第1章民航怎樣管安全人為因素和航空法規

是一門什么樣的課程？為什么要學習

人為因素和航空法規這門課？安全每個民航從業人員都應盡責任確保航空安全

民用航空事故往往用“災難”形容，后果及其嚴重，公眾影響極大，有可能是歷史性的……在信息時代，一般安全事件都可能影響到公司聲譽和經營。民用航空器和其他交通工具相比，盡管有極低的事故率，但社會公眾往往無法接受事件數量的增加！安全，是民航業的生命線！--習近平5民航怎樣管安全？6為了維護國家的領空主權和民用航空權利，保障民用航空活動安全和有秩序地進行，保護民用航空活動當事人各方的合法權益，促進民用航空事業的發展而制定的法律。在共同的安全理念下，以法規為準繩，以誠信為基礎，監管方（政府）和被監管方（企業等）共同“努力”來確保安全。國家法律行政法規國際公約航空公司機場空管獨立維修機構培訓機構飛機設計制造商發動機設計制造商零部件制造商內部手冊、程序、規范、標準等。體現和落實“受控”的：技術、管理、經驗規章、規范、標準、通告等。實施頒證、監督法規、技術、經驗安全7中國民用航空法律法規體系結構圖民用航空法行政法規民航規章管理文件工作手冊信息通告管理程序咨詢通告規范性文件中國民用航空法律體系，分為法律、行政法規和民航規章三個層次，其中民航規章在整個民航法律體系中內容最廣、數量最多。最主要依據透明、公正、預期穩定，可追溯、可持續、可改進，總體上高效8

安全一般理論和方法“道”層面墨菲定律：如果事情有變壞的可能，不管這種可能性有多小，它總會發生。SHELL模型：shell模型是描述人為因素的概念模型。它包括軟件(software)、硬件(hardware)、環境(environment)、人(liveware)四個要素。事故冰山理論:事故與未遂事件、不安全行為形成一個象冰山一樣的三角形，事故只是冰山露出海面的一角，而隱藏在海面下的未遂事件和不安全行為的數量要龐大得多。瑞士奶酪模型:也叫“Reason模型”或“航空事故理論模型”，主要思想是：組織活動可以分為不動層面，每個層面都有漏洞，不安全因素就像一個不間斷的光源，剛好能透過所有這些漏洞時，事故就會發生。這些層面疊在一起，猶如有孔奶酪疊放在一起，所以被稱為“瑞士奶酪模型”。木桶理論:安全決定于“短板”。9“法”層面風險評估和管理復雜系統的安全管理人為因素理論（心理學、行為學等）工程技術的安全理論/方法：損傷容限理論、失效安全理論等等.......

安全一般理論和方法行為差錯的一些統計概率基于“技能”（skill-based）的行為差錯概率5×

10-5～5×

10-3/次(熟練）基于“規則”(rule-based)的行為差錯概率5×

10-4～5×

10-2/次（有知識、守規章、技能較差，經驗欠缺）基于“知識”(knowledge-based)的行為差錯概率5×

10-3～5×

10-1/次（新兵：最多做2次錯1次）“復查”就是必殺技！避免菜鳥型、生疏型、急躁型之間的人員搭配...10學習人為因素和航空法規的另一重要原因考

證學習人為因素和航空法規的另一重要因素學習人為因素和航空法規的另一重要因素學習人為因素和航空法規的另一重要因素學習人為因素和航空法規的另一重要因素第1講

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論什么是人為因素？為什么要研究航空人為因素？“人為因素（HumanFactor）”稱為“人的因素”似乎更為恰當，因為在這些因素中有些是人本身具有的，而不需要“為（作為）”的。第1講

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論什么是人為因素（HumanFactor）？國際民航組織（ICAO）對人為因素的定義：

“人為因素是有關人的科學：關于工作和生活環境中的人，人與設備、程序及周圍環境之間的關系，人與其他人的關系；人為因素涉及航空系統中人的所有特征；它經常利用系統工程學框架，通過系統地應用人的科學，以尋求人的最佳表現。其兩個相互關聯的目標是安全和效率。”中國民航規章（CCAR145R3部）對維修中的人為因素定義：“維修人為因素，是指航空器維修工作過程中，應當考慮人的行為能力和局限性對航空器或航空器部件的維修的有效性和安全性的影響，以及考慮人與其他因素的協調關系的基本原則?！钡?講

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論人為因素（HumanFactor）的要素Ｓ＝軟件Ｈ＝硬件Ｅ＝環境Ｌ＝生命件/人HELLS霍金斯SHELL模型：差錯容易產生在以人為中心的與硬件、軟件、環境及其它人之間的接點上。

SHELL模型要素S——軟件（Software），即維修程序，維修手冊，檢查單等。H——硬件（Hardware），即工具,測試設備,飛機結構,駕駛艙設計,操縱系統和儀表的配置和使用特性等。E——環境（Environment），例如：機庫條件和航線條件等環境以及工作方式，管理機構等。L——生命件/人（Lifeware），有兩個位置，居于核心的人是直接從事維修工作的人員。位于外邊的人是指與該維修人員相關的其他人員，例如團隊的其他維修人員、主管、計劃員、經理等。第1講

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論人為因素（HumanFactor）的學科性質心理學——研究心理規律的科學生理學——研究生物體功能的科學人體測量學——通過人體整體測量和局部測量來研究人體的類型、特征、變異和發展規律工程學——將自然科學應用到工業和農業生產部門中去而形成的各學科的總稱醫學——研究人類生命過程以及同疾病作斗爭的科學社會學——從社會整體出發，通過社會關系和社會行為來研究社會的結構、功能、發生、發展規律的科學統計學——研究搜集、整理和分析大量事物變化和關系的科學問題：所述各學科在人為因素中的有哪些應用？第1講

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論為什么要研究人為因素（HumanFactor）？安全和效率問題：什么是航空范疇的安全？問題：為什么說安全和效率是航空界關注的目標，二者缺一不可？第1講

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論人為因素（HumanFactor）起源

起源于歐洲——又被稱為“工效學”學科形成于美國——又被稱為“人類工程學”百年歷史第1講

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論20世紀末的安全預言20世紀安全水平回顧1）第一階段（1958年至20世紀70年代）：事故率明顯下降階段2）第二階段（20世紀80年代至90年代）：事故率相對穩定階段第1講

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論20世紀末的安全預言關于航空事故數量的驚人預言1）服役飛機數量和航空運輸周轉量的預測波音公司“2000～2018年間世界噴氣式飛機市場預測”2）飛機年度事故量的驚人預言基于波音當時預測，到2015年，年度人員死亡事故總量將達到平均45次?；诓ㄒ纛A測，按2015年實際起降27.0百萬架次，2015年度人員死亡事故總量將達到40～81次，平均60次。（即平均4～6天發生一起空難）第1講

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論20世紀末的安全預言第1講

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論20世紀末的安全預言關于航空事故數量的驚人預言3）驚人預言的破產20世紀末的驚人預言并沒有變成現實；2015年，全球噴氣式商業機隊共發生飛機墜毀事故（hullloss）15起，沒有發生機上人員死亡航空事故；2015年，全世界全年航空事故統計數字為：地面人員16人，機上人員0人。4）航空事故率的第二次快速下降美國和加拿大等北美地區的死亡事故率從1989年的百萬次離港1.5次降低到1998年的百萬次離港0.5次左右，后來逐漸穩定在百萬次離港0.3次左右。全球范圍內航空事故率從1998年以后開始下降，并在2008年前后穩定在百萬次離港0.8次左右。2006—2015年，全球航空安全水平已與北美地區航空安全水平持平。第1講

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論1.1航空人為因素對航空安全的貢獻航空事故率下降原因世界航空，兩個事故率迅速下降階段：第一次是1958年至1970年，第二次是1998年直至現在。第一次：航空器自身安全性不斷提高。新技術、新標準在航空器設計中的使用。第1講

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論1.1航空人為因素對航空安全的貢獻航空事故率下降原因世界航空，兩個事故率迅速下降階段：第一次是1958年至1970年，第二次是1998年直至現在。第一次：航空器自身安全性不斷提高。新技術、新標準在航空器設計中的使用。第1講

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論1.1航空人為因素對航空安全的貢獻航空事故率下降原因世界航空，兩個事故率迅速下降階段：第一次是1958年至1970年，第二次是1998年直至現在。航空事故率進入平緩波動期的技術分析1）航空事故原因初步分析第1講

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論1.1航空人為因素對航空安全的貢獻航空事故率下降原因2）航空安全事故分類全球40余種機型共7622起事故原因13大類。其中與飛機直接相關的事故僅占全部事故量的10.2%。針對以上13種導致航空事故的原因的本質，權威機構將其歸結為六類因素：飛行機組因素，包括和飛行機組能力、處置、操縱相關；飛機因素；維修因素；天氣因素；空管和機場因素；雜項因素。第1講

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論1.1航空人為因素對航空安全的貢獻航空事故率下降原因3）航空人為因素研究引起人們重視統計數據表明：由航空人為差錯所導致的航空事故占全部事故量的70%~80%。航空人為差錯對航空事故的重大影響首次進入人們的關注視野。航空人為因素研究成果的普遍應用，促進航空事故率再次下降第1講

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論1.1航空人為因素對航空安全的貢獻安全的演變技術因素人的因素組織機構因素20世紀初20世紀初的10年20世紀70年代現在20世紀90年代中期航空安全的發展歷史—三個時代（1）技術因素時代（2）人的因素時代（3）組織機構因素時代第1講

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論1.3航空對人為因素的需求系統有效性安全1）維修差錯導致的航空事故不斷發生DC-10發動機拆裝不當案例。（1979年）B747飛機壓力隔框修理不當案例。（1985年）IL18飛機發電機電樞絕緣失效案例。（1988年）2）維修相關事故率出現上升趨勢1559-1997維修相關事故率：3.4%1988-1997維修相關事故率：6%3）新技術不斷引進。第1講

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論1.3航空對人為因素的需求系統有效性安全3）維修領域出現人為因素問題的原因效率飛機利用率逐步提高飛機老齡化日趨嚴重新技術不斷引進占全球系統壽命周期支出80%的航空企業運行和支出費用中，有50%的支出花在人的身上?！\行系統不能忽略人的存在。維修成本占總成本的15%左右?！鷱木S修角度，保證安全，提高效率，意義重大。運行人員狀態良好影響運行人員良好狀態的因素有：疲勞、生物鐘紊亂以及缺少睡眠與睡眠紊亂，影響人生理或心理狀態的因素包括：溫度、噪聲、濕度、照明、振動、工作站的設計和工作環境的舒適性等。實踐證明：航空人為因素對提高航空安全水平具有極其重要的意義。問題：影響人的工作效率的主要因素有哪些？小結1、人為因素是人的科學;2、人是民航系統中的核心，是最關鍵的要素。其他要素必須與人的特征相匹配。3.要采用系統的觀點方法，查找缺陷，采取措施，預防事故。第1章緒論作業1、說出人為因素的定義。2、航空事故率下降的原因是什么?第1章緒論第2講人為因素基本理論及模型人為因素和航空法規第二版第2章人為因素和航空法規第二版第2章第2章人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律墨菲定律Ifthereisawrongwaytodoit,thatisthewayyou’lldoit.

人們做某件事情，如果存在一種錯誤做法，遲早會有人按照這種錯誤做法去做。Anythingthatcangowrongwillgowrong

如果事情可能出差錯，它將來一定會出差錯。墨菲定律忠告人們：面對人類的自身缺陷，最好還是想得更周到、全面一些，采取多種保險措施，防止偶然發生的人為失誤導致災難和損失。Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.

如果有兩種或更多種選擇，其中一種將導致災難，則必然有人會作出這種選擇。22020/11/30人為因素和航空法規第二版第2章人為因素和航空法規第二版第2章第2章人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律墨菲定律Ifthereisawrongwaytodoit,thatisthewayyou’lldoit.

人們做某件事情，如果存在一種錯誤做法，遲早會有人按照這種錯誤做法去做。Anythingthatcangowrongwillgowrong

如果事情可能出差錯，它將來一定會出差錯。墨菲定律忠告人們：面對人類的自身缺陷，最好還是想得更周到、全面一些，采取多種保險措施，防止偶然發生的人為失誤導致災難和損失。Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.

如果有兩種或更多種選擇，其中一種將導致災難，則必然有人會作出這種選擇。22020/11/30作業答案1、說出人為因素的定義。答：國際民航組織（ICAO）對人為因素有如下定義：“人為因素是有關人的科學：關于工作和生活環境中的人，人與設備、程序及周圍環境之間的關系，人與其他人的關系；人為因素涉及航空系統中人的所有特征；它經常利用系統工程學框架，通過系統地應用人的科學，以尋求人的最佳表現。其兩個相互關聯的目標是安全和效率。”2、從世界民航安全發展史來看，航空事故率迅速下降的原因是什么?答：縱觀世界民航安全事故變化規律，有兩個事故率迅速下降的階段：第一次是1958年至1970年，原因在于新技術、新標準在航空器設計中的采用，航空器自身安全水平得到提高，促使民航事故率大幅下降；第二次是1998年至今，原因在于人為因素在航空領域的普遍應用，促使民航事故率再次下降。第1章緒論39第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律墨菲定律Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.如果做某項工作有兩種或更多的方法，而其中一種方法方式將導致事故，則必定有人會按照這種方法去做。Anythingthatcangowrongwillgowrong.

凡事只要有可能出差錯，那就一定會出差錯。40第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律墨菲定律

Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.如果有兩種或更多種選擇，其中一種將導致災難，則必然有人會作出這種選擇。41第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律近期，網絡上曝光了一起摩托車與摩托車在江蘇山路對撞的嚴重事故，造成一人當場死亡，一人受傷被送醫救治。42第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律摩托車騎手正常的騎行裝具43第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律事故罹難者的日常狀態（發布于她的微博之上）44墨菲定律忠告人們：面對不好的事情發展結果，最好還是保持清醒頭腦，認識到自己沒有任何理由可以獨善其身，不存在幸運之神會永遠佑護著你。別人能倒霉，你也不會例外！！！第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律墨菲定律45一起重大事故背后，必然有29起輕微事故和300起事故征候以及1000起事故隱患（又稱為不安全事件），這就是“海恩法則”,又可以形象地稱為“差錯冰山理論”。第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律海恩法則夫功之成，非成于成之日，蓋必有所由起；禍之作，不作于作之日，亦必有所由兆。

——

蘇洵《管仲論》46啟示：要減少事故的發生，即減少冰山露出水面的部分，需要縮小冰山水面以下的體積，即減少各類事故征侯和不安全事件的發生。抓好不安全的事件的數據分析和信息共享，吸取各方面教訓，是預防事故的有效手段。事故只是冰山一角，應該防微杜漸。第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律海恩法則明者見危于無形，智者窺禍于未萌。

——鐘會《移蜀將吏士民檄》47事故鏈——要防止事故的發生，只要將導致事故鏈條上的某一環節截斷就可以了。事故的原因不是單一的，往往涉及許多人。所有案例都包含一系列人為因素問題，形成了一條事故鏈。如果在管理、維修和機組這些出差錯的環節上，建立預防差錯的有效措施，使“鏈條”中的任一環節斷開，許多事故征侯/事故就可能避免。第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律事故鏈理論48哪個事故都逃不過人、機、料、法、環這個“五行輪”?！叭恕敝傅氖撬械脑O備都是由人來操作的，“機”是機械設備，“料”是所用的材料、燃料，“法”是生產運行和維修的方法和必須遵守的法則，“環”是環境。這五個因素穿在一根軸上，但又按照自己的規律在各自的圓盤上運行，每個圓盤上都已經存在或者正在出現不同的漏洞。不安全因素就像一個不間斷的光源，當這束光源能夠穿透所有五個圓盤時，事故就發生了。不安全因素人機料法環第2講人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律圓盤漏洞理論49第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義當人的行為與客觀定義的標準行為發生偏差時，稱之為差錯。“人有失手，馬有失蹄”Itisthenatureofmantoerror.

犯錯是人的天性。

古羅馬哲學家

西塞羅50第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.1人為差錯定義1（皮特）：人的行為明顯偏離了預定的、要求的或希望的標準，他導致不希望的時間拖延、困難、

問題、麻煩、誤動作、意外事件或事故。定義2（里格）：是指人的行為的結果超出了可接受的界限。51人為差錯一般包含以下5種情況：①

未執行分配給他的職能；（沒干該干的活）②

錯誤地執行了分配給他的職能；（該干的活干錯了）③

執行了未賦予的份外職能；

（干了自己不該干[應該別人干的]活）④

按錯誤的程序或在錯誤的時間執行了職能（干活的程序或時間不對）；⑤

執行職能不全面

（該干的活沒干全）。第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.1人為差錯52航空維修中的人為差錯是指人的行為的結果偏離了規定的目標，并產生了不良影響，表現為一種由維修人員行為所導致的非意向性的航空器的缺陷（有形的失效或損傷），這種缺陷后果輕重確定了維修差錯的嚴重程度。第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.1人為差錯53第2講人為因素基本理論及模型2.2.1人為差錯具有很大的個體差異不同原因導致同一差錯同一差錯會產生明顯不同的后果2.2.1.1人為差錯的性質：54

1）可變的差錯vs.固定的差錯2）可逆的差錯vs.不可逆的差錯3）設計引發的差錯vs.操作人員引發的差錯第2講人為因素基本理論及模型2.2.1人為差錯2.2.1.2

人為差錯的分類：552.2.1.3人為差錯的形式1）失誤（slips）：失誤是沒有按照預定或者計劃實施的行為，例如在抄寫數字的時候顛倒數字，或者把程序中的步驟弄亂等。2）遺忘（lapses）：在工作中因信息追溯或回憶而產生的差錯，如機械員給3個螺栓中的2個磅完力矩后，被叫去干其它工作，回到原來的工作時，忘記了將剩余的螺栓磅力矩，直接進行下一步驟。3）錯誤（mistake）：錯誤是一種由于錯誤的計劃或者意圖所帶來的特定類型的差錯，也就是說，人做了某些自認為是正確的事，而事實上這件事卻是錯誤的，例如在安裝飛機風擋的時候，由于錯誤的判斷，選擇了錯誤的螺栓。第2講人為因素基本理論及模型2.2.1人為差錯562.2.1.4人為差錯的控制方法第2講人為因素基本理論及模型2.2.1人為差錯1）差錯減少：旨在直接介入差錯源本身。如給維修技術人員提供培訓、改善照明條件、完善工作單卡等。2）差錯捕獲：指假設已犯有錯誤，試圖在航空器出場前“捕獲”差錯。如相互檢查、專職檢驗、驗證、功能與操作測試等3）包容差錯：指系統有能力接受差錯而不會產生災難（或十分嚴重）性后果。如航空器上多系統中（這樣，單個差錯只能引起一個系統故障），結構檢查大綱可允許在疲勞裂紋到達臨界長度前，檢查人員有多次機會發現裂紋。57

違規是指故意偏離安全操作程序、標準或規章。

2.2.2.1違規vs.差錯1）共同點：都是人的不安全行為，差錯當事人和違規當事人都不愿造成不良后果。2）區別點：違規當事人事先知道、有意偏離了安全操作程序、標準或規章；而差錯當事人事先不知道，是一種無意識行為。第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.2違規差錯（失誤和錯誤）違規主觀意圖非故意的通常是故意的導致原因可能是由于偶然的因素（如分心、疏忽、被打擾等）所造成的；也可能是信息問題（如不正確或部完整的知識）造成的。主要是動機因素、利益考慮、態度、行為規范和企業文化造成的與人的相關性差錯的傾向性大多數與人無關。違規的傾向性明顯與年齡、性別有關。年輕人比年長者違規現象多些，男性比女性違規多些。58

2.2.2.2.違規行為類型第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.2違規

1）習慣性違規（Routineviolations）

這種違規行為對工作小組（團隊）來說習以為常，他們還

會為這些習慣找出許多理由。比如抄近路是為了節省時間和體力等。2）處境違規（Situationalviolations）這種違規是由于當時的特殊情況而發生的違規，如不現實的最終期限、很大的工作量、不可操作的程序、缺乏工具設備或較差的工作條件等。如果這些因素都不存在，則不會發生違規，就會按照程序執行。59

2.2.2.2.違規行為類型第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.2違規3）樂觀性違規（Optimisingviolations）

為了尋求刺激而違規，這類違規往往是為了逞能、避免單調或者僅僅為了一時的痛快。有些人會利用這種機會來滿足個人的需要?！纠纾簽閷で蟠碳?，飆車超速】。4）特例違規（Exceptionalviolations）這類違規不好定義，是因為當時特定情況才會發生，盡管人們有著很好的愿望，但由于特殊工作或運行環境等使得違規不可避免。【例如：出租車為了將急癥病人送醫而闖紅燈】60

違規中涉及的組織管理因素第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.2違規①違規有變成習慣的趨勢，因為這些違規可以節省時間，毫不費力。②時間壓力和大的工作負荷會增加違規的可能。③人們通常會估量違規的好處，不幸的是，事實上危險會更大。④企業安全文化對違規有著非常重大的影響。多數航空公司都會闡述安全絕對是第一位的，但在現實工作中，生產或提供服務卻是公司最為關注的。⑤當企業發生差錯事件后，他們通常的反應是增加一個新程序來預防事件再次發生。經過一段時間后，按照這種書面程序操作變得幾乎不可能（缺乏操作性），違規因此不可避免。⑥如果管理人員對違規現象視而不見，人們就會覺得這種行為是可以寬恕的（認為領導知道我這樣做，卻從來沒有制止過）。

61第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.2違規應該清楚地意識到：違規會嚴重威脅到安全。如果大家都按照制定好的正確程序或規章去工作，安全體系就能得到保障。但是，如果這種假設前提被破壞了，那么整個安全體系就會處于危險狀態。要防止破窗效應！??！62

2.2.3.1.維修差錯定義第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.3維修差錯航空維修活動：對航空器、航空器部件及維修設施所進行的管理、使用、檢查、維護、排故、更換、改裝、翻修等活動。維修事故：維修活動中，由于維修責任造成的具有巨大直接經濟損失的航空器、航空器部件、車輛、設備、設施損壞和人員重傷或人員死亡的事件。維修事故征候：是指在維修活動中，由于維修責任造成的嚴重威脅飛行安全的事件或具有巨大直接經濟損失的航空器、航空器部件、車輛、設備、設施損壞和人員傷殘，但其程度未構成維修事故的事件。維修差錯：是指在維修活動中，由于維修責任造成的威脅飛行安全，違反適航規章或具有一定直接經濟損失的航空器、航空器部件、車輛、設備、設施損壞和人員受傷，但其程度未構成維修事故征候的事件。63

2.2.3.2.維修差錯的表現第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.3維修差錯表現形式一：維修工作中出現差錯表現形式二：維修中未檢查出航空器已經存在的問題64

2.2.3.2.維修差錯的表現第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.3維修差錯表現形式一：維修工作中出現差錯航空器在維修工作開始之前并不存在問題，是由于維修才導致差錯；航空維修人員在工作中出差錯的可能性是極高的。JamesReason指出，在維修工作中，拆除零件通常只有一種方法，而重新安裝則可能會出現很多種可能的方法，不正確的安裝很容易發生。舉例：如圖2-5所示，一個螺栓上有8個螺母（8個螺母的安裝順序固定）。從螺栓上拆除螺母的方法只有一種，但是，重新安裝的方法，除了發生遺漏錯誤的情況以外，還有大約40000種。65

2.2.3.2.維修差錯的表現第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.3維修差錯表現形式二：維修中未檢查出航空器已經存在的問題

航空器某種不期望的或者不安全的狀況未被檢查到而繼續存在，而進行維修工作正是為了探查航空器的這些問題，也就是說，這些問題被忽視了。例如，在目視檢查工作中沒有注意到結構裂紋；由于誤診拆除了好的電子設備而將有故障的電子設備遺留在了航空器上。66

2.2.3.3.維修中人為差錯的類型第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.3維修差錯1）在定期維修工作和低頻率維修工作中的差錯——大量的維修工作是例行的，例如飛機定期或者周期性的檢查。這樣的話，工程時會頻繁采用某套程序，當在繁忙的機庫或者航線環境中執行程序時失誤和遺忘就可能發生。

——當從事頻率較低的工作時，會存在判斷錯誤的可能性。如果維修人員不熟悉如何完成任務或者沒有認真地準備完成的任務，他可能會錯誤地選擇不正確的程序或者零件。67

2.2.3.3.維修中人為差錯的類型第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.3維修差錯2）歸因于個人經驗和習慣的差錯——過去成功的做法成了經驗，當經驗被不恰當使用的時候就可能發生問題；

——維修人員可能會獲得一些“不良規則”，使之在工作中養成了壞習慣。68

2.2.3.3.維修中人為差錯的類型第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.3維修差錯3）與目視檢查有關的差錯——把一個好的部件錯誤地認為是有故障的；——有故障的部件沒有被檢查出來而被疏忽。69

2.2.3.4.維修中人為差錯的特征第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.3維修差錯（1）必然性；（2）突變型；（3）可積性；（4）規律性；（5）可逆性70

2.2.3.5.維修差錯類型（按發生差錯的主導原因）第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.3維修差錯1）維護作風型；2）機能失常型；3）技術技能型；4）組織管理型。71

2.2.3.6.維修差錯的管理第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.3維修差錯差錯管理是尋求：（1）阻止差錯的發生；（2）消除或者減輕差錯的負面影響72

2.2.3.6.維修差錯的管理第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.3維修差錯①將個人或者團隊犯錯誤的可能性降低到最??；②減少特定任務的差錯危害；③發現、評估和消除工作區域內的差錯致因因素；④診斷導致差錯因素的組織因素；⑤加強差錯探查；⑥增加工作區域或者系統對差錯的容忍度；⑦使潛在的不安全狀態被運行和管理系統的人員更多地看見；⑧改進組織對人的不可靠性的抵御能力。Reason提出的差錯管理措施73

2.2.3.6.維修差錯的管理第2講人為因素基本理論及模型2.2差錯的定義2.2.3維修差錯最有效的預防差錯的可能途徑之一是確保維修人員遵守程序?？傊?，維修單位必須在實施各種預防、消除或者探查差錯的措施與盈利之間保持平衡。Reason：“沒有觸礁的船”本次課小結1、人為因素的基本定律：墨菲定律、

海恩法則、

事故鏈理論、

圓盤漏洞理論2、差錯和違規的有關知識：（1）差錯的定義、分類、形式、控制方法（2）違規的定義、類型（3）差錯和違規的異同點3、維修差錯的有關知識：（1）維修差錯的定義、表現形式、特征、類型（2）維修差錯的管理第1章緒論作業1、簡述墨菲定律和海恩法則？2、簡述圓盤漏洞理論中的“圓盤5要素”?3、簡述人為差錯的定義。4、簡述差錯與違規的異同點。5、簡述違規的類型。6、按照發生差錯的原因，維修差錯有那些基本類型？7、差錯管理的目的是什么？8、航空維修工作中的維修差錯表現為哪兩種形式？作業答案1、簡述墨菲定律和海恩法則？答：墨菲定律可以表述如下：如果做某項工作有兩種或更多的方法，而其中一種方法方式將導致事故，則必定有人會按照這種方法去做。墨菲定律也可以表述為：凡事只要有可能出差錯，那就一定會出差錯。2、簡述圓盤漏洞理論中的“圓盤5要素”?答：圓盤漏洞理論中的“圓盤5要素”是指：（1）人，即所有與航空器運行、維修和管理相關的人員;（2）機,也就是航空器本身;（3）料,指的是航空器使用、維修所需的航材等；（4）法,指的是航空器運行和維修必須遵守各項程序和法則；（5）環,指的是航空器運行的外部環境，包括自然環境和安全環境。3、簡述人為差錯的定義。答：航空維修中的人為差錯是指：人的行為的結果偏離了規定的目標,并產生了不良影響，表現為一種由維修人員行為所導致的非意向性的航空器的缺陷(有形的失效或損傷)，這種缺陷后果輕重確定了維修差錯的嚴重程度。4、簡述差錯與違規的異同點。答：二者的共同點是：差錯與違規都是人的不安全行為，且當事人都不想造成不良后果。二者的不同點是：違規當事人是事先知道、有意偏離了安全操作程序、標準或規章;而差錯當事人事先不知道,是一種無意行為。5、簡述違規的類型。答：違規的類型包括：（1）習慣性違規；（2）處境違規；（3）樂觀性違規；（4）特例違規。6、按照發生差錯的原因，維修差錯有那些基本類型？答：按照發生差錯的原因，維修差錯包括一下基本類型：（1）維護作風型；（2）機能失常型；（3）技術技能型；（4）組織管理型。7、差錯管理的目的是什么？答：差錯管理的目的是：（1）阻止差錯的發生；（2）消除或減輕差錯的負面影響。8、航空維修工作中的維修差錯表現為哪兩種形式？答：維修差錯表現為下列兩種形式：（1）維修工作中出現差錯；（2）未檢查出航空器已經存在的問題。78第2講人為因素基本理論及模型2.3人為差錯模型2.3.1MEDA模型MEDA:維修差錯決斷輔助工具（maintenanceerrordecisionaid,MEDA），是由波音公司和FAA、美聯航、大陸航等聯合開發的一種致力于調查致錯因素的維修差錯決斷方法。MEDA事件模型、SHEL模型、REASON模型誘因（一個或多個）差錯事件導致導致誘因導致差錯和事件模型2.3.1.1誘因分析在MEDA最初研究階段，研究人員認為誘因（一個或多個）會導致員工出現差錯，差錯最終導致維修事故/征候（可統稱為事件）發生。79第2講人為因素基本理論及模型2.3人為差錯模型2.3.1MEDA模型誘因（一個或多個）差錯事件導致導致誘因導致差錯和事件模型2.3.1.1誘因分析在航空維修工作中，差錯誘因涉及多個層面，具體包括：飛機設計/構造/零備件層面、初始批準的維修文件層面、公司維修文件層面、器材管理層面、設備工具層面、環境和設施層面、工作任務層面、知識和技能層面、個人因素層面、計劃和監督層面、信息溝通層面和組織機構層面。80第2講人為因素基本理論及模型2.3.1MEDA模型2.3.1.2差錯模型誘因（一個或多個）差錯事件導致導致單一誘因導致差錯模型概率提高概率提高誘因差錯事件導致導致概率提高概率提高誘因誘因誘因誘因誘因復合誘因導致差錯模型20%~40%的事件是由純差錯導致發生81第2講人為因素基本理論及模型2.3.1MEDA模型2.3.1.3違規模型違規差錯事件導致導致單一模型概率提高概率提高誘因導致概率提高事故/證候導致概率提高違規差錯誘因違規復合模型導致概率提高誘因導致概率提高導致概率提高60%~80%的事件實在差錯和違規的共同作用下導致的

82第2講人為因素基本理論及模型2.3.1MEDA模型2.3.1.4綜合模型多個誘因的出現，會導致維修人員在工作中出現差錯幾率增加并誘使員工違規。大部分誘因是可以通過維修單位的程序加以控制的。控制較低層次的誘因，可以防止嚴重的事故出現。83第2講人為因素基本理論及模型2.3.2SHELL模型2.3.2.1SHEL模型要素霍金斯SHEL模型：差錯容易產生在以人為中心的與硬件、軟件、環境及其它人之間的接點上。S——軟件（Software），即維修程序，維修手冊，檢查單等。H——硬件（Hardware），即工具,測試設備,飛機結構,駕駛艙設計,操縱系統和儀表的配置和使用特性等。E——環境（Environment），例如：機庫條件和航線條件等環境以及工作方式，管理機構等。L——生命件/人（Lifeware），有兩個位置，居于核心的人是直接從事維修工作的人員。位于外邊的人是指與該維修人員相關的其他人員，例如團隊的其他維修人員、主管、計劃員、經理等。84第2講人為因素基本理論及模型2.3.2SHELL模型2.3.2.2SHEL模型差錯來源在SHEL模式中，方塊界面間的不匹配，就意味人為差錯源。人-硬件界面人-軟件界面人-環境界面人-人界面85第2講人為因素基本理論及模型2.3.2SHELL模型2.3.2.3SHEL模型關注點在SHEL模式中，應重點關注人與SHEL模型中其他元素之間的界面匹配程度，并從安全角度出發，關注個元素界面之間可能產生問題的地方。人——軟件沖突:曲解程序，編寫得不實用的手冊，設計不合理的檢查單，未經測試或難于使用的計算機軟件。人——硬件沖突:沒有足夠的工具,不適當的設備，飛機維修性設計很差。人——環境沖突:不舒適的工作場地,不適當的機庫空間，過高的溫度,過大的噪音，照明差。人——人沖突:和其他人的關系，人力短缺，缺少監督，缺少來自管理人員的支持。86第2講人為因素基本理論及模型2.3.3蝴蝶結（bow-tie）模型BT模型是表述一個事故場景最好的圖形化方法之一，因為他可以從事故的原因開始描述，直到事故后果。當對一個關鍵事件進行分析時，BT左側是一個事故樹，分析引起關鍵事件的可能原因事件；而其右側是一個事件樹，分析該事件安全功能成功或失敗可能造成的后果。87第2講人為因素基本理論及模型2.3.3蝴蝶結（bow-tie,BT）模型BT模型特點有助于理解哪些基本事件可能導致事故樹中頂層事件的發生；有助于理解哪些安全功能故障可使頂層事件發展成為事件樹中的特定后果。88第2講人為因素基本理論及模型2.3.3蝴蝶結（bow-tie,BT）模型完整的BT模型可以用圖示說明危險（源）、頂層事件、風險事件及其潛在結果以及為盡量減小風險而建立的風險控制機構。在BT模型中，含有防止頂層風險事件發生的保護性或前瞻性屏障在頂層事件的左邊；同時，糾正或體現控制機構在頂層事件的右邊，這些機構用于防止頂層事件產生不必要的結果或減輕該結果的嚴重影響程度。89第2講人為因素基本理論及模型2.3.3蝴蝶結（bow-tie）模型幾個相關的概念定義危險源識別是對故障條件或導致頂層不安全事件發生的征兆進行認定的行為并能按照潛在的安全結果及其影響界定這些頂層不安全事件的性質，相關定義如下：（1）危險源：具有傷及員工、損壞設備或結構、導致原料損耗，或降低執行規定功能能力的狀態、對象、活動或事件。（2）風險事件：單獨或與其他風險事件共同導致不良事件發生的故障情況、主要原因、征兆或先導事件。（3）后果：由于結果導致的傷害員工、損壞設備或結構、損耗原料或降低執行規定功能能力的程度，后果具有一定的級別。（4）風險：包括危險導致的所有潛在影響的頻率和嚴重程度。（5）風險控制：為降低與危險相關的風險而設置的系統、活動、行動或程序，風險減輕的內容包括：危險的排除（首選）、危險頻率的減少（屏障）、危險結果產生可能性的減小、危險結果嚴重性的降低。90第2講人為因素基本理論及模型2.3.4REASON模型1991年，英國的曼徹斯特大學的JamesReason博士通過對世界上發生的重大事故調查分析后，提出了航空事故理論模型即Reason模型。航空生產是有組織的系統活動，這些組織活動可以被劃分為不同的層面。從系統的高度來看，各個層面的組織活動與事故的最終發生都有關系，在每個層面上都存在漏洞，不安全因素就像一個不間斷的光源，剛好能透過所有這些漏洞時，事故就會發生。這些層面疊在一起，如同有孔的奶酪疊放在一起，因此Reason模型也被稱為瑞士奶酪模型。2.3.4.1航空系統組織層面91第2講人為因素基本理論及模型2.3.4REASON模型1、現行失效與事故在時間、空間或邏輯間隔上較近的活動對事故發生的影響是直接的、顯性的，這些層面上的漏洞被稱為現行失效。現行失效通常由一線人員所為?，F行失效在事故發生后很容易被確定，并可以馬上采取有針對性的補救措施或給予懲罰警告。2.3.4.2航空事故發生機理92第2講人為因素基本理論及模型2.3.4REASON模型2、潛在失效REASON模型的重要價值在于：它揭示了事故的發生不僅與和事故直接相關的生產活動（現行失效）有關，還與離事故較遠的其他層面的活動和人員有關，這些層面的缺陷或漏洞被稱為潛在失效。潛在失效多為管理決策缺陷，這些缺陷或漏洞在過去已經存在，一直處于潛伏狀態。2.3.4.2航空事故發生機理93第2講人為因素基本理論及模型2.3.4REASON模型潛在失效系統中各個層面上不可避免地都會存在漏洞，而且這些漏洞并不是一成不變的，某些漏洞可能會閉合，在某些層面新的位置可能會出現新的漏洞。在特定的情況下，當這些漏洞恰好串成一條線的時候，事故才會發生。從統計的角度來講，各個層面上的漏洞越多，不安全因素光線被某個層面阻擋而不發生事故的概率就越低，不安全因素光線穿過整個系統各個層面的而發生事故的概率就越高。2.3.4.2航空事故發生機理94第2講人為因素基本理論及模型2.3.4REASON模型國際民航組織（ICAO）將REASON模型納入《安全管理手冊》。ICAO將航空系統劃分組織、工作場所、工作員工和防御四個層面，并指出防御包括規章、培訓和技術三個層面。與REASON原模型的區別在于：ICAO模型認為組織中存在的管理決策和組織程序的漏洞（或不足）是事故發生的源頭，這些隱患（或不足）可通過兩條途徑導致事故發生，因此將其稱為組織事故性模型。2.3.4.4REASON模型應用95第2講人為因素基本理論及模型2.3.4REASON模型由Reason模型啟示，要最大限度地降低事故發生的概率，主要的途徑有兩種：減少每個層面上的缺陷或漏洞；（減少系統漏洞）增加防御層面。2.3.4.3降低事故概率途徑96第2講人為因素基本理論及模型2.3.4.4REASON模型應用組織程序是組織直接控制的活動，典型的組織程序包括政策的制定、計劃、溝通、資源配置、監督等等，其中與安全最直接相關的兩個組織程序是資源配置和溝通。當組織程序中存在漏洞（或不足）時，可以通過以下兩條途徑對下游產生影響：隱患條件之路——途徑1：隱患條件。隱患條件可能會打破系統防御。從組織程序到工作場所條件——途徑2：工作場所條件。工作場所條件出現問題，可使工作人員在生產中出現差錯或違規，即現行失效。97第2講人為因素基本理論及模型2.3.4.4REASON模型應用因此，從組織角度來說，減少事故首先應從監控組織程序中的漏洞入手，識別系統中的隱患條件，加強現有防御系統或發展新的防御系統；同時努力改善工作條件以遏制現行失效（如圖所示）。本次課小結1、MEDA事件模型：（1）誘因

（2）差錯模型

（3）違規模型

（4）綜合模型2、SHEL模型：（1）模型要素

（2）模型關注點3、BT模型（1）特點

（2）危險源、風險等概念

（3）優缺點4、REASON模型（1）航空系統組成

（2）事故機理

（3）降低事故概率的途徑

第1章緒論作業1、簡述SHEL模型中的要素?2、什么是潛在失效？什么是現行失效？3、簡述危險源識別的定義以及風險控制的定義。4、由Reason模型啟示，要最大限度地降低事故發生的概率，主要的途徑有哪兩種？5、ICAO將航空系統劃分（）、（）、（）和防御四個層面，并指出防御包括（）、（）和（）等三個層面。

作業參考答案1、簡述SHEL模型中的要素?答：SHEL模型中的要素包括：（1）S——軟件（Software），即維修程序，維修手冊，檢查單等。（2）H——硬件（Hardware），即工具,測試設備,飛機結構,駕駛艙設計,操縱系統和儀表的配置和使用特性等。（3）E——環境（Environment），例如：機庫條件和航線條件等環境以及工作方式，管理機構等。（4）L——生命件/人（Lifeware），有兩個位置，居于核心的人是直接從事維修工作的人員。位于外邊的人是指與該維修人員相關的其他人員，例如團隊的其他維修人員、主管、計劃員、經理等。

作業參考答案2、什么是潛在失效？什么是現行失效？答：潛在失效是指遠在事故發生之前所做出的決定或者采取的措施而導致的結果，還與離事故較遠的其他層面的活動和人員有關，這些離事故較遠的其他層面（非一線生產層）的缺陷或漏洞被稱為潛在失效。與事故在時間、空間或邏輯間隔上較近的活動，對事故發生的影響是直接的、顯性的，這些層面上的漏洞被稱為現行失效。3、簡述危險源識別的定義以及風險控制的定義。答：危險源識別是對故障條件或導致頂層不安全事件發生的征兆進行認定的行為，并能按照潛在的安全結果及其影響界定這些頂層不安全事件的性質。風險控制是指為降低與危險相關的風險而設置的系統、活動、行動或程序，風險減輕的內容包括：危險的排除（首選）、危險頻率的減少（屏障）、危險結果產生可能性的減小、危險結果嚴重性的降低。

作業參考答案4、由Reason模型啟示，要最大限度地降低事故發生的概率，主要的途徑有哪兩種？答：途徑一：減少系統漏洞；

途徑二：增加防御屏障。5、ICAO將航空系統劃分（組織）、（工作場所）、（工作員工）和防御四個層面，并指出防御包括（規章）、（培訓）和（技術）等三個層面。第3章影響工作表現的因素人為因素和航空法規第二版第2章人為因素和航空法規第二版第2章第2章人為因素基本理論及模型2.1人為因素基本定律墨菲定律Ifthereisawrongwaytodoit,thatisthewayyou’lldoit.

人們做某件事情，如果存在一種錯誤做法，遲早會有人按照這種錯誤做法去做。Anythingthatcangowrongwillgowrong

如果事情可能出差錯，它將來一定會出差錯。墨菲定律忠告人們：面對人類的自身缺陷，最好還是想得更周到、全面一些，采取多種保險措施，防止偶然發生的人為失誤導致災難和損失。Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.

如果有兩種或更多種選擇，其中一種將導致災難，則必然有人會作出這種選擇。22020/11/30第3章影響工作表現的因素3.1個人因素這里所說的個人因素包括身體健康，心理壓力，時間壓力，工作負荷，疲勞和藥物、酒精及毒品的影響。3.1.1身體健康身體健康包括身體狀況和疾病，身體健康與否直接影響人體感覺的敏銳性，人體的感覺，特別是視覺、聽覺和觸覺，在維修中發揮著重要作用。日常的身體健康中國民航規章CCAR-66部第66.20條維修人員執照持有人應當遵守下列規定：在生理或者心理狀況不適合行使放行權時，不得行使放行權。決定自己是否能夠勝任工作的責任在于航空維修人員。當維修人員身體狀況欠佳時，他的同事或者主管應當建議他休息，直到身體恢復。維修人員可能認為在人力緊缺的情況下，如果因為疾病不再繼續工作，會令他的同事感到失望。當自己不適合工作時，即使沒有可行的替代措施，也不應當由個人承擔相關的壓力。如果個人患有傳染性疾病，繼續工作，可能會傳染同事，將使得人力問題變得更加嚴重。對于某些簽訂合同的維修人員來說，可能存在因為疾病不能工作，從而喪失收入，甚至被終止合同的特殊問題。這時他們可能會試圖隱瞞疾病，或者不愿意承認自己生病。這樣做是不負責任的行為，因為疾病會對所做工作的質量產生負面影響。第3章影響工作表現的因素積極的健康措施（1）保持積極健康樂觀的生活態度；（2）科學合理飲食，進餐時間有規律，注意飲食結構平衡；（3）定期進行有規律的體能鍛煉，切忌盲目，一定要適合自身情況；（4）戒煙，從盡量減少每日的吸煙量做起；（5）飲酒有節制，注意飲酒后8h內不得工作。1）亞健康的定義所謂亞健康狀態，通俗地說，多指無臨床癥狀和體征，或者有病癥感覺而無臨床檢查證據，但已有潛在發病傾向的信息，處于一種機體結構退化和生理功能減退的低質與心理失衡狀態。即排除疾病原因的疲勞和虛弱狀態，介于健康與疾病之間的中間狀態或疾病前狀態，在生理、心理、社會適應能力和道德上的欠完美狀態以及與年齡不相稱的組織結構和生理功能的衰退狀態。2）亞健康的分類及影響（1）軀體亞健康。（2）心理亞健康。（3）社會適應性亞健康。（4）道德方面的亞健康。3）亞健康的起因（1）過度緊張和壓力。（2）不良生活方式和習慣。（3）環境污染的不良影響。（4）不良精神、心理因素刺激。3.亞健康第3章影響工作表現的因素3.1.2來自家庭和工作的緊張壓力緊張壓力的定義緊張壓力是人體自身適應外界環境而產生的一種應變能力。壓力是由于需要而做出反應，適應或者采取特定方式的行為來應對或者滿足強加于人們的要求而產生的。這些要求從某種角度講是有激勵作用和有效的，但如果這些要求超過了個人的能力，所產生的壓力就成為問題。緊張壓力是維修人員常見的情緒之一，對它是否能夠進行有效的管理或控制，直接影響著維修工作的質量，影響著他的生活質量和身心健康。人們常說“心理素質”的好壞問題，在很大程度上便是指緊張壓力的管理或控制能力。適當的壓力可提高覺醒水平，使人們進入最佳的激活狀態，這是維持良好技能的必要條件。但過大的壓力則可能使人們偏離最佳的覺醒狀態，而產生恐慌。緊張壓力的來源航空維修人員所承受的緊張壓力經常來自家庭和工作兩方面。家庭壓力主要是由家庭生活的變化引起的，例如婚姻，孩子的出生，失去一名親密的家庭成員。與工作相關的緊張壓力可能有兩方面：承擔的任務和企業環境。當從事特別有挑戰性或者特別困難的工作時會感到有壓力。在企業內部，企業文化和管理會對個體產生壓力。第3章影響工作表現的因素如何管理緊張壓力航空維修人員應合理地緩解和控制緊張壓力，可采取以下途徑：（1）將自己從緊張情緒中放松，因人而異，閱讀、旅游、從事社會公益活動等；（2）有規律的睡眠，改善睡眠質量；（3）注意調整飲食結構，平緩身心，健康合理；（4）進行有規律的體能鍛煉；（5）交流，通過和朋友、同事交談，尋求建議，從緊張壓力源頭著手解決方案第3章影響工作表現的因素第3章影響工作表現的因素3.1.3時間壓力和期限時間壓力的來源必須盡快完成維修任務讓飛機能重新服役，這常使維修人員感覺到要完成工作的壓力。必須切記：一個人越想盡快完成一項任務，他就越容易出錯。維修工作中潛在的緊張性壓力源就是時間壓力。時間壓力和期限的影響對于壓力而言，一般認為某些時間壓力是一種實際上可以改進工作效果的激勵因素。但是，幾乎可以肯定的是過度的時間壓力（不管是現實的還是感覺到的，外部的或者強加于自己的），可能都會導致工作中應予的注意和細致的減少，差錯的增加。3.管理時間壓力和期限設定時限和分配工作任務的負責人應當考慮：①把需要完成的各項工作排定優先順序；②完成工作實際所需的工時(允許偶然的疾病)；③員工的恰當使用(考慮維修人員的專業，體力和局限性)；④零件和備件的可用性。所有等級的維修人員都可以拒絕不適當的時限，這樣做非常重要。安全地工作是最充分的理由。在飛機維修中，每一個扮演一定角色的成員都應當分擔一定的責任。第3章影響工作表現的因素3.1.4工作負荷適度的緊張壓力和時間壓力有利于航空維修人員的工作表現，但是過度的壓力將降低維修人員工作能力。值得注意的是過少的壓力也將成為問題。覺醒水平覺醒水平是指人對執行工作的準備就緒的情況。這種覺醒的水平因人而異。有的人對同時承擔過多任務顯得力不從心，而有的人卻樂于接受更多挑戰。工作表現和覺醒水平的關系圖如圖4-1所示。第3章影響工作表現的因素2.決定工作負荷的因素一名維修人員通常很容易就能判斷出哪些工作是必須做的。工作施加于個體的刺激程度通常取決于工作負荷，這種負荷可以分為生理負荷和心理負荷。人類處理信息的能力是有限的。我們的視覺敏銳性、力量、靈巧性等生理方面的能力也是有限的。因此，工作負荷反映的是我們完成必須的工作所消耗的心智和體力的程度。工作負荷是主觀性的（不同的人有不同的體驗）3.超負荷工作超負荷工作時，維修人員精神高度集中。當精神高度集中時，人們往往只會關注于關鍵信息，導致工作表現欠佳，甚至可能會使差錯率上升。3.工作量不足工作任務不飽滿從而使維修人員在維修工作時精神渙散，導致工作表現的惡化和差錯的增加。工作量不足或者工作難度過低都會使維修人員感到厭倦。第3章影響工作表現的因素通常航空維修工作量管理包括以下方面：確保員工具備在給定時間內完成工作所需的技能和熟練程度以及從事該項工作經驗；確定員工具備完成工作所需的工具和航材；把工作分配給能在工作時間內完成工作的小組或者維修個人；對負責做計劃的人員進行人為因素培訓，以使他們在做計劃時能將員工的行為表現的局限性考慮進去；鼓勵維修人員、主管和經理在出現超負荷工作時承認超負荷工作。出現超負荷情況的緩解辦法：尋找完成該項工作更為簡單的方法，既是有效的也是合法的；將某些工作委派給其他人以避免某個維修人員超負荷工作；為安全地完成該項工作提供更多的時間；延期，推遲工作/時限并回絕額外工作。工作量的管理3.1.5睡眠、疲勞和倒班睡眠規律睡眠對于人類恢復和補充身體和大腦的功能是必需的，它是一種包含一系列身體和大腦的生理變化的意識水平降低的自然狀態。有兩種主要的睡眠活動，即深睡眠和夢睡眠。深睡眠和夢睡眠交替進行，整個過程為90～100min，為一個睡眠周期。成年人一次良好的夜間睡眠為6-8h。第3章影響工作表現的因素【百度】正常的睡眠規律——人類的睡眠可分為五期、兩相：這兩相睡眠交替循環，每夜約有4～5個循環周期，約6～12小時。第一期，人躺下不久，意識處于模糊狀態，身體有飄浮感覺，此時如醒來，則會否認已入睡。第二期，此時睡眠甚好，掰開眼瞼不見光，眼球也不動，如此時醒來，仍有未曾入睡之感。第三期，機體對外界刺激的閾值提高，有睡眠感但不深。第四期，睡眠最深，無精神活動，無眼球活動，生命體征正常，不易被叫醒。第五期，伴有眼球快速水平顫動、中樞神經和植物神經大量活動，包括豐富多彩的夢境。非眼快動相睡眠（NREM），時間約80～120分鐘。（慢相睡眠）眼快動相睡眠（REM），時間約20～30分鐘。（快相睡眠）慢相睡眠時，腦電圖表現為緩慢的節律，這種睡眠相，與疲勞的消除和精力的恢復有關。而在快相睡眠時，腦興奮性反而加強，腦電圖表現為快速的節律，此種睡眠與智力發育有關。如果睡眠不足，久而久之，易出現腦電圖緩慢的波形，導致思維能力和耐力下降。睡眠大體上可分淺睡和深睡（注：本教材稱為夢睡眠）兩種狀態。睡時兩眼快速地運動即為淺睡；睡時眼球不動或僅有緩慢運動即為深睡。在一次正常睡眠周期中，深睡和淺睡是交替進行的。第3章影響工作表現的因素人入睡后會很快進入深睡，且逐漸加深，達到沉睡狀態。這種狀態無夢，可維持60～90分鐘。經過深睡，人返回到淺睡，進入夢境，這時除眼球出現快速活動外，還可能有夢話、笑容或笑聲，或被噩夢驚醒，或翻翻身改變一下睡姿，又繼續睡去，進入下一個周期。一般一夜睡眠約有4至6個周期，而且隨著周期進行，深睡眠時間變短，淺睡眠時間增加，直到早晨醒來。所以睡眠正常的人一個晚上應該做幾個夢，而且是不常醒的，但是我們通常只會記得快清醒前所做的夢或根本不記得有夢。做夢多的人通常是腦活動受到干擾，出現較多的淺睡眠。正常人的淺睡眠占整個睡眠時間的20%～30%，深睡至少應占一半以上。深睡多出現在上半夜，后半夜則以淺睡為主。深睡眠，特別是晚上的前兩個睡眠周期內的深睡眠，可能起到修復人體組織機能，特別是肌肉組織的作用。在此期間，大腦分泌出大量可測量的生長激素運送到血液中。生長激素可以幫助一個發育完全的成年人修復組織機能，特別是修復肌肉組織。一般人的最佳上床睡眠時間是在21－22時，這是因為人體在22－23時將出現一次生物低潮，如果一個人由于某種原因在23時還未入睡，那么一過24時，就很難睡著了。對于年齡較大及患失眠癥的患者，情況更是如此。所以按時睡眠非常重要，如果經常不按時睡眠，就會擾亂生物鐘，引起失眠，容易發生神經衰弱。據研究認為：早晨5時左右起床最為合適，因為早晨5－6時，是生物高潮的頂峰，此時，人的精力最為旺盛。另外，午間短睡也是較好的習慣。第3章影響工作表現的因素生物節律涂了在清醒和睡眠之間轉換以外，人類還有其他內部的循環，例如：體溫和饑餓。因為這些循環與日照時長有關，所以被稱為生物節律。生物節律是人體內的一種生理和行為功的變化過程，大約以一天為周期，實際上在人體內大約是25h，如圖4-2所示。盡管生物節律由大腦控制，但也受到外部環境因素的影響，如光線的影響，并與之同步。即使正常的清醒和睡眠模式被打亂了，體溫的循環仍然不會改變。體溫處于低谷時是最難保持清醒的時刻。研究表明體溫在此階段的低谷與人的警惕性和行為表現的降低相關。盡管與很多因素有關，但值得關注的是：相當數量的與人為差錯有關的重要事件和事故是在黎明前的幾個小時發生或者開始的，此時人體體溫和行為能力都處于最低谷。維修人員在這個“低谷”的行為能力可以通過良好的休息、身體健康、有效的激勵和對在該點所需使用的技能的良好訓練而得到改善。第3章影響工作表現的因素生物鐘是怎樣形成的呢？人的晝夜生物節律的變化是天生就有的遺傳決定論環境決定論跟我們所生活的環境有關系目前，比較一致的看法是：由遺傳因素所決定的，生物機體內所固有的內源性節律是形成似晝夜節律的內因，它由人體生物鐘所控制；而外界環境的周期性變化則是對其施加“調制”影響的結果第3章影響工作表現的因素時差和時差效應由于地理位置的不同，地球上不同地區之間存在時區差別，這種現象叫時差。第3章影響工作表現的因素當乘飛機高速向東或向西作跨越時區飛行時，飛行人員和乘客的晝夜生物節律與當地的時間會發生不同步，導致生物節律紊亂，各項功能降低，這種現象叫時差效應。第3章影響工作表現的因素時差效應會使人的智力活動水平降低如果向西飛越6個時區后，在抵達地的黃昏前和黃昏時，智力明顯下降。降低8%向東跨越時區飛行后，如果抵達地的中午前后智力活動水平下降10%。具體表現是：不能迅速集中注意力進行思考，精神抑郁，決斷問題的時間及操縱反應時間延長等。第3章影響工作表現的因素疲勞疲勞可以是生理性的疲勞或者心理疲勞。生理疲勞反映了人體對補充和恢復的需要。心理疲勞是個體對感覺嗜睡程度的感受。疲勞一般是由于睡眠推遲、失眠、與正常的生物節律不同步、體能的階段性的集中釋放或者心理壓力階段性的集中施加等導致的。疲勞癥狀：①感知能力的降低（視覺，聽力等）和一般性的注意力下降；②運動技巧的降低和反應遲緩；③短期記憶力出現問題；④集中注意力出現問題，只關注某些并不重要的信息，不能保持全局觀念；⑤容易被不重要的事物分心；⑥判斷力和決斷能力降低并導致差錯增加；⑦情緒不正?！榫w無規律的改變，周期性的出現沮喪和興高采烈，精力旺盛等現象；⑧無端地降低自己工作的標準降低。倒班工作1）優點和缺點：優點：有更多的休息日和避免上班途中的交通高峰期。缺點：①與朋友、家庭等在一起的時間被打破；②在已知的