XX省人民醫院

品管圈活動成果報告書

改善主題：降低Braden評分W16分老年患者的壓瘡發生率

活動單位：XX省人民醫院老年醫學科

活動期間：2015年03月一2015年11月

一、圈的介紹

（一）圈的組成

圈名：能量圈成立日期：2015年03月

成員人數：14人平均年齡:33.75±6.47

圈長：輔導員：

圈員：

所屬單位：老年醫學科皮膚學組

主要工作：針對臨床工作中，?在對老年患者進行Braden評估準確性方面、預防壓瘡評估路徑方面、

預防壓瘡用具用品正確使用方面，對患者及家屬預防壓瘡的健康教育等方面存在的缺陷，通過品管圈活

匈解決問題。

活動期間：2015年03月—2015年11月

（二）圈名意義

“能量圈”，寓意圈員將帶著天使般愛心和熱情，去關愛病人，用專業知識為他們的皮膚輸送能量,

用無限的熱情和能量為病人的健康保駕護航，共同為病人托起生命的希望。

（三）圈徽意義

I、潔白的翅肺：象征著白衣天使

2、火紅的太陽：代表著無限能量

3、字母n：代表護士（nurse）

4、字母PU：代表壓瘡（Pressureulcer）

5、字母E：代表護士用愛呵護傷口（enjoy）

6、綠色：代表生命、希望、健康

7、鋸齒：象征著團隊緊密團結，帶著無限的能量和動力前進

（四）圈活動特點：

全體圈員熱情參與，團結互助，積極向上，平均每月開會1-2次，形式多樣，充分發揮圈員的潛能。

成員名單職稱學歷年齡分工

主任護師本科51監督、指導、培訓

副主任護師本科37計劃、領導、組織、培訓

主管護牌本科33措施實施、配合其她成員、協調

主管護師本科34資料整理、措施實施、協調

主管護師本科36資料整理、措施實施、協調

主管護師本科45措施實施、配合其她成員、協調

主管護師本科36措施實施、配合其她成員、協調

護帥本科33措施實施、配合其她成員、協調

護師本科32措施實施、配合其她成員、協調

護師本科33措施實施、配合其她成員、協調

護師本科29措施實施、配合其她成員、協調

護師本科30措施實施、配合其她成員、協調

護師本科26措施實施、配合其她成員、協調

護師本科24措施實施、配合其她成員、協調

主管護師本科指導、培訓

制表人：XX/口期：2015-03-23

二、主題選定

（一）選題過程

項目

上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定

主題

降低Braden評分W16分?

707068482561

老年患者的壓瘡發生率

提高老年科護士對患者

5D5640501963

病情掌握的合格率

提高老年科護士表格式

464638481784

護理記錄書寫正確率

降低老年科患者非計劃

525850482082

拔管率

注：以評價法進行主題評價，共14人參與選題過程,票選分數：5分最高、3分普通、1分最

低，第一順位為本次活動主題。

制表人：XX/口期：2015-03-23

（二）本期活動主題：降低Bmdcn評分W16分老年患者的壓瘡發生率

（三）1.主題范圍：針對2015年04月01—2015年05月31期間（Braden評分呈16分共198

例次）Braden評分W16分老年患者的壓瘡發生率作前收案；再針對2015年07月06—2015年

09月13期間（Braden評分±16分共228例次）Braden評分王16分老年患者的壓瘡發生率作后

收案。

2.專有名詞

2.1壓瘡評估標準：

I期：皮膚變色，紅斑30min不退色，局部溫度較高、水腫、硬結

II期：部分皮膚（表皮、真皮）脫落，潰瘍面較淺，臨床表現為破損或水皰

HI期：整個皮膚脫落，皮下組織損傷或者壞死并向下延伸但不貫穿筋膜

IV期：皮膚廣泛破壞，組織壞死，肌肉、骨、支持結構的損壞，伴或不伴全部皮膚脫落

2.2Braden評分：Braden量表最適用于老年患者的壓瘡臨床評估，應用此評估表能對老年患者作出

準確的風險評估，評估內容包括感知能力、潮濕程度、活動能力、移動能力、營養攝取、摩擦剪切

力。

2.3老年患者：260歲患者

2.4排除帶入壓瘡

3.計算公式說明：

監測期間Braden評分呈16分老年患者壓瘡發生的例次

Braden評分呈16分老年患者的壓瘡發工率%-*100%

監測期間Braden評分與16分老年患者的總例次

(三)文獻查證：

文獻(一)：衛生部在等級醫院評審和質量年檢杳中已將壓瘡作為衡量護理任務的標準之一，將發

生壓瘡視為未提供一個符合標準的護理行為的證據。壓瘡的防治一直以來是評價護理工作質量的重

要指標，同時也是護理學領域的難題。

--摘自于麻春英，李嶗，王玲玲.質量管理工具合成化應用防范院內壓瘡的實踐與效果［J12O15,護

理研究，29(6)：1981-1983.

文獻(二)：衣春菊等報道，老年患者壓瘡的發生有患者本身因素即內因，也有護士責任心不夠，

缺乏知識和經驗，工作方法不合理，交接班不嚴格，培訓不及時等因素造成。

--摘自于衣春菊，陳曉華.品管圈活動在老年病房降低壓瘡發生率中的應用［J1.2014,中國醫藥指南，

12(31)：384-385.

文獻(三)：王靜等報道，目前臨床上許多護士受傳統觀念的影響，對傷口、壓瘡知識的認識和處

理存在誤區，不符合現代傷口、壓瘡處理技術的發展，只有評估準確，才能有效防治壓瘡，促進壓

瘡愈合，報道中指出護士評估壓瘡危險因素的準確性只有76.7%0

--摘自于王靜，黃建豐，楊亞平等.應用品管圈活動提高護士壓瘡評估的準確性［幾解放軍護理雜志,

2014,31(4)：55-57.

標竿學習:

NO.標竿單位改善主題改善要因改善對策改善成果

1四川大學品管圈在降低患者未定時翻身:低蛋建立翻身卡；全身支住院患者壓瘡發生

華西醫院壓瘡發生率中的作白血癥;專項培訓持治療；保持患者全率由實施品管圈管

用不足;皮下脂肪減身皮膚境界干燥；針理前0.()4%o降低

少；活動及配合程對不同分期的壓瘡至改善后的0.022

度；托拉拽患者；進行有效護理；心理%o

不清潔潮濕部位護理

2吳江第一品管圈活動在壓瘡護士、管理（制規范壓瘡防范管理研究組的壓瘡發生

人民醫院高危患者護理中的度）、患者/家屬知識，分層次舉辦繼率5.38%低于對照

應用效果自身原因及環境續教育班；再造流組15.25%

（設備）程；建立壓瘡三級

監控管理體系

（四）選題理由

1.對患者而言：減輕患者痛苦，減少經濟負擔，縮短住院時間，促進康復

2.對同仁而言：保障護理工作質量，保障患者安全，提高護理品質

3.對醫院而言提高床位使用率，促進康復

（五）QCSTORY判定表

課題達成型關系程度問題解決型

1.以前未曾有過經驗，首次面臨的工作32561.欲解決原來已在實施的工作中的

欲順利完成（新規業務的因應）問題

2.欲大幅度打破現況（現況至.破）30582.欲維持、提升現況水準

3.欲挑戰魅力的品質，魅力性水準（魅32563.欲確保當然品質、當然水準

力性品質的創造）

4.欲提前對應可預見的課題26624.欲防止再發生已出現的問題

5.透過方案、idea的追究與實施可達成38605.透過問題的原因究明與消除原因，

目標可獲得解決

判定結果合計分數判定結果

158292

［關系程度（三段評價）：大=5；中=3：小=1,圈員投票人數：14人］

制表人:XX/日期:2015-03-23

能量圖活動計劃擬訂

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制衣人：XX，UW:2015-4)3-23

四、現況把握

（一）單位簡介

1、老年醫學科共有床位300張，所有病區病房成扇形分布，護理站與工作區域位于中央，以方

便照護病患。單位主要服務對象為老年高齡患者合并腎臟疾病、冠心病、高血壓、肺部疾病、消

化道疾病、血液系統疾病、糖尿病等，也收治老年癡呆、腦梗賽、腦出血、心臟介入手術等患者,

由醫療主管、主治醫師、住院醫師、護士長及護理人員共同為患者服務，我們期望以一顆誠摯的

心為病患服務，朝向更高水平的護理質量。

2、各病區人力比：1：0.40?0.43

3、對象：260歲，Braden呈16分的老年患者

時間：2015年04月-2015年05月

方法：數據現場收集

結果：BradenW16分的老年患者198例次，發生壓瘡11例次

（二）與主題相關的工作流程圖

護士評估壓瘡及護理流程

（三）改善前數據收集

Who（負責收集數據圈員，列魏婷、施昕煜、王蓉、傅陽陽、吳璇、葛晶晶、朱玲、金振

出名字）燕、李偉、張萍、佟普薇、陳星

when（收集數據起止期間）2015年04月-2015年05月Braden=16分的老年患者發生壓

瘡的例次

where（收集數據地點）老年醫學科各護理單元

what（收集對象）>60歲Braden占16分的老年患者

why（收集數據的原因）了解Braden至16分的老年患者發生壓瘡的現狀，分析發生壓

瘡的原因并采取措施降低Braden與16分的老年患者發生壓瘡

的例次

how（收集數據的方法）設計查檢表，培訓如何填寫查檢表，由各病區圈員填寫查檢

表，晚夜間由當班護士壤寫杳檢表，現場收集Bradon三16分

的老年患者發生壓瘡的相關數據

howmany［收集數據期間所有Braden呈16分的老年患者198例次

的樣本數（分母）］

改善前結果：

1、回顧分析2014.01?12老年科壓瘡上報數據，Braden至16分的老年患者842例次，發生壓瘡

39例次，壓瘡發生率為4.63%。

2、現況調查2015.04?05老年科壓瘡上報數據，Braden^16分的老年患者198例次，發生壓瘡

11例次，壓瘡發生率為5.56%（見查檢表）

項目壓瘡發生例次壓瘡發生率%百分比％累計百分比％

護士因素105.05%40%40%

預防壓瘡用具用品因素94.55%36%76%

患者因素31.52%12%83%

管理因素21.01%8%96%

其他10.51%4%100%

合計25/100%

制圖人：XX/日期：2015-05-29

Braden<16分老年患者壓瘡發生原因分析

25■1DI3%

96%

-90%

20「80%

-70%

15-60%

-50%

10-40%

-30%

5-10-20%

-10%

0強

（五）結論

護士因素預防壓瘡用具用品因素

例次109

累計百分比40%76%

發生壓瘡11例次，壓瘡發生絲5.56%,在發生壓瘡11例次中，護士因素10例次占40%、預防

壓瘡用具用品因素9例次占36%,依柏拉圖二八定律，此兩大情況為本期活動的改善重點,

五、目標設定

（一）目標值設定

目標值=現況值-（現況值*改善重點*圈能力）

設定降低Braden皂16分老年患者的壓瘡發生率的目標值

目標值=5.56%-（5.56%*76%*68%）

=2.69%

(-)設定理由

1、依據改善前現況把握柏拉圖分析前2項占了76船列為本期活動改善重點。

2、針對2項分析要因，自我評估上列2項可積極解決，本圈圈員能力根據主題評價表計算圈能

力為68%。

項目

上級政策重要性迫切性圈能力總分

主題

降低Braden評分W16分

70706848256|

老年患者的壓瘡發生率

六、解析

(-)要因分析

1、Braden與16分老年患者壓瘡發生的要因分析

1.1為什么護士因素會引起Braden^16分老年患者發生壓瘡

解析??魚骨圖

人員

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再者常量秀在海繁少1B關齡調

混壞嚏中未及時如織事調壓

評估工具使用不當

盧上的麗

科室未購置瘡

_______?床?t&ad叁的措施使用不當

外esifloj科生麻RV加

時引起大少專業評估工具

礴育效護建

環境方法

1.2為什么預防壓瘡用具用品因素會引起Braden^16分老年患者發生壓瘡

解析-魚骨圖

為

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16分

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年

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壓

瘡

管理

1.3針對護士因素引起Braden^16分的老年患者發生壓瘡的原因，圈員通過票選圈出5個要因：

缺乏壓瘡預防專業知識、科室未及時完善壓瘡風險評估內容,無圖文并茂壓瘡預防宣教手冊、約

束帶、導管壓迫、電極片引起損傷、過于依賴護工整理床單元。

1.4針對預防壓瘡用具用品因索引起Braden^16分的老年患者發生壓瘡的原因，圈員通過票選圈

出6個要因：科室未建立及落實特殊患者的壓瘡預防流程、科室未建立預防壓瘡措施執行的路徑、

預防壓瘡用具用品少單一、護士經驗不足、預防壓瘡用具用品檢查不到位、壓瘡預防相關播具使

用不當。

2、BradenA16分老年患者壓瘡發生的真因分析與驗證

2.1針對護士因素引起BradenW16分的老年患者發生壓瘡的真因驗證

2.1.1缺乏壓瘡預防專業知識

小結：缺乏壓瘡預防專業知識為真因7

時間2015.06.05

負責人XX

方法隨機抽取老年科各病區3年內護士1名、3To年護士1名、10年以上護

士1名及品管圈圈員共48名護理人員進行壓瘡預防理論知識及壓瘡防護

措施落實的考核

結果按照護理部理論考核標準80分達標，但考慮到預防壓瘡對老年患者重要

性，圈員一致決定將標準定為85分，48名考核人員中，85分以下為26

人，未達標率為54.17'預防壓瘡防護措施考咳按照護理部標準85分達

標，48名考核人員中，85分以下為24人，未達標率為50%。

2.1.2科室未及時完善壓瘡風險評估內容

小結：科室未及時完善壓瘡風險評估內容為真因

時間2015.06.OP06.05

負責人各科室圈員

方法圈員隨機現場查檢老年科各病區護士對新病人、轉入病人、病情變化病人

壓瘡評估情況，共杳檢120例次

結果護士均利用護理部提供的Braden評分表進行評估，未細化Braden評分表

中感知能力、潮濕程度、活動能力、移動能力、營養攝取、摩擦剪切力項

日，未結合mini營養評估表評估病人營養狀況、未評估病人水腫情況、

未評估病人生化指標如血糖、血脂、白蛋白、血紅蛋白等，通過查檢發現

Braden評分不準確31例次。

2.1.3科室無圖文并茂的壓瘡預防宣教手冊

小結：無圖文并茂壓瘡預防宣教手冊為真因

時間2015.06.0T06.05

負責人各科室圈員

方法圈員現場查檢了老年科各病區護士對Braden評分516分患者及家屬的壓

瘡預防知識宣教情況，查檢時間里，Braden評分§16分患者共計38例次

結果護士壓瘡預防宣教的形式口頭宣教35例次、未宣教3例次

2.1.4約束帶、導管壓迫、電極片引起的損傷

小結：約束帶、導管壓迫、電極片引起的損傷不是真因X

時間2015.06.01"06.C5

負責人各科室圈員

方法圈員現場查檢了老年科各病區使用約束帶患者36例次，心電監護患者48

例次，帶有導管患者180例次

結果無1例患者發生因約束帶使用不當、心電監護電極片、導管壓迫引起的損

傷

2.1.5過于依賴護工整理床單元

小結：過于依賴護工整理床單元

時間2015.06.01"06.05

負面人各科室圈員

方法圈員現場查檢了老年科各病區晨晚間護理及床單元清潔平整情況48次

結果晨晚間護理落實到位，由護理人員和護工共同完成患者床單元的清潔及整

理，床單元平整無雜物

2.2針對預防壓瘡用具用品因素引起Braden16分的老年患者發生壓瘡的真因驗證

因果關聯分析結果之卜JJLI

TS防壓瘡用具用品因素弓i起Bradens16分老年患者發生壓瘡的因果關聯分析結果

防壓瘡用具用

治標問題

使用無效

護士經驗不足

預防壓瘡用具用品檢查不到位過渡問題

壓瘡預防用具用品選擇及使用不當

預防壓瘡用具用品單一院治本問題

科室未建立預防壓瘡措施的執行路徑

卜室未建立及落實特殊患者I壓瘡預防灌S

通過關聯圖和冰山圖，預防壓瘡用具用品因素引起Braden至16分老年患者發生壓瘡真因為：預防壓

瘡用具用品單一；科室未建立預防壓瘡措施執行路徑；科室未建立及落實特殊患者的壓瘡預防流程。

七、對策擬訂（護士因素）

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