有關(guān)臨床實(shí)踐中應(yīng)用超聲心動圖評估瓣膜狹窄的提議指南與規(guī)范歐洲超聲心動圖協(xié)會與美國超聲心動圖學(xué)會1整頓版課件一級推薦：適合所有瓣膜狹窄的評估；二級推薦：臨床上某些病人有特殊需要時可以選用；三級推薦：對于平常臨床工作一般不推薦使用，但因科研需要或罕見的臨床病例中可以選用。瓣膜狹窄嚴(yán)重程度的分級需要整合所有多普勒和二維的數(shù)據(jù)，而不是單靠某一種特定的測量。由于流速和壓差的測量受到負(fù)荷狀態(tài)的影響，故這些參數(shù)可伴隨患者心輸出量的高下而有所變化。心律失常也會影響瓣膜狹窄嚴(yán)重程度的評估。同樣的多普勒超聲心動圖對于瓣膜狹窄的評估并不是合用于每一種患者，超聲心動圖對于瓣膜狹窄的測量必須結(jié)合病人的臨床背景資料。2整頓版課件積極脈瓣狹窄A.積極脈瓣狹窄的病因和解剖二葉積極脈瓣合并鈣化/三葉瓣瓣膜鈣化/風(fēng)濕性瓣膜病短軸、長軸—明確瓣葉的數(shù)量，觀測其活動度、厚度和鈣化狀況多普勒—定位觀測瓣上、瓣葉及瓣下水平血流的受阻狀況3整頓版課件二葉瓣左、右冠瓣尖的融合—較大的前葉和較小的后葉（80%）右冠瓣與無冠瓣融合–較大的右葉和較小的左葉（20%）左冠瓣與無冠瓣融合4整頓版課件三葉積極脈瓣鈣化--各瓣葉中央部分、結(jié)合點(diǎn)融合缺失，形成一種星狀收縮期孔鈣化程度：輕度—小面積的強(qiáng)回聲同步伴有輕微的聲影中度或重度–瓣葉廣泛的變厚，同步有明顯增強(qiáng)的聲影風(fēng)濕性積極脈瓣狹窄—沿瓣膜邊緣增厚、鈣化融合，形成一種三角形收縮期瓣口/二尖瓣瓣上、瓣下狹窄（CDFI,PW,CW）瓣下型梗阻（肥厚性心肌病）--收縮中-晚期，形成了一晚高峰速度曲線，負(fù)荷狀態(tài)而變化，心室容量變小或心室收縮力增長時，梗阻加重瓣上狹窄（先天性心臟病如Williams綜合征）積極脈瓣環(huán)徑5整頓版課件B.怎樣評估積極脈瓣狹窄積極脈瓣射流速度跨積極脈瓣平均壓差持續(xù)方程測量的瓣口面積B.1.推薦的臨床實(shí)踐原則（一級推薦，合用于所有積極脈瓣狹窄的患者）6整頓版課件B1.1射流速度CW多種聲窗對于高速射流進(jìn)行測定（心尖、胸骨上窩、胸骨旁）患者體位、探頭位置及角度至關(guān)重要CDFI防止偏心二尖瓣反流干擾聲束與血流的夾角保持在15°以內(nèi)，低估的程度將不不小于最高值的5%“角度矯正”不應(yīng)使用7整頓版課件記錄到一種外緣濃密、清晰平穩(wěn)的最大速度曲線，測量外圍邊緣較強(qiáng)的信號以獲取最大速度細(xì)微信號模糊信號竇性節(jié)律：3個或更多心動周期的平均值心律失常：至少持續(xù)5個心動周期，仔細(xì)選擇具有代表性持續(xù)心動，防止期外收縮后的心動8整頓版課件CW的形狀–區(qū)別梗阻的水平及嚴(yán)重程度/有助于確定梗阻與否固定或是動態(tài)的相對輕度的梗阻，峰值發(fā)生在收縮初期，速度曲線呈三角形較嚴(yán)重的狹窄，峰值發(fā)生于收縮中期梗阻更嚴(yán)重，峰值發(fā)生于收縮晚期，較高且貫穿整個收縮期的跨瓣壓差瓣下梗阻：晚峰的速度曲線，一般伴隨一種初期收縮凹向上的曲線9整頓版課件B.1.2平均跨瓣壓差收縮期左心室和積極脈之間壓力的差異，或積極脈跨瓣壓差跨瓣的平均壓差發(fā)生于整個收縮期雖然峰值壓差和平均壓差之間有很好的有關(guān)性，但兩者之間的關(guān)系取決于速度曲線的形狀，隨狹窄的嚴(yán)重程度和流量而變化當(dāng)近端流速超過1.5m/s或積極脈速度3.0m/s，應(yīng)當(dāng)使用最高速度和壓差評估瓣膜狹窄的嚴(yán)重程度10整頓版課件B.1.3瓣口面積多普勒對于流速和壓差的測定依賴于血流；當(dāng)瓣口面積不變時，其速度和壓差的增減伴隨跨瓣血流量的增減而變化。瓣膜的啟動在一定程度上隨流量變化，當(dāng)流量很低或是非常高是，則需要計算有效瓣口面積。用CW測量的積極脈瓣狹窄跨瓣射血速度LVOT直徑用以計算LVOT橫截面積PW測量LVOT血流速度11整頓版課件LVOT直徑：收縮中期、胸骨旁長軸切面，積極脈瓣口平面的下方0.5-1.0cm處，測量由室間隔內(nèi)膜面到二尖瓣前葉間的距離12整頓版課件B.2嚴(yán)重瓣膜狹窄可選擇的測量措施（二級推薦：對于某些患者需要額外信息時）B.3試驗(yàn)性描述瓣膜狹窄程度（三級推薦：不推薦常規(guī)臨床使用）簡化的持續(xù)方程速度比率積極脈瓣口面積測量法13整頓版課件B.4影響瓣膜狹窄程度評估的合并癥B.4.1伴有左心室收縮功能障礙“低血流，低壓差性積極脈瓣狹窄”有效瓣口面積不不小于1.0cm2LVEF低于40%平均跨瓣壓差不不小于30-40mmHg多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)14整頓版課件15整頓版課件假如瓣膜面積有所增長并且最終的瓣膜面積不小于1.0cm2，表明狹窄不嚴(yán)重假設(shè)瓣口面積在任何流量下都不超過1.0cm2并且狹窄流速超過4.0m/s或者平均壓差超過40mmHg，此時認(rèn)定為嚴(yán)重狹窄盡管瓣膜置換可以改善左室功能和預(yù)后，但對于沒有收縮儲備（每搏量或射血分?jǐn)?shù)增長不不小于20%）的患者，其外科手術(shù)的死亡率較高且預(yù)后較差多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)：積極脈狹窄處的速度、平均壓差、瓣膜面積和射血分?jǐn)?shù)16整頓版課件B.4.2運(yùn)動負(fù)荷超聲心動圖B.4.3左心室肥厚B.4.4高血壓對于一種給定的瓣膜面積，由于狹小的室腔和較低的左室每搏量，雖然是嚴(yán)重的瓣膜狹窄，其血流速度和平均壓差也許比預(yù)期的都要低。持續(xù)方程壓力負(fù)荷的增長也許導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)及流量的變化17整頓版課件B.4.5積極脈瓣反流提供精確的瓣膜狹窄和反流程度有助于臨床決策：中度積極脈瓣狹窄伴有中度反流被認(rèn)為是嚴(yán)重的瓣膜疾病18整頓版課件B.4.6二尖瓣疾病嚴(yán)重的二尖瓣反流，跨積極脈瓣的流量減少，跨瓣壓差減低/瓣膜面積輕易將同樣遠(yuǎn)離心尖的高流速二尖瓣反流信號誤認(rèn)為是積極脈瓣狹窄的流速信號二尖瓣反流持續(xù)時間長19整頓版課件B.4.7高心輸出量血液透析、貧血、積極脈瓣瘺或其他某些高流量的狀態(tài)，相對的高跨瓣壓差導(dǎo)致輕或中度的積極脈瓣狹窄持續(xù)多普勒速度曲線的初期高峰B.4.8升積極脈縮窄CT或者M(jìn)RI20整頓版課件積極脈瓣瓣膜狹窄程度分級評估21整頓版課件22整頓版課件23整頓版課件二尖瓣狹窄A.病因和解剖形態(tài)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄：瓣葉增厚和鈣化重要發(fā)生在瓣葉尖部退行性二尖瓣狹窄：瓣葉增厚和鈣化以瓣葉根部為主先天性二尖瓣狹窄：瓣下裝置的異常其他：炎癥性疾病（SLE），浸潤性病變，類癌樣心臟病，以及藥物導(dǎo)致的瓣膜病–瓣葉增厚和運(yùn)動受限，罕見有瓣膜交界區(qū)融合24整頓版課件25整頓版課件B.怎樣評估二尖瓣狹窄B.1狹窄嚴(yán)重程度的指標(biāo)B.1.1壓力階差（一級推薦）舒張期跨二尖瓣口的壓力階差CWPW（二尖瓣瓣尖或靠近瓣尖的左室一側(cè)）心尖部平均跨瓣壓較之最大跨瓣壓與血流動力學(xué)的關(guān)系更為親密。26整頓版課件一例嚴(yán)重二尖瓣狹窄伴心房顫動平均跨瓣壓差的檢測成果。平均壓差與舒張期血流時間的長短有關(guān)。當(dāng)舒張時間較短時為8mmHg（A）而舒張時間較長時為6mmHg（B）。27整頓版課件取決于二尖瓣口面積影響跨二尖瓣流量的原因（心率、心輸出量以及與否伴有二尖瓣反流）平均跨二尖瓣壓差對評價預(yù)后有一定價值（二尖瓣球囊擴(kuò)張治療后）28整頓版課件B.1.2二維超聲心動圖檢測二尖瓣口面積（一級推薦）直接對二尖瓣口邊緣作軌跡勾畫，胸骨旁短軸切面，包括開放的交界區(qū)，保證二尖瓣口的軌跡勾畫是在瓣尖水平在一種心動周期中測量二尖瓣口面積的最佳時相是舒張中期29整頓版課件B.1.3壓力降半時間（一級推薦）壓力降半時間（T1/2）的定義是二尖瓣舒張初期最大壓力階差自峰值開始下降抵達(dá)該壓力階差值二分之一所用的時間，以ms為單位。舒張期跨二尖瓣血流速度的下降與二尖瓣口面積（MVA，cm2）呈反比30整頓版課件31整頓版課件B.1.4持續(xù)方程（二級推薦）B.1.5近端等流速表面面積法（二級推薦）B.1.6其他（三級推薦）二尖瓣阻力類似于對積極脈瓣口面積的評估，持續(xù)方程是基于質(zhì)量守恒原理，在二尖瓣狹窄時，舒張期通過二尖瓣口的流量等于積極脈的博出量。32整頓版課件B.2超聲心動圖評估二尖瓣狹窄的其他要素B.2.1瓣膜的解剖形態(tài)評估二尖瓣構(gòu)造形態(tài)的Wilkins積分法評估二尖瓣構(gòu)造形態(tài)的Cormier積分法33整頓版課件B.2.2繼發(fā)性的病理變化左心房大小，左心耳血栓合并二尖瓣反流（中度的二尖瓣反流）輕度以上的二尖瓣反流是二尖瓣球囊擴(kuò)張治療的相對禁忌癥與其他瓣膜病變合并存在二尖瓣狹窄可減小積極脈瓣跨瓣壓差，每搏量減低，低估積極脈瓣狹窄（瓣口面積）嚴(yán)重的積極脈瓣關(guān)閉不全，壓力減半時間措施評估二尖瓣狹窄三尖瓣與否受風(fēng)濕病變累及，功能性關(guān)閉不全34整頓版課件B.3負(fù)荷超聲心動圖（二級推薦）35整頓版課件C.二尖瓣狹窄程度怎樣分級聯(lián)合應(yīng)用平均壓差、二維超聲法測定瓣口面積以及壓力減半時間當(dāng)上述檢查成果之間