麻醉手術中血流動力學監測重點

循環系統的監測可通過心電圖獲得心臟節律的信息，通

過循環狀態的判斷來間接了解心排量及回心血量監測，也可

能直接血管內測壓，測定心排量。間接了解心排量及循環血

量的指標有：①外周脈搏；②動脈血氧飽合度；③外周

灌注；④尿量；⑤動脈血壓。

-、血壓的監測

(-)無創測壓

1.袖帶法

注意事項：(1)袖套寬度要適當，太窄或包裹太松，壓力

讀數偏高；袖套太寬，讀數相對較低，一般袖套寬度應為上

臂周徑的1/2,約12?14cm,小兒袖套寬度需覆蓋上臂長度

2/3；(2)綁袖帶的肢體部位及體位可影響測定值；(3)袖帶放

氣速度應適當(2ml/s)。不同年齡段應選袖帶寬度見表28-3

表28?2年齡和袖帶寬度

1歲以1?44?8成人

下歲歲

袖帶寬度

46812

(cm)

2.無創測壓儀測壓(non-invasivebloodpressure,NIBP)：

優點：(1)操作簡便；(2)重復性好，為無創性；(3)可定

時測量；(4)與袖套法、直接測壓法相關性好。

(二)動脈穿刺插管測壓法(invasivebloodpressure,IBP)

i.適應證：①各類重癥休克；②體外循環心內直視手術；

③嚴重心肌梗塞；④低溫和控制性降壓；⑤呼吸心跳停止復

蘇后；⑥嗜銘細胞瘤手術；⑦各種復雜的大手術。

2.測壓途徑：首選樓動脈，其次為股動脈，也可選足背動

脈、潁淺動脈、腋動脈、肱動脈、尺動脈。

3.梯動脈穿刺操作方法

(1)Allen試驗判斷尺動脈通暢和掌淺弓循環。具體方法是

將病人手臂抬高、術者的雙手拇指分別摸到槎動脈和尺動脈

搏動后，令患者作三次握拳和放松動作，昏迷和全麻病人可

被動擠壓，接著壓迫阻斷槎動脈和尺動脈的血流，手部發白，

待手臂放手后，解除對尺動脈的壓迫，手部膚色轉紅，平常

轉紅時間3秒，應＜5?7秒為Allen試驗陰性，說明尺動

脈通暢和掌淺弓完好。Allen試驗陽性即轉紅時間＞7秒，

則不宜選用機動脈穿刺插管；

(2)通常先用左手，將患者手臂固定在木板上，腕下墊紗

布卷，背屈抬高60o；

(3)左手中指摸到槎動脈，在椀骨莖突近端定位，食指在

遠端輕輕牽拉,穿刺點在兩指間骨莖突處遠端約0.5cm左右;

(4)常規消毒鋪巾，局麻后穿刺；

(5)20G套管針與皮膚呈15o對準中指摸到撓動脈方向，

將導管和針芯接近棱動脈后刺入動脈，直到針尾出現血液

止；

(6)拔出針芯，若套管已進入動脈，則有血向外噴出，即

將套管向前推進，血流通暢，示穿刺成功。若無血噴出，應

將導管慢慢退出，直到有血噴出為止，再將套管向前推進，

血流通暢后接上測壓導管系統，并用肝素沖洗套管以防凝

血；

(7)妥善固定，用絲線在皮下縫一針，固定動脈套管和連

接管，同時用膠布貼牢，固定手臂即可測壓。

4.并發癥血栓形成，栓塞、感染、局部皮膚壞死、出血

及動脈瘤等。

5.抗凝藥物配制及零點的校準的方法

(1)肝素生理鹽水的常用配制方法為:500ml生理鹽水中加

入肝素1250—2500TU,即10?20mg。

(2)在測壓前務必正確進行零點校準：將測壓導管與換能

器接頭處的三通旋塞擰到開放位置，換能器的高度放在與心

臟呈水平位，調出有創血壓監測的零點校準選項進行零點校

對，等儀器提示零點校準成功后再將三通旋塞打到動脈測壓

導管開通的位置即可。

二、中心靜脈壓測定(CVP)

中心靜脈壓反映右心系統的靜脈壓。正常值5~

12cm比0。

（-）適應證

I.各類重癥休克；

2.脫水、失血和容量不足；

3.心力衰竭；

4.大量輸血；

5.心血管及其他大型復雜手術；

（二）測壓途徑

以頸內靜脈及鎖骨下靜脈為多，其它靜脈如頸外靜脈，

股靜脈、大隱靜脈、肘部靜脈都可用。

（三）頸內靜脈穿刺技術（有三種不同的穿刺點）

1.前側入路：在甲狀軟骨水平，頸動脈博動外側緣，胸鎖

乳突肌前緣（即內側緣）中點，作為穿刺點。針身與皮面成

300?45o,針尖對向鎖肌中線中1/3與內1/3交界外，穿刺

時，左手食中兩指指尖將該處頸動脈向內摳移，以免誤穿頸

總動脈。一般而言，能感知動脈搏動點，頸內靜脈即在其外

側，穿刺易于成功。

2.中間入路：由胸鎖乳肌的胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨所圍成

的三角形，三角形內可觸及頸動脈博動，于其中點作穿刺點,

即為中位進針法,針身與皮膚成30o,針尖對向尾骨，如穿

刺失敗，針尖可向外傾斜5?10o,再穿。另一種更多應用的

方法，以上述三角形的頂點作穿刺點，針身與皮膚成30o,

而針尖則對向同側乳頭。一般進針2cm即可見回血，如達4

cm仍未進入頸內靜脈，則應緩慢退針，邊退邊回抽。此法

簡便可靠。

3.后側入路：針從胸鎖乳突肌外側緣（后側緣）中1/3與下

1/3交界處進入，或自外側緣與頸外靜脈交點之后方進針，

對準胸骨上切跡與矢狀面和水平面呈45o角，一般進針5~

7cm應進入靜脈c此法亦較可靠，且易插入導管。

頸內靜脈不允許粗針多次試穿，為安全起見，先用22

號長32mm穿刺針，接注射器，內盛生理鹽水2?3mL按

上述進針方法作穿針（穿刺點先用粗大針將皮膚先穿一孔），

邊進邊回吸，出現靜脈血，即卸下注射器插入針芯：隨即取

16號穿刺針或外套針，平行于試穿針刺入，見到回血，即拔

去試穿針，再將導管插入或將套針深入而針芯退出，至到達

要求深度而止。一般穿刺針進入皮膚至見回血，成人約4cm

以內，極少需深入至5?7cm,以免發生氣胸等意外。從穿

刺針點至上腔靜脈接近右房的距離，約15?20cm。頸內靜

脈亦可采用J形導絲穿刺。

（四）并發癥防治

1.出血和血腫：防止方法是盡量避免穿破頸動脈，一旦穿

破應加壓止血；

2.氣胸和血胸：如有懷疑，應聽兩側呼吸音，嚴密觀察病

人，以便早期發現及時處理；

3.神經和淋巴管損傷；

4.氣栓：預防方法是穿刺和更換輸液器時應取頭低位，患

者應避免深呼吸及咳嗽，在導管接頭脫開時可用手指暫時堵

住；

5.血栓形成和栓塞：注意液體持續滴注和定期用肝素鹽水

沖洗；

6.血管和心臟穿孔：預防辦法有：①置管不宜過深，一

般認為導管頂端的位置應在上腔靜脈與右心房入口處最合

適；②導管妥善固定，盡量不使導管移位；③導管質地不

可太硬，用硅氏聚乙烯導管。

三、肺小動脈楔壓(PAWP)

(-)適應證

1.估價左右心室功能：PAWP較LAP高1?2mmHg,而

LAP較LVEDP高2?6mmHg。PAWPgLAP絲LVEDP。所以

可反映左心室前負荷和右心室后負荷。當肺和一尖瓣無病變

時較準確。

2.區別心源和非心源性肺水腫：平臥位血漿膠體滲透壓

(COP)與PAWP之差為10?18mmHg(>8mmHg),發生心源

性肺水腫的可能性小；4?8mmHg,則可能性明顯增加；V

3mmHg不可避免發生心源性肺水腫。左心衰竭時COP與

PAWP的階差可呈負值。

3.休克、嚴重創傷、心力衰竭和呼吸衰竭；

4.心臟大血管手術；

5.控制性降壓術；

6.指導心血管治療。

（二）插管途徑

可經頸內靜脈、肘前靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺，

其中右頸內靜脈為最佳途徑，導管須右頸內靜脈直達右心

房，從穿刺點至右心房的距離最短，操作方法易掌握，并發

癥少。

（三）操作技術

1.常規消毒鋪巾，測試氣囊有否漏氣，所有導管用肝素生

理鹽水沖洗；

2.頸內靜脈穿刺如前所述。導引鋼絲插入后，將85號導

管鞘套在靜脈擴張器外，在皮膚進針處用尖刀挑開，皮下用

蚊式鉗輕輕擴張，然后通過導引鋼絲插入靜脈擴張器和導管

鞘。待入靜脈后，拔出導引鋼絲，從靜脈擴張器尾端可抽到

回血。接著將導管鞘沿靜脈擴張器插入靜脈，拔除靜脈擴張

器，裝上旁路輸液管，同時可以從此通路回抽靜脈血。

3.F7漂浮導管裝上保護外套，助手以手持漂浮導管遠端，

將漂浮導管插入頸內靜脈。導管插入右心房。導管一端通過

壓力換能器與監測儀相接，在示波儀上可顯示PAP波形和

壓力數值。此時可將氣囊部分充氣，以利導管向前推進。

4.導管通過三尖瓣進入右心室后，壓力突然升高，下降支

又迅速回到零點，出現平方根形RVP波形。將氣囊完全充

氣，F7導管充氣1.2F6充氣0.6?0.7ml,導管

充氣后即可減少導管尖端對右心室壁刺激而發生室性期前

收縮，又使導管容易向肺動脈推進。若導管進入右心室15cm

而未見RVP波形和壓力下降支，舒張壓明顯上升，應將氣囊

放氣，導管退出10~T5cm,直至顯示，典型RVP波形后，

再充氣向前插入c

5.當導管通過肺動脈瓣進入肺動脈即出現PVP波形，將

導管向前插入，壓力波的上升支與下降支無明顯差別，此時

將氣囊排氣，示波儀上顯示PAWP波形，若再次氣帶充氣而

又呈上升支和下降支無明顯差別的波形即PAWP波形。導管

最佳嵌入部位應在左心房肺動脈第一分支。見圖28-2。

28-2a

28-2b

圖28?2漂浮導管徑路相應壓力波形演變

6.經貴要靜脈切開插入漂浮導管者，當導管通過腋下處

時，若遇到阻力，可使上臂外展減少成角，必要時可在腋窩

摸著進入腋靜脈的導管，幫助導管進鎖骨下靜脈，則極易進

入右心房。

（四）并發癥防治

?.心律失常：導管插入心房后宜將氣囊充氣覆蓋導管尖

端，同時插管中遇到阻力時切勿用力。插管時，加強心電圖

監測，并備好治療心律失常用藥；

2.氣囊破裂：應注意檢查和保護氣囊，導管儲藏室溫不應

>25℃o插管前應先作充氣試驗；充氣容量應V15mL并注

意緩慢充氣。若疑氣囊破裂，即應將注入氣囊的氣體抽出，

同時拔除導管，有分流的病人宜用C02充氣；

3.血栓形成和栓塞：有栓塞史和休克高凝狀態病人需使用

抗凝治療；

4.肺栓塞：多見于導管插入較深，位于肺小動脈分支內，

氣囊過度膨脹和長期嵌楔，血管收縮時氣囊受壓及導管周圍

血栓形成。應持續觀察肺動脈壓力及其波形，充氣不可〉

1.5mlo必要時作X線攝片；

5.肺出血和肺動脈破裂：多見于肺動脈高壓病人。這種病

人常見較大的V波，預防的方法是不要過度充氣，測量

PAWP的時間應盡量縮短；

6.導管扭曲：打結或損傷心內結構和導管折斷，導管扭曲

時退出或調換，退管困難時可注入冷生理鹽水lOmlo打結的

可于X線透視下，放松氣囊后退出，有時可在導管內插入細

鋼絲，解除打結后再退出。若不能解除，可將打結拉緊后，

輕輕拉出。在氣囊充氣狀態下，易損傷心內結構，氣囊必須

放氣后才退管。導管折斷較罕見。插管前應檢查導管的質量。

7.感染：嚴格遵守無菌原則，加強導管護理，全身抗生素

治療。

四、心肌氧平衡指標

(一)測量方法

1.心率與收縮壓的乘積(RPP)：RPP=SBPXHR,正常值

<12000,血壓升高和心率加快，MVO2增加，RPP與心電

圖H導聯缺血性改變有一定關系，RPP>12000提示心肌缺

血，15000可能發生心絞痛；

2,三聯指數(TI)：TI=RPPXPAWP正常值15000；

3.張力時間指數(TTI)：為心率和主動脈收縮壓曲線以下

部分面積的乘積，與MVCh有密切關系；

4.心內膜活力比值(EVR)：EVR=DPTI/TTI

二(DBP-PAWP)XTd/SBPXTS

式中Td為鋁張時間，Ts為收縮時間，正常值>1.0,若

EVP<0.1提示心內膜下心肌缺血；

5,冠狀動脈灌注壓(CPP)：CPP=DBP?LVEDP冠狀動脈血

流與冠狀動脈通暢程度，與DBP和LVEDP有關。

(二)臨床意義

L心肌氧平衡的維持：維持心肌供氧和需氧的平衡才能有

正常的心肌收縮功能，供氧取決于冠狀動脈血流、氧輸送、

血氧飽和度和紅細胞壓積；需氧與心率、動脈壓、心室容量

和心肌收縮性有關。

2.影響心肌需氧和供氧的因素見表28-3。

表28-3圍術期心肌缺血的常見原因

心肌氧供下降心肌氧需增加

冠脈血流下降心率增快：麻醉過淺、

發熱、疼痛

冠脈狹窄：CAD、冠脈痙攣等室壁張力增加

主動脈DBP降低：低BP、主動前負荷增加：容量過多

脈瓣關閉不全等等

心率增快：麻醉過淺、血容量后負荷增加：高血壓等

不足等

血液攜氧能力降低收縮性增強：正性肌力

藥

血紅蛋白含量減少：失血，貧交感-腎上腺系興奮

血氧飽和度卜降：肺換氣或和

通氣功能下降

氧合血紅蛋白離解曲線異常:

堿中毒

-3.臨床監測中，若發現RPP升高等MVO?增加的征象，

可及時采用藥物治療，如用硝酸甘油擴張冠狀血管和心得安

減慢心率等，以減少心肌缺血的發生率，維持心肌氧平衡。

五、心排血量(CO)測定

co是反映血流動力學最直接最客觀的指標。測定co

的方法很多，早先用氧消耗法及指示劑稀釋法等，近年來又

有很多無創的測定CO的方法。本節主要介紹Swan-Ganz導

管方法。

（-）Swan-Ganz導管

測定CO時最少應是二腔導管，即：兩個主腔其中一個

開口于管端，另一個開口距管端30cm處（當管端在肺小動脈

時該處相當于右心房）的側壁。還有一小腔距管端開口約1?

2mm處的乳膠套囊內，供套囊充氣用。在距管端3.5?4cm

處安置有熱敏電阻探頭，導管長度110cm,導管尾部有四根

管，一根測肺動脈壓，一根與右房相通注射冷鹽水，也可通

過此腔測右房壓力，一根供充氣囊用，一根為熱敏電阻探頭

的電極，與監測儀連接，它可將溫度變化情況傳導至監測儀

計算出COo

（二）放置Swan-Ganz導管技術

1.放置導管前事先檢查套囊是否完好，各個腔是否通暢，

并將肺動脈測壓管與測壓換能器連好，調整零點。用肝素鹽

水將肺動脈導管及右房管腔內空氣排盡。

2.右頸內靜脈穿刺成功之后，將,引導鋼絲放入頸內靜脈，

用尖刀片將皮膚穿刺針孔擴大，用蚊式鉗將皮下組織擴松，

沿鋼絲將8號套有導管鞘的擴張器送入皮下并輕輕捻轉擴張

器向前推進，待導管鞘已進入靜脈，撤出擴張器和鋼絲，

Swan-Ganz導管由導管鞘腔內送入靜脈，當導管送入15~

20cm時，將氣囊充氣，并將導管彎度指向左側緩慢向前推

進，當出現右室壓力波時繼續前進直到出現舒張壓明顯抬

高，說明進入肺動脈，再推進3?5cm出現肺毛細血管楔嵌

壓的波形，這時停止前進并將氣囊放氣，出現肺動脈壓波形,

說明位置合適并記錄深度加以固定。將換能器位置放在與心

臟同一水平測量°

3.測量CO時先將病人身高及體重輸入儀器。將所用導管

的型號和注入冷鹽水的容量輸入儀器，將監測儀的另一個溫

度電極插入冰盆內，準備好后，開始測量COo此方法測定

co的原理就是將溫度這一物理因素作為指示劑，通過右房

管將一定量的冷鹽水（也可用室溫下的鹽水15℃?25℃）快速

注入