小兒危重護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)指南演講人：日期:目錄CATALOGUE小兒危重護(hù)理記錄單概述書(shū)寫(xiě)原則與要求記錄內(nèi)容與格式書(shū)寫(xiě)頻次與注意事項(xiàng)特殊情況記錄模板護(hù)理計(jì)劃與電子記錄01小兒危重護(hù)理記錄單概述PART定義小兒危重護(hù)理記錄單是指記錄患兒在危重病情下接受護(hù)理過(guò)程中的各項(xiàng)生命體征、治療措施、護(hù)理操作及病情變化的文件。重要性小兒危重護(hù)理記錄單是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)部溝通的重要工具，有助于醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員了解患兒的病情、護(hù)理措施和治療效果，從而為患兒提供更精準(zhǔn)、連續(xù)的護(hù)理服務(wù)。定義與重要性兒科醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)療助理等參與患兒危重病情護(hù)理的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員。適用人群患兒病情危重，需要密切監(jiān)測(cè)生命體征、病情變化及護(hù)理措施的情況，如重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、兒科病房等。適用場(chǎng)景適用人群與場(chǎng)景法律與醫(yī)療憑證作用醫(yī)療憑證作用記錄單詳細(xì)記錄了患兒的病情、治療、護(hù)理及轉(zhuǎn)歸情況，是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理效果及醫(yī)生、護(hù)士業(yè)務(wù)水平的重要依據(jù)。同時(shí)，也是患兒接受連續(xù)治療、轉(zhuǎn)診或康復(fù)的重要參考資料。法律作用小兒危重護(hù)理記錄單作為醫(yī)療文件的一部分，具有法律效力，可作為處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。02書(shū)寫(xiě)原則與要求PART及時(shí)性與準(zhǔn)確性實(shí)時(shí)記錄在搶救過(guò)程中或病情發(fā)生變化時(shí)，必須及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄相關(guān)信息。實(shí)時(shí)追蹤對(duì)于病情危重的患兒，要隨時(shí)記錄病情變化和所采取的護(hù)理措施。信息準(zhǔn)確記錄的信息必須準(zhǔn)確無(wú)誤，包括生命體征、藥物劑量、護(hù)理操作等。緊急處理對(duì)于緊急處理的情況，要優(yōu)先記錄，確保無(wú)遺漏?？陀^記錄使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和專業(yè)名稱，確保記錄的準(zhǔn)確性和可讀性。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)范格式按照規(guī)定的格式和要求進(jìn)行記錄，包括表格填寫(xiě)、文字書(shū)寫(xiě)等。記錄內(nèi)容應(yīng)以客觀事實(shí)為依據(jù)，避免主觀臆斷和猜測(cè)。內(nèi)容客觀與規(guī)范病情記錄每次記錄都要注明具體時(shí)間，具體到分鐘，以便查閱和追溯。護(hù)理措施對(duì)于每項(xiàng)護(hù)理措施，都要記錄開(kāi)始和結(jié)束的時(shí)間，以便評(píng)估效果。生命體征對(duì)于生命體征等重要數(shù)據(jù)，要按時(shí)間順序記錄，確保數(shù)據(jù)的連續(xù)性。用藥記錄對(duì)于用藥情況，要記錄用藥時(shí)間、劑量和途徑，確保用藥的準(zhǔn)確性和安全性。時(shí)間記錄具體到分鐘03記錄內(nèi)容與格式PART患者基本信息與生命體征生命體征體溫、心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。病史摘要過(guò)敏史主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等。藥物過(guò)敏史、食物及接觸物過(guò)敏史等。123治療與護(hù)理措施醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄醫(yī)生囑咐的各類治療、用藥、檢查等執(zhí)行情況。護(hù)理操作記錄護(hù)理過(guò)程中的各項(xiàng)操作，如氣道護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等。病情觀察密切觀察患者病情變化，記錄異常情況及處理措施。急救措施如發(fā)生緊急情況，詳細(xì)記錄急救過(guò)程、用藥及效果。準(zhǔn)確記錄患者24小時(shí)內(nèi)的出入量，包括飲食、排泄、引流等。記錄患者的體重、腹圍、皮膚彈性、眼窩凹陷等，以評(píng)估患者脫水或水腫情況。記錄尿液的顏色、量、性狀等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。記錄患者大便、嘔吐物等排泄物的性狀、量、顏色等，為醫(yī)生提供診斷依據(jù)。出入量記錄與觀察項(xiàng)目出入量記錄觀察項(xiàng)目尿液觀察排泄物觀察04書(shū)寫(xiě)頻次與注意事項(xiàng)PART病情變化隨時(shí)記錄監(jiān)測(cè)指標(biāo)異常對(duì)于小兒危重病人，各項(xiàng)生命指標(biāo)可能變化較快，護(hù)士需密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，包括心率、呼吸、血壓、體溫等指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，需立即記錄并報(bào)告醫(yī)生。病情惡化如果患兒病情出現(xiàn)惡化，如出現(xiàn)呼吸困難、氧飽和度下降、意識(shí)模糊等，需及時(shí)記錄并采取措施，同時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。藥物反應(yīng)對(duì)于危重患兒，藥物的使用需要特別謹(jǐn)慎，護(hù)士需密切觀察患兒對(duì)藥物的反應(yīng)，如有不適應(yīng)或異常情況，需及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑記錄護(hù)士需嚴(yán)格遵循醫(yī)生的醫(yī)囑，按照要求的時(shí)間間隔進(jìn)行記錄，如每隔15分鐘、半小時(shí)或1小時(shí)等，以便醫(yī)生及時(shí)了解患兒的病情變化。記錄時(shí)效性對(duì)于危重患兒的護(hù)理記錄，需保證其時(shí)效性，即記錄的時(shí)間與患兒實(shí)際發(fā)生病情變化的時(shí)間相符，避免出現(xiàn)時(shí)間上的誤差。醫(yī)囑要求的記錄時(shí)限每班護(hù)士需對(duì)病危病重患兒的病情進(jìn)行小結(jié)，包括本班內(nèi)患兒的病情變化、已采取的護(hù)理措施、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，以便于接班護(hù)士全面了解患兒的病情。病情總結(jié)在交接班時(shí)，護(hù)士需詳細(xì)閱讀病危病重患兒的護(hù)理記錄，了解患兒的病情及護(hù)理措施，確保接班后能夠繼續(xù)提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，接班護(hù)士也需對(duì)交接內(nèi)容進(jìn)行確認(rèn)并記錄，以避免出現(xiàn)遺漏或誤解。交接記錄病危病重患者每班小結(jié)05特殊情況記錄模板PART實(shí)施的護(hù)理措施、藥物使用情況、護(hù)理效果及患兒反應(yīng)。護(hù)理措施生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、出入量等。病情觀察01020304姓名、性別、年齡、體重、入院診斷、病情狀況等?；純夯拘畔尵乳_(kāi)始時(shí)間、搶救措施、搶救用藥、搶救效果及參與人員。搶救記錄首次記錄模板轉(zhuǎn)入時(shí)間、轉(zhuǎn)入科室、病情狀況、已采取的護(hù)理措施及效果。轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入與急診記錄就診時(shí)間、初步診斷、緊急處理措施、病情變化及處理結(jié)果。急診記錄包括醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人及執(zhí)行效果。醫(yī)囑執(zhí)行情況與患兒家屬的溝通時(shí)間、內(nèi)容及家屬意見(jiàn)。家屬溝通情況危急值與術(shù)后記錄危急值記錄記錄時(shí)間、危急值項(xiàng)目及數(shù)值、報(bào)告人、處理措施及效果。術(shù)后記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)后診斷及病理結(jié)果。生命體征監(jiān)測(cè)術(shù)后生命體征、意識(shí)狀態(tài)、傷口情況、引流物等的監(jiān)測(cè)記錄。用藥與護(hù)理術(shù)后用藥情況、護(hù)理措施及患兒的反應(yīng)情況。06護(hù)理計(jì)劃與電子記錄PART病危病重患者護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容針對(duì)病危病重患者的實(shí)際情況，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，包括生命體征監(jiān)測(cè)、治療方案執(zhí)行、護(hù)理操作等內(nèi)容。護(hù)理計(jì)劃制定人員護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員共同制定，確保計(jì)劃的科學(xué)性和可行性。嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行，確保每一項(xiàng)護(hù)理措施都能得到及時(shí)、準(zhǔn)確的實(shí)施，同時(shí)記錄執(zhí)行情況和患者反應(yīng)。123電子護(hù)理記錄單的使用包括患者基本信息、病情觀察記錄、護(hù)理措施記錄、出入量記錄等，是患者病歷的重要組成部分。電子護(hù)理記錄單內(nèi)容具有實(shí)時(shí)性、準(zhǔn)確性、可追溯性等優(yōu)點(diǎn)，能夠提高護(hù)理工作效率，減少人為錯(cuò)誤。電子護(hù)理記錄單的優(yōu)勢(shì)必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者情況，字跡清晰、表述準(zhǔn)確，不得隨意涂改。電子護(hù)理記錄單的填寫(xiě)要求包括患者飲水量、食物含水量、輸液量、排液量等，是判斷患