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文檔簡介
麻醉手術中血流動力學監測重點
循環系統的監測可通過心電圖獲得心臟節律的信息,通
過循環狀態的判斷來間接了解心排量及回心血量監測,也可
能直接血管內測壓,測定心排量。間接了解心排量及循環血
量的指標有:①外周脈搏;②動脈血氧飽合度;③外周
灌注;④尿量;⑤動脈血壓。
-、血壓的監測
(-)無創測壓
1.袖帶法
注意事項:(1)袖套寬度要適當,太窄或包裹太松,壓力
讀數偏高;袖套太寬,讀數相對較低,一般袖套寬度應為上
臂周徑的1/2,約12?14cm,小兒袖套寬度需覆蓋上臂長度
2/3;(2)綁袖帶的肢體部位及體位可影響測定值;(3)袖帶放
氣速度應適當(2ml/s)。不同年齡段應選袖帶寬度見表28-3
表28?2年齡和袖帶寬度
1歲以1?44?8成人
下歲歲
袖帶寬度
46812
(cm)
2.無創測壓儀測壓(non-invasivebloodpressure,NIBP):
優點:(1)操作簡便;(2)重復性好,為無創性;(3)可定
時測量;(4)與袖套法、直接測壓法相關性好。
(二)動脈穿刺插管測壓法(invasivebloodpressure,IBP)
i.適應證:①各類重癥休克;②體外循環心內直視手術;
③嚴重心肌梗塞;④低溫和控制性降壓;⑤呼吸心跳停止復
蘇后;⑥嗜銘細胞瘤手術;⑦各種復雜的大手術。
2.測壓途徑:首選樓動脈,其次為股動脈,也可選足背動
脈、潁淺動脈、腋動脈、肱動脈、尺動脈。
3.梯動脈穿刺操作方法
(1)Allen試驗判斷尺動脈通暢和掌淺弓循環。具體方法是
將病人手臂抬高、術者的雙手拇指分別摸到槎動脈和尺動脈
搏動后,令患者作三次握拳和放松動作,昏迷和全麻病人可
被動擠壓,接著壓迫阻斷槎動脈和尺動脈的血流,手部發白,
待手臂放手后,解除對尺動脈的壓迫,手部膚色轉紅,平常
轉紅時間3秒,應<5?7秒為Allen試驗陰性,說明尺動
脈通暢和掌淺弓完好。Allen試驗陽性即轉紅時間>7秒,
則不宜選用機動脈穿刺插管;
(2)通常先用左手,將患者手臂固定在木板上,腕下墊紗
布卷,背屈抬高60o;
(3)左手中指摸到槎動脈,在椀骨莖突近端定位,食指在
遠端輕輕牽拉,穿刺點在兩指間骨莖突處遠端約0.5cm左右;
(4)常規消毒鋪巾,局麻后穿刺;
(5)20G套管針與皮膚呈15o對準中指摸到撓動脈方向,
將導管和針芯接近棱動脈后刺入動脈,直到針尾出現血液
止;
(6)拔出針芯,若套管已進入動脈,則有血向外噴出,即
將套管向前推進,血流通暢,示穿刺成功。若無血噴出,應
將導管慢慢退出,直到有血噴出為止,再將套管向前推進,
血流通暢后接上測壓導管系統,并用肝素沖洗套管以防凝
血;
(7)妥善固定,用絲線在皮下縫一針,固定動脈套管和連
接管,同時用膠布貼牢,固定手臂即可測壓。
4.并發癥血栓形成,栓塞、感染、局部皮膚壞死、出血
及動脈瘤等。
5.抗凝藥物配制及零點的校準的方法
(1)肝素生理鹽水的常用配制方法為:500ml生理鹽水中加
入肝素1250—2500TU,即10?20mg。
(2)在測壓前務必正確進行零點校準:將測壓導管與換能
器接頭處的三通旋塞擰到開放位置,換能器的高度放在與心
臟呈水平位,調出有創血壓監測的零點校準選項進行零點校
對,等儀器提示零點校準成功后再將三通旋塞打到動脈測壓
導管開通的位置即可。
二、中心靜脈壓測定(CVP)
中心靜脈壓反映右心系統的靜脈壓。正常值5~
12cm比0。
(-)適應證
I.各類重癥休克;
2.脫水、失血和容量不足;
3.心力衰竭;
4.大量輸血;
5.心血管及其他大型復雜手術;
(二)測壓途徑
以頸內靜脈及鎖骨下靜脈為多,其它靜脈如頸外靜脈,
股靜脈、大隱靜脈、肘部靜脈都可用。
(三)頸內靜脈穿刺技術(有三種不同的穿刺點)
1.前側入路:在甲狀軟骨水平,頸動脈博動外側緣,胸鎖
乳突肌前緣(即內側緣)中點,作為穿刺點。針身與皮面成
300?45o,針尖對向鎖肌中線中1/3與內1/3交界外,穿刺
時,左手食中兩指指尖將該處頸動脈向內摳移,以免誤穿頸
總動脈。一般而言,能感知動脈搏動點,頸內靜脈即在其外
側,穿刺易于成功。
2.中間入路:由胸鎖乳肌的胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨所圍成
的三角形,三角形內可觸及頸動脈博動,于其中點作穿刺點,
即為中位進針法,針身與皮膚成30o,針尖對向尾骨,如穿
刺失敗,針尖可向外傾斜5?10o,再穿。另一種更多應用的
方法,以上述三角形的頂點作穿刺點,針身與皮膚成30o,
而針尖則對向同側乳頭。一般進針2cm即可見回血,如達4
cm仍未進入頸內靜脈,則應緩慢退針,邊退邊回抽。此法
簡便可靠。
3.后側入路:針從胸鎖乳突肌外側緣(后側緣)中1/3與下
1/3交界處進入,或自外側緣與頸外靜脈交點之后方進針,
對準胸骨上切跡與矢狀面和水平面呈45o角,一般進針5~
7cm應進入靜脈c此法亦較可靠,且易插入導管。
頸內靜脈不允許粗針多次試穿,為安全起見,先用22
號長32mm穿刺針,接注射器,內盛生理鹽水2?3mL按
上述進針方法作穿針(穿刺點先用粗大針將皮膚先穿一孔),
邊進邊回吸,出現靜脈血,即卸下注射器插入針芯:隨即取
16號穿刺針或外套針,平行于試穿針刺入,見到回血,即拔
去試穿針,再將導管插入或將套針深入而針芯退出,至到達
要求深度而止。一般穿刺針進入皮膚至見回血,成人約4cm
以內,極少需深入至5?7cm,以免發生氣胸等意外。從穿
刺針點至上腔靜脈接近右房的距離,約15?20cm。頸內靜
脈亦可采用J形導絲穿刺。
(四)并發癥防治
1.出血和血腫:防止方法是盡量避免穿破頸動脈,一旦穿
破應加壓止血;
2.氣胸和血胸:如有懷疑,應聽兩側呼吸音,嚴密觀察病
人,以便早期發現及時處理;
3.神經和淋巴管損傷;
4.氣栓:預防方法是穿刺和更換輸液器時應取頭低位,患
者應避免深呼吸及咳嗽,在導管接頭脫開時可用手指暫時堵
住;
5.血栓形成和栓塞:注意液體持續滴注和定期用肝素鹽水
沖洗;
6.血管和心臟穿孔:預防辦法有:①置管不宜過深,一
般認為導管頂端的位置應在上腔靜脈與右心房入口處最合
適;②導管妥善固定,盡量不使導管移位;③導管質地不
可太硬,用硅氏聚乙烯導管。
三、肺小動脈楔壓(PAWP)
(-)適應證
1.估價左右心室功能:PAWP較LAP高1?2mmHg,而
LAP較LVEDP高2?6mmHg。PAWPgLAP絲LVEDP。所以
可反映左心室前負荷和右心室后負荷。當肺和一尖瓣無病變
時較準確。
2.區別心源和非心源性肺水腫:平臥位血漿膠體滲透壓
(COP)與PAWP之差為10?18mmHg(>8mmHg),發生心源
性肺水腫的可能性小;4?8mmHg,則可能性明顯增加;V
3mmHg不可避免發生心源性肺水腫。左心衰竭時COP與
PAWP的階差可呈負值。
3.休克、嚴重創傷、心力衰竭和呼吸衰竭;
4.心臟大血管手術;
5.控制性降壓術;
6.指導心血管治療。
(二)插管途徑
可經頸內靜脈、肘前靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺,
其中右頸內靜脈為最佳途徑,導管須右頸內靜脈直達右心
房,從穿刺點至右心房的距離最短,操作方法易掌握,并發
癥少。
(三)操作技術
1.常規消毒鋪巾,測試氣囊有否漏氣,所有導管用肝素生
理鹽水沖洗;
2.頸內靜脈穿刺如前所述。導引鋼絲插入后,將85號導
管鞘套在靜脈擴張器外,在皮膚進針處用尖刀挑開,皮下用
蚊式鉗輕輕擴張,然后通過導引鋼絲插入靜脈擴張器和導管
鞘。待入靜脈后,拔出導引鋼絲,從靜脈擴張器尾端可抽到
回血。接著將導管鞘沿靜脈擴張器插入靜脈,拔除靜脈擴張
器,裝上旁路輸液管,同時可以從此通路回抽靜脈血。
3.F7漂浮導管裝上保護外套,助手以手持漂浮導管遠端,
將漂浮導管插入頸內靜脈。導管插入右心房。導管一端通過
壓力換能器與監測儀相接,在示波儀上可顯示PAP波形和
壓力數值。此時可將氣囊部分充氣,以利導管向前推進。
4.導管通過三尖瓣進入右心室后,壓力突然升高,下降支
又迅速回到零點,出現平方根形RVP波形。將氣囊完全充
氣,F7導管充氣1.2F6充氣0.6?0.7ml,導管
充氣后即可減少導管尖端對右心室壁刺激而發生室性期前
收縮,又使導管容易向肺動脈推進。若導管進入右心室15cm
而未見RVP波形和壓力下降支,舒張壓明顯上升,應將氣囊
放氣,導管退出10~T5cm,直至顯示,典型RVP波形后,
再充氣向前插入c
5.當導管通過肺動脈瓣進入肺動脈即出現PVP波形,將
導管向前插入,壓力波的上升支與下降支無明顯差別,此時
將氣囊排氣,示波儀上顯示PAWP波形,若再次氣帶充氣而
又呈上升支和下降支無明顯差別的波形即PAWP波形。導管
最佳嵌入部位應在左心房肺動脈第一分支。見圖28-2。
28-2a
28-2b
圖28?2漂浮導管徑路相應壓力波形演變
6.經貴要靜脈切開插入漂浮導管者,當導管通過腋下處
時,若遇到阻力,可使上臂外展減少成角,必要時可在腋窩
摸著進入腋靜脈的導管,幫助導管進鎖骨下靜脈,則極易進
入右心房。
(四)并發癥防治
?.心律失常:導管插入心房后宜將氣囊充氣覆蓋導管尖
端,同時插管中遇到阻力時切勿用力。插管時,加強心電圖
監測,并備好治療心律失常用藥;
2.氣囊破裂:應注意檢查和保護氣囊,導管儲藏室溫不應
>25℃o插管前應先作充氣試驗;充氣容量應V15mL并注
意緩慢充氣。若疑氣囊破裂,即應將注入氣囊的氣體抽出,
同時拔除導管,有分流的病人宜用C02充氣;
3.血栓形成和栓塞:有栓塞史和休克高凝狀態病人需使用
抗凝治療;
4.肺栓塞:多見于導管插入較深,位于肺小動脈分支內,
氣囊過度膨脹和長期嵌楔,血管收縮時氣囊受壓及導管周圍
血栓形成。應持續觀察肺動脈壓力及其波形,充氣不可〉
1.5mlo必要時作X線攝片;
5.肺出血和肺動脈破裂:多見于肺動脈高壓病人。這種病
人常見較大的V波,預防的方法是不要過度充氣,測量
PAWP的時間應盡量縮短;
6.導管扭曲:打結或損傷心內結構和導管折斷,導管扭曲
時退出或調換,退管困難時可注入冷生理鹽水lOmlo打結的
可于X線透視下,放松氣囊后退出,有時可在導管內插入細
鋼絲,解除打結后再退出。若不能解除,可將打結拉緊后,
輕輕拉出。在氣囊充氣狀態下,易損傷心內結構,氣囊必須
放氣后才退管。導管折斷較罕見。插管前應檢查導管的質量。
7.感染:嚴格遵守無菌原則,加強導管護理,全身抗生素
治療。
四、心肌氧平衡指標
(一)測量方法
1.心率與收縮壓的乘積(RPP):RPP=SBPXHR,正常值
<12000,血壓升高和心率加快,MVO2增加,RPP與心電
圖H導聯缺血性改變有一定關系,RPP>12000提示心肌缺
血,15000可能發生心絞痛;
2,三聯指數(TI):TI=RPPXPAWP正常值15000;
3.張力時間指數(TTI):為心率和主動脈收縮壓曲線以下
部分面積的乘積,與MVCh有密切關系;
4.心內膜活力比值(EVR):EVR=DPTI/TTI
二(DBP-PAWP)XTd/SBPXTS
式中Td為鋁張時間,Ts為收縮時間,正常值>1.0,若
EVP<0.1提示心內膜下心肌缺血;
5,冠狀動脈灌注壓(CPP):CPP=DBP?LVEDP冠狀動脈血
流與冠狀動脈通暢程度,與DBP和LVEDP有關。
(二)臨床意義
L心肌氧平衡的維持:維持心肌供氧和需氧的平衡才能有
正常的心肌收縮功能,供氧取決于冠狀動脈血流、氧輸送、
血氧飽和度和紅細胞壓積;需氧與心率、動脈壓、心室容量
和心肌收縮性有關。
2.影響心肌需氧和供氧的因素見表28-3。
表28-3圍術期心肌缺血的常見原因
心肌氧供下降心肌氧需增加
冠脈血流下降心率增快:麻醉過淺、
發熱、疼痛
冠脈狹窄:CAD、冠脈痙攣等室壁張力增加
主動脈DBP降低:低BP、主動前負荷增加:容量過多
脈瓣關閉不全等等
心率增快:麻醉過淺、血容量后負荷增加:高血壓等
不足等
血液攜氧能力降低收縮性增強:正性肌力
藥
血紅蛋白含量減少:失血,貧交感-腎上腺系興奮
血氧飽和度卜降:肺換氣或和
通氣功能下降
氧合血紅蛋白離解曲線異常:
堿中毒
-3.臨床監測中,若發現RPP升高等MVO?增加的征象,
可及時采用藥物治療,如用硝酸甘油擴張冠狀血管和心得安
減慢心率等,以減少心肌缺血的發生率,維持心肌氧平衡。
五、心排血量(CO)測定
co是反映血流動力學最直接最客觀的指標。測定co
的方法很多,早先用氧消耗法及指示劑稀釋法等,近年來又
有很多無創的測定CO的方法。本節主要介紹Swan-Ganz導
管方法。
(-)Swan-Ganz導管
測定CO時最少應是二腔導管,即:兩個主腔其中一個
開口于管端,另一個開口距管端30cm處(當管端在肺小動脈
時該處相當于右心房)的側壁。還有一小腔距管端開口約1?
2mm處的乳膠套囊內,供套囊充氣用。在距管端3.5?4cm
處安置有熱敏電阻探頭,導管長度110cm,導管尾部有四根
管,一根測肺動脈壓,一根與右房相通注射冷鹽水,也可通
過此腔測右房壓力,一根供充氣囊用,一根為熱敏電阻探頭
的電極,與監測儀連接,它可將溫度變化情況傳導至監測儀
計算出COo
(二)放置Swan-Ganz導管技術
1.放置導管前事先檢查套囊是否完好,各個腔是否通暢,
并將肺動脈測壓管與測壓換能器連好,調整零點。用肝素鹽
水將肺動脈導管及右房管腔內空氣排盡。
2.右頸內靜脈穿刺成功之后,將,引導鋼絲放入頸內靜脈,
用尖刀片將皮膚穿刺針孔擴大,用蚊式鉗將皮下組織擴松,
沿鋼絲將8號套有導管鞘的擴張器送入皮下并輕輕捻轉擴張
器向前推進,待導管鞘已進入靜脈,撤出擴張器和鋼絲,
Swan-Ganz導管由導管鞘腔內送入靜脈,當導管送入15~
20cm時,將氣囊充氣,并將導管彎度指向左側緩慢向前推
進,當出現右室壓力波時繼續前進直到出現舒張壓明顯抬
高,說明進入肺動脈,再推進3?5cm出現肺毛細血管楔嵌
壓的波形,這時停止前進并將氣囊放氣,出現肺動脈壓波形,
說明位置合適并記錄深度加以固定。將換能器位置放在與心
臟同一水平測量°
3.測量CO時先將病人身高及體重輸入儀器。將所用導管
的型號和注入冷鹽水的容量輸入儀器,將監測儀的另一個溫
度電極插入冰盆內,準備好后,開始測量COo此方法測定
co的原理就是將溫度這一物理因素作為指示劑,通過右房
管將一定量的冷鹽水(也可用室溫下的鹽水15℃?25℃)快速
注入
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