結(jié)核性胸膜炎一、前言結(jié)核性胸膜炎是臨床上常見的肺外結(jié)核病，是結(jié)核菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。作為一名醫(yī)護(hù)人員，在日常工作中經(jīng)常會(huì)接觸到這類患者。對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者的護(hù)理查房，有助于我們?nèi)媪私饣颊叩牟∏椋偨Y(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。二、病例介紹患者李某，男性，28歲。因“發(fā)熱、咳嗽、胸痛伴呼吸困難1周”入院。患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱，體溫波動(dòng)在37.5℃-38.5℃之間，伴有咳嗽，為干咳，逐漸出現(xiàn)右側(cè)胸痛，呈刺痛，隨呼吸及咳嗽加重，同時(shí)伴有呼吸困難。患者自發(fā)病以來(lái)，精神欠佳，食欲減退，體重略有下降。既往體健，無(wú)結(jié)核病史及其他慢性疾病史。入院查體：T38.2℃，P96次/分，R24次/分，BP120/80mmHg。神志清，精神萎靡，右側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語(yǔ)顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱，未聞及明顯干濕啰音。胸部X線檢查示右側(cè)胸腔大量積液。胸水常規(guī)檢查：外觀呈草黃色，稍混濁，比重1.018，李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，細(xì)胞總數(shù)500×10?/L，淋巴細(xì)胞占80%。胸水生化檢查：蛋白定量35g/L，葡萄糖3.0mmol/L。胸水結(jié)核桿菌涂片及培養(yǎng)均找到結(jié)核菌。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、胸水檢查結(jié)果，診斷為結(jié)核性胸膜炎。三、護(hù)理評(píng)估1.健康史評(píng)估：詳細(xì)詢問(wèn)患者發(fā)病前有無(wú)結(jié)核接觸史，如與開放性肺結(jié)核患者密切接觸史等，了解患者既往健康狀況，是否有其他慢性疾病，以評(píng)估患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及基礎(chǔ)身體狀況。2.癥狀評(píng)估-發(fā)熱：密切觀察患者體溫變化，了解發(fā)熱的熱型、程度及伴隨癥狀。該患者為低熱，持續(xù)1周，需關(guān)注體溫波動(dòng)情況，判斷病情進(jìn)展。-咳嗽、咳痰：觀察咳嗽的性質(zhì)、程度、頻率，痰液的顏色、量、性狀等。患者干咳為主，需注意有無(wú)痰液性質(zhì)改變，警惕合并其他感染。-胸痛：評(píng)估胸痛的部位、性質(zhì)、程度及與呼吸、咳嗽的關(guān)系。患者右側(cè)胸痛呈刺痛，隨呼吸及咳嗽加重，這與胸膜炎導(dǎo)致的胸膜炎癥刺激有關(guān)，需關(guān)注疼痛對(duì)患者呼吸、活動(dòng)的影響。-呼吸困難：了解呼吸困難的程度，有無(wú)端坐呼吸、發(fā)紺等表現(xiàn)。患者出現(xiàn)呼吸困難，提示胸腔積液量較多，壓迫肺組織，影響氣體交換，需密切觀察病情變化，及時(shí)采取措施緩解呼吸困難。3.心理社會(huì)評(píng)估：患者因突然患病，出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等不適癥狀，對(duì)疾病缺乏了解，易產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。評(píng)估患者的心理狀態(tài)，了解其對(duì)疾病的認(rèn)知程度、家庭支持系統(tǒng)及經(jīng)濟(jì)狀況等，有助于制定個(gè)性化的護(hù)理措施。該患者表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后，影響治療依從性。四、護(hù)理診斷1.體溫過(guò)高：與結(jié)核菌感染有關(guān)。2.胸痛：與胸膜炎癥刺激有關(guān)。3.氣體交換受損：與胸腔積液導(dǎo)致肺組織受壓有關(guān)。4.焦慮：與對(duì)疾病的擔(dān)憂及身體不適有關(guān)。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與食欲減退、機(jī)體消耗增加有關(guān)。五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.護(hù)理目標(biāo)-患者體溫恢復(fù)正常。-胸痛癥狀緩解，疼痛程度減輕。-患者呼吸困難得到改善，呼吸功能恢復(fù)正常。-患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療與護(hù)理。-患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重不再下降，逐漸恢復(fù)至正常水平。2.護(hù)理措施-體溫過(guò)高的護(hù)理-密切觀察體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，觀察熱型及伴隨癥狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。-指導(dǎo)患者臥床休息，減少活動(dòng)量，降低機(jī)體消耗。保持室內(nèi)溫度適宜，一般在18-22℃，濕度在50%-60%，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境。-給予清淡、易消化、高熱量、富含維生素的飲食，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量在1500-2000ml左右，以補(bǔ)充發(fā)熱丟失的水分，促進(jìn)毒素排出。-體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫，如頭部冷敷、溫水擦浴等。必要時(shí)給予藥物降溫，用藥后觀察患者體溫變化及有無(wú)出汗、虛脫等情況。-胸痛的護(hù)理-指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如患側(cè)臥位，可減少胸廓活動(dòng)度，減輕疼痛。-與患者溝通，了解其疼痛感受，給予心理支持，緩解患者緊張情緒。疼痛劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察用藥效果及不良反應(yīng)。-協(xié)助患者進(jìn)行深呼吸、咳嗽等動(dòng)作時(shí)，用手按壓患側(cè)胸部，以減輕疼痛。-氣體交換受損的護(hù)理-密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無(wú)呼吸困難加重等情況。定期監(jiān)測(cè)血氧飽和度，了解患者呼吸功能狀態(tài)。-給予患者半臥位或坐位，有利于胸腔積液引流，減輕肺組織受壓，改善呼吸功能。-遵醫(yī)囑進(jìn)行胸腔穿刺抽液，操作過(guò)程中密切觀察患者生命體征及有無(wú)頭暈、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。抽液后囑患者臥床休息，避免劇烈咳嗽，防止穿刺部位出血或氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。-指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以增加肺活量，改善呼吸功能。具體方法為：縮唇呼吸：患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后縮唇緩慢呼氣，呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2-3倍；腹式呼吸：患者取仰臥位，雙手放在腹部，用鼻吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部下陷，盡量將氣呼出，每分鐘呼吸7-8次。-焦慮的護(hù)理-主動(dòng)與患者溝通，了解其焦慮的原因及心理狀態(tài)，給予關(guān)心和安慰。耐心傾聽患者的訴說(shuō)，讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心和支持。-向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療方法、預(yù)后等，使患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。-鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。介紹成功治愈的病例，讓患者看到希望，緩解焦慮情緒。-為患者創(chuàng)造安靜、舒適的治療環(huán)境，減少不良刺激。組織患者參加一些有益的活動(dòng)，如下棋、閱讀等，分散其注意力，緩解焦慮。-營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理-評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患者口味制定合理的飲食計(jì)劃，提供高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。-增加餐次，每日可進(jìn)食5-6餐，以保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)。鼓勵(lì)患者少食多餐，避免一次進(jìn)食過(guò)多引起腹脹。-協(xié)助患者進(jìn)食，對(duì)于食欲差的患者，可在其食欲較好時(shí)進(jìn)食，并注意食物的色、香、味，以刺激患者食欲。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持，如靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液等。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.胸腔內(nèi)感染-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者體溫變化，若體溫持續(xù)不降或再次升高，伴有寒戰(zhàn)、胸痛加劇等癥狀，應(yīng)警惕胸腔內(nèi)感染的可能。觀察胸水的性狀，若胸水出現(xiàn)渾濁、異味等，提示可能合并感染。-護(hù)理措施：遵醫(yī)囑合理使用抗生素，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。加強(qiáng)胸腔閉式引流護(hù)理，保持引流管通暢，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染。定期更換引流瓶及引流管周圍敷料，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，若發(fā)現(xiàn)引流液異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.氣胸-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者有無(wú)突發(fā)胸痛、呼吸困難加重、發(fā)紺等癥狀。聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失，叩診呈鼓音，應(yīng)考慮氣胸的可能。-護(hù)理措施：立即讓患者臥床休息，給予吸氧，以緩解呼吸困難。迅速通知醫(yī)生，協(xié)助進(jìn)行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流等處理。在操作過(guò)程中，密切觀察患者生命體征變化，做好急救準(zhǔn)備。3.呼吸衰竭-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及意識(shí)狀態(tài)。若患者出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難進(jìn)行性加重，伴有煩躁不安、嗜睡、昏迷等意識(shí)障礙，應(yīng)警惕呼吸衰竭的發(fā)生。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，了解患者氧合及酸堿平衡情況。-護(hù)理措施：保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)進(jìn)行吸痰。遵醫(yī)囑給予呼吸支持，如無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣等。密切觀察呼吸機(jī)參數(shù)及患者使用情況，定期評(píng)估呼吸功能，根據(jù)病情調(diào)整治療方案。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬詳細(xì)介紹結(jié)核性胸膜炎的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后等知識(shí)，使他們對(duì)疾病有全面的了解，提高自我保健意識(shí)。2.治療依從性教育：強(qiáng)調(diào)規(guī)范治療的重要性，告知患者按時(shí)、按量服藥的必要性，以及不規(guī)律服藥可能導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)、耐藥等后果。督促患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，定期復(fù)查。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。鼓勵(lì)患者多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。4.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者保證充足的休息，避免勞累。在病情穩(wěn)定后，可適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，但要注意循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累。5.心理調(diào)適指導(dǎo)：關(guān)心患者心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者保持樂(lè)觀的心態(tài)，積極面對(duì)疾病。教會(huì)患者一些心理調(diào)適方法，如聽音樂(lè)、與朋友交流等，以緩解焦慮、緊張等不良情緒。6.預(yù)防知識(shí)教育：向患者及家屬介紹結(jié)核病的傳播途徑及預(yù)防方法，如保持室內(nèi)通風(fēng)良好，避免與開放性肺結(jié)核患者密切接觸，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)等。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，咳嗽、打噴嚏時(shí)用紙巾捂住口鼻，防止結(jié)核菌傳播。八、總結(jié)通過(guò)對(duì)李某患者的護(hù)理查房，我們對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。在護(hù)理過(guò)程中，我們?nèi)嬖u(píng)估患者的病情，針對(duì)患者存在的護(hù)理問(wèn)題，采取了一系列有效的護(hù)理措施，包括病情觀察、對(duì)癥護(hù)理、心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持等。同時(shí)，密切關(guān)注患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并做好預(yù)防及護(hù)理工作。通過(guò)健康教育，提高了患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知水平和自我護(hù)理能力，促進(jìn)了患者的康復(fù)。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強(qiáng)