麻醉科臨床診療指南

麻醉前病情估計和術前準備第一節麻醉前病情分級

參考美國麻醉醫師協會（ASA）病情分級

I級:正常健康。

n級:有輕度系統疾病

in級：有嚴重系統性疾病，日常活動受限，但未完全喪失工作能力。

IV級:有嚴重系統性疾病，己喪失工作能力,且面臨生命威脅。

V級:不論手術與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。

急癥手術在每級前加注“急”或（E）.

ion級病人的一般性麻醉耐受力良好，in級病人麻醉有一定危險性，應做好充分麻醉

前準備和并發癥防治，IY級病人的危險性極大，應做好積極搶救，圍麻醉期隨時都有發

生意外的可能，術前必須向手術醫師和家屬詳細交代清楚。

第二.常見伴隨疾病的評估與準備

一、高血壓病

1?高血壓病病人的麻醉風險取決于是否繼發重要臟器的損害及損害程度，包括腦、心

臟、冠脈供血和腎功能等改變。

2.高血壓病病人術中，術后可能發生高血壓，低血壓，心力衰竭，心腦血管意外等并

發癥。合并糖尿病和肥胖者麻醉手術的危險性更大。

3.術前經內科治療,應用降壓藥使血壓控制在160/90mmHg以下，改善其他重要臟器功

能及水電解質平衡后，方可進行手術麻醉。

4.急癥手術前亦應調控好血壓及全身狀態后，方可施行麻醉。

二、心臟病

1.心功能1?2級病人對麻醉耐受性較好,心功能3?4級者對麻醉耐受性差，術前應改善

心功能，控制慢性心衰。控制心率和快速房顫，心室率應控制.100次/min以下。室性

早搏應小于5次/min,除外多源性室性早搏或.o.T.應掌握有效控制室性早搏的藥物。

2.心電圖明顯異常者，應經心內科會診治療.

3.對缺血性心臟病，應從病史中明確是否存在心絞痛，既往有無心肌梗死史，目前心臟

功能代償情況，心肌梗死后6個月以上才能進行選擇性手術麻醉。

4.特殊傳導阻滯并有心動過緩，暈厥史，對藥物治療反應差的病人，術前應安置臨時起

搏器，已安裝起搏器的病人術前須經心內科確定起搏器功能正常;術中使用電灼器有一

定危險性。

5.按Goldman心血管功能危險指數，可作為非心臟手術的危險性評估(.表1)0

表1心臟危險性指數(Cardia.ris.index,CRI)評估

評估項.....................指數

1病.

(1)年齡)70..................5

(2)最近6個月內發生過心肌梗........10

2體.

(1)有主動脈瓣狹................3

(2)有舒張期奔馬律、第三心音或頸靜脈充....11

.EC.

(1)有非竇性心律失...............7

(2)室性早溥〉5次/hni.............7

.HQ氣分析與生化檢.

(.)PaO2<60mmHg(8oOkPa.或PaC02>50mmHg(606kPa.3

(2)血鉀<3。Ommoi/L.HCQ3.<20nimoi/.

(3)BUN>17O85mmoi/..Cr->265.2mmol/.

(4)ALT異常，有慢性肝.

5手術種.

(1)腹腔內、胸腔內手...............3

(2)急癥手.....................

CRI指數點越多，其心臟危險性越大

三、呼吸系統疾病

(一)呼吸困難程度分級

0級：平地正常行走無呼吸困難癥狀。

1級：能按需行走，但易疲勞。

2級:行走距離有限，行走一定距離后需停步休息。

3級：短距離行走即出現呼吸困難.

4級:靜息時出現呼吸困難。

(-)術后易發生呼吸功能不全的高危指標

1.3.4級呼吸困難。

2.肺功能嚴重減退，肺活量和最大通氣量小于預計值60%,第一秒時間.活量小于0.5L,

第一秒用力呼氣量小于60吼

3.血氣分析：PaO2低于65nmiHg,PaC02高于45nmiHgc

(三)麻醉前準備

1.急性呼吸系統感染者，術后極易發生肺不張和肺炎，擇期手術必須在完全治愈后1?

2周安排。

2,術前1?2周禁煙。

3.肺心病病人應用藥物改善心功能，使之處于最佳狀態。

4.術前3~5天用抗生素。

5.麻醉前用藥應減量，禁用嗎啡類藥物。

6.哮喘病人術前用支氣管擴張劑及激素治療。

7.高危病人術后易并發呼吸功能衰竭，術前應與家屬說明，術后需使用機

械通氣。

四、內分泌疾病

(一)甲狀腺疾病

1.甲狀腺功能亢進病人術前應治療控制

(1.心率應小于90次/min。

⑵血壓和基礎代謝(BMR)正常。

(3.蛋白結合碘4小時小于25%,24小時小于60%.

(4.甲亢癥狀基本控制.

2.甲狀腺腫瘤較大者，應注意有無呼吸困難及氣管壓迫癥狀;有有無氣管移位。應常規做

頸部正側位攝片。如有氣管壓迫，移位，應清醒氣管插管。術畢拔管時應注意有無可能

發生氣管軟化，并作好氣管切開的準備。

(二)糖尿病

1.要求術前基本控制尿糖陰性或弱陽性，尿酮體必須為陰性，空腹血糖控制在

8.Ommd/L以下.

2.術中監測血糖，根據化驗結果給予胰島素，并注意維持血清鉀正常。

間延長,應輸血小板及其他凝血因子。

3.給予大量維生素C,B和K。

4.控制腹水，維持水電解質平衡.

七、血液病

麻醉前準備：

1.糾正貧血，血紅蛋白達90g/L以上.

2.血小板要求在6X10V9/L以上低于6X10V9/L慎用硬膜外阻滯。

3.其他血液病，如臼血病,血友病等應由血液科做特殊術前準備。

八、其他疾病

（一）脫水及電解質紊亂

1.較長時間不能進食及用脫水利尿劑的病人，術前應該依化驗檢查及體檢予以輸液糾

正，必要時根據中心靜脈壓補充液體。

2.血清鉀、鈉、酸堿狀態，應糾正到正常范圍.

（二）急診病人，應按病情的輕重緩急，做必要術前準備，適當糾正水，電解質和酸堿紊

亂，補充血容量。急性大出血病人，應邊輸血輸液邊搶救，立即麻醉和手術.

3.麻醉前用藥和輔助用藥

第一.麻醉前用藥

一、麻醉前用藥的目的

1.避免或減少病人情緒緊張和焦慮,便于麻醉誘導和管理，提高機體

對局部麻醉藥的耐受性。

2.降低機體代謝，提高痛閾，減少麻醉藥用量。

3.預防和減少麻醉藥的不良反應。

4,抑制自主神經系統反射，減少腺體分泌，保持術中呼吸道通暢，解

除或?輕內臟牽拉反應。

二、.類

1.鎮靜催眠藥如苯巴比妥鈉、地西泮、咪達哇侖。

2.麻醉性鎮痛藥如哌替腱、嗎啡等.

3,抗膽堿藥如阿托品、東度若堿.

4.抗組胺藥。

三、劑量與用法

（-）全身麻醉

術前晚口服地西泮或咪達噗侖。術前一小時肌注苯巴比妥，或咪達噗

侖，東食若堿或阿托品。亦可用哌替咤、嗎啡替代苯巴比妥。

（-）部位麻醉

術前晚口服地西泮或咪達噗侖。術前一小時肌注苯巴比妥或哌替咤或

嗎啡；東葭若堿或阿托品。

（三）小兒麻醉前用藥劑量

1.苯巴比妥2~3mg/kg

2.咪達噗侖0。05-lmg/k.

氟哌利多0.05mg/kg

4.嗎.0。05?0、lmg/kg

5.哌替淀0.5"lmg/kg

6.東蔗若.0。007?0.0lmg/kg

7.阿托.0o0.mg/kg

（四）注意事項

1.老年，體弱一般情況較差者，麻醉前用藥量應減少，重危病人可不用鎮靜鎮痛藥。

2.呼吸功能代償不全，顱內壓高及產婦禁用有抑制呼吸作用藥，禁用麻醉性鎮痛藥。呼

吸系統炎癥、痰液較多者，慎用抗膽堿藥。

3.心動過速，甲狀腺功能亢進，高熱者禁用阿托品。

4.年輕，體壯，情緒緊張，甲狀腺功能亢進病人,麻醉前鎮靜、鎮痛用藥劑量，可適當增

加。參考資料：

5.小兒對鎮痛藥耐量小，易引起呼吸抑制，其劑量應依全身狀態嚴格按體重計算。

6.小兒腺體分泌旺盛，抗膽堿藥劑量宜偏人。

第二節輔助用藥

一、適應證

1.部位麻醉病人情緒緊張或有內臟牽拉不適者,在麻醉效果確定后給

藥。

2.局部麻醉可使用咪達理侖或地西泮鎮靜。

二、劑量、方法及注意事項

1.哌替咤或芬太尼依需要緩慢靜注。

2.咪達理侖依需要緩慢靜注。

3.氟哌利多依需要緩慢靜注。

4.可將上述鎮靜藥與鎮痛藥復合使用，采取分次緩慢靜注。

5.注意監測呼吸和循環功能，如有抑制應及時給予處理.

6.小兒、老年及危重病人應減量或小量分次給藥.

（二）麻醉裝置

麻醉科應常規備有各種規格的面罩，通氣道，氣管導管，喉罩，以及

呼吸回路,簡易呼吸器和麻醉機。

一、.罩

面罩由橡膠或塑料制成，中央部透明，便于觀察口唇顏色，邊緣要求

與病人面頰緊密銜接,應備有適于新生兒到成人需要的,不同大小的面

罩。.

適應證及注意事項：

L面罩給氧、全麻誘導、各種原因引起的呼吸抑制，經面罩能進行有

效通.給氧，并能施行吸入麻醉。

2,對飽胃、頸椎畸形或手術要求不能改變頭位的病人，不應長時間施

行.罩通氣。

3.面罩邊緣須與病人面頰緊密接觸，漏氣可致肺泡通氣不足;注意避

免.頰部受壓損傷.

二、通氣道

有口咽通氣道和鼻咽通氣道。特殊通氣道可插入氣管導管或纖維喉鏡.

適應證及注意事項：

1.口咽通氣道適用于麻醉和意識不清的上呼吸道阻塞病人，麻醉誘導

和.氣管導管后呼吸道不通暢，放置該通氣道后利于通氣.鼻咽通氣道

對清醒和.麻醉病人比口咽通氣道更易耐受.

2?通氣道有不同型號，應按需選用。

3.淺麻醉病人不易耐受。

4?鼻咽通氣道應防止插入過深，避免插人時的損傷出血。

三、簡易呼吸器

由彈性橡膠貯氣囊和呼吸活瓣組成。用于呼吸抑制及心肺復蘇現場搶

救.應用簡易呼吸器時：

lo使用前檢查貯氣襄和活瓣是否活動自如，有無漏氣，接口與面罩、

氣管導

管接口是否相配。

2.氧流量應不小于45L/min.

3.活瓣應干燥，無水汽黏著，以免影響啟閉。

4.使用后活瓣應拆開清洗,消毒,貯氣囊應定期消毒。裝置活瓣時注意.

向以防接錯。

四、麻醉機安全操作常規

（一）氣源

氧氣，氧化亞氮，壓縮空氣均有鮮明標記.氣源輸出管道分別與麻醉

機的?應氣源輸入接口連接無誤，不可接錯。氣源壓力經減壓裝置后,

應為4~5kg/cm.

麻醉機主機

檢查各部件功能是否正常，氣流是否通暢，、是否漏氣。

1.流量計刻度準確，旋鈕啟閉隨意，啟開時浮標上下靈活，無跳動。關.時浮標指向零。

玻璃管完整，無水蒸氣，旋鈕不宜關閉過緊。

2.快速充氧閥開關靈活，開充氧閥門后貯氣囊立即膨脹;關充氧閥門，.氧立即停止。

3.蒸發器核對吸人麻醉藥名稱后，加入相應的蒸發浴中，容量不超過”.滿〃線標記。蒸

發器濃度轉盤旋轉正常,關閉轉盤予以“扣鎖”；啟開流量計至3?4L/min,回路系統中無

吸入麻醉藥氣味；必要時用麻醉藥濃度監測儀核實蒸發器輸出濃度標記的精確性。

4.回路系統關閉氧流量計和Y形管接口，開啟快速充氧閥門使貯氣囊.度膨脹，然后擠

壓貯氣囊，檢查各部件有無漏氣。吸人與呼出活瓣啟閉靈活，無水蒸氣凝結，無鈉石灰

粉塵.各接口必須配套：麻醉中注意管路有無積水，及時消除：注意鈉石灰變色或發熱程

度，及時更換鈉石灰.安全閥門啟閉靈活，開啟后貯氣囊立即縮小，氣壓表回到零。

（三）麻醉呼吸器

有氣動和電動兩種，打開氣源和電源開關，停止手法呼吸通路，并檢查：

1.呼吸機皮囊活動情況,發現有抖動,搖晃或皮囊活動不到頂時，應調節.鮮氣流量。

2.閉合Y形管出口，檢查呼吸機或回路系統壓力表。

3.將呼吸器與麻醉機連接管拆下，用手掌關閉管口，壓力表指針立即升高，當皮囊完仝

膨脹,皮囊不再上下移動,提示皮囊完好無漏氣。

（四）監測儀和報警系統

麻醉機上必須配備通氣量和氣道壓力表，氧源低壓和氣道壓報警系統。有條件應配備測

氧儀、呼氣末二氧化碳監測、Sp02（脈搏血氧飽和度）、吸入麻醉藥濃度監測、高壓報

警、負壓報警、持續壓力報警，麻醉前應分別檢查。

（五）麻醉殘氣清除系統

1.排污通暢檢查收集氣體管和連接管正確無誤，排氣通暢，無扭曲，阻塞，無漏氣或管

道脫開。

2.麻醉藥殘氣排出將排污管的排出口接排污吸收器或接延長管引出手術室外，注意管道

通暢.

（六）麻醉機使用后維護

按常規整理，清洗，消毒。登記使用日期，使用情況并簽名，定期清潔整修，發現故障

及時報告檢修.

麻醉監測

麻醉科在手術中應常規監測心電圖（ECG）、無創血壓（NIBP）、無創脈

搏血氧飽和度（SpO2）。大手術和重危病人用有創血壓（IBP）；監測中

心靜脈.（CVP）、肺毛細血管楔壓、心輸出量，氣管內全身麻醉應監測

呼氣末二氧化.（PetCO.）.老年、小兒及大手術應監測體溫。

第一.呼吸功能監測

（-）呼吸運動與呼吸音

1.呼吸運動：包括呼吸運動形式，幅度，吸呼比,節律與頻率。正常呼

吸.率為12次/min20次/min,大于25次/'min30次/min,提示可能有

呼吸功能不全，常見于膿毒血癥、ARDS、肺梗塞。呼吸頻率減慢多見于

顱內高壓和藥.引起的呼吸抑制。上呼吸道梗阻時出現三凹癥和吸氣時

間延長,下呼吸道梗.時呼氣時間延長。

2.呼吸音:氣管狹窄出現管樣喘鳴音，小氣道梗阻時有哮鳴音;肺水

腫、.炎可聞及濕啰音；氣管導管插入過深進入一側支氣管，肺不張,

氣胸和胸腔積液時患側呼吸音降低或消失。

（二）潮氣量（VT）和每分通氣量（VE）

應用呼吸容量表（spirometer）和麻醉機上的通氣量表（volumeter）

測定。正常值:成人VT:350-500ml,VE:5000?8000ml。機械通氣時

應監測呼出氣量。

（三）氣道壓力（Paw）

氣道壓力與潮氣量,吸氣流速，呼吸道阻力和胸肺順應性有關.

潮氣量和吸氣流速穩定時，氣道壓力直接反應呼吸道阻力和胸肺順應

性，在機械通氣時，吸氣時的氣道內壓峰值,成人為12~15cmH20,兒

童為10?12cmH20,增加潮氣量和吸氣流速，使用呼氣末正壓（PEEP）

均可使平均氣道.力升高。氣道壓力降低或為零時，提示呼吸回路漏氣

或氣管導管接頭脫落。

（四）無創脈搏一血氧飽和度監測（SP（）2）

一般用手指探頭，光源對準指甲；小兒探頭圍繞手指，足趾或掌背，足

背。.

1.SP02:吸空氣時的正常值，成人為96%?97%；新生兒91%~92%。

2.SPO2V94%為臨界低氧血癥應及時糾正，避免發生嚴重缺氧。

3.指容脈搏振幅與體溫、外周血管阻力及血壓高低有關，發熱，外周

血管阻力低,血壓正常則波幅高;低溫及寒冷，外周血管收縮,則波幅

低。.

（五）呼氣末二氧化碳分壓（Pir.C02）

Pk.CO2的臨床意義：

臨床用于氣管插管全身麻醉監測；機械通氣；危重病人及心肺腦復蘇

搶救的監測.

1.可確定氣管導管的位置是否在氣管內。

2.及時發現通氣環路故障。

3.監測通氣功能，指導正常通氣量的調節。

4.C02波形變化:如氣管插管誤入食管及接頭脫落則波形消失，心跳驟

停波形消失，急性肺栓塞時波幅明顯降低。

5.監測體內C02產量的變化。

6.了解肺泡死腔量及肺血流量的變化；監測循環功能.

7.死腔通氣增加，肺栓塞，休克，心力衰竭和體外循環時，PCTC02明

顯低于

PaC()2o

臨床監測注意事項：

1.應定期使用標準濃度氣體校正。

2.呼吸氣體采樣器，置于氣管導管接口處，小兒可將采樣管置于氣管

導管尖端,采樣管內不可有水汽.

3.貯水罐內的水應及時清除。

第二節心電圖監測

麻醉手術中常規心電監測的目的是為了及時發現和防治心律失常和心跳驟停，了解有

無心肌缺血，電解質紊亂和起搏器功能。

常用導聯:胸前V5或改良CM5導聯，對觀察S-T段變化、了解有無心肌缺血較好。肢

體n導聯,P波清晰,對心律失常監測較好。

注意事項：選擇具有特殊抗干擾性能的儀器;接好地線；檢查導聯線是否完好；電極片

應與皮膚緊密接觸。

第三.血壓監測

無創血壓監測適用于各類手術。有創血壓適用于：心血管及復雜手術；危重及休克病人;

低溫及控制性降壓。

(一)無創血壓監測(NIBP)

1.袖帶寬度應為監測肢體周徑的40%為宜。袖帶放氣速度通常以每秒2%o3mmHg,測定值

較準。放氣速度過快，測定值較低。

2.自動血壓監測儀通常在麻醉誘導時可以持續測壓,?維持期根據病人.手術情況25分

鐘測壓一次，需要時立即手動加測一次。嚴重低血壓時所測.不準確，收縮壓低于60mmHg

即不易測出。

使用中應注意外在因素對測壓的影響，如袖帶過松，血壓偏低。外界壓迫.致測壓不準，

應注意檢查。

(-*)有創血壓監測(IBP)

臨床多用22G,20G套管針插入撓動脈或足背動脈，或18G導管插入股.脈，連續測動脈

壓。測壓配套裝置包括壓力換能器，延長管，三通開關，沖洗防.裝置(生理鹽水500ml

加20mg肝素)及心電壓力監測儀.臨床監測時,首先應將換能器置于第I四肋間腋中線水

平;先通大氣調零、定標,保證測壓管道通暢。

1.血壓正常值:成人為90?130/60~90麗如；40歲以下無高血壓病史者應低于

140/90mmHg,大于40歲,每增加10歲，收縮壓可增高lOmmHg,舒張壓不變。成人下肢

血壓比上肢高約20~40nlmHg。左右肢體相差約lOmmHgc小兒正常血壓(mmHg.二年齡X2+80,

舒張壓為收縮壓的2/3或3/5。

2.收縮壓(SBP)低于70mmHg重要臟器血流灌注不足;低于50nunHg則心肌嚴重缺血、缺

氧,易發生心跳驟停。

3.舒張壓(DBP)與冠狀血流灌注有關，冠狀動脈冠狀壓.DBP-肺毛細血管楔壓(PCWP)。

4.平均動脈壓(MAP)50mniHg~150nuTiHg范圍內血管保持自動調節作用，顱內灌注壓

(CPP..MAP一顱內壓(ICP)c

第七節全麻藥濃度監測

測定呼吸氣中揮發性麻醉藥濃度，多用紅外線分析儀。可監測恩氟烷、異氟烷、七氟烷、

地氟烷和氧化亞氮等藥的濃度。

臨床監測吸入和呼出氣中麻醉藥濃度，以了解病人對麻醉藥的攝取和分布特點。掌握麻

醉深度。估計病人能耐受的麻醉藥濃度和反應。

在低流量重復吸人或非重復吸人時,濃度監測可確保麻醉安全性。麻醉結束時濃度監測

可確定吸入麻醉藥排出時間，有利于掌握病人蘇醒時間。

部位麻醉方法及選擇

部位麻醉包括表面麻醉、局部浸潤麻醉、神經干或神經叢阻滯、椎管

內麻醉.局部靜脈麻醉等.可單獨應用,亦可與全麻聯合應用。常用局麻

藥有酯類和酰胺類，前者有普魯卡因，丁卡因;后者有利多卡因、布比

卡因、羅毗卡因等

第一節神經阻滯適應證與禁忌證

(一)適應證

1.身體局部小手術；

2.全身情況差不宜選用其他麻醉方法；

3,淺全麻輔助神經阻滯，以減少全麻藥用量。

（二）禁忌證

凝血障礙，穿刺部位附近有感染灶，神經疾病如多發性硬化，病人不

同意或不配合者。

（三）并發證

L局麻藥中毒:可能一次用藥超過極量、誤入血管、注藥局部血管豐富、

病人體質虛弱、對麻醉藥超敏等引起。

預防局麻藥中毒的方法:麻醉前應依病人全身情況嚴格控制一次用量、

注藥過程中間斷向抽、采用試驗量、濃度適當、加用腎上腺素（..20

萬）、術前用地西泮或苯巴比妥有預防作用。有中毒癥狀時，立即停

止注藥、吸氧、給予地西泮.藥靜注、維持呼吸循環功能。抽搐、驚厥

者用硫噴妥鈉靜注，必要時氣管插管,制呼吸。

2,神經損傷：針刺神經引起或不明原因的神經損傷。

3.誤傷動脈引起血腫。

第二節常用神經阻滯

（一）麻醉前準備

L麻醉前應檢查麻醉機，氧氣，保證需要時及時使用。

第七章部位麻醉方法及選.29

2.麻醉前應核對藥品名稱,濃度,劑量。

（-）方法及注意事項

1.高血壓病、心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進手術時，指、趾端手

術時，.麻藥中禁用腎上腺素.

2.硬膜外阻滯時不宜一次使用全劑量,應分次給藥,避免吸收過快而發

生中毒。

3.施行神經阻滯前必須熟悉局部解剖和病人全身情況，預防可能發生

的并發癥。

4,臂叢神經阻滯常用肌間溝法、鎖骨上及腋路法。應依其適應證加以

選擇。禁忌雙側同時阻滯.肌間溝法應注意進針深度，防止造成全脊麻

及頸段.膜外阻滯.鎖骨上法應防止發生氣胸。腋路法應注意藥物誤入

血管內。

5.頸叢阻滯頸淺阻滯可雙側；頸深叢阻滯禁忌雙側同時阻滯，避免發.

雙側膈神經或喉返神經麻痹，一旦發生應立即面罩給氧，人工呼吸，

直至癥狀.失。

6.肋間神經阻滯應在腋后線肋骨下緣進針，勿過深，以免刺破胸膜，

甚至刺破肺而發生張力性氣胸。

7.股神經或坐骨神經阻滯應依手術部位予以選擇，穿刺時有異感后或

用神經刺激器證實后再注藥。.

第三節蛛網膜下腔阻滯

（一）適應證

臍以下的腹部，下肢，會陰部手術。

（二）禁忌證

穿刺部位感染、嚴重脊柱畸形、休克、惡液質、敗血癥、嚴重心臟病、高血壓、顱內

高壓、腦膜炎、脊髓腫瘤、癲癇、病人不同意。

（三）術前準備

1.麻醉前常規禁食。術前晚口服安眠藥。

2.麻醉前30?60分鐘給鎮靜、鎮痛藥。

（四）注意事項

1.病人人室后應測血壓、脈搏、呼吸、Sp02?

2.配藥前應核對藥名、濃度、藥量.

3.嚴格執行無菌操作。

4.穿刺間隙成人不得高于L2,小兒不得高于L3椎間隙。

5.注藥后應調整麻醉平面直至固定，應有醫師專人管理，測血壓、脈搏、呼吸，每510

分鐘一次。必要時隨時測量并記錄。血壓下降至原血壓2/3以下時，應靜注麻黃堿，加

快輸液速度。如有呼吸抑制應面罩給氧，甚至輔助呼吸，如呼吸停止則給予人工呼吸，

必要時行氣管插管。

（五）術后并發證防治

L頭痛盡量采用26號穿刺針；術中補充足量液體;麻醉后平臥等可預.頭痛。嚴重頭痛

除平臥，給予止痛藥外，可用生理鹽水20~30ml注入硬膜外充填或自體血充填，亦可針

灸治療。

2.尿潴留針灸足三里、關元、中極、曲骨、三陰交。必要時導尿。

3.神經麻痹少見。預防措施：注意藥物濃度，純度，術中及時糾正低血

第四節硬膜外阻滯

（一）適應證

頸部、上肢、胸壁、腹部、盆腔、會陰部及下肢手術。目前對頸部和上肢手.極少選用

硬膜外,故應從嚴掌握。

（二）禁忌證

穿刺部位感染、敗血癥、脊柱畸形和腫瘤、休克、惡液質、凝血功能障礙。

（三）麻醉前準.同蛛網膜下腔阻滯。

（四）操作方法

1.體位側臥，背屈，雙手抱膝,背部靠近手術臺邊緣C

2.穿刺點一般選用手術區域中點的脊神經相對應的脊間隙穿刺。

3.穿刺方法有直入法、旁正中法和側入法。

（五）常用局麻藥

1.利多卡.高位硬膜外用藥濃度不應超過1.5%,一般多用1%利多卡因；中低位硬膜外

依年齡、全身狀態選用濃度與劑量；利多卡因可與長效局麻藥如丁卡因，布比卡因，羅

哌比卡因按不同需要混合應用。

2.布比卡.高位可用0。25%布比卡因；中低位可用0.5%布比卡因。

3.羅毗卡.高位可用0.25%濃度；中低位可用0.5%~1%濃度。

局部麻醉藥中除高血壓，心臟病，甲亢等病人免用腎上腺素外，一般均可...20萬1.30

萬腎上腺素。

(六)給藥方法及麻醉管理

1.病人入室后應先開放靜脈通路輸液、測血壓、脈搏、呼吸。操作完成后.給予試驗劑

量3nl廣5出，5分鐘后測麻醉平面，出現節段性感覺減退或消失，再依阻滯范圍，病人反

應，手術要求，分次硬膜外追加局麻藥，直達預阻滯范圍。術中依用藥不同間隔一定時

間追加用藥，追加劑童依首次給藥阻滯范圍決定，亦可持續硬膜外腔輸注局麻藥。

2.注人試驗劑量后如發生

(1.脊麻表現。?說明導管誤人蛛網膜下腔。若為下肢或會陰部手術，可施.連續腰麻;胸

段穿刺時出現脊麻表現，應放棄該麻醉改施全身麻醉。

(2.注藥時病人出現頭昏、視力障礙、口舌麻木、耳鳴、舒張壓升高、心率.快，甚至一

過性意識障礙，應立即停止注藥，可能系導管誤入血管，應從上一間.重新穿刺置管或改

施全麻。

⑶試驗劑量后無麻醉平面，再追加5nd,觀察仍無麻醉平面，可證實導管.在硬膜外腔,

應另行穿刺或改全麻。

3.硬膜外阻滯誘導期應加快補充血容量，低血壓時首選麻黃堿15~30m.靜注。

4.胸段以上硬膜外應持續吸氧,監測Sp02o

5.每5~10分鐘記錄一次生命體征.

6.輔助用藥時，應加強呼吸監測與管理，依年齡，體重，全身狀態掌握用量。

(七)常見并發證及處理原則

1.低血壓擴容，升壓藥，吸氧.

2.呼吸抑制吸氧，輔助呼吸，氣管插管人工呼吸。

3.局麻藥中毒吸氧，地西泮類藥靜注，驚厥難以控制者，用硫噴妥鈉或加

肌松藥；氣管插管。

4.誤人蛛網膜下腔全脊麻應立即復蘇搶救。

5.穿刺損傷損傷神經根,脊髓。

(A)注意事項

1.麻醉前應檢查麻醉機及搶救器械、藥品、以備隨時應用。

2.操作必須謹慎無誤，如穿破硬膜有腦脊液流出，或有明顯神經異感，應.棄硬膜外阻

滯。

3.硬膜外腔出血不停，應向上換一間隙穿刺或改其他麻醉。

4.連續硬膜外導管質量應好,軟硬適度，以防折斷或穿破硬膜。

第五節舐管阻滯

（一）適應證

肛門會陰部手術，膀胱鏡檢查，小兒下腹部以下手術,

（二）禁忌證

穿刺部位感染，舐骨畸形C

（三）操作方法

1.體位俯臥位或側臥位。

2.穿刺點雙舐角之間撕裂孔的中點。

3.用藥同低位硬膜外阻滯，成人總量20?30ml,先予注入5ml無人血管內和脊麻狀態后，

再注入余量.

全身麻醉

全身麻醉有吸入麻醉，靜脈麻醉，靜吸復合麻醉。

第一.吸人麻醉

一、麻醉前準備

1.禁食禁飲。飽餐后4~6小時內行急診手術者如必須全麻,應予防誤

吸.宜采用清醒氣管插管或快速連續誘導。

2.對伴隨疾患應加強治療，術前準備應達到術前準備要求。

3.麻醉醫師術前應全面了解病情及各項檢查結果，對重要臟器功能狀

態.出客觀評價。對應復查的化驗檢查應及時提出。全面了解病人術前

治療用藥.與麻醉藥的相互作用，給予相應處理。

4.給予麻醉前用藥，選擇麻醉方式，作好預防意外的各種準備。

5.人手術室前應取掉活動義齒。

6.麻醉誘導前應再次確定準備工作是否完善，包括麻醉機、監護儀、

藥品,應急設備.固定病人肢體，取下各種裝飾物，記錄血壓、脈搏、

呼吸及必須的監.結果.

二、常用吸入麻醉藥

（-）氧化亞氮

最低肺泡有效濃度（MAC）105,麻醉作用弱，有鎮痛作用，先給硫噴

妥鈉或丙泊酚，可阻斷氧化亞氮對腦血流和顱內壓的增高。對心肌無

直接抑制作用，對周圍血管阻力無影響.對呼吸道無刺激性,不抑制呼

吸。吸人濃度不宜超.70%,以防缺氧。麻醉誘導與蘇醒迅速。

適應證:與其他吸入麻醉藥、肌松藥復合，可進行各類大小手術;適用

于休.及危重病人;分娩鎮痛.

禁忌證:張力性氣胸、腸梗阻病人。

1.15,誘導與蘇醒較恩氟烷稍快。對顱內壓影響小，心肌抑制小于恩

氟烷，心率稍增快。周圍血管擴張顯著，抑制呼吸與劑量相關，肝腎毒

性小，子宮肌收縮抑制與劑量相關,淺麻醉時不抑制分娩子宮收縮力,

肌松作用優于氟烷，可增強非去極化肌松藥作用。

適應證:與恩氟烷相同，對老年人，冠心病的影響優于恩氟烷，可用

于癲癇病人和顱內壓高病人。

禁忌證：深麻醉時抑制子宮收縮，分娩時易引起子宮出血；對終止妊

娠手術亦同，故不宜用于產科病人。

（二）七氟烷

麻醉效能與恩氟烷接近,MA.1.71%,誘導蘇醒迅速,深麻醉時可出現.

電棘波，增加顱內壓，降低腦灌注壓，但較恩氟烷、氟烷弱。

循環抑制與劑量相關，周圍血管擴張作用強于對心肌抑制,對呼吸抑

制.強，不增加

三、吸入麻醉方式方法

吸入麻醉通過麻醉通氣系統向病人提供麻醉混合氣體。麻醉通氣系統

根.呼出氣體的再吸入量、有無貯氣囊、二氧化碳吸收罐及導向活瓣安

裝情況分為四種方式:①開放式：呼出氣體完全不被重復吸人;②半開

放式：呼出氣體部分被?復吸人但無二氧化碳吸收裝置；③半緊閉式:

呼出氣體大部分被重新吸入,同.連接二氧化碳吸收裝置；④緊閉式.?

呼出氣體經過二氧化碳吸收后全部被重復吸人。臨床以半緊閉式較為

常用.

麻醉回路中連接吸入麻醉藥蒸發器,每種吸入麻醉藥均有各自專用蒸

發器.僅有恩氟烷蒸發器可替代七氟烷使用。

第二節靜脈麻醉

可以使用單一藥物，亦可幾種藥物復合靜脈注入，適用于各類手術的麻醉。麻醉前準

備同吸入麻醉。

一、靜脈麻醉藥

lo乙咪酯（依托咪酯）

乙咪酯較硫噴妥鈉催眠性能強，起效快，對循環、呼吸系統影響小，較大劑量或注速過

快偶有呼吸暫停，對肝腎功能無影響。長時間給藥對腎上腺皮質功能有一定抑制作用，

單一用藥易引起肌陣攣,氟哌利多和芬太尼可減少其發生.可增強非去極化肌松藥作用。

適應證：全身麻醉誘導和靜脈復合全麻,尤適于老年、危重及心功能減退病

人。

禁忌證：紫質癥病人。

臨床劑量：0。20~0。6mg/kg

2.丙泊酚（異丙酚）

丙泊酚是一起效快、作用時間短的靜脈麻醉藥。麻醉誘導迅速，蘇醒快而完全，即使長

時間靜脈注射，停藥后蘇醒亦快。對心血管系統有一定抑制作用，心排血量輕度下降,

血壓下降，心率變化不明顯。周圍血管擴張，體循環阻力下降的程度大于等效劑量的硫

噴妥鈉。呼吸抑制明顯，可降低眼壓、顱內壓。對肝腎功能無影響.

適應證：用于全麻誘導和維持.

禁忌證：不宜用于孕產婦（早期妊娠終止手術可以應用）和3歲以下小兒。休克、嚴

重血容量不足、嚴重心功能代償不全病人慎用。

臨床劑量:誘導劑量為2mg/kg,加用芬太尼等麻醉性鎮痛藥或老年人丙泊酚劑量為1。

5mg/kg；青少年2.5mg/kg,麻醉維持用量因復合用藥不同有差異。

3.氯胺酮

鎮痛作用強，麻醉時邊緣系統興奮，丘腦抑制，稱為“分離麻醉”。可興奮交感神經系

統，血壓升高，心率增快。當氯胺酮與氟烷或恩氟烷并用時，心血管系統常呈明顯抑

制；在危重病人，休克或急性創傷病人會出現與升壓反應相反的作用.偶有短暫的呼吸

抑制，該藥使肺順應性增加，呼吸道阻力降低，可緩解支氣管痙攣。可升高顱內壓、眼

壓；對肝腎功能無明顯影響。蘇醒期可有精神癥狀和幻夢現象。

適應證：短小淺表手術的麻醉；小兒、哮喘病人的麻醉、燒傷清創。與其他麻醉藥物

復合可用于各科手術麻醉。

禁忌證：不宜單獨用于高血壓、冠心病、心力衰竭、顱內壓、眼壓增高、甲亢、癲癇、

精神病人.

臨床劑最:單次靜注「2mg。/kg,肌注4~6mg/kg,需要時追加1/2至全

量。

4.咪達哇侖（咪嘎安定）

脂溶性高,易透過血腦屏障，迅速發揮較強的催眠、抗焦慮、抗驚厥、中樞性肌松及近

期遺忘作用。藥效為地西泮的1.5?2倍.其臨床藥效個體差異較大。靜注可引起血壓

輕度下降，心率輕度增快，呼吸輕度抑制，降低腦氧耗、腦血流、顱內壓。無組胺釋放,

無鎮痛作用.

適應證：全麻復合誘導;靜脈麻醉輔助用藥和術前給藥。抗驚厥用藥，各.鏡檢，心血管

造影，電轉復及門診小手術，鎮靜效果優于地西泮。

禁忌證：易通過胎盤,有引起新生兒松軟綜合征的可能，不宜用于分娩和.宮產胎兒取出

前.

臨床劑量:常用靜脈注射劑量0.10.3mg/kg,按需分次給藥或持續泵入.幼兒麻醉前經鼻

滴人0.2mg/kg,五分鐘血藥濃度達峰值，鎮靜效果好。老年.劑量應減少。內鏡鎮靜劑

量為0o050o075mg/kg.

第三.肌肉松弛藥

一、肌松藥的臨床應用

1.肌松藥是全麻中的重要輔助藥，全麻誘導時便于氣管內插管和在術中保持良好肌肉松

弛.使用肌松藥可避免深全麻對人體的不良影響，但肌松藥沒有鎮靜、麻醉和鎮痛作用；

肌松藥不能在病人清醒時應用，更不能替代麻醉藥和鎮痛藥。

使用肌松藥必須注意呼吸管理，根據肌松程度作輔助或控制呼吸，保證病人有效和足夠

的每分鐘通氣量。

2.肌松藥適用于危重病人在機械通氣時消除病人自主呼吸與機械通氣.間的對抗，以及

治療痙攣性癥狀等。

3.每一種肌松藥均有其藥理學特性，使用時要結合病情，根據手術需要，.人病理生理

特點，伍用的麻醉藥和治療用藥選擇適當的肌松藥和合理的用量。

二、去極化肌松藥與非去極化肌松藥心血管不良反應

由于組胺釋放、自主神經節阻滯、交感神經興奮和心臟毒蕈堿樣受體阻滯.因素所致阿

曲庫錢3倍的ED95量可引起明顯組胺釋放。泮庫溟筱可引起心,增快、血壓升高。琥珀

膽堿可使心動過緩及心律不齊.上述作用與藥量和注藥速度有關。

三、肌松藥適應證與禁忌證

(-)琥珀膽堿

適應證。?全麻誘導插管。

禁忌證:青光眼、高鉀血癥、擠壓綜合征、燒傷、截癱等.

臨床劑量：常用劑量12mg/kg靜脈注射。

(二)非去極化肌松藥

適應證:依手術時間長短選擇相應肌松藥作為麻醉誘導插管及維持肌松使

用.

禁忌證:變態體質，哮喘禁用阿曲庫錢、美庫氯鐵。心動過速和頑固難治性高血壓病人

不宜選用泮庫濱校。

腎衰竭病人除阿曲庫鐵、順阿曲庫校外，對主要經腎排泄的肌松藥如哌庫溟錢、維庫溟

錢可延長消除半衰期，作用時效延長，應慎用。維庫溟筱，羅庫溟錢主要經肝代謝，膽汁

排出，肝病使其時效延長。

臨床劑量：常用氣管插管劑量維庫溟錢0.07~0.15mg/kg,阿曲庫錢0.4~0.5mg/kg,羅

庫溟按0.6mg/kgo

第四節麻醉性鎮痛藥

一、嗎啡

作用于中樞神經痛覺傳導區阿片受體，提高痛閾，抗焦慮、緊張，有欣快感。中樞性呼

吸抑制，由于釋放組胺和對平滑肌直接作用可引起支氣管收縮，激發哮喘發作,對心

肌無抑制，心率可減慢，外周血管擴張；大劑量（lng/kg以上）血壓可下降，增加膽

道平滑肌張力，使奧狄括約肌收縮，導致膽道壓力增加，可引起尿潴留。嗎啡主要經

肝臟生物轉化，代謝產物主要從屎排出。

適應證：主要用于鎮痛，癌痛第三階梯治療，心臟手術術前用藥，治療左心衰肺水腫,

小劑量（24mg）硬膜外給藥可提高鎮痛效果，用于術后鎮痛和癌痛治療。

禁忌證：哮喘、呼吸道梗阻、肺功能不全、顱內占位病變或顱腦外傷、嚴重肝功能障

礙、診斷未明確的急腹癥、待產婦、］歲以內嬰兒。

臨床劑量：成人常用劑量810mg，肌注.硬膜外鎮痛劑量24mg。口服劑量為靜脈給藥劑

量的三倍。

二、芬太尼

強效鎮痛藥。鎮痛強度為嗎啡的75125倍。起效快，呼吸抑制作用與劑量相關，可出

現遲發性呼吸抑制。對心肌無抑制，可引起心動過緩。注射過快可引起肋間肌和膈肌

強直。小劑量芬太尼可減弱氣管插管的心血管反應。無組胺釋放.

適應證：主要用于復合全身麻醉，特別是心血管外科麻醉和術后鎮痛。芬太尼貼劑可

用于癌痛治療和某些慢性疼痛治療.

近年國內應用新的阿片類鎮痛藥，有阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼，主要用于復合全

身麻醉，特別是全憑靜脈麻醉，其藥理特點和用法，可參考麻醉藥理學。

第五節拮抗藥

（-）納洛酮與烯丙嗎啡

為麻醉性鎮痛藥引起的呼吸抑制拮抗藥,前者藥效大于后者.常用量:前者

0.2~0。4mg;后者可用到lOmg,靜脈注射，效果不佳可追加半量。心功能不全者慎用.

（二）氟馬西尼（安易醒）

苯二氮草類藥物競爭性抑制藥，可拮抗該類藥的中樞抑制作用。用量：首次為0。2mg

靜脈注射，未達滿意清醒程度每次追加0。』mg,總量不超過hng。

（三）毒扁豆堿與催醒寧

可用于東食若堿、吩嚏嗪類藥、羥丁酸鈉、地西泮等藥物的催醒.常用劑量前者12mg,

后者10~20mg緩慢靜注。消化道與泌尿道梗阻，重度阻塞性肺損害慎用。

（四）非特異性中樞神經興奮藥

多沙善它（12mg/kg）,氨茶堿（22。5mg/kg）,有非特異性中樞神經興奮

作用，需要時可用于全麻催醒。

第六.氣管內麻醉

一、適應證

1.頭顱、胸腔、上腹部全麻手術。

2.特殊體位（如俯臥位等）全麻手術.

3.低溫、控制性低血壓麻醉。

4.預防誤吸及呼吸道梗阻。

5.呼吸功能不全，呼吸衰竭需行機械通氣治療的病人。

6.過度肥胖、休克等危重病人全麻時。

7.血液病凝血障礙不能行部位麻醉的手術病人。

二、麻醉前準備

1.麻醉機準備按麻醉機使用常規進行檢查，包括氣源、電源、流量計、揮發器、呼吸活

瓣、螺紋管、貯氣囊、鈉石;氣道壓力表、潮氣量表、機械呼吸器.功能狀態必須良好，

必要時用模擬肺-試。

2.氣管導管及插管用具的準備（參見“氣管插管術，，）.

3.監測血壓、心電圖、Sp02（參見“麻醉監測

4.開放靜脈通路。

三、麻醉誘導

面罩吸氧去氮，2.5%硫噴妥鈉4?6嘩/kg,芬太尼2?5ug/kg靜注，神智消失后琥珀膽堿

lo5mg/kg,控制呼吸，必要時放置通氣道，肌顫消失后插管，或在靜注琥珀膽堿前2分

鐘靜注小劑量非去極化肌松藥（如維庫濱胺0.5~lmg）.避免肌顫出現。

其他常用麻醉誘導藥:咪達嗖侖015?0.3mg/kg;依托咪酯0。3~0。4mg.kg；異丙酚

1.5~2。Omg/kg;氯胺酮1?2mg/kg;或小劑量聯合用藥，亦可輔以吸人麻醉誘導。

禁忌城珀膽堿時，可選用非去極化肌松藥插管。

四、麻醉維持

一般采取靜吸復合麻醉維持，吸人麻醉包括氧化亞氮（濃度不超過70%）.恩氟烷、異氟

烷、七氟烷、地氟烷，按手術刺激調節麻醉深度.靜脈內用藥主要.括鎮痛藥（最常用芬

太尼）和非去極化肌松藥,可間斷或持續靜脈內追加。

全憑靜脈麻醉時持續或間斷應用靜脈全麻藥（鎮靜藥）、鎮痛藥和肌松藥.氣管內全麻

期間原則上采用控制呼吸，成人V.8~10ml/kg、呼吸頻率每分.10?12次、小兒V.10?

12ml/kg,頻率每分鐘14?16次，維持ETC02.35mmH.左右。

五、蘇醒與拔管

1.蘇醒拔管期間原則上取平臥位。

2.符合拔管指征者,徹底清除氣管和口、咽分泌物后拔管。

3.拔管后應觀察20分鐘左右確定病人神志，反射，呼吸和循環狀態正常.送回病房.

4.術后24小時內隨訪.

氣管插管術

一、適應證

L頭顱、胸腔、腹部手術等全麻手術。

2.特殊體位手術（如俯臥位）。

3.需用肌松藥者。

4.低溫、控制性降壓麻醉。

5.預防和處理誤吸及呼吸道梗阻。

6.呼吸功能不全、呼吸衰竭及心搏驟停。

7.過度肥胖、休克等危重病人手術。

8.凝血功能障礙不能行部位麻醉的手術。

二、插管前準備

（-）插管難度估計

以下情況者氣管插管可能有困難：

1.頸部活動受限、頸短粗、過度肥胖。

2.張口受限、口裂小于3橫指，下頜發育差（短小），門齒松動、缺損、

上頜.齒外突。

3.舌肥大或口咽疾患.

4.喉頭過高，可能導致聲門暴露困難。

（-）氣管導管選擇要求

L有良好彈性和硬度的醫用塑料和橡膠導管、套褒無漏氣。

2.表面清潔、光滑、已消毒。

3.規格齊全，標號明顯,成人男7.5~8.0mm,女7。0?7。5mmo不同年

齡的氣管平均門徑和編號（見表5）。

（三）插管器械

L喉鏡：一般用彎鏡片，成人男性中、大號，女性中號，小兒小號，新

生兒特小號直鏡片。鏡片電珠光度明亮不動搖。.McCOY等特殊喉鏡可

用于困難插管。.....表...不同年齡選擇的氣管導管平均口徑和編

號

年..導管內徑（mm.???F編???.從門齒（齒齦）至氣管中段的距離

(cm)*

早產??2。5?3...........10-1...............10

足月??3.0~3..........12~1................11

1~6個.3o5~4。....1......................11

6?12個.4...............1......................12

94212

4...5o............2.....................14

6...5o............2.....................15~16

8...6o............2.....................16~17

10...6o.............2....................17-18

12...7o.............3....................18-20

14歲以?7.5~..........32-4...............20?24

*經鼻插管者導宵深度再加2cm?3cm

小兒導管內徑（ID）計算：內徑（mm.=年齡/4+4,并準備ID±0。5的

導管各一.

2.口咽通氣道、牙墊（口塞）和導管固定帶（膠布）。

3.導管芯、潤滑劑、吸痰管、無菌水、注射器和插管鉗等。

（四）監測

L血壓、心電圖、Sp02和PetC02.,

2.開放靜脈通路。

3.麻醉機準備（見“麻醉裝置〃）。

三、插管方法

（一）經口明視插管

1.完成麻醉誘導，一般在面罩通氣下給予全身麻醉藥和肌松藥，待呼吸開始抑制，下頜

松弛，用純氧過度通氣后插管。

2.病人仰臥，頭部取標準位或修止位。

3.用右手拇指和示指呈交叉狀將P張開，左手持喉鏡，自右口角插入，將.頭推向左側，

避免口唇和口腔黏膜損傷，暴露腭垂后喉鏡即轉向正中線，看到.厭后，以鏡片伸至會

厭上方，將喉鏡上提暴露聲門。如暴露不良可適當調節喉鏡位置，并在頸部壓迫喉頭。

4.喉鏡顯示聲門后，可用2%利多卡因作局部噴霧。

5.右手以握筆式持氣管導管通過聲門并達適當深度（聲門下35cm）,.便于插管可用管芯,

待導管插入聲門后拔出管芯。

6.置牙墊或通氣道后，退出喉鏡，導管套囊充氣，將導管與麻醉機連接并.行人工呼吸,

聽診兩肺呼吸音是否相同，檢查導管是否誤人食管或插人過深、過

淺，并進行呼氣末二氧化碳監測。用膠布將導管與牙墊妥善固定于面部.

7.一次插管失敗后，重新面罩吸氧，過度通氣1分鐘，再行插管，仍不成.者應讓病人蘇

醒，持續面罩給氧輔助呼吸，另制訂方案。每次插管的呼吸停止時限以不超過2?3分

鐘為宜;肥胖、肺功能障礙、嬰幼兒不超過「2分鐘;或者持續Sp02監測,Sp02下降

至90%時即應重新人工通氣給氧。

8.清醒經口明視插管

(1.適應證:插管可能困難，有誤吸危險者；對全麻誘導后插管和通氣無把.(如頜面部

手術后)；插管和安置體位后需評定神經系統功能者(如頸椎脊椎不.定者).

(2.插管前用鎮靜藥，以不引起反射消失或氣道梗阻、保持自主呼吸為限.

⑶經口和氣管噴霧1%丁卡因，麻醉喉頭及氣管黏膜，或加用喉上神經.滯，抑制咳嗽

反射。

(4.經口腔明視插管方法同前.

(5.插管后立即靜注全麻藥物。

(二)經鼻腔插管

適用于口腔、頭面手術以及張口困難者。面罩通氣無困難可張口者選用.麻誘導下明視

插管,也可清醒明視插管；口腔不能張開者可采用盲探插管或在.維喉鏡引導下插管。

1.明視鼻腔插管

(1.麻醉前鼻腔滴1%麻黃堿使黏膜血管收縮,防止插管時鼻出血，滴人或涂潤滑劑于

鼻腔內。

(2.完成全麻誘導或表面麻醉。

(3.導管外壁涂潤滑劑，將導管與面部垂直的方向插入鼻孔，過后鼻孔至咽

部。

(4.左手持喉鏡暴露聲門，右手繼續推進導管人聲門，如有困難，可用插管.夾持導管

尖端送人聲門。

2.自探經鼻插管

(1.全麻或局麻下插管，必須保留自主呼吸。

(2.導管從鼻孔插人，經鼻后孔到達咽部，一邊用巨傾聽呼吸音，一邊將導.徐徐推進,

越接近聲門，則管性呼吸音越響，如導管插入氣管內即見屏氣或咳嗽，且導管內有氣體

呼出.

(3.如未插入氣管,則管性呼吸音消失，應將導管拔出少許，使頭左右轉動.前傾、后仰,

以利導管進人聲門，如經一側鼻孔插管失敗，可改換另一側鼻孔.管。

3.可采用呼氣末二氧化碳波形監測，替代聽取呼吸音，判斷導管尖端所.的位置。

(三)經喉逆行導引氣管插管

適用于氣管插管困難者。其方法如下：

1.清醒插管者給予鎮靜藥，從環甲膜注入現丁卡因2ml至氣管內，咽喉.及梨狀隱窩用

1%丁卡因表面麻醉。全麻或常規誘導插管失敗者繼續面罩通

氣.

2.經環甲膜穿刺，針尖向頭側傾斜30°,斜面向上。

3.經穿刺針置入導引用細塑料管（絲）.

4.經口或鼻腔拉出細塑料管,全麻者再予面罩通氣.

5.導引用的細塑料管穿過氣管導管尖端的孔內，并打4個結，一手拉引導管，呼吸存在

時,可聽到呼吸音，另一手送導管入氣管內。

6.局麻不佳時，喉頭活動活躍，常致置管閑難。此時應妥善進行表麻.有時，將導管逆鐘

向轉動90°,再輕輕推入，常可成功。

7.用呼氣末二氧化碳可證實導管是否位于氣管內。

（四）雙腔氣管內插管

1.適用于肺膿腫、支氣管擴張痰量較多或大咯血病人、支氣管胸膜瘦、肺.核痰菌陽性、

肺癌、食管癌（右側經路）、胸腔鏡手術等.

2.麻醉誘導同一般插管、麻醉應稍深，肌松更完善.暴露聲門后，右手.管，導管尖端彎

度向上，順會厭下方插人聲門，導管旋轉180°（Carlens管逆時針轉;White管順時針轉;

Robertshow管無隆突小鉤，不旋轉），使隆突小鉤向上，進入聲門.然后再反方向旋轉

90°,繼續推進，有阻力感時停止并向后退0.8c.左右，接麻醉機控制呼吸，聽雙肺呼

吸音，調整導管深度.

3.插管后，聽診檢查可發現以下情況：

（1.若雙側管腔均開放僅一側有呼吸茁說明導管過深.

（2.若雙側呼吸音正常，關閉任一側管腔，同側呼吸音消失，說明導管位置正

確。

（3.若關閉一側管腔后,雙惻仍有呼吸音，說明導管過淺。

（4.若關閉一側管腔，對側呼吸音消失，說明導管扭轉，應退至總氣管內重.插入，必要時

用纖維支氣管鏡調整確定導管位置。

四、術畢拔管

（-）指征

1.手術結束停止麻醉后，神志恢復，循環系統功能稔定，肌松殘余作用消

失。

2.呼吸恢復良好，咳嗽和吞咽反射存在。

3.呼吸頻率成人每分鐘14、20次，呼吸運動正常，胸式和腹式呼吸對

稱。

4.兩側呼吸音對稱。

5.VT>VE、SpO2、PetC02正常，必要時測定血氣分析。要求達到Sp02(吸空氣

時)95%.PaC0.35~45mlnHg.

(二)拔管術

1.吸盡口、咽、氣管內分泌物，吸引期間嚴防缺氧，氣管內吸引時間應盡量

縮短.

2.拔管前吸氧1分鐘，吸痰管插入導管深處，邊吸引邊拔管，但小兒不宜邊吸邊拔.

3.拔管后密切觀察呼吸道通暢性、呼吸交換量、氧合情況和循環功能.

(三)延遲拔管指征

1.術前呼吸功能不全或手術麻醉對呼吸功能干擾明顯者。

2.蘇醒延遲。

3.心血管功能不穩定者。

4.長時間大手術。

5.氣道難以保證通暢者。

(四)并發癥

lo導管進入支氣管導管播入過深或外固定不確定使導管移位，可產生肺不張和缺氧。

2。導管阻塞

(1)分泌物積聚。

(2)導管扭曲。

(3)手術器械壓迫導管。

(4)套囊過度充盈導致導管阻塞。

3。氣管粘膜壞死、出血套囊長期過度充盈，壓迫氣管壁所致。長期插管者，可采用低

壓高容量套囊,避免充氣過多。

4。導管脫出可造成急性呼吸道梗阻和窒息，須立即再插管.

50其他喉水腫、嗆咳、異物誤吸、氣管炎、氣管狹窄、聲帶麻痹等。

二、全身麻醉并發癥及處理

一、嘔吐、反流和誤吸

（一）病因

全麻抑制氣道保護性反射，并易誘發嘔吐、反流，幽門梗阻、高位腸梗

阻、,胖、妊娠、膈疝、術前未禁食等病人更易發生。

（二）臨床表現

呼吸道梗阻、支氣管痙攣、肺不張、缺氧、心動過速、低血壓，后期發

生肺部.染，與胃液誤吸童及胃酸pH有關，誤吸pH小于2。5的胃液

并大于0.4ml/kg.病死率極高。

（三）預防和處理

L禁食和胃排空，如胃腸減壓等。

2,飽胃病人誘導時采用頭高位、壓環狀軟骨等方法，采用清醒插管.

3.發生嘔吐、反流時,取頭低位,頭偏向一側，并吸引清除嘔吐物,插管

后,吸引再通氣。

4.纖維支氣管鏡清除或灌洗支氣管。

5,糾正低氧血癥，純氧正壓通氣.

6.應用抗生素。

7.術后ICU監護。

喉痙攣

（一）病因

淺全麻時氣道受到刺激可誘發喉痙攣，刺激包括分泌物、血液、嘔吐物、吸.刺激性氣

體、置放通氣道、喉鏡檢查等，疼痛刺激，腹膜牽拉、肛管擴張亦可誘發.

（二）臨床表現

反射性聲門關閉，自主呼吸時表現為三凹征、喉鳴音。面罩通氣困難，低氧高碳酸血癥、

酸中毒。血壓升高、心動過速，嚴重者心動過緩，甚至心跳驟停。

（三）處理

lo面罩加壓吸純氧。

2.加深麻醉并解除刺激。

3.無好轉，琥珀膽堿lmg/kg靜注，控制呼吸。

三、支氣管痙攣

（一）病因

引起組胺釋放的藥物如硫噴妥鈉、嗎啡、箭毒、大劑量阿曲庫錢以及P阻.劑均可誘發

哮喘，支氣管痙攣.局部刺激亦可引起支氣管痙攣.

（二）臨床表現

呼吸困難,肺部聽診哮鳴音,機械通氣阻力大，氣道壓力高,缺氧，二氧化.蓄積等。

（三）處理

L調整氣管導管深度，防止刺激隆突.

2.加深麻醉，吸人麻醉藥、氯胺酮均可擴張支氣管。

3.噴吸支氣管擴張藥，B2興奮藥如沙丁胺醇等。

4.靜脈給藥:擬交感藥小劑量腎上腺素（0。25?1。Oug/min）以B2受體興奮為主，

加大劑量則出現循環不良反應；氨茶堿5mg/kg于30分鐘靜滴，隨后每小時0。

5~1.0mg/kg靜脈維持；甲潑尼松龍30?60mg靜注。

5.吸人氣濕化有利于排痰和通氣。

四、氣胸

（-）病因

自發性肺大皰破裂，胸部外傷或手術誤傷，穿刺損傷如鎖骨上臂叢阻滯、中心靜脈穿

刺、肋間神經阻滯，高壓大容量通氣等。

（二）臨床表現

臨床表現與胸腔氣體容量和增長速度有關，呼吸困難，患側呼吸音消失，氣管偏向對

側。張力性氣胸時明顯干擾循環功能。

（三）處理

抽氣或閉式引流；胸腔開放，引流前禁吸氧化亞氮。

五、肺栓塞

（一）病因

lo血栓深靜脈血栓形成與靜止體位、高凝狀態、血管內皮損傷有關，如妊娠、創傷、

癌癥、長期臥床、血管內膜炎等。

2。氣栓坐位手術時大靜脈損傷為最常見原因，心內手術、腹腔鏡手術意

外亦可發生。

3。脂肪栓塞長骨骨折或骨髓內手術時可發生。

4。羊水栓塞。

（二）臨床表現

可有胸痛、呼吸困難，有時僅表現為心動過速，肺動脈瓣第二心音亢迸、心電圖電軸右

偏和肺性P波。脂肪栓塞時尿中可有脂肪顆粒，急性大面積栓塞時呼氣末二氧化碳下降