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文檔簡介
麻醉手術(shù)中血流動力學(xué)監(jiān)測重點(diǎn)
循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測可通過心電圖獲得心臟節(jié)律的信息,通
過循環(huán)狀態(tài)的判斷來間接了解心排量及回心血量監(jiān)測,也可
能直接血管內(nèi)測壓,測定心排量。間接了解心排量及循環(huán)血
量的指標(biāo)有:①外周脈搏;②動脈血氧飽合度;③外周
灌注;④尿量;⑤動脈血壓。
-、血壓的監(jiān)測
(-)無創(chuàng)測壓
1.袖帶法
注意事項(xiàng):(1)袖套寬度要適當(dāng),太窄或包裹太松,壓力
讀數(shù)偏高;袖套太寬,讀數(shù)相對較低,一般袖套寬度應(yīng)為上
臂周徑的1/2,約12?14cm,小兒袖套寬度需覆蓋上臂長度
2/3;(2)綁袖帶的肢體部位及體位可影響測定值;(3)袖帶放
氣速度應(yīng)適當(dāng)(2ml/s)。不同年齡段應(yīng)選袖帶寬度見表28-3
表28?2年齡和袖帶寬度
1歲以1?44?8成人
下歲歲
袖帶寬度
46812
(cm)
2.無創(chuàng)測壓儀測壓(non-invasivebloodpressure,NIBP):
優(yōu)點(diǎn):(1)操作簡便;(2)重復(fù)性好,為無創(chuàng)性;(3)可定
時(shí)測量;(4)與袖套法、直接測壓法相關(guān)性好。
(二)動脈穿刺插管測壓法(invasivebloodpressure,IBP)
i.適應(yīng)證:①各類重癥休克;②體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù);
③嚴(yán)重心肌梗塞;④低溫和控制性降壓;⑤呼吸心跳停止復(fù)
蘇后;⑥嗜銘細(xì)胞瘤手術(shù);⑦各種復(fù)雜的大手術(shù)。
2.測壓途徑:首選樓動脈,其次為股動脈,也可選足背動
脈、潁淺動脈、腋動脈、肱動脈、尺動脈。
3.梯動脈穿刺操作方法
(1)Allen試驗(yàn)判斷尺動脈通暢和掌淺弓循環(huán)。具體方法是
將病人手臂抬高、術(shù)者的雙手拇指分別摸到槎動脈和尺動脈
搏動后,令患者作三次握拳和放松動作,昏迷和全麻病人可
被動擠壓,接著壓迫阻斷槎動脈和尺動脈的血流,手部發(fā)白,
待手臂放手后,解除對尺動脈的壓迫,手部膚色轉(zhuǎn)紅,平常
轉(zhuǎn)紅時(shí)間3秒,應(yīng)<5?7秒為Allen試驗(yàn)陰性,說明尺動
脈通暢和掌淺弓完好。Allen試驗(yàn)陽性即轉(zhuǎn)紅時(shí)間>7秒,
則不宜選用機(jī)動脈穿刺插管;
(2)通常先用左手,將患者手臂固定在木板上,腕下墊紗
布卷,背屈抬高60o;
(3)左手中指摸到槎動脈,在椀骨莖突近端定位,食指在
遠(yuǎn)端輕輕牽拉,穿刺點(diǎn)在兩指間骨莖突處遠(yuǎn)端約0.5cm左右;
(4)常規(guī)消毒鋪巾,局麻后穿刺;
(5)20G套管針與皮膚呈15o對準(zhǔn)中指摸到撓動脈方向,
將導(dǎo)管和針芯接近棱動脈后刺入動脈,直到針尾出現(xiàn)血液
止;
(6)拔出針芯,若套管已進(jìn)入動脈,則有血向外噴出,即
將套管向前推進(jìn),血流通暢,示穿刺成功。若無血噴出,應(yīng)
將導(dǎo)管慢慢退出,直到有血噴出為止,再將套管向前推進(jìn),
血流通暢后接上測壓導(dǎo)管系統(tǒng),并用肝素沖洗套管以防凝
血;
(7)妥善固定,用絲線在皮下縫一針,固定動脈套管和連
接管,同時(shí)用膠布貼牢,固定手臂即可測壓。
4.并發(fā)癥血栓形成,栓塞、感染、局部皮膚壞死、出血
及動脈瘤等。
5.抗凝藥物配制及零點(diǎn)的校準(zhǔn)的方法
(1)肝素生理鹽水的常用配制方法為:500ml生理鹽水中加
入肝素1250—2500TU,即10?20mg。
(2)在測壓前務(wù)必正確進(jìn)行零點(diǎn)校準(zhǔn):將測壓導(dǎo)管與換能
器接頭處的三通旋塞擰到開放位置,換能器的高度放在與心
臟呈水平位,調(diào)出有創(chuàng)血壓監(jiān)測的零點(diǎn)校準(zhǔn)選項(xiàng)進(jìn)行零點(diǎn)校
對,等儀器提示零點(diǎn)校準(zhǔn)成功后再將三通旋塞打到動脈測壓
導(dǎo)管開通的位置即可。
二、中心靜脈壓測定(CVP)
中心靜脈壓反映右心系統(tǒng)的靜脈壓。正常值5~
12cm比0。
(-)適應(yīng)證
I.各類重癥休克;
2.脫水、失血和容量不足;
3.心力衰竭;
4.大量輸血;
5.心血管及其他大型復(fù)雜手術(shù);
(二)測壓途徑
以頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈為多,其它靜脈如頸外靜脈,
股靜脈、大隱靜脈、肘部靜脈都可用。
(三)頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)(有三種不同的穿刺點(diǎn))
1.前側(cè)入路:在甲狀軟骨水平,頸動脈博動外側(cè)緣,胸鎖
乳突肌前緣(即內(nèi)側(cè)緣)中點(diǎn),作為穿刺點(diǎn)。針身與皮面成
300?45o,針尖對向鎖肌中線中1/3與內(nèi)1/3交界外,穿刺
時(shí),左手食中兩指指尖將該處頸動脈向內(nèi)摳移,以免誤穿頸
總動脈。一般而言,能感知?jiǎng)用}搏動點(diǎn),頸內(nèi)靜脈即在其外
側(cè),穿刺易于成功。
2.中間入路:由胸鎖乳肌的胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨所圍成
的三角形,三角形內(nèi)可觸及頸動脈博動,于其中點(diǎn)作穿刺點(diǎn),
即為中位進(jìn)針法,針身與皮膚成30o,針尖對向尾骨,如穿
刺失敗,針尖可向外傾斜5?10o,再穿。另一種更多應(yīng)用的
方法,以上述三角形的頂點(diǎn)作穿刺點(diǎn),針身與皮膚成30o,
而針尖則對向同側(cè)乳頭。一般進(jìn)針2cm即可見回血,如達(dá)4
cm仍未進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,則應(yīng)緩慢退針,邊退邊回抽。此法
簡便可靠。
3.后側(cè)入路:針從胸鎖乳突肌外側(cè)緣(后側(cè)緣)中1/3與下
1/3交界處進(jìn)入,或自外側(cè)緣與頸外靜脈交點(diǎn)之后方進(jìn)針,
對準(zhǔn)胸骨上切跡與矢狀面和水平面呈45o角,一般進(jìn)針5~
7cm應(yīng)進(jìn)入靜脈c此法亦較可靠,且易插入導(dǎo)管。
頸內(nèi)靜脈不允許粗針多次試穿,為安全起見,先用22
號長32mm穿刺針,接注射器,內(nèi)盛生理鹽水2?3mL按
上述進(jìn)針方法作穿針(穿刺點(diǎn)先用粗大針將皮膚先穿一孔),
邊進(jìn)邊回吸,出現(xiàn)靜脈血,即卸下注射器插入針芯:隨即取
16號穿刺針或外套針,平行于試穿針刺入,見到回血,即拔
去試穿針,再將導(dǎo)管插入或?qū)⑻揍樕钊攵樞就顺?,至到達(dá)
要求深度而止。一般穿刺針進(jìn)入皮膚至見回血,成人約4cm
以內(nèi),極少需深入至5?7cm,以免發(fā)生氣胸等意外。從穿
刺針點(diǎn)至上腔靜脈接近右房的距離,約15?20cm。頸內(nèi)靜
脈亦可采用J形導(dǎo)絲穿刺。
(四)并發(fā)癥防治
1.出血和血腫:防止方法是盡量避免穿破頸動脈,一旦穿
破應(yīng)加壓止血;
2.氣胸和血胸:如有懷疑,應(yīng)聽兩側(cè)呼吸音,嚴(yán)密觀察病
人,以便早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理;
3.神經(jīng)和淋巴管損傷;
4.氣栓:預(yù)防方法是穿刺和更換輸液器時(shí)應(yīng)取頭低位,患
者應(yīng)避免深呼吸及咳嗽,在導(dǎo)管接頭脫開時(shí)可用手指暫時(shí)堵
??;
5.血栓形成和栓塞:注意液體持續(xù)滴注和定期用肝素鹽水
沖洗;
6.血管和心臟穿孔:預(yù)防辦法有:①置管不宜過深,一
般認(rèn)為導(dǎo)管頂端的位置應(yīng)在上腔靜脈與右心房入口處最合
適;②導(dǎo)管妥善固定,盡量不使導(dǎo)管移位;③導(dǎo)管質(zhì)地不
可太硬,用硅氏聚乙烯導(dǎo)管。
三、肺小動脈楔壓(PAWP)
(-)適應(yīng)證
1.估價(jià)左右心室功能:PAWP較LAP高1?2mmHg,而
LAP較LVEDP高2?6mmHg。PAWPgLAP絲LVEDP。所以
可反映左心室前負(fù)荷和右心室后負(fù)荷。當(dāng)肺和一尖瓣無病變
時(shí)較準(zhǔn)確。
2.區(qū)別心源和非心源性肺水腫:平臥位血漿膠體滲透壓
(COP)與PAWP之差為10?18mmHg(>8mmHg),發(fā)生心源
性肺水腫的可能性??;4?8mmHg,則可能性明顯增加;V
3mmHg不可避免發(fā)生心源性肺水腫。左心衰竭時(shí)COP與
PAWP的階差可呈負(fù)值。
3.休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、心力衰竭和呼吸衰竭;
4.心臟大血管手術(shù);
5.控制性降壓術(shù);
6.指導(dǎo)心血管治療。
(二)插管途徑
可經(jīng)頸內(nèi)靜脈、肘前靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺,
其中右頸內(nèi)靜脈為最佳途徑,導(dǎo)管須右頸內(nèi)靜脈直達(dá)右心
房,從穿刺點(diǎn)至右心房的距離最短,操作方法易掌握,并發(fā)
癥少。
(三)操作技術(shù)
1.常規(guī)消毒鋪巾,測試氣囊有否漏氣,所有導(dǎo)管用肝素生
理鹽水沖洗;
2.頸內(nèi)靜脈穿刺如前所述。導(dǎo)引鋼絲插入后,將85號導(dǎo)
管鞘套在靜脈擴(kuò)張器外,在皮膚進(jìn)針處用尖刀挑開,皮下用
蚊式鉗輕輕擴(kuò)張,然后通過導(dǎo)引鋼絲插入靜脈擴(kuò)張器和導(dǎo)管
鞘。待入靜脈后,拔出導(dǎo)引鋼絲,從靜脈擴(kuò)張器尾端可抽到
回血。接著將導(dǎo)管鞘沿靜脈擴(kuò)張器插入靜脈,拔除靜脈擴(kuò)張
器,裝上旁路輸液管,同時(shí)可以從此通路回抽靜脈血。
3.F7漂浮導(dǎo)管裝上保護(hù)外套,助手以手持漂浮導(dǎo)管遠(yuǎn)端,
將漂浮導(dǎo)管插入頸內(nèi)靜脈。導(dǎo)管插入右心房。導(dǎo)管一端通過
壓力換能器與監(jiān)測儀相接,在示波儀上可顯示PAP波形和
壓力數(shù)值。此時(shí)可將氣囊部分充氣,以利導(dǎo)管向前推進(jìn)。
4.導(dǎo)管通過三尖瓣進(jìn)入右心室后,壓力突然升高,下降支
又迅速回到零點(diǎn),出現(xiàn)平方根形RVP波形。將氣囊完全充
氣,F(xiàn)7導(dǎo)管充氣1.2F6充氣0.6?0.7ml,導(dǎo)管
充氣后即可減少導(dǎo)管尖端對右心室壁刺激而發(fā)生室性期前
收縮,又使導(dǎo)管容易向肺動脈推進(jìn)。若導(dǎo)管進(jìn)入右心室15cm
而未見RVP波形和壓力下降支,舒張壓明顯上升,應(yīng)將氣囊
放氣,導(dǎo)管退出10~T5cm,直至顯示,典型RVP波形后,
再充氣向前插入c
5.當(dāng)導(dǎo)管通過肺動脈瓣進(jìn)入肺動脈即出現(xiàn)PVP波形,將
導(dǎo)管向前插入,壓力波的上升支與下降支無明顯差別,此時(shí)
將氣囊排氣,示波儀上顯示PAWP波形,若再次氣帶充氣而
又呈上升支和下降支無明顯差別的波形即PAWP波形。導(dǎo)管
最佳嵌入部位應(yīng)在左心房肺動脈第一分支。見圖28-2。
28-2a
28-2b
圖28?2漂浮導(dǎo)管徑路相應(yīng)壓力波形演變
6.經(jīng)貴要靜脈切開插入漂浮導(dǎo)管者,當(dāng)導(dǎo)管通過腋下處
時(shí),若遇到阻力,可使上臂外展減少成角,必要時(shí)可在腋窩
摸著進(jìn)入腋靜脈的導(dǎo)管,幫助導(dǎo)管進(jìn)鎖骨下靜脈,則極易進(jìn)
入右心房。
(四)并發(fā)癥防治
?.心律失常:導(dǎo)管插入心房后宜將氣囊充氣覆蓋導(dǎo)管尖
端,同時(shí)插管中遇到阻力時(shí)切勿用力。插管時(shí),加強(qiáng)心電圖
監(jiān)測,并備好治療心律失常用藥;
2.氣囊破裂:應(yīng)注意檢查和保護(hù)氣囊,導(dǎo)管儲藏室溫不應(yīng)
>25℃o插管前應(yīng)先作充氣試驗(yàn);充氣容量應(yīng)V15mL并注
意緩慢充氣。若疑氣囊破裂,即應(yīng)將注入氣囊的氣體抽出,
同時(shí)拔除導(dǎo)管,有分流的病人宜用C02充氣;
3.血栓形成和栓塞:有栓塞史和休克高凝狀態(tài)病人需使用
抗凝治療;
4.肺栓塞:多見于導(dǎo)管插入較深,位于肺小動脈分支內(nèi),
氣囊過度膨脹和長期嵌楔,血管收縮時(shí)氣囊受壓及導(dǎo)管周圍
血栓形成。應(yīng)持續(xù)觀察肺動脈壓力及其波形,充氣不可〉
1.5mlo必要時(shí)作X線攝片;
5.肺出血和肺動脈破裂:多見于肺動脈高壓病人。這種病
人常見較大的V波,預(yù)防的方法是不要過度充氣,測量
PAWP的時(shí)間應(yīng)盡量縮短;
6.導(dǎo)管扭曲:打結(jié)或損傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)和導(dǎo)管折斷,導(dǎo)管扭曲
時(shí)退出或調(diào)換,退管困難時(shí)可注入冷生理鹽水lOmlo打結(jié)的
可于X線透視下,放松氣囊后退出,有時(shí)可在導(dǎo)管內(nèi)插入細(xì)
鋼絲,解除打結(jié)后再退出。若不能解除,可將打結(jié)拉緊后,
輕輕拉出。在氣囊充氣狀態(tài)下,易損傷心內(nèi)結(jié)構(gòu),氣囊必須
放氣后才退管。導(dǎo)管折斷較罕見。插管前應(yīng)檢查導(dǎo)管的質(zhì)量。
7.感染:嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則,加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理,全身抗生素
治療。
四、心肌氧平衡指標(biāo)
(一)測量方法
1.心率與收縮壓的乘積(RPP):RPP=SBPXHR,正常值
<12000,血壓升高和心率加快,MVO2增加,RPP與心電
圖H導(dǎo)聯(lián)缺血性改變有一定關(guān)系,RPP>12000提示心肌缺
血,15000可能發(fā)生心絞痛;
2,三聯(lián)指數(shù)(TI):TI=RPPXPAWP正常值15000;
3.張力時(shí)間指數(shù)(TTI):為心率和主動脈收縮壓曲線以下
部分面積的乘積,與MVCh有密切關(guān)系;
4.心內(nèi)膜活力比值(EVR):EVR=DPTI/TTI
二(DBP-PAWP)XTd/SBPXTS
式中Td為鋁張時(shí)間,Ts為收縮時(shí)間,正常值>1.0,若
EVP<0.1提示心內(nèi)膜下心肌缺血;
5,冠狀動脈灌注壓(CPP):CPP=DBP?LVEDP冠狀動脈血
流與冠狀動脈通暢程度,與DBP和LVEDP有關(guān)。
(二)臨床意義
L心肌氧平衡的維持:維持心肌供氧和需氧的平衡才能有
正常的心肌收縮功能,供氧取決于冠狀動脈血流、氧輸送、
血氧飽和度和紅細(xì)胞壓積;需氧與心率、動脈壓、心室容量
和心肌收縮性有關(guān)。
2.影響心肌需氧和供氧的因素見表28-3。
表28-3圍術(shù)期心肌缺血的常見原因
心肌氧供下降心肌氧需增加
冠脈血流下降心率增快:麻醉過淺、
發(fā)熱、疼痛
冠脈狹窄:CAD、冠脈痙攣等室壁張力增加
主動脈DBP降低:低BP、主動前負(fù)荷增加:容量過多
脈瓣關(guān)閉不全等等
心率增快:麻醉過淺、血容量后負(fù)荷增加:高血壓等
不足等
血液攜氧能力降低收縮性增強(qiáng):正性肌力
藥
血紅蛋白含量減少:失血,貧交感-腎上腺系興奮
血氧飽和度卜降:肺換氣或和
通氣功能下降
氧合血紅蛋白離解曲線異常:
堿中毒
-3.臨床監(jiān)測中,若發(fā)現(xiàn)RPP升高等MVO?增加的征象,
可及時(shí)采用藥物治療,如用硝酸甘油擴(kuò)張冠狀血管和心得安
減慢心率等,以減少心肌缺血的發(fā)生率,維持心肌氧平衡。
五、心排血量(CO)測定
co是反映血流動力學(xué)最直接最客觀的指標(biāo)。測定co
的方法很多,早先用氧消耗法及指示劑稀釋法等,近年來又
有很多無創(chuàng)的測定CO的方法。本節(jié)主要介紹Swan-Ganz導(dǎo)
管方法。
(-)Swan-Ganz導(dǎo)管
測定CO時(shí)最少應(yīng)是二腔導(dǎo)管,即:兩個(gè)主腔其中一個(gè)
開口于管端,另一個(gè)開口距管端30cm處(當(dāng)管端在肺小動脈
時(shí)該處相當(dāng)于右心房)的側(cè)壁。還有一小腔距管端開口約1?
2mm處的乳膠套囊內(nèi),供套囊充氣用。在距管端3.5?4cm
處安置有熱敏電阻探頭,導(dǎo)管長度110cm,導(dǎo)管尾部有四根
管,一根測肺動脈壓,一根與右房相通注射冷鹽水,也可通
過此腔測右房壓力,一根供充氣囊用,一根為熱敏電阻探頭
的電極,與監(jiān)測儀連接,它可將溫度變化情況傳導(dǎo)至監(jiān)測儀
計(jì)算出COo
(二)放置Swan-Ganz導(dǎo)管技術(shù)
1.放置導(dǎo)管前事先檢查套囊是否完好,各個(gè)腔是否通暢,
并將肺動脈測壓管與測壓換能器連好,調(diào)整零點(diǎn)。用肝素鹽
水將肺動脈導(dǎo)管及右房管腔內(nèi)空氣排盡。
2.右頸內(nèi)靜脈穿刺成功之后,將,引導(dǎo)鋼絲放入頸內(nèi)靜脈,
用尖刀片將皮膚穿刺針孔擴(kuò)大,用蚊式鉗將皮下組織擴(kuò)松,
沿鋼絲將8號套有導(dǎo)管鞘的擴(kuò)張器送入皮下并輕輕捻轉(zhuǎn)擴(kuò)張
器向前推進(jìn),待導(dǎo)管鞘已進(jìn)入靜脈,撤出擴(kuò)張器和鋼絲,
Swan-Ganz導(dǎo)管由導(dǎo)管鞘腔內(nèi)送入靜脈,當(dāng)導(dǎo)管送入15~
20cm時(shí),將氣囊充氣,并將導(dǎo)管彎度指向左側(cè)緩慢向前推
進(jìn),當(dāng)出現(xiàn)右室壓力波時(shí)繼續(xù)前進(jìn)直到出現(xiàn)舒張壓明顯抬
高,說明進(jìn)入肺動脈,再推進(jìn)3?5cm出現(xiàn)肺毛細(xì)血管楔嵌
壓的波形,這時(shí)停止前進(jìn)并將氣囊放氣,出現(xiàn)肺動脈壓波形,
說明位置合適并記錄深度加以固定。將換能器位置放在與心
臟同一水平測量°
3.測量CO時(shí)先將病人身高及體重輸入儀器。將所用導(dǎo)管
的型號和注入冷鹽水的容量輸入儀器,將監(jiān)測儀的另一個(gè)溫
度電極插入冰盆內(nèi),準(zhǔn)備好后,開始測量COo此方法測定
co的原理就是將溫度這一物理因素作為指示劑,通過右房
管將一定量的冷鹽水(也可用室溫下的鹽水15℃?25℃)快速
注入
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