門靜脈損傷查房一、前言門靜脈損傷在臨床上并不常見，但一旦發生，往往病情復雜且嚴重，對患者的生命健康構成極大威脅。及時、準確的護理評估與干預對于患者的預后至關重要。本次查房旨在深入探討門靜脈損傷患者的護理要點，提高護理質量，促進患者康復。二、病例介紹患者，男性，35歲，因車禍致腹部開放性損傷入院。入院時患者面色蒼白，表情痛苦，血壓80/50mmHg，心率120次/分。急診行剖腹探查術，術中發現門靜脈主干破裂，給予修補止血處理。術后患者轉入重癥監護病房（ICU）進一步治療。三、護理評估1.生命體征監測-持續監測患者的血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征，每15-30分鐘記錄一次。術后初期患者血壓波動較大，通過密切觀察及時發現血壓下降趨勢，以便及時通知醫生進行處理。-觀察患者的心率變化，發現心率增快時，分析是否存在失血、疼痛、缺氧等因素，采取相應措施。例如，患者術后因傷口疼痛導致心率加快，給予適當的止痛處理后，心率逐漸恢復正常。2.傷口及引流管護理-仔細觀察腹部手術切口有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。若發現敷料有滲濕，及時更換，防止傷口感染。-妥善固定腹腔引流管，保持引流通暢，避免扭曲、受壓。密切觀察引流液的顏色、量及性質，并準確記錄。術后初期引流液為暗紅色血性液體，量較多，隨著病情好轉，引流液顏色逐漸變淺，量也逐漸減少。3.意識狀態評估-定時評估患者的意識狀態，通過呼喚患者姓名、觀察其反應等方式判斷意識是否清晰。患者術后曾出現短暫的意識模糊，經及時評估和處理，意識逐漸恢復正常。4.肝功能及凝血功能監測-定期復查肝功能指標，如谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、膽紅素等，了解肝臟功能恢復情況。患者術后肝功能指標出現一定程度的波動，通過積極的保肝治療和護理，肝功能逐漸好轉。-監測凝血功能，如凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）等，及時發現凝血異常，預防出血傾向。根據監測結果，必要時遵醫囑給予補充凝血因子等治療。四、護理診斷1.組織灌注量改變與門靜脈損傷導致出血有關2.疼痛與手術創傷有關3.潛在并發癥：感染、肝功能衰竭、出血再發4.焦慮與病情嚴重及對預后擔憂有關五、護理目標與措施1.組織灌注量改變-護理目標：維持患者有效的循環血量，保證重要臟器的血液灌注。-護理措施-迅速建立兩條以上靜脈通路，快速補充晶體液和膠體液，糾正休克狀態。在補液過程中，密切觀察患者的血壓、心率、尿量等變化，根據病情調整補液速度和量。-遵醫囑給予血管活性藥物，如多巴胺等，以維持血壓穩定。準確記錄藥物劑量、滴速，觀察用藥效果及不良反應。-密切觀察患者的面色、肢端溫度等，評估組織灌注情況。若患者面色逐漸轉紅，肢端溫暖，提示組織灌注改善。2.疼痛-護理目標：減輕患者疼痛，提高舒適度。-護理措施-評估患者疼痛的性質、程度、部位及持續時間，采取相應的止痛措施。對于輕度疼痛患者，通過與患者溝通、分散其注意力等方法緩解疼痛；對于疼痛較明顯的患者，遵醫囑給予止痛藥物，如嗎啡、芬太尼等，并觀察用藥效果及不良反應。-協助患者采取舒適的體位，避免傷口受壓，減輕疼痛。例如，指導患者采取半臥位，可減輕腹部張力，緩解疼痛。-為患者創造安靜、舒適的病房環境，減少外界刺激，有利于患者休息。3.潛在并發癥-感染-護理目標：預防感染的發生。-護理措施-嚴格遵守無菌操作原則，加強傷口及引流管護理。定期更換傷口敷料，嚴格執行引流管護理操作規程，防止感染。-保持病房清潔衛生，定期通風換氣，減少探視人員，降低交叉感染的風險。-密切觀察患者體溫、血常規等指標變化，及時發現感染跡象。若患者體溫升高，血常規提示白細胞計數升高，及時通知醫生進行處理。-肝功能衰竭-護理目標：維持肝臟功能穩定，預防肝功能衰竭。-護理措施-遵醫囑給予保肝藥物治療，如還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等，促進肝細胞修復和再生。-加強營養支持，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食。必要時通過鼻飼或靜脈營養補充營養，保證患者攝入足夠的營養物質，促進肝臟功能恢復。-密切觀察肝功能指標變化，如發現肝功能持續惡化，及時與醫生溝通，調整治療方案。-出血再發-護理目標：及時發現出血跡象，預防出血再發。-護理措施-密切觀察患者的生命體征、傷口及引流情況。若患者再次出現血壓下降、心率增快、傷口滲血增多或引流液突然變為鮮紅色且量增多等情況，提示可能有出血再發，應立即通知醫生進行處理。-保持患者大便通暢，避免用力排便增加腹壓，導致血管破裂出血。可給予緩瀉劑或灌腸等措施，協助患者排便。-避免使用可能引起凝血功能障礙的藥物，如阿司匹林等。4.焦慮-護理目標：緩解患者焦慮情緒，增強其對治療的信心。-護理措施-主動與患者溝通，了解其心理狀態，耐心傾聽患者的擔憂和訴求。向患者介紹病情、治療方案及預后，增加患者對疾病的了解，減輕其恐懼心理。-鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予心理支持。讓患者感受到家庭的溫暖和關愛，增強其戰勝疾病的信心。-根據患者的興趣愛好，為其提供一些娛樂活動，如聽音樂、看書等，分散患者注意力，緩解焦慮情緒。六、并發癥的觀察及護理1.感染-術后3天，患者體溫逐漸升高至38.5℃，血常規提示白細胞計數15×10?/L，中性粒細胞比例85%。考慮有感染發生，加強了傷口換藥頻率，由每日一次改為每日兩次，并取傷口分泌物進行細菌培養及藥敏試驗。-根據藥敏試驗結果，遵醫囑選用敏感抗生素治療。同時，加強營養支持，提高患者機體抵抗力。經過積極治療，患者體溫逐漸下降至正常，白細胞計數恢復正常。2.肝功能衰竭-術后一周，患者肝功能指標出現惡化，ALT升至300U/L，AST升至280U/L，膽紅素明顯升高。密切觀察患者有無黃疸、肝性腦病等表現，加強對患者意識狀態、行為舉止的觀察。-遵醫囑調整保肝藥物劑量，并增加人工肝支持治療。經過一系列治療和精心護理，患者肝功能逐漸好轉，肝功能指標逐漸恢復正常。3.出血再發-術后第10天，患者突然出現血壓下降至70/40mmHg，心率130次/分，腹腔引流管引出大量鮮紅色血性液體。立即通知醫生，快速補液、輸血，同時做好再次手術的準備。-醫生緊急進行剖腹探查，發現門靜脈修補處縫線松動出血，再次給予止血處理。術后密切觀察患者生命體征及病情變化，經過積極治療，患者病情逐漸穩定，出血得到控制。七、健康教育1.飲食指導-告知患者術后飲食應逐漸過渡，從流食、半流食逐漸過渡到軟食、普食。飲食要清淡、易消化，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。-鼓勵患者多吃富含蛋白質、維生素的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以促進身體恢復。2.休息與活動-指導患者術后保證充足的休息，避免過度勞累。根據患者恢復情況，逐漸增加活動量。術后早期可在床上進行翻身、四肢活動等，待病情穩定后可逐漸坐起、床邊活動，循序漸進地增加活動范圍和強度。3.傷口護理-告知患者保持傷口清潔干燥，避免搔抓傷口，防止感染。如傷口出現紅腫、滲液、疼痛加重等情況，應及時就醫。4.定期復查-囑咐患者出院后要按照醫囑定期復查肝功能、凝血功能、腹部超聲等檢查，以便及時了解肝臟恢復情況及有無并發癥發生。如有不適，隨時就診。八、總結通過本次對門靜脈損傷患者的護理查房，我們對門靜脈損傷患者的護理有了更深入的認識。從入院時的緊急救治到術后的全面護理，每一個環節都至關重要。在護理過程中，我們密切觀察患者的病情變化，及時發現并