高原性腦水腫查房一、前言高原性腦水腫（HACE）是一種嚴重的高原病，多發生于快速進入高原地區且適應不良的人群。隨著高原旅游、高原作業等活動的增加，HACE的發病率也有所上升。它起病急驟，病情發展迅速，若不及時治療，死亡率較高。因此，對于HACE患者的護理查房至關重要，有助于我們全面了解病情，總結護理經驗，提高護理質量，為患者的康復提供有力保障。二、病例介紹患者，男性，32歲，因“頭痛、嘔吐伴意識模糊2天”入院。患者在攀登海拔4500米的雪山過程中，未進行充分的高原適應性訓練，到達高原后第3天出現頭痛，呈持續性脹痛，伴有頻繁嘔吐，為胃內容物，隨后逐漸出現意識模糊，反應遲鈍。同伴發現后緊急將其送至我院急診科。入院查體：體溫37.2℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。神志模糊，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。頸抵抗（+），克氏征（+），布氏征（+）。心肺聽診未見明顯異常，腹軟，無壓痛及反跳痛。四肢肌力、肌張力正常。頭顱CT檢查提示：雙側大腦半球白質區、基底節區多發片狀低密度影，考慮高原性腦水腫。三、護理評估（一）病情觀察密切觀察患者的意識狀態、瞳孔變化、生命體征等。患者入院時神志模糊，隨著病情發展，意識障礙逐漸加重，需每30分鐘至1小時評估一次。瞳孔對光反射遲鈍，提示顱內壓升高。生命體征方面，脈搏、呼吸頻率稍增快，血壓目前尚正常，但需警惕血壓波動。（二）癥狀評估頭痛是患者最主要的癥狀之一，疼痛程度較重，呈持續性。嘔吐頻繁，導致患者營養攝入不足，體力消耗較大。同時，患者存在意識模糊，對周圍環境及自身狀況認知障礙，無法配合護理操作。（三）心理評估患者因突發病情，對疾病的預后感到擔憂和恐懼。加之身處陌生的醫院環境，與家人分離，心理壓力較大。表現為焦慮、緊張，情緒不穩定，這對患者的治療和康復極為不利。（四）自理能力評估由于患者意識模糊，生活完全不能自理。在進食、洗漱、翻身、大小便等方面均需要護士協助，增加了護理工作量和難度。四、護理診斷（一）急性意識障礙與高原性腦水腫導致顱內壓升高有關（二）頭痛與顱內壓升高及腦膜刺激征有關（三）有營養失調的危險：低于機體需要量與頻繁嘔吐導致攝入不足有關（四）焦慮與病情嚴重及對疾病預后擔憂有關（五）生活自理缺陷與意識障礙有關五、護理目標與措施（一）護理目標1.患者意識狀態逐漸改善，直至清醒。2.頭痛癥狀減輕，舒適度增加。3.患者營養狀況得到維持，無營養不良發生。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。5.患者在護士協助下，生活基本需求得到滿足。（二）護理措施1.病情觀察與護理-專人護理，密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征變化。每30分鐘記錄一次，發現異常及時報告醫生。-保持呼吸道通暢，患者頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。及時清理口腔分泌物，必要時給予吸痰。-遵醫囑給予脫水劑，如甘露醇快速靜脈滴注，以降低顱內壓。用藥過程中注意觀察患者有無藥物不良反應，如尿量、腎功能等。-抬高床頭15°-30°，有利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。2.頭痛護理-為患者創造安靜、舒適的病房環境，減少外界刺激。-指導患者放松身心，如緩慢深呼吸、聽輕音樂等，緩解頭痛帶來的不適。-遵醫囑給予止痛藥物，觀察用藥效果及不良反應。3.營養支持-評估患者營養狀況，制定個性化的營養計劃。-給予清淡、易消化、富含營養的流食或半流食，如米湯、魚湯、雞蛋羹等。少量多餐，避免一次進食過多引起嘔吐。-對于不能經口進食或進食不足的患者，遵醫囑給予鼻飼營養支持，保證患者攝入足夠的蛋白質、熱量、維生素等營養物質。4.心理護理-主動與患者溝通，了解其心理狀態，耐心傾聽患者的擔憂和恐懼。-向患者及家屬介紹疾病的相關知識、治療方法及預后，增強其對疾病的了解和信心。-鼓勵患者表達內心感受，給予心理支持和安慰，緩解其焦慮情緒。-安排家屬陪伴，讓患者感受到親情的溫暖，增強其心理安全感。5.生活護理-協助患者做好口腔護理、皮膚護理、會陰護理等，保持患者身體清潔舒適，預防并發癥的發生。-定時為患者翻身、拍背，防止壓瘡和肺部感染。-做好患者的大小便護理，及時清理排泄物，保持床單位清潔干燥。-協助患者進行肢體被動活動，防止肌肉萎縮和關節僵硬。六、并發癥的觀察及護理（一）肺部感染1.觀察要點：密切觀察患者的體溫、呼吸、咳嗽、咳痰等情況。若患者體溫升高，呼吸急促，咳嗽、咳痰增多且痰液性狀改變，如由白色黏液痰變為黃色膿性痰，提示可能發生肺部感染。2.護理措施-加強呼吸道護理，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。定時為患者翻身、拍背，促進痰液排出。-保持病房空氣清新，溫度、濕度適宜。每天通風2-3次，每次30分鐘左右。-嚴格遵守無菌操作原則，吸痰時注意吸痰管的消毒，避免交叉感染。-對于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵醫囑給予霧化吸入，稀釋痰液。-若發生肺部感染，遵醫囑使用敏感抗生素進行治療，并觀察用藥效果。（二）壓瘡1.觀察要點：定期檢查患者皮膚狀況，重點觀察骨隆突處，如骶尾部、足跟部、肘部等。若發現皮膚發紅、破損，應及時評估壓瘡的分期，并采取相應措施。2.護理措施-建立翻身卡，定時為患者翻身，避免局部皮膚長期受壓。一般每2小時翻身一次，必要時每30分鐘翻身一次。-保持患者皮膚清潔干燥，及時清理排泄物和分泌物。-在骨隆突處墊軟枕、氣墊床等，減輕局部壓力。-對于已發生壓瘡的部位，根據壓瘡分期進行相應處理。如Ⅰ期壓瘡，應增加翻身次數，避免局部繼續受壓，促進血液循環；Ⅱ-Ⅳ期壓瘡，應根據傷口情況進行清創、換藥等處理，防止感染進一步加重。（三）深靜脈血栓形成1.觀察要點：觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化、淺靜脈怒張等情況。若患者突然出現下肢疼痛、腫脹，活動受限，應警惕深靜脈血栓形成的可能。2.護理措施-避免在下肢進行靜脈穿刺，減少血管損傷。-協助患者進行肢體被動活動，如屈伸關節、按摩下肢等，促進血液循環。-對于病情允許的患者，鼓勵其早期床上活動，如翻身、坐起等。-若懷疑有深靜脈血栓形成，應及時通知醫生，配合進行相關檢查，如血管超聲等，并遵醫囑給予抗凝治療。同時，密切觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等。七、健康教育（一）疾病知識教育向患者及家屬詳細介紹高原性腦水腫的發病原因、機制、臨床表現、治療方法及預后。讓他們了解疾病的發生發展過程，增強對疾病的認識，消除恐懼心理，積極配合治療和護理。（二）高原適應知識教育1.告知患者及家屬在進入高原地區前，應進行充分的高原適應性訓練，如提前1-2周進行有氧運動，增強心肺功能。2.進入高原后，應逐漸增加活動量，避免劇烈運動和過度勞累。注意休息，保證充足的睡眠。3.強調保持良好的心態對高原適應的重要性，避免精神緊張和焦慮。（三）飲食指導指導患者及家屬合理飲食，增加營養攝入。在高原地區，應多食用富含蛋白質、維生素、高熱量的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等。同時，要注意飲食清淡，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。（四）康復指導1.待患者病情穩定后，指導其進行康復訓練，如肢體功能鍛煉、語言訓練等。鼓勵患者循序漸進，逐步恢復自理能力。2.告知患者出院后仍需注意休息，避免勞累和劇烈運動。定期復查，如有不適及時就醫。八、總結通過本次對該高原性腦水腫患者的護理查房，我們全面了解了患者的病情及護理需求。在護理過程中，我們采取了一系列針對性的護理措施，包括病情觀察、癥狀護理、營養支持、心理護理及并發癥的預防和護理等，取得了較好的護理效果。患者的意識狀態逐漸改善，頭痛癥狀減輕，營養狀況得到維持，焦慮情緒緩解，未發生嚴重并發癥。同時，我們也認識到對于高原性腦水腫患者的護理需要更加細致和全面。在今后的工作中，