腎內科問診思路演講人：日期:CONTENTS目錄01病史采集要點02癥狀系統分析03體征檢查規范04實驗室檢查路徑05鑒別診斷框架06問診延伸方向01病史采集要點主訴特征與持續時間包括尿量增多、減少、夜尿增多等。尿量變化如紅色、茶色、乳白色等。尿色異常如蛋白尿、血尿、管型尿等。尿成分改變如腰痛、腎區叩擊痛等。疼痛部位及性質急性腎炎、腎病綜合征、急進性腎炎等病史。泌尿系統結石、腎結核等病史。慢性腎臟病病史，如慢性腎炎、慢性腎衰等。腎移植或透析治療史。既往腎臟病史追溯家族遺傳性疾病篩查家族中是否有腎臟疾病患者，如多囊腎、遺傳性腎炎等。01.是否有其他遺傳性疾病，如糖尿病、高血壓等引起的繼發性腎臟損害。02.家族中是否有因藥物或毒物導致的腎損害病史。03.02癥狀系統分析排尿異常分類識別排尿不適尿頻、尿急、尿痛、尿潴留。03血尿、蛋白尿、管型尿、乳糜尿。02尿性狀改變尿量異常多尿、少尿、無尿。01水腫與血壓關聯分析腎性水腫晨起眼瞼與顏面水腫，可能與腎炎相關。01心源性水腫下肢水腫為主，可能伴隨心功能不全。02肝性水腫腹水為主，可能伴隨肝功能不全。03血壓變化持續高血壓可能導致腎臟損害，急性腎炎可能引發高血壓。04全身癥狀綜合評估腎功能受損表現泌尿系統癥狀心血管系統癥狀消化系統癥狀疲乏無力、食欲減退、惡心嘔吐、貧血、電解質平衡紊亂。腰部不適、腎區叩擊痛、尿路刺激癥狀。高血壓、心力衰竭、動脈粥樣硬化。惡心、嘔吐、食欲減退、消化道出血。03體征檢查規范采取間接叩診法，患者取仰臥位或側臥位，醫師用左手中指彎曲，以指背或指端有節奏地叩擊患者腎區。由腎區上緣開始，逐漸向下叩擊，左右腎區分別進行。叩擊力度要適中，過輕或過重均會影響叩診結果。正常腎區叩診呈清音，若叩診呈濁音或實音，則可能提示腎臟腫大或腎周病變。腎區叩診操作標準叩診方法叩診順序叩診力度叩診結果判斷體液平衡狀態判斷記錄患者24小時尿量，觀察尿量的多少、顏色、透明度等，以判斷腎功能及體液平衡狀態。尿量觀察通過尿常規檢查，了解尿液的pH值、比重、蛋白質、糖、酮體等指標，進一步評估腎功能及體內代謝狀況。根據患者體重、尿量、皮膚彈性等因素，判斷體內水分是否平衡。尿液檢查檢測血尿素氮、肌酐、電解質等，以判斷腎功能及體內水電解質平衡狀態。血液檢查01020403水分攝入量與排出量平衡觀察患者皮膚顏色是否正常，有無蒼白、黃疸、色素沉著等異常表現。皮膚顏色觀察皮膚有無皮疹、瘀斑等異常表現，如有則需詳細描述其形態、分布及伴隨癥狀。皮疹與瘀斑檢查皮膚彈性是否減退，有無水腫，水腫部位、范圍及程度如何。皮膚彈性與水腫010302皮膚黏膜異常觀察觀察口腔黏膜、眼結膜、鼻腔黏膜等有無充血、水腫、出血點等異常表現，以判斷是否存在腎臟疾病相關的黏膜病變。黏膜檢查0404實驗室檢查路徑尿液檢驗指標解讀尿常規尿微量白蛋白尿紅細胞形態尿細菌學檢查觀察尿蛋白、尿糖、尿潛血等指標，反映腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能。檢測微量白蛋白，用于早期發現腎臟受損。判斷紅細胞的來源，確定血尿的原因。檢測尿液中的細菌種類和數量，診斷尿路感染。反映腎功能受損程度，升高說明腎小球濾過功能下降。血肌酐反映腎臟的排泄功能，升高可能提示腎功能受損。尿素氮01020304評估腎小球濾過功能，是判斷腎功能的重要指標。腎小球濾過率反映腎小球濾過率，是早期發現腎功能損傷的敏感指標。胱抑素C腎功能分期評估依據免疫球蛋白檢測IgG、IgA、IgM等免疫球蛋白，評估免疫功能狀態。免疫復合物檢測循環免疫復合物，輔助診斷免疫性疾病。自身抗體檢測抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體等，輔助診斷自身免疫性疾病。免疫細胞檢測通過流式細胞術等技術，檢測淋巴細胞亞群，輔助評估免疫功能。免疫學檢測適應癥05鑒別診斷框架原發/繼發腎病區分01原發性腎病原發性腎小球腎炎、原發性腎病綜合征、遺傳性腎病等。02繼發性腎病由其他疾病引起的腎臟損害，如糖尿病腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎炎等。急性/慢性病變判斷急性病變急性腎炎綜合征、急進性腎炎綜合征、急性腎衰竭等。01慢性病變慢性腎炎綜合征、慢性腎衰竭、腎病綜合征等。02并發癥預警信號水腫、脫水、多尿等。液體平衡紊亂高鉀血癥、低鉀血癥、代謝性酸中毒等。電解質及酸堿平衡紊亂高血壓、心力衰竭、心包炎等。心血管系統并發癥06問診延伸方向用藥史關聯分析用藥史對腎功能的影響詢問患者用藥史，重點關注腎毒性藥物的使用情況，如氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥、造影劑等，分析藥物與腎功能損害的關系。用藥劑量與腎損害的關系藥物相互作用分析了解患者用藥的劑量和療程，分析藥物劑量與腎損害程度之間的關聯性，為后續調整用藥方案提供依據。分析患者同時使用多種藥物時，藥物之間可能產生的相互作用，特別是腎毒性藥物的聯合使用，及時調整用藥方案，避免藥物性腎損害。123了解患者飲食習慣，如鹽分、蛋白質、脂肪攝入量等，分析這些因素對腎病發病和進展的影響，指導患者進行飲食調整。生活方式影響因素飲食習慣與腎病關系詢問患者運動情況，評估運動對腎病的影響，根據患者具體情況制定適當的運動計劃，提高身體抵抗力，延緩腎病進展。運動與腎病了解患者吸煙飲酒情況，評估這些不良生活習慣對腎臟的損害程度，勸導患者戒煙限酒，保護腎功能。吸煙飲酒對腎臟的損害根據患者病情，制定個性化的腎功能監測方案，包括血肌酐、尿素氮、尿酸、胱抑素C等指標，定期檢測以評估腎功能變化。隨訪監測方案制定腎功能監測指標定期進行尿常規、尿微量