結腸炎的護理查房一、前言結腸炎作為消化系統的常見疾病，對患者的生活質量有著較大影響。通過本次護理查房，旨在全面梳理患者的護理過程，總結經驗，提升護理質量，為今后更好地護理結腸炎患者提供參考。二、病例介紹患者李某，男性，35歲。因反復腹痛、腹瀉伴黏液膿血便3年入院。患者3年前無明顯誘因出現腹痛，以左下腹為主，呈隱痛，便后可緩解，同時伴有腹瀉，每日3-5次，大便為黏液膿血便。曾在當地醫院就診，診斷為“潰瘍性結腸炎”，給予藥物治療后癥狀有所緩解，但仍有反復。此次因癥狀加重1周入院。患者自發病以來，精神欠佳，食欲減退，體重下降約5kg。既往體健，無特殊家族病史。體格檢查：體溫37.5℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，貧血貌。心肺聽診無異常。腹平軟，左下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及。腸鳴音亢進，約10次/分。輔助檢查：血常規示血紅蛋白90g/L，白細胞12×10?/L，中性粒細胞比例75%。大便常規示黏液膿血便，紅細胞++，白細胞+++，潛血試驗陽性。結腸鏡檢查提示直腸、乙狀結腸黏膜彌漫性充血、水腫，多發性潰瘍形成，表面覆蓋膿性分泌物。病理檢查結果為潰瘍性結腸炎。三、護理評估1.健康史評估：詳細詢問患者發病的誘因、起病緩急、癥狀特點、治療經過及用藥情況等。了解患者的飲食、睡眠、排便習慣等日常生活規律的改變。2.身體狀況評估-生命體征：密切監測體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察有無發熱、心率加快、呼吸急促、血壓波動等情況。-腹部體征：注意腹痛的部位、性質、程度及持續時間，觀察有無壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征，腸鳴音的變化等。-大便情況：記錄大便的次數、性狀、顏色、量及有無黏液膿血等，評估腹瀉的嚴重程度。-營養狀況：評估患者的體重、食欲、進食情況，查看有無貧血貌，監測血紅蛋白等指標，了解患者的營養狀況。3.心理社會評估：患者因長期患病，癥狀反復，對疾病的治療效果缺乏信心，存在焦慮、抑郁等不良情緒。同時，疾病對其日常生活和工作造成了一定影響，經濟負擔也有所加重，患者及其家屬對疾病的相關知識了解不足。四、護理診斷1.腹瀉與腸道炎癥有關2.腹痛與腸道黏膜炎癥、潰瘍有關3.營養失調：低于機體需要量與長期腹瀉、食欲減退有關4.焦慮與疾病反復、擔心預后有關五、護理目標與措施1.腹瀉的護理-目標：減少腹瀉次數，恢復正常排便形態。-措施-病情觀察：密切觀察大便的次數、性狀、顏色、量等變化，準確記錄，及時發現病情變化并報告醫生。-飲食調整：指導患者進食清淡、易消化、富含營養的食物，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，如辣椒、油炸食品等。減少膳食纖維的攝入，避免食用芹菜、韭菜等。根據患者的食欲和消化情況，少食多餐。-肛周護理：每次便后用溫水清洗肛周，保持局部清潔干燥，避免用力擦拭，防止損傷肛周皮膚。可涂抹凡士林或氧化鋅軟膏，保護肛周皮膚。-用藥護理：遵醫囑給予止瀉藥物，如蒙脫石散等，觀察用藥效果及不良反應。同時，合理使用抗生素及糖皮質激素等藥物，注意藥物的劑量、用法及用藥時間，觀察藥物療效及副作用。2.腹痛的護理-目標：緩解腹痛癥狀，減輕患者痛苦。-措施-休息與體位：指導患者臥床休息，采取舒適的體位，如半臥位或側臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。-疼痛觀察：密切觀察腹痛的部位、性質、程度、持續時間及伴隨癥狀的變化，如有無惡心、嘔吐、發熱等，及時發現病情變化并報告醫生。-心理護理：關心患者，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰，緩解患者的緊張情緒，減輕疼痛。-用藥護理：遵醫囑給予解痙止痛藥物，如阿托品等，觀察用藥效果及不良反應。注意藥物的劑量、用法及用藥時間，避免藥物濫用。3.營養失調的護理-目標：改善患者營養狀況，增加體重。-措施-營養評估：定期評估患者的營養狀況，包括體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標，了解患者營養改善情況。-飲食指導：根據患者的營養狀況和病情，制定個性化的飲食計劃。鼓勵患者多攝入高蛋白、高熱量、富含維生素的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。可給予營養豐富的流食或半流食，如牛奶、豆漿、米粥、面條等，必要時給予腸內營養支持或靜脈營養支持。-食欲改善：創造良好的進食環境，保持病房清潔、安靜、舒適。注意食物的色、香、味，增進患者食欲。鼓勵患者少食多餐，避免一次進食過多引起腹脹。-營養監測：定期監測患者的營養指標，如體重、血紅蛋白、血清白蛋白等，觀察營養支持的效果，及時調整營養方案。4.焦慮的護理-目標：減輕患者焦慮情緒，增強其對疾病治療的信心。-措施-心理溝通：主動與患者溝通交流，了解患者的心理狀態和需求，耐心傾聽患者的訴說，給予關心和安慰。向患者介紹疾病的相關知識、治療方法及預后，增強患者對疾病的了解，減輕其恐懼和焦慮心理。-心理支持：鼓勵患者表達內心感受，給予情感支持和鼓勵。介紹成功治療的病例，增強患者戰勝疾病的信心。-放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進性肌肉松弛等，幫助患者緩解緊張情緒，減輕焦慮。-社會支持：鼓勵患者家屬多關心、陪伴患者，給予患者情感支持和經濟支持。同時，組織病友交流活動，讓患者相互交流治療經驗，增強其歸屬感和信心。六、并發癥的觀察及護理1.中毒性巨結腸-觀察要點：密切觀察患者有無腹脹、腹痛加劇、腸鳴音減弱或消失等癥狀，監測生命體征變化，觀察有無發熱、心率加快、血壓下降等中毒癥狀。-護理措施-病情監測：持續監測患者的生命體征、腹部體征及大便情況，每30分鐘至1小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察有無病情變化。-禁食禁水：一旦懷疑發生中毒性巨結腸，應立即禁食禁水，持續胃腸減壓，以減輕腸道負擔。-用藥護理：遵醫囑給予大劑量糖皮質激素及抗生素治療，注意觀察藥物療效及不良反應。-手術準備：如病情進展迅速，保守治療無效，應做好手術準備，及時進行手術治療。2.大出血-觀察要點：觀察患者有無便血情況，注意便血的顏色、量及次數，監測生命體征，觀察有無面色蒼白、頭暈、心慌、脈搏細速、血壓下降等失血性休克的表現。-護理措施-病情監測：密切觀察患者的生命體征和便血情況，準確記錄出血量。每15-30分鐘測量一次血壓、脈搏，觀察患者的神志、面色等變化。-臥床休息：患者絕對臥床休息，避免活動，減少出血。-輸血護理：遵醫囑及時輸血、補液，糾正休克。輸血過程中注意觀察患者有無輸血反應，嚴格掌握輸血速度和量。-止血治療：遵醫囑給予止血藥物，如云南白藥、凝血酶等，觀察用藥效果。-手術準備：如出血量大，經保守治療無效，應做好手術準備，及時進行手術止血。七、健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬詳細介紹潰瘍性結腸炎的病因、發病機制、臨床表現、治療方法及預后等知識，讓患者對疾病有全面的了解，增強其自我管理能力。2.飲食指導：指導患者合理飲食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。增加膳食纖維的攝入，保持大便通暢。注意飲食衛生，避免食用不潔食物。3.休息與活動：告知患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。適當進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強體質，但要避免過度運動。4.用藥指導：向患者及家屬講解藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，指導患者按時服藥，不得擅自增減藥量或停藥。告知患者用藥期間的注意事項，如定期復查血常規、肝腎功能等。5.心理調適：指導患者學會自我心理調適，保持樂觀的心態，避免焦慮、抑郁等不良情緒。鼓勵患者積極面對疾病，樹立戰勝疾病的信心。6.定期復查：告知患者定期復查的重要性，指導患者按照醫囑定期復查結腸鏡、血常規、大便常規等，以便及時了解病情變化，調整治療方案。八、總結通過本次護理查房，我們對該例結腸炎患者的護理過程進行了全面回顧和總結。在護理過程中，我們針對患者的護理診斷，采取了相應的護理措施，取得了一定的效果。患者的腹瀉次數減少，腹痛癥狀緩解，營養狀況有所改善，焦慮情緒也得到了一定程度的減輕。同時，我們密切觀察患者有無并發癥的發生，并采取了有效的護理措施，確保了患者的安全。在今后的護理工作中，我們將繼續加強對結腸炎患者的護理，不斷總結經驗，提高護理質量。進一步加強對患者的健康教育，提高患者的自我管理能力，促進患者的康復。同時，我們也將關注該領