麻醉科腹部外科手術(shù)麻醉常規(guī)

一、腹部外科麻醉的特點

1.腹部外科手術(shù)需要良好的肌肉松弛，尤其在腹腔探查、關(guān)腹等

操作時所需肌松要求最高；

2.腹腔臟器受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)與

內(nèi)臟的神經(jīng)支配有關(guān)。因此腹部外科手術(shù)中常需要追加麻醉性

鎮(zhèn)痛藥抑制內(nèi)臟牽拉痛，追加阿托品抑制內(nèi)臟牽拉所造成的心

動過緩；

3.擇期腹部外科手術(shù)的病人常有胃腸道梗阻或功能紊亂，造戌嘔

吐、腹瀉或液體轉(zhuǎn)移至第三間隙，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡

紊亂。上述病理生理改變一般已在術(shù)前得到糾正，但麻醉醫(yī)生

仍應(yīng)保持高度警惕；

4.消化道腫瘤、潰瘍病人可繼發(fā)消化道出血和貧血，同時伴有營

養(yǎng)不良，應(yīng)在術(shù)前加以糾正；

5.膽道疾病常伴有感染、阻塞性黃疸；門脈高壓癥病人則發(fā)生于

肝硬化基礎(chǔ)，兩者都可以引起肝功能損害和出凝血功能異常，

術(shù)中應(yīng)注意保護肝功能，改善凝血功能；

6.腹部外科急診病人多，常見的有感染、創(chuàng)傷、穿孔、梗阻和栓

塞等，病情差異大，嚴(yán)重的病人常伴有血容量不足、休克、內(nèi)

環(huán)境紊亂和飽胃等。術(shù)前應(yīng)爭取時間訪視病人，對病情進(jìn)行綜

合評估，力爭在最短的時間做一些必要的術(shù)前準(zhǔn)備，使病情有

所改善，并有時間制訂合理和安全的麻醉方案。

二、腹部外科手術(shù)的麻醉選擇

（一）全身麻醉

1.優(yōu)點

（1）適合于各種手術(shù)和各類病人，無禁忌證；

（2）確保呼吸道通暢和控制呼吸；

（3）誘導(dǎo)快速，麻醉深度調(diào)節(jié)靈活、方便。

2.缺點

（1）術(shù)中及麻醉蘇醒階段有反流、誤吸的可能。

（2）全身麻醉可能引起較劇烈的血流動力學(xué)波動

（二）蛛網(wǎng)膜下腔F且滯（脊麻）或連續(xù)硬膜外麻醉僅適用于下腹

部以下，手術(shù)時間2?3小時之內(nèi)的手術(shù)，如斜疝修補、肛門、

會陰區(qū)手術(shù)等，效果確切可靠。

（三）聯(lián)合麻醉

即硬膜外阻滯加淺全麻，具有硬膜外阻滯和全麻的優(yōu)、缺點。目

前已經(jīng)成為上腹部大手術(shù)（如肝葉切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、全

胃切除術(shù)和門體分流術(shù)等）的首選麻醉方法。

1.優(yōu)點

（1）病人術(shù)中意識喪失，蘇醒迅速、舒適；

（2）聯(lián)合麻醉使局麻藥和全麻藥量都下降，因此減少了麻醉藥物

的不良反應(yīng)；

（3）術(shù)后止痛完善，有利于維持循環(huán)穩(wěn)定。對呼吸功能的維護和

康復(fù)也有幫助。

2.缺點

(1)聯(lián)合麻醉比單獨實施硬膜外阻滯或全麻時更容易出現(xiàn)低血

壓，因此血管活性藥物如麻黃堿、苯福林的用量明顯增加；

(2)操作復(fù)雜，比較費時。

三、腹部手術(shù)的術(shù)中管理

麻醉監(jiān)測

應(yīng)依據(jù)手術(shù)大小、病情輕重等選擇恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)護項目。

1.一般腹部中、小手術(shù)，采用硬膜外阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，可

監(jiān)測無創(chuàng)血壓、ECG、SpO2;

2.大手術(shù)，但病人一般情況良好，實施全麻或聯(lián)合麻醉者，應(yīng)進(jìn)

行直接動脈內(nèi)測壓、ECG、SpO2>PetCO2>尿量監(jiān)測；

3.大手術(shù)，預(yù)計術(shù)中出血量較多，或病人一般情況較差者，應(yīng)增

加CVP和體溫監(jiān)測等。

麻醉管理

1.補充液體喪失，防治血容量不足

(1)腹部外科術(shù)中液體喪失的主要途徑有腸道和腸系膜水腫、腹

腔創(chuàng)面蒸發(fā)和胃腸減壓等，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面大小、手術(shù)時間長短及胃管中

引流液的多寡補充LR溶液；

(2)術(shù)前液體喪失和術(shù)中出血應(yīng)及時補給；

(3)肝硬化、肝功能不全的病人術(shù)中可喪失大量腹水，內(nèi)含有豐

富的蛋白質(zhì)，因此需要補充25%白蛋白和血漿;

呃逆，妨礙手術(shù)操作。處理應(yīng)首先解除刺激，如吸除胃內(nèi)容物等。全

麻時應(yīng)加深麻醉，同時追加肌松藥。

4.飽胃病人的處理

5.維護呼吸功能

6.保持體溫應(yīng)使用血液加溫器，減少術(shù)中熱量喪失。

四、常見腹部手術(shù)的麻醉

阻塞性黃疸

1.阻塞性黃疸的病人常有凝血功能減退，肌松藥的代謝異常，術(shù)后

容易出現(xiàn)腎功能不全；

2.麻醉常選擇硬膜外阻滯、全麻或聯(lián)合麻醉，阻塞性黃疸的病人硬

膜外局麻藥耐量較小，應(yīng)注意控制劑量；

3.術(shù)中可補充VitKl,如病人有出血傾向，可補充新鮮冰凍血漿

(FFP)；

4.防治術(shù)后腎功能不全的主要措施是避免術(shù)中低血壓和低血容量，

若血容量已經(jīng)補足，而依然尿少時可給予甘露醇或速尿。

脾臟切除

1.目前因血吸蟲病而切除脾臟的手術(shù)已經(jīng)罕見。多數(shù)病人患有血液

病，表現(xiàn)為貧血、血小板減少，有出血傾向，病人往往已經(jīng)長期

服用腎上腺皮質(zhì)激素；

2.擇期脾臟切除術(shù)常選擇聯(lián)合麻醉，但有血小板減少、出血傾向的

病人宜選用全麻；急診脾破裂手術(shù)也以選擇全麻為宜；

3.脾臟手術(shù)應(yīng)有直接動脈內(nèi)測壓，同時應(yīng)建立通暢的靜脈，防止術(shù)

中大出血；

4.血小板低于20（）00/mm3的病人應(yīng)準(zhǔn)備好血小板懸液，待脾臟切除

后輸入。

部分肝切除

1.適應(yīng)證有原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌、肝血管瘤等，我國以原發(fā)性肝癌

多見，病人一般有乙型肝炎病史，伴有不同程度的肝硬化，手術(shù)

危險取決于肝功能狀況和腫瘤生長的部位；

2.一般選擇聯(lián)合麻醉，穿刺T8-9或T9.K）硬膜外間隙，全麻誘導(dǎo)（見

聯(lián)合麻醉）常用丙泊酚、芬太尼和羅庫濱錢，氣管插管后在硬膜

外阻滯基礎(chǔ)上維持用吸入麻醉藥，N2O-O2和非去極化肌松藥，

術(shù)畢可早期清醒拔管；

3.常規(guī)直接動脈內(nèi)測壓。應(yīng)做好大量輸血的準(zhǔn)備，特別是第八段肝

癌切除術(shù)，應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓；

4.為減少術(shù)中出血，維持中心靜脈壓在較低水平（4-6cmH2O）；

5.少數(shù)病人術(shù)中需阻斷下腔靜脈（無血切肝或取癌栓），此時會出現(xiàn)

嚴(yán)重低血壓，需要快速補液、輔以血管活性藥物苯福林、多巴胺

等。

6.肝門阻斷和大出血可使肝功能減退，大量輸血后容易引起枸椽酸

中毒、低鈣，需要補充鈣劑。

門體循環(huán)分流術(shù)

1.病人為肝硬化、門脈高壓癥患者，以往曾有上消化道出血史，可

能伴有肝功能不全、腹水和黃疸;

2.一般選擇聯(lián)合麻醉，麻醉用藥無特殊。術(shù)中出血較多，應(yīng)有足夠

粗的靜脈通路，術(shù)中需要直接動脈內(nèi)測壓和CVP監(jiān)測。術(shù)中補液

以LR液為主；

3.機械通氣應(yīng)保證足夠的氧合和正常的二氧化碳分壓，避免低碳酸

血癥；

4.少數(shù)病人術(shù)前有大量腹水，進(jìn)腹后腹水引流一般不會引起明顯的

血流動力學(xué)擾亂。但術(shù)中由于腹水繼續(xù)生成和丟失，會引起低血

容量、低血壓和少尿，應(yīng)及時補充膠體液（25%白蛋白、血漿）;

5.少尿常由低血容量和低血壓引起，因此術(shù)中應(yīng)及時補足血容量。

若少尿仍未糾正，可超量補液使CVP達(dá)到18?20cmH2O,然后

靜脈給予甘露醇或速尿；

胰十二指腸切除術(shù)

1.病人多為惡性腫瘤患者，常伴有阻塞性黃疸；

2.可選擇聯(lián)合麻醉和全麻，手術(shù)時間冗長，術(shù)中液體喪失甚多，需

注意補充。術(shù)中應(yīng)注意保持病人體溫，防止體溫過低。

腹腔鏡手術(shù)

1.常規(guī)選擇全身麻醉，控制呼吸；

2.人工氣腹對呼吸、循環(huán)功能有較大的干擾，主要表現(xiàn)為功能殘氣

量減少，氣道阻力和氣道壓力增加，通氣/血流比例失調(diào)，下腔靜

脈回流受阻。如氣體注入腹膜外，可以引起氣