支原體肺炎的診治特點支原體是介于細菌和病毒之間、革蘭染色陰性、兼性厭氧、無細胞壁的最小微生物。肺炎支原體肺炎（MPP），通常簡稱為支原體肺炎，是由肺炎支原體（MP）引起的呼吸道和肺部間質性病變為主的急性炎癥，常同時有咽炎、支氣管炎、肺炎。該病有一定的自愈性，但也出現腦膜炎、心肌炎、心包炎、腎炎、免疫性溶血性貧血等肺外并發癥等可能危及生命。肺炎支原體肺炎是我國社區獲得性肺炎（CAP）最常見的病原體之一，約占所有CAP病原體的5%~30%，甚至有多項CAP致病原權威調查中，肺炎支原體肺炎的比例排在第一位，第二位才是肺炎鏈球菌。目前不太樂觀的是，支原體肺炎雖為最常見的社區獲得性肺炎，卻有非常多的人并未意識到它的常見及其特點。支原體肺炎的重要特點：流行病學特點：1、全年四季均可發生。我國北方以冬季為多，南方則以夏秋季較多；2、以散發為主。約3~6年發生一次地區性流行，容易在學校、幼兒園及軍隊等人員密集的環境中集中發病。也易在家庭成員中相互傳染；3、性別無顯著差異；4、各年齡段均可發病，主要見于兒童和青少年，成人也較常見。高發年齡段為5~20歲。3歲以下兒童表現為上呼吸道感染，5~20歲主要表現為氣管炎及肺炎，20歲以上以肺炎常見；5、主要通過呼吸道飛沫或氣溶膠傳播，常見由口、鼻分泌物經空氣傳播；6、潛伏期2~3周，且具有傳染性。癥狀出現1周內呼吸道含菌量最高，至癥狀緩解數周仍具有傳染性，病人痊愈后MP仍可在咽部存留1~5個月?？梢娝哂泻荛L的傳染性，這一點需要引起注意。臨床特點：1、臨床癥狀輕，肺部陽性體征少，而影像學表現重，且影像學改變早于臨床。2、病程長，常規抗炎效果不佳。3、亞急性發病。約半數病人無癥狀，有肺炎典型表現者僅占10%。癥狀表現多樣，最初癥狀通常表現類似流感癥狀，如全身不適、流鼻涕、咽痛、頭痛、肌痛、食欲不振等，發熱方面，成人一般為中低度發熱，少數可出現高熱，兒童以中高熱多見，也可見低熱或無熱，發熱無明顯熱型；可有畏寒，但寒戰少見。最突出的癥狀就是持續性干咳，可在起病的1~2天內逐漸加重，之后可出現少量白色黏痰或少量膿性痰，偶有少量血絲，咳嗽在發熱和其他癥狀消失后可能持續2周，部分或以咽炎、支氣管炎、大皰性耳骨膜炎形式出現。4、癥狀一般較輕,通常可自愈，病程1～3周左右，但少數病人有嚴重肺炎。急性癥狀一般持續1～2周，逐漸恢復,可有持續數周的乏力和全身不適癥狀。5、肺炎支原體感染可誘發哮喘。肺炎支原體感染可誘發哮喘發作或加重哮喘的發作，延長病程；首次哮喘發作的患兒中肺炎支原體感染約占50%～62%，哮喘并急性發作的患兒中肺炎支原體感染約占20%～50%，且慢性感染將導致小氣道收縮、炎癥細胞浸潤、氣道重塑，進而加重哮喘患者的氣道慢性炎癥反應和高反應性。6、肺外并發癥相對多見，包括:咽和耳鼓膜充血、皮疹、淺表淋巴結腫大、胃腸炎、心包炎、心肌炎、肝炎、腎炎、腎病、腦炎、腦膜炎等。成人相對少出現肺外并發癥，以耳痛、麻疹樣或猩紅熱樣皮疹較為多見。兒童的肺外并發癥的發生率為25%~50.5%，多在起病后的2天或數周出現，以年長居多，可累及任何器官，有時比肺炎本身更嚴重，在臨床上易被忽略及誤診。肺外并發癥常隨著MPP的好轉而好轉，但神經系統、心血管系統及腎臟的損害則持續時間較長。輔助檢查特點：1、常規檢查血常規及急性期反應物:白細胞總數正?；蚵栽龈?，以中性粒細胞為主。CRP、ESR、PCT等反應炎癥的指標一般均可升高，但缺乏特異性。冷凝集試驗(CAT):是最早用來診斷肺炎支原體感染的一個非特異性方法，陽性率50%左右。在出現癥狀的7～10天內出現，2～3周后急劇下降。75%成人急性支原體肺炎患者冷凝集試驗1:64，滴度高度與肺炎嚴重程度有關。但當滴度<1:64時意義不大。注意：其他呼吸道感染如腺病毒、巨細胞病毒、肺炎克雷伯菌感染及心血管疾病、骨髓瘤、熱帶病等疾病也可出現陽性結果，因此，冷凝集只能作為診斷參考。2、病原學檢測肺炎支原體感染的確診依賴于病原學檢測，方法主要有培養、核酸擴增技術和檢測血清中特異性抗體。肺炎支原體培養和分離：經典的肺炎支原體培養分離是對咽拭子、氣管吸出物、胸腔穿刺液和肺泡灌洗液進行肺炎支原體的分離培養，是診斷最可靠的依據，但MP培養條件苛刻,生長緩慢，因而缺乏早期診斷價值。肺炎支原體核酸擴增診斷技術：PCR檢測時間短，敏感度及特異度高成為臨床實驗室診斷M感染的主要方法，是作為早期快速診斷的重要手段。需要注意的是，核酸擴增診斷技術雖然具有不受年齡、產生抗體的能力、病程早晚及用藥等因素的影響，在MP感染早期的檢出率最高等優勢，但要注意與MP感染后的攜帶狀態區別，有研究顯示，MP感染1個月后，檢出率仍高達50%，MP-DNA持續攜帶的中位數時間為7周，個別長達7個月之久。3、血清學檢測：Ⅰ、血清學檢測是目前臨床診斷支原體感染的主要手段。血清學檢測主要檢測MP-lgM、MP-lgG。單次MP-lgM抗體滴度≥1:160對MP近期感染或急性感染有診斷價值。Ⅱ、lgM測定也可以出現假陽性和假陰性，故2～3周復查MP-lgM或lgG抗體滴度呈4倍或4倍以上升高，提示近期有MP感染。Ⅲ、一般認為IgM抗體（ELISA法）滴度≥1：16則由可能診斷，IgM抗體≥1：64，或恢復期抗體滴度有4倍增高，可進一步確診。Ⅳ、MP-lgM是機體受MP感染時最早出現的特異性抗體，一般在臨床癥狀出現后7天左右（兒童4~5天）出現，而其高峰時間和持續時間方面，不同的專家組說法并不一致。如《成人肺炎支原體肺炎診治專家共識》寫的是“感染后3周達高峰”，《呼吸內科主治醫師660問（第2版）》寫“3~4周可達高峰”，《實用內科學（第15版）》寫“高峰在4~6周”；MP-lgM的持續時間在《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）》寫的“持續1~3個月甚至更長”，《呼吸內科主治醫師660問（第2版）》寫“12~16周轉陰”，《實用內科學（第15版）》里寫“持續2~12個月”，雖然不同的作者寫的不一致，但至少可以說明MP-lgM可維持較長時間。因此，大家需要注意，平常所聽到的“MP-lgM陽性說明肺炎支原體正在感染”未必就是正確的，換句話說就是，MP-lgM陽性未必真的就是此次感染，未必需要對此應用抗MP藥物。另外，還需要注意的是，部分反復發生的肺炎支原體感染的成年人，特異性IgM可能會出現陰性，也就是說，MP-lgM多次陰性，也不能排除存在肺炎支原體急性感染。Ⅴ、MP-IgG可供于回顧性診斷，其在起病1個月左右達高峰，可持續6個月，是病原學追蹤的較好手段，但無早期診斷價值。因此可見，MP-IgG維持的時間未必比MP-lgM長，而在臨床及實驗室經常聽到有人說“MP-lgM陽性就是說明MP正在感染，MP-IgG陽性說明既往曾經發生感染”，有誤導臨床是否需要治療的嫌疑。4、胸部影像學:Ⅰ、肺部陽性體征少而影像學表現明顯是支原體肺炎的一個重要特點。Ⅱ、胸部影像學表現變化很大,從微小病變到廣泛實變都有可能。最常見的發現是支氣管周圍的肺炎,表現為支氣管管壁增厚及小葉中心性結節,局限于下葉的片狀實變浸潤影,可以伴有間質改變,也可以呈多葉段分布其他尚可以有節段性不張、結節狀浸潤和肺門淋巴結腫大,2%~10%的患者可出現少量胸腔積液。Ⅲ、影像學成多樣化表現而無特征性，肺部體征和影像學不同步，肺部影像學的改變較肺部癥狀、體征的出現早1~2周，這種時間差，也使影像學成為本病早期診斷的主要方法，起到彌補免疫學診斷及病原學分離培養在時間上的滯后。診斷特點：目前肺炎支原體肺炎并沒有統一的診斷標準，一般要求診斷需結合臨床癥狀、體征、胸部影像學及血清學檢查結果。培養分離出肺炎支原體雖對診斷有決定性意義,但其檢出率較低,技術條件要求高,所需時間長。血清學試驗有一定參考價值,尤其血清抗體有4倍增高者，但多為回顧性診斷。肺炎支原體肺炎的臨床診斷可參照社區獲得性肺炎的診斷標準。流行期間可根據臨床和X線表現可做出臨床診斷。散發性病例臨床表現亦可提示診斷。雖然MPP臨床表現并無太多特征，但傳統觀點認為下列表現仍有重要參考意義，包括：①青少年好發,癥狀相對較輕，干咳為主，胸部體征甚少，而X線病變相對較重，且多變化，呈毛玻璃狀；②肺外表現相對較多；③外周白細胞不高。擬診病人還應進一步對可能出現的并發癥和感染的嚴重程度進行評估，也是可以參照社區獲得性肺炎治指南標準進行病情評價，以便確認接受門診治療還是入院治療(高危病人)。治療特點：1、對癥治療：本病有自限性，多數病例不經治療可自愈；適當休息，供給足量水分及營養；需藥物退熱者，選用具有緩慢而持久作用的解熱鎮痛藥，如對乙?；拥龋换抵箍龋宄莾确置谖?，保持呼吸道通暢，必要時可霧化吸入藥物。對劇烈嗆咳者應適當給予鎮咳藥。2、抗菌治療：肺炎支原體肺炎有一定自限性，但如果需要用抗生素，則早期適當應用抗生素可以縮短病程、減輕病情、減少并發癥的發生。因肺炎支原體無細胞壁，克林霉素和β酰胺類（如青霉素、頭孢菌素類、碳青霉烯類等）等抗生素對其無效，但當合并細菌感染時，可根據病原學檢查，選用針對性的抗生素治療。至于支原體肺炎的首選抗菌藥物，最新的教材和最新的指南是出現矛盾的。2018年出版的最新教材《內科學（第9版）》依舊推薦大環內酯類抗生素為首選，如紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。對大環內酯不敏感者則可選用呼吸喹諾酮類，如左氧氟沙星、莫西沙星等，或者使用四環素類。療程一般2~3周。而最新指南（《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016版）》）指出：成人肺炎支原體肺炎的首選藥物是：多西環素、米諾環素、左氧氟沙星與莫西沙星，阿奇霉素已退為次選位置。在上述三類抗菌藥物中，因對骨骼、軟骨等可產生不良影響，氟喹諾酮類藥物一般情況下應避免用于18歲以下的未成年人，另外，喹諾酮類的諾氟沙星、依諾沙星等對MP感染的抗菌效果差；因四環素類藥物可引起牙齒黃染及牙釉質發育不良，8歲以下的兒童也不宜用。阿奇霉素因具有半衰期長、抗菌藥物后效應、生物利用度高，細胞內濃度高，同時為了可減少用藥時間，降低胃腸道反應，以及防止連續用藥，易產生耐藥，且間歇療法無論是從用藥的安全性、經濟性、依從性、耐藥性都要優于連續給藥，并且療效相當等原因，阿奇霉素的正確用法一般為輕癥者連續應用3天為1個療程，重癥可連用5～7天為1療程，用完一療程后