醫療文書管理試題及答案

一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.醫療文書保管期限一般為（）A.5年B.10年C.15年D.20年2.病程記錄一般由（）書寫A.護士B.醫生C.藥師D.檢驗人員3.醫療文書書寫要求不包括（）A.及時B.準確C.隨意D.完整4.首次病程記錄應在患者入院后（）完成A.8小時B.12小時C.24小時D.48小時5.醫囑分為（）A.長期醫囑和臨時醫囑B.口服醫囑和注射醫囑C.門診醫囑和住院醫囑D.電子醫囑和紙質醫囑6.病歷中不包括（）A.體溫單B.護理記錄單C.收費清單D.化驗單7.手術記錄應由（）書寫A.主刀醫生B.第一助手C.麻醉醫生D.巡回護士8.醫療文書的核心是（）A.病歷B.醫囑C.護理記錄D.知情同意書9.轉科記錄由（）書寫A.轉出科室醫生B.轉入科室醫生C.患者本人D.護士長10.出院小結一般應在患者出院后（）內完成A.1天B.2天C.3天D.4天二、多項選擇題（每題2分，共20分）1.以下屬于醫療文書的有（）A.病歷B.醫囑單C.護理記錄D.檢驗報告2.病歷書寫的基本原則有（）A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整3.長期醫囑包括（）A.護理級別B.飲食C.藥物治療D.會診4.醫療文書的作用有（）A.診療依據B.教學資料C.科研素材D.法律證據5.護理記錄應包括（）A.患者病情變化B.護理措施C.用藥情況D.患者出入量6.手術相關文書有（）A.手術同意書B.麻醉記錄C.手術記錄D.術后病程記錄7.醫療文書質量控制的內容包括（）A.書寫規范B.內容完整C.簽字情況D.時效性8.電子醫療文書的優點有（）A.方便查閱B.易于保存C.傳輸快捷D.安全性高9.急診病歷應記錄（）A.就診時間B.癥狀表現C.初步診斷D.處理措施10.搶救記錄內容包括（）A.搶救時間B.搶救措施C.患者生命體征D.參加人員三、判斷題（每題2分，共20分）1.醫療文書可以隨意涂改。（）2.實習醫生不能書寫病歷。（）3.醫囑必須由醫生開具。（）4.護理記錄只需要記錄患者病情。（）5.病歷中的各種檢查報告不需要粘貼整齊。（）6.手術同意書只需患者簽字。（）7.電子病歷和紙質病歷具有同等法律效力。（）8.病程記錄可以后補。（）9.醫療文書保管期滿后可隨意銷毀。（）10.出院小結由護士書寫。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述醫療文書書寫的重要性。答：醫療文書是診療活動的記錄，為后續診療提供依據，是教學科研的重要資料，也是處理醫療糾紛等的法律證據，反映醫院醫療質量和管理水平。2.長期醫囑和臨時醫囑的區別是什么？答：長期醫囑是醫生根據患者病情需要開立的有效期在24小時以上的醫囑，如護理級別、長期用藥等；臨時醫囑有效期在24小時以內，多為一次性執行的醫囑，如臨時檢查、臨時用藥等。3.簡述手術同意書的內容要點。答：應包含患者基本信息、擬行手術名稱、手術目的、手術風險、替代治療方案、醫生告知情況、患者或家屬簽字、簽字時間等要點。4.醫療文書質量控制的目的是什么？答：目的是保證醫療文書書寫規范、內容準確完整、及時客觀，提高醫療質量，保障醫療安全，為醫療、教學、科研提供可靠資料，同時維護醫患雙方合法權益。五、討論題（每題5分，共20分）1.如何提高醫護人員對醫療文書書寫規范的重視程度？答：加強培訓教育，讓醫護人員明白書寫規范的重要性；建立監督考核機制，將書寫質量與績效掛鉤；定期展示優秀文書和問題文書，進行分析講解，提高重視度。2.電子醫療文書在管理中存在哪些問題及解決措施？答：問題有信息安全風險、系統穩定性問題等。措施包括加強信息安全防護，如加密技術、權限管理；定期維護系統，保障穩定運行；建立數據備份機制等。3.談談醫療文書在醫療糾紛處理中的作用。答：醫療文書是醫療行為的原始記錄，能清晰呈現診療過程。在糾紛處理中可作為判斷醫院是否存在過錯、診療是否符合規范的重要依據，明確責任劃分。4.怎樣確保醫療文書的完整性？答：制定完善的文書管理制度，明確各環節要求；加強醫護人員培訓，使其清楚記錄內容和流程；設立專人審核，對缺項、漏項及時反饋補充，保障文書完整。答案一、單項選擇題1.C2.B3.C4.A5.A6.C7.A8.A9.A10.A二、多項選擇題1.ABCD2.ABCDE3.ABC4.ABCD5.AB