病歷管理制度與病歷書寫規范考試題(答案)一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據《病歷書寫基本規范》，門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成，因搶救急危患者未能及時書寫的，應在搶救結束后幾小時內據實補記并加以注明？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時答案：C2.下列屬于主觀病歷資料的是？A.體溫單B.化驗單（檢驗報告）C.上級醫師查房記錄D.醫學影像檢查資料答案：C3.住院病歷中，首次病程記錄應在患者入院后幾小時內完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時答案：B4.死亡病例討論記錄應在患者死亡后幾日內完成？A.1日B.3日C.5日D.7日答案：D5.醫療機構可以為申請人復印或復制的病歷資料不包括？A.病程記錄B.手術同意書C.病理報告D.會診意見答案：D（注：根據《醫療機構病歷管理規定》，主觀病歷如會診意見一般不在復印范圍內，客觀病歷包括入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單等）6.電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權限，其目的是？A.防止病歷被篡改B.方便統計病歷數量C.簡化操作流程D.提高打印效率答案：A7.住院患者的入院記錄應當于患者入院后幾小時內完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C8.搶救記錄應在搶救結束后幾小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間？A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時答案：D9.醫療機構保存住院病歷的最低年限是？A.10年B.20年C.30年D.50年答案：C（注：根據《醫療機構病歷管理規定》，住院病歷保存不少于30年，門（急）診病歷保存不少于15年）10.關于病歷修改，下列說法正確的是？A.可以使用刮擦、粘貼方式修改B.修改時只需簽名，無需注明修改時間C.上級醫師可直接修改下級醫師書寫的病歷D.實習醫務人員書寫的病歷無需上級醫師審核答案：C（注：上級醫師修改應注明修改時間并簽名，保持原記錄清晰可辨；實習醫務人員書寫的病歷需經本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名）二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本要求包括？A.客觀、真實B.準確、及時C.完整、規范D.使用藍黑墨水或碳素墨水答案：ABCD2.下列屬于病歷內容的有？A.手術記錄B.麻醉記錄C.護理記錄D.疑難病例討論記錄答案：ABCD3.患者有權復印或復制的病歷資料包括？A.門診病歷B.住院志C.體溫單D.死亡病例討論記錄答案：ABC（注：死亡病例討論記錄屬于主觀病歷，一般不對外復印）4.關于電子病歷，下列說法正確的有？A.應符合衛生健康行政部門制定的技術規范B.需具備數據存儲、訪問、備份功能C.歸檔后不得修改D.可以采用符合《電子簽名法》的數字簽名答案：ABD（注：電子病歷歸檔后若需修改，應保留修改痕跡）5.首次病程記錄的內容包括？A.病例特點B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫師查房意見答案：ABC（注：上級醫師查房意見屬于病程記錄內容，非首次病程記錄必需）三、填空題（每空1分，共20分）1.病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門（急）診病歷）和（住院病歷）。2.入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后（24）小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后（24）小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后（24）小時內完成。3.搶救記錄是指患者病情危重，需搶救時，對搶救時間、措施、效果等的記錄，應當詳細記錄病情變化、搶救時間（具體到分鐘）、搶救措施及（參加搶救的醫務人員姓名）。因搶救急危患者未能及時書寫病歷的，應當在搶救結束后（6）小時內據實補記，并加以注明。4.上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施（療效的分析）及（下一步診療意見）等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院后（48）小時內完成；副主任醫師及以上醫師查房記錄應當根據病情需要及時記錄，一般每周（2-3）次。5.手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后（24）小時內完成；特殊情況下由第一助手書寫時，應有（手術者）簽名。6.醫療機構應當建立病歷（質量）管理制度，設置（專門部門）或配備（專（兼）職人員），負責病歷的收集、整理、歸檔、保存、利用等工作。7.電子病歷系統應當為患者建立（唯一）標識號碼，并保證與患者（就診卡）、（住院號）等標識的一致性。四、判斷題（每題2分，共10分，正確劃“√”，錯誤劃“×”）1.實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，需經本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。（√）2.病歷書寫可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。（×）（注：應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆）3.患者要求復印病歷時，醫療機構可以收取工本費。（√）4.死亡記錄應當在患者死亡后48小時內完成。（×）（注：應在24小時內完成）5.電子病歷歸檔后，任何情況下都不得修改。（×）（注：歸檔后若需修改，應經醫療機構批準并保留修改痕跡）五、簡答題（每題5分，共25分）1.簡述病歷書寫的基本要求。答案：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范；使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆；文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確；出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，需經本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名；上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任，修改時應當注明修改時間并簽名，保持原記錄清晰可辨。2.首次病程記錄應包含哪些內容？答案：首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。內容包括病例特點、擬診討論（鑒別診斷）和診療計劃三部分。病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等；擬診討論（鑒別診斷）：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；診療計劃：提出具體的檢查、治療措施安排。3.死亡病例討論記錄的主要內容包括哪些？答案：死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。重點分析死亡原因、診療過程中的經驗教訓、需改進的環節等。4.簡述病歷復印的流程。答案：（1）申請人提出復印申請，需提供有效身份證明（如患者本人身份證；代理人需提供患者及代理人身份證、授權委托書；死亡患者近親屬需提供患者死亡證明、近親屬關系證明及本人身份證）；（2）醫療機構審核申請材料，確認申請人資格；（3）醫療機構指定部門或人員在申請人在場的情況下，對需要復印的病歷資料進行復印；（4）復印的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構在復印件上加蓋證明印記；（5）醫療機構按規定收取工本費。5.電子病歷的基本要求有哪些？答案：電子病歷系統應當符合《電子病歷應用管理規范（試行）》等規定，具備用戶身份標識與認證、電子簽名、數據存儲與管理、訪問控制、內容歸檔、查詢統計等功能；電子病歷內容應當與紙質病歷一致，規范使用醫學術語；電子病歷系統應當為醫務人員提供專有的身份標識和識別手段，設置相應權限；歸檔后的電子病歷采用可靠的方式存儲，不得篡改；電子病歷應當設置歸檔狀態，歸檔后原則上不得修改，特殊情況下需修改的，應經醫療機構批準并保留修改痕跡，修改人及修改時間應可追溯。六、案例分析題（10分）患者張某，男，65歲，因“突發胸痛2小時”于2023年10月10日10:00收入某三甲醫院心內科。住院醫師李某因同時參與另一臺急診手術，于10月11日14:00才完成入院記錄；上級醫師王某在審閱病歷時，發現“現病史”部分存在筆誤（將“高血壓病史10年”寫成“高血壓病史20年”），遂用修正液覆蓋原內容后直接修改為“10年”，未簽名及注明修改時間；10月12日，患者病情穩定，其女兒（持有患者身份證及授權委托書）要求復印包括病程記錄、會診意見在內的全部病歷資料，被醫務人員以“未出院不能復印”為由拒絕。請分析上述案例中存在的違反病歷管理制度與書寫規范的行為，并說明正確做法。答案：1.住院醫師李某未及時完成入院記錄：根據《病歷書寫基本規范》，入院記錄應當于患者入院后24小時內完成（患者10月10日10:00入院，應于10月11日10:00前完成）。李某于10月11日14:00完成，超過規定時限，違反了“及時”原則。正確做法：李某應在手術結束后優先完成入院記錄，若因特殊原因延遲，需在病歷中注明原因并盡快補記。2.上級醫師王某修改病歷不規范：王某使用修正液覆蓋原記錄，違反了“不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”的規定；未簽名及注明修改時間，違反了“修改時應當注明修改時間并簽名”的要求。正確做法：王某應在原錯誤內容上用雙線劃改，保留原記錄清晰可辨，在修改處簽名并注明修改時間（如“2023.10.1115:00王某修改”）。3.拒絕患者女兒復印病歷：根據《醫療機構病歷管理規定