腋三度燒傷的查房一、前言燒傷作為一種常見且嚴重的創傷，對患者的身心健康和生活質量都有著極大的影響。腋部燒傷不僅會導致局部功能障礙，還可能因瘢痕攣縮等問題影響上肢的活動，給患者的日常生活和工作帶來諸多不便。本次查房聚焦于一位腋三度燒傷的患者，旨在通過全面、系統的評估，制定精準有效的護理方案，以促進患者康復，提高其生活自理能力和生活質量。二、病例介紹患者李某，男性，32歲。因工作時不慎被高溫液體燙傷右腋部，當即感疼痛劇烈，傷后迅速被送至我院急診。入院查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。右腋部可見大片皮膚焦痂形成，創面蒼白，痛覺遲鈍，周圍皮膚紅腫。初步診斷為右腋部三度燒傷。患者既往體健，無藥物過敏史。三、護理評估（一）局部評估1.創面情況：右腋部創面面積約為8%，焦痂干燥，無明顯滲出。創面深度達皮下組織、肌肉甚至骨骼，周圍皮膚紅腫明顯，界限清晰。2.腋部功能：由于燒傷部位在腋部，患者上肢活動受限，外展、上舉困難，肩部肌肉緊張。（二）全身評估1.生命體征：生命體征平穩，但因疼痛存在一定程度的焦慮，導致心率稍快。2.營養狀況：患者受傷后食欲減退，近期體重有所下降，存在輕度營養不良。3.心理狀態：患者對燒傷后的恢復情況擔憂，害怕遺留功能障礙影響今后的生活和工作，表現出明顯的焦慮和不安。四、護理診斷（一）疼痛與燒傷創面刺激有關。（二）皮膚完整性受損與腋部三度燒傷有關。（三）軀體活動障礙與腋部燒傷后瘢痕攣縮、疼痛有關。（四）營養失調：低于機體需要量與燒傷后食欲減退、代謝增加有關。（五）焦慮與擔心燒傷預后有關。五、護理目標與措施（一）疼痛1.護理目標：患者疼痛程度減輕，舒適感增加。2.護理措施-評估疼痛：采用視覺模擬評分法（VAS）等方法，定時評估患者疼痛程度，準確記錄，為調整護理措施提供依據。-藥物止痛：根據疼痛程度，遵醫囑給予適當的止痛藥物，如非甾體類抗炎藥或阿片類藥物。用藥后密切觀察藥物效果及不良反應。-物理止痛：采用冷療、熱療、按摩、放松訓練等方法緩解疼痛。對于燒傷早期，可給予局部冷敷，以減輕疼痛和滲出；在創面愈合后期，可進行熱敷，促進血液循環，緩解瘢痕攣縮引起的疼痛。同時，指導患者進行深呼吸、漸進性肌肉松弛等放松訓練，分散注意力，減輕疼痛感受。（二）皮膚完整性受損1.護理目標：創面逐漸愈合，避免感染等并發癥。2.護理措施-創面護理：嚴格遵守無菌操作原則，定期對創面進行清創換藥。清除創面的壞死組織和分泌物，保持創面清潔。根據創面情況，選擇合適的外用藥物，如磺胺嘧啶銀霜等，促進創面愈合。-體位護理：保持患者正確的體位，避免創面受壓，防止加重損傷。對于腋部燒傷患者，可采用上肢外展位，用支架或吊帶固定，減輕腋部張力，促進創面愈合。-皮膚護理：加強對燒傷周圍皮膚的護理，保持清潔干燥，避免摩擦和損傷。可使用皮膚保護劑，如凡士林等，預防皮膚干裂。（三）軀體活動障礙1.護理目標：患者上肢活動功能逐漸恢復，能進行基本的日常生活活動。2.護理措施-早期康復介入：在創面情況允許的情況下，盡早開始康復訓練。包括被動活動和主動活動。被動活動由護士或家屬協助患者進行上肢的外展、上舉、旋轉等動作，活動范圍由小到大，動作輕柔，避免引起疼痛和再次損傷。主動活動鼓勵患者自主進行握拳、屈伸手指等簡單動作，逐漸增加活動量。-物理治療：根據患者情況，可采用紅外線照射、超聲波治療等物理方法，促進局部血液循環，減輕瘢痕攣縮，改善上肢功能。-康復指導：向患者及家屬講解康復訓練的重要性和方法，指導患者進行自我康復訓練。鼓勵患者堅持康復訓練，提高康復效果。（四）營養失調：低于機體需要量1.護理目標：患者營養狀況得到改善，體重逐漸增加，滿足機體康復需要。2.護理措施-營養評估：定期評估患者的營養狀況，包括體重、血清蛋白水平等指標，了解營養需求。-飲食調整：根據患者口味和營養需求，制定個性化的飲食計劃。鼓勵患者多攝入高蛋白、高熱量、富含維生素的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等。增加食物的種類和色香味，提高患者食欲。-營養支持：對于食欲嚴重減退或經口攝入不足的患者，遵醫囑給予腸內營養或腸外營養支持，保證營養供給。（五）焦慮1.護理目標：患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。2.護理措施-心理溝通：主動與患者交流，了解其內心想法和擔憂，給予關心和安慰。耐心傾聽患者的傾訴，讓患者感受到被關注和支持。-健康教育：向患者及家屬詳細介紹燒傷的治療過程、預后及康復知識，使患者對疾病有正確的認識，增強其戰勝疾病的信心。-社會支持：鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。同時，介紹成功康復的病例，讓患者相互交流，分享經驗，減輕焦慮情緒。六、并發癥的觀察及護理（一）感染1.觀察要點：密切觀察患者體溫、創面有無異味、滲出物的顏色和性狀等。若患者出現體溫升高、創面疼痛加劇、滲出物增多且呈膿性等情況，應警惕感染的發生。2.護理措施-加強創面護理：嚴格執行無菌操作，及時更換創面敷料，保持創面清潔。-合理使用抗生素：根據細菌培養和藥敏試驗結果，遵醫囑合理使用抗生素，避免濫用。-監測感染指標：定期監測血常規、C反應蛋白等感染指標，了解感染控制情況。（二）瘢痕攣縮1.觀察要點：觀察腋部瘢痕的生長情況，有無瘢痕攣縮跡象，如上肢活動受限加重、腋部皮膚緊張等。2.護理措施-持續康復訓練：加強上肢的康復訓練，對抗瘢痕攣縮。可采用牽引、按摩等方法，逐漸增加上肢的活動范圍。-壓力治療：使用彈力繃帶或壓力衣對瘢痕部位進行持續加壓，抑制瘢痕增生，減輕瘢痕攣縮。-手術干預：對于嚴重瘢痕攣縮影響上肢功能的患者，待病情穩定后，可考慮手術治療，術后繼續進行康復訓練。七、健康教育（一）飲食指導告知患者及家屬燒傷后飲食的重要性，指導其合理安排飲食，保證營養均衡。鼓勵患者多吃富含蛋白質、維生素和礦物質的食物，避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。（二）康復訓練指導向患者詳細講解康復訓練的方法和注意事項，包括被動活動和主動活動的具體動作、頻率和強度等。強調康復訓練的持續性和重要性，鼓勵患者積極配合，堅持訓練，以促進上肢功能恢復。（三）創面護理指導教會患者及家屬正確的創面護理方法，如保持創面清潔、按時換藥、避免創面受壓等。告知患者如發現創面有異常情況，如紅腫、疼痛加劇、滲液等，應及時就醫。（四）心理調適指導關注患者的心理狀態，指導患者學會自我心理調適。鼓勵患者保持樂觀的心態，積極面對疾病，可通過聽音樂、閱讀等方式緩解焦慮情緒。同時，告知患者家屬要給予患者足夠的關心和支持，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。八、總結通過本次對腋三度燒傷患者的護理查房，我們全面了解了患者的病情和護理需求。在護理過程中，我們針對患者存在的護理診斷，采取了一系列有效的護理措施，包括疼痛管理、創面護理、康復訓練、營養支持和心理護理等。同時，密切觀察患者并發癥的發生情況，及時給予相應的護理干預。通過健康教育，提高了患者及家屬的自我護理能力和康復意識。目前，患者病情穩定，創面逐漸愈合，上肢功能也在逐步恢復。在今后的護理工作中，我