感染者以及病原檢查確診為細菌性感染者方有指

征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、

衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有

指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據，診斷不

能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。

（二）醫師對住院患者可依據臨床診斷針對最可能的病原菌進行

閱歷治療。同口寸，有條件的醫療機構必需在運用抗菌藥物治療前，正

確采集標本（血液、尿液、痰液等分泌物），剛好送病原學檢查及藥

敏試驗，以期盡早查明感染病原，獲得科學的用藥依據。

（三）抗菌藥物品種的選用原則上應依據病原菌種類及病原菌

對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗（以下簡稱藥敏）的結

果而定。病原學檢查與藥敏試驗結果必需結合臨床表現評價其意義。

（四）綜合患者病情，病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌藥物

治療方案。臨床醫生在運用抗菌藥物時，應嚴格駕馭抗菌藥物的適應

癥、毒副反應和給藥劑量、用法，制訂個體化的給藥方案。限制無指

征的抗菌藥物運用，非感染性疾病和病毒性感染者原則上不得運用抗

菌藥物。選用抗菌藥物應以同療效藥物中的窄譜、價廉的藥物為先。

力求選用對病原菌作用強，在感染部位濃度高的品種，此外要綜合考

慮以下因素：

1.患者的疾病狀況：疾病類型、病情嚴峻程度、機體生理、病

理、免疫功能狀態等。

2.藥物的性能：包括抗菌藥物的抗菌譜，抗菌活性、藥代動力

學特點（汲取、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、

細胞內濃度等），藥效學特點及不良反應等。

3.藥物品種選擇：依據本院各病區細菌耐藥狀況選用對病原菌

敏感的抗菌藥物，應以窄譜、不良反應少、價廉者優先。

4.給藥劑量：在各種抗菌藥物的治療劑量范圍內，依據患者具

體狀況和感染程度，選擇相宜的給藥劑量。

5.給藥途徑：應依據感染的嚴峻程度及藥代動力學特點確定給

藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。重癥感染及

全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉時應

及早轉序貫療法口服給藥，避開抗菌藥物注射劑的過度運用。

6給藥次數：依據濃度依靠型剛好間依靠型抗菌藥物的不同類型特

點、抗菌藥物的后效應及半衰期確定抗菌藥物給藥次數。

7.其它：藥物的相互作用、不良反應等。

（五）抗菌藥物的更換:一般感染患者用藥72小時?（重癥感染48小時）

后，可依據臨床治療效果或病原學檢查結果，確定是否須要更換所用

抗菌藥物。

（六）療程：抗菌藥物治療因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、

癥狀消退后72-96小時，特殊狀況，妥當處理。但是，敗血癥、感染

性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、濃血性鏈球

菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治

愈，并應防止復發。

（七）抗菌藥物治療的同時不行忽視必要的綜合治療，不過分依

靠抗菌藥物。有局部病灶者需同時進行局部引流等治療。嚴格執行消

毒、滅菌、無菌操作及隔離制度。

（A）盡量避開皮膚粘膜局部運用抗菌藥物，以防對臨床常用藥物

耐藥菌株的產生。

（九）加強對抗菌藥物運用中的不良反應監測，細致執行藥品不

良反應報告制度。醫療機構在對老年、嬰幼兒及肝、腎功能減退等

特殊人群患者應用抗菌藥物進行治療時，應加強運用藥物的監測，提

高用藥的平安性和療效。對較長時間運用抗菌藥物的患者，要嚴密監

測菌群失調、二重感染，特殊是深部真菌感染。

二、抗菌藥物的分級原則

（一）抗菌藥物分級原則

1.非限制運用：經臨床長期應用，證明平安、有效，對細菌耐

藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2.限制運用：與非限制運用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、

平安性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜做

為非限制藥物運用。

3.特殊運用：不良反應明顯，不宜隨意運用或臨床須要倍加愛

護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴峻后果的抗菌藥物；新上市的抗菌

藥物；其療效或平安性任何一方面的臨床尚較少，或并不優于現用藥

物者；藥品價格昂貴。

（二）抗菌藥物分級書目

依據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》及相關法律法規、規

章制度等要求，結合本醫療機構具體狀況制定本機構抗菌藥物分級書

目。

三、醫院對臨床抗菌藥物分級運用的管理和監督

（一）管理方法與監督：

1.醫療機構應成立抗菌藥物運用的監督管理機構并制訂相關制

度，同時成立由多學科專家組成的專家組，負責督查本醫療機構抗菌

藥物合理應用狀況。

2.醫院藥事管理委員會依據醫院院內感染病原微生物耐藥等狀

況，以《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛生部相關文件為依據，剛

好修訂醫院抗菌藥物臨床運用實施細則。

3.有條件的醫院應設立微生物培育、鑒定與藥敏試驗的試驗室。

負責監測全院細菌耐藥狀況，定期向相關部門報告監測結果。

4.提倡在運用或更改抗菌藥物前采集標本做病原學檢查

5.醫療機構應結合本機構的具體狀況，制定監測本機構抗菌藥物

合理應用的監測方式，并建立抗菌藥物運用的動態監測預警制度，定

期組織相關專家對本醫療機構抗菌藥物的應用進行評價，上報相關部

門并有處理結果。

6.醫院定期組織醫務人員進行抗菌藥物合理運用、抗菌藥物濫用

危害、醫院感染、抗菌藥物耐藥性監測等相關性等學問的宣教，提高

全院抗菌藥物合理運用水平。

7.“衛生部抗菌藥物監測中心”、“新疆維吾爾自治區抗菌藥物監

測中心”的各成員單位，應按要求剛好上報本單位抗菌藥物監測數據,

并依據監測中心的反饋結果調整本醫療機肉的抗菌藥物的運用。

（二）抗菌藥物的分級運用管理

遵循衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》及相關法律法規的規

定，結合本院具體狀況制定臨床醫生運用不同分線抗菌藥物的權限及

運用細則。

（三）抗菌藥物的聯合用藥原則

1.抗菌藥物的聯合應用要有明確指征，單藥可有效治療的感染,

不應聯合用藥。嚴格駕馭聯合用藥的原則和指征，以期達到提高療效、

削減患者不良反應、削減細菌耐藥性產生。

2.聯合應用一般為兩種或兩種以上的抗菌藥物聯合應用，以獲協

同抗菌作用。聯合用藥適用于下列狀況：

1）病原體不明的嚴峻感染。包括免疫缺陷者的嚴峻感染。

2）單一藥物不能有效限制的需氧菌及厭氧菌混合感染。

3）單一藥物不能有效限制的2種或2種以上病原菌嚴峻感染。

4）單一藥物不能有效限制的耐藥菌株感染，特殊是醫院感染。

5）需長期用藥并防止細菌產生耐藥性，如結核病，深部真菌感染。

四、特殊狀況下抗菌藥物的應用

對于肝、腎功能不全患者，新生兒患者，小兒患者，老年患者，

妊娠期和哺乳期患者等特殊人群的抗菌藥物的運用，應依據衛生部

《抗菌藥物臨床應用指導原則》及相關法律法規和部門規章等規定,

結合患者的具體狀況，權衡運用抗菌藥物的利弊等狀況綜合考慮后確

定。

五、抗菌藥物預防性運用原則

抗菌藥物的預防性應用，包括內科及兒科系統預防用藥和外科手

術預防。應依據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》及相關法律法

規和文件等要求，結合臨床具體狀況，確定是否運用抗菌藥物。

11突發事務藥事應急管理制度

1、以“統一領導、分級負責、反應剛好、措施堅決、依靠科學、

加強合作”為原則，加強突發事務的應急處理培訓和教化。全員處理

預防為主，常備不懈的思想。

2、醫院制定突發事務藥事應急預案。

3、參與醫院和藥劑科組織的藥事應急預案的培訓。嫻熟應急程

序和方法，努力學習急救藥品學問，為臨床剛好供應詢問服務。

4、細致落實醫院的相關緊急事務管理的規章制度，應急預案、

工作方案，按醫院指派的任務參與擬定緊急事務應急預案的藥品保障

方案。

5、藥劑科應做好應急藥品的儲備工作，健全應急急救藥品的供

應系統，隨時打算執行應急藥物保障任務。

6、應急藥品書目應由專人負責管理，一旦啟動應急預案，應快

速備齊書目中藥品，專人管理調配。

7、一旦發生突發事務，馬上啟動快速反應機制。依據突發事務

的改變和實施中發覺的問題剛好對應急預案進行修改、補充。

8、藥學人員應開展急救藥品學問培訓學習，能夠對常見的傳染

病、急性中毒的藥物急救和治療供應藥學信息詢問。

9、藥房值班人員遇突發事務應按類別馬上報告藥學部門負責人

員和醫院總值班。藥學部門負責人接到報告后，應對事務的內容、性

質、影響面、嚴峻程度、醫院實行的緊急限制措施、限制效果、發展

趨勢等進行了解，剛好報告相關領導，并對是否啟動相應的預案提出

建議。

10、藥劑科全體人員必需嚴格執行突發事務藥事應急管理的有關

規定。

12醫院細菌耐藥預警機制及應對措施

依據市衛生局要求，對本院抗菌藥物臨床應用狀況進行調查摸底,

分列抗菌藥物清單，進行數據統計分析。嚴格限制指標對本院抗菌

藥物書目進行全面梳理，清退存在平安隱患、療效不確定、耐藥嚴

峻、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種。依據調查摸底狀況，探

討探討本院、本部門、各類醫務人員在抗菌藥物運用中存在的問題,

并逐級、逐人制定整改措施，肅穆查處抗菌藥物不合理運用狀況。

對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，應按聘任權限依法

賜予相應處理。對于存在抗菌藥物臨床無合理應用問題的科室，應

按責任分工進行相應處理。為完善我院預警工作，特制定本院細菌

耐藥預警機制及應對措施。

一、建立細菌耐藥預警

建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平實行相應應

對措施，按要求向本市及全國抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥

監測網報送相關信息。同時完善抗菌藥物處方點評制度。點評結果

作為科室和醫務人員績效考核重要依據。醫院將對未達到相關目標

要求并存在嚴峻問題的責任人進行誡勉談話并通報。

二、醫院每月點評醫師處方

我院抗菌藥物品種不超過35種。醫院住院患者抗菌藥物運用

率不超過60%,門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。I類切

口手術患者預防運用抗菌藥物比例不超過30%o住院患者外科手

術預防運用抗菌藥物時間限制在術前30分鐘至2小時，I類切口

手術患者預防運用抗菌藥物時間不超過24小時。每個月組織對25%

的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫

師不少于50份處方、醫囑。

三、實行預警應對措施完善感染科工作

依據市衛生局要求，我院感染科配備感染專業醫師。同時明

確本院抗菌藥物分級書目，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行

嚴格限定，明確各級醫師運用抗菌藥物的處方權限。各科要將抗菌

藥物運用率和運用強度限制在衛生部限定的指標內，要加強抗菌藥

物臨床應用監測，對抗菌藥物運用趨勢進行分析，出現異樣狀況剛

好實行有效干預措施。

第三章處方管理制度

1處方管理方法實施方法

依據衛生部《處方管理方法》等法律法規制定醫療機構處方管

理規定。

1、處方是由注冊的執業醫師和助理執業醫師（以下簡稱醫師）

在診療活動中為患者開具的、由藥學專業技術人員審核、調配、核對，

并做為發藥憑證醫療用藥的醫療文書。處方包括醫療機構病區用藥醫

囑單。

2、醫師開具處方和藥師調劑處方應當遵循平安、有效、經濟的

原則，并留意愛護患者的隱私權。

3、處方藥必需憑醫師處方銷售、調劑和運用。

4、處方的格式：處方由醫院按衛生部規定的標準統一印制，其

顏色及標識均應符合規定。

5、處方的書寫應符合衛生部《處方管理方法》的要求。

6、處方權：經注冊的執業醫師、執業助理醫師、試用期（進修）

醫師的處方權按《處方管理方法》執行。醫師應在醫務部門簽名留樣

及專用簽章備案后方可開具處方.，簽名留樣及專用簽章必需在藥劑科

留樣備查。醫師出現下列情形之一的，處方權由其所在醫療機構予以

取消：

（一）被責令暫停執業；

（二）考核不合格，離崗培訓期間；

（三）被注銷、吊銷執業證書；

（四）不按規定開具處方，造成嚴峻后果的；

（五）不按規定運用藥品，造成嚴峻后果的；

（六）因開具處方牟取私利.

7、開具處方的依據：醫師應當依據醫療、預防、保健須要，按診療

規范、藥品說明書中的藥品適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、

不良反應和留意事項等開具處方。處方開具量應按《處方管理方法》

執行。若需超劑量、超適應癥運用及處方被修改時應再次簽名確認,

并注明日期。

8、開具特殊管理藥品處方規定：開具麻醉藥品、精神藥品、醫

療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴格遵遵守法律律法規及規章的

規定。

（一）執業醫師經縣市級以上衛生主管部門考核合格方取得麻

醉藥品、第一類精神藥品處方權；

（二）為門（急）診患者一次性用麻醉藥品、第一類精神藥品

應有病歷記錄；

（三）門（急、）診癌癥難受患者和中、重度慢性難受患者需長

期運用麻醉藥品和第一類精神藥品的首診醫師應當親自診查患者，建

立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》;

（四）開具麻醉藥品、第一類精神藥品應運用專用處方，處方

寫明患者姓名、性別、年齡、身份證號、病歷號、疾病名稱、藥品名

稱、規格、數量、用法用量、醫生簽名。

（五）麻醉藥品、第一類精神藥品處方開具量應執行《處方管

理方法》規定；

（六）醫院依據麻醉藥品和精神藥品處方開具狀況依據麻醉藥品

和精神藥品品種、規格對其消耗量進行專冊登記。麻醉藥品、第一類

精神藥品登記內容、專冊保存期限應符合《處方管理方法》、《麻醉藥

品、第一類精神藥品管理條例》、《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥

品管理方法》等法律法規要求。處方應按年、月、日逐日編制依次號

裝訂并單獨保存。二類精神藥品應對其消耗量進行專冊登記，登記內

容包括：發藥日期、患者姓名、用藥數量。專冊保存期限為三年，應

運用專用處方并單獨保存。

11、處方的時效：處方開具為當日有效，特殊狀況下需延長有

效期的，由開具醫師注明有效期限，但有效期最長不得超過三天。

12、取得藥學專業技術職務任職資格的人員方可從事處方調劑

工作，憑醫師處方調劑藥品，非經醫師處方不得調劑。

14、藥學專業技術人員調劑處方時必需做到“四查十對二對于

不規范處方或不能判定其合法性的處方不得調劑。

15、藥師依據操作規程調劑處方藥品：細致審核處方，精確調

配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、

用量、包裝；向患者交付藥品時，依據藥品說明書或者處方用法進行

用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、留意事項等。

16、處方由醫院、藥劑部門妥當保存，每月應按《處方管理方法》、

自治區衛生廳《處方管理方法實施細則》〔暫行）規定裝訂。一般處

方（蛋白同化制劑、肽類制劑處方保存兩年）、急診處方、兒科處方

保存一年。醫療用毒性藥品、二類精神藥品處方保存兩年，麻醉藥品

及第一類精神藥品處方保存三年。

17、醫院依據《處方管理方法》建立處方點評制度，填寫處方

評價表，對處方實施動態監測及超常預警，登記并通報不合理處方,

對不合理用藥剛好予以干預。