第七部分護理質量安全管理工作流程

一、護理部安全管理工作流程

（一）護理部質量控制流程

（二）突發事件護理人員緊急調配流程

（三）護理查房

根據查房計劃，確定所杳科室及病種（選擇危重病例）

到所查科室聽取責任護士匯報患者病史及主要治療護理措施

P

護士長或責任護士與護理部主任到患者床前

主動問候患者，注重溝通技巧，詢問患者現階段感受、護理人員服務態度，征求患者意見

詢問健康教育內容知曉情況，了解護理人員健康教育落實的有效程度

1

查看基礎護理質量,查看留置管路的護理情況

囑患者注意休養，離開病房，回到護士辦公室

聽取責任護士敘述所查疾病的護理常心L查看記錄，結合查房出現的問題，評價護理效果

對出現的問題責令護問題較多時，護理部主任?周指導解決疑難問題

士長整改，加強檢查內要重新選擇病例再次檢查

（四）護理會診流程

本科室不能解決的疑難護理問題必須請會診

填寫會診申請單，寫明患者一般資料，會診目的和診斷

及時送護理部和?？谱o理小組

護理部主任或專科護理組長到現場了解情況

根據病情需要，組織相關科室護士長或護理專家會診

（五）皮膚壓瘡上報處理流程

對壓瘡高危患者進行評估,

正確填寫壓瘡風險評估表,

院外已有壓瘡的患者

并制定預防措施

請家屬簽字，做好記

錄，制定治療措施，

嚴格交接班

（六）難免壓瘡管理流程

難免壓瘡管理流程

難免1.基本條件：強迫體位，如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩定、心力衰竭

壓瘡

申報等病情嚴重；醫囑嚴格限制翻身。

條件2.并存條件：大小便失禁、高度水腫、極度消瘦。

3.申報條件:基本條件十并存條件中1項或幾項可申報

難免壓瘡申報流程

確立

難免1.難免壓瘡預報被審批確認患者

壓瘡2.發生院內壓瘡時，難免壓瘡申報條件（與預報條件相同）成立者

申報

對象

1.責任護上對難免壓瘡預報患者實施有效可行護理措施，仍發生壓瘡，即報告

病區護長。

2.病區護長查看確認后以電話形式立即報科護長、護理部與壓瘡小組組長。

3.本班內把“壓瘡風險護理單”、“壓瘡報告單”二表均以郵件方式網.上報告

護理部，即以郵件方式發造口、慢性傷口護理小組，郵箱（壓瘡小組）：ycxz

（七）護理不良事件處理流程

出現護理不良事件

立即報告醫師及護士長，必要時報告科主任出現護理不良事件

密切觀察病情變化

24小時內上報護理部（緊急情況立即上報）封存有關物品（醫患雙方在場，并簽字為證）

科室詳細記錄缺陷發生原因、經過、后果

組織科內護理人員分析、討論原因（護理部人員參加）

制定整改方案

給予相應處理

（A）護理服務問題收集的渠道與程序

相

患

護

工

關

者

休

理

患

科

投

座

者.

1室

訴

作

談

滿

人

會

質

意

員

量

度

反

檢

調

映

查

查

護理部匯總、分析上報有關部門

反

（九）護理交接班流程

（十）藥物不良反應質量控制關鍵流程

根據?？铺厣?，確定急救藥品種類，定點統一擺放，班班交接記錄，用后及時補充,

定期檢杳，嚴防過期

藥

品毒、麻藥品加鎖保管，班班交接，專用登記本記錄

保

管

常用藥物確定使用基數、品種，嚴防積壓、存留時間過長現象，定期檢查清理變質

過期藥品

藥品分類放置，按照避光、溫度等要求，正確保存

各種治療用藥均由兩人以上核對

嚴格執行“三查七對”制度及無菌操作原則

注射藥現用現配，使用前核實藥物的配伍禁忌

藥

品

使

用

做好用藥前告知，尤其是易發生不良反應的藥物（如細胞毒化療藥物等）

嚴格執行用藥觀察制度，根據病情及藥物性質調節滴數，注意觀察用藥后的反應

按時巡視病房，發現問題及時處理

發生不良反應，按藥物不良反應上報程序上報

（十一）危重患者質量控制關鍵流程

安置患者進入搶救室，根據病情備齊搶救儀器和藥品，贏得搶救時間

保持呼吸道通暢，氧氣吸入

建立靜脈通路，按醫囑及時、準確用藥：正確留取標本，及時送檢

接使用保護性措施，防止墜床、燙傷、凍傷等

診

護

士遵醫囑留置胃管、尿管等，觀察記錄引流物的顏色、量、性狀

密切觀察病情，及時向醫師匯報，按危重患者護埋文書書寫規范的要求,

認真做好記錄（搶救記錄在規定時間內據實補記）

做好危重患者床頭交接班并做好記錄，簽字

正常工作時間外不能完成的操作，及時請值班護士長幫忙

認真檢查危重患者護理質量，保證各項護理措施執行及時、正確、有效

認真查看護理記錄，至少每日檢查一遍并簽字

病

區

護利用早查房時間與患者及家屬交流，了解患者所需，滿足患者需求

士

長

參與疑難病例討論，認真落實主任及專家確立的護理方案

遇有疑難護理問題，請會診

如為罕見病例，及時組織護理人員學習并掌握

護

理

部

（十三）護理文書書寫質量控制關鍵流程

（十四）輸血質量控制關鍵流程

輸血技術操作過程中必須嚴格執行《臨床輸血技術規范》

管

理護理部將輸血技術列入重點技術考核項目中，細化考核標準c人人過關,

環每年必考

節

輸血的整個過程必須由持證護士完成，助理護士、實習學生不能代替護

士取血、核對

嚴格執行醫囑制度和查對制度。由兩名醫護人員持輸血申請單和貼

好標簽的試管，當面核對思者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/

病室、床號、血型和診斷，采集血樣。將受血者血樣與輸血申請單

送交輸血科（血庫），雙方進行逐項核對。采血標本單采單送

取血時，與血庫人員共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/

>病室、床號、血型、血液有效期及血試驗結果，以及保存血的外觀

等，無誤后雙方簽字

血液勿劇烈震蕩，不可放置過久，不可過涼，以免出現不良反應

操輸入前核對：由兩名醫護人員帶病歷共同帶患者床旁核對患者姓名、

作>性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等,確認與配血報

環告相符，并簽名。再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血

節

嚴格執行無菌操作規程

輸血后核對：再次核對患者姓名、床號、血型、交叉配血試驗結果、

血袋號、血液種類。醫護人員將輸血記錄單（交叉配血單）貼在病

歷中，填寫《輸血安全護理單》，并將血袋送回輸血科（血庫）至少

加強巡視，根據病情調節滴速

發生輸血反應后保留實物，立即報告醫師，遵醫囑迅速處理，同時

上報醫務科、護理部、血庫等相關部門，24小時內上報書面材料

（十五）靜脈輸液質量控制關鍵流程

將靜脈輸液列入重點技術考核項目中，人人過關，每年必考

在平時的抽查中，對考核不及格的護士1周內予以補考

護

理

部

制定全面、細致的靜脈輸液考核標準，包括目的、評估、操作流程、知道

內容、注意事項、相關知識（輸液故障排除、輸液反應及護理等）

靜脈輸液小組負責此項技術操作指導。

每天有計劃地抽查靜脈輸液的某一環節，督促護士嚴格執行查對制度及操

作規程，嚴格遵守無菌操作原則

針對發現的問題，組織科室人員討論問題發生的原因，促使每名護士樹立

靜脈輸液的質量意識，有效減少或消除安全隱患

強化訓練，嚴格考核

護

±認真學習靜脈輸液考核標準，能流利敘述考核標準的主要內容，加強練習

靜脈輸液技術，考核成績不低于95分

（十六）護理新技術報批準入流程

（十七）新護士崗前教育培訓流程

護理部制定新護士崗前培訓計劃

組織新護士崗前集中培訓

培訓醫院基培訓相關培訓護理規培訓常用護理培訓急救培訓電

本概況、醫法規、醫院章制度、職業技術操作技術、常腦操作

院規范、文主要規章道德、行為及用搶救儀

明用語、行制度禮儀規范、與器的使用

為犯規范患者交流溝

通技巧等

二、病區安全護理管理與工作流程

（一）患者入院護理工作流程

(-)患者轉科護理工作流程

（三）患者出院護理工作流程

醫師開具出院醫囑

主班護士執行出院醫囑

核對收費

撤去與患者有關的各種卡片

責任護士整理病歷

病歷送到出院處辦理出院手續

責任護士將藥物和門診病歷交給患者，詳細告知口服藥的用法、

復診時間、疾病康復知識等，征求患者意見

協助患者整理物品，送患者至電梯口

整理床單位，終末處理

（四）病區急診患者護理工作流程

接到急診電話通知

搶救室有人的情況下，護士迅速將

迅速報告醫師，做好搶救準備搶救車、心電監護儀推至準備接收

新患者的病房

（五）醫囑查對流程

醫囑查對總原則：醫囑須經雙人查對無誤后方可執行

工

每

天

護士長護士長臨

負

雙

時

責

人

新

總

核

開

查

主班護士主班護士對

的

對

簽

醫

醫

名

囑

囑

責任護士責任護士

搶

執

保

救

行

留

時

護

安

醫

士

甑

生

復

于

下

述

搶

達

一

救

口

遍

后

頭

后

核

醫

方

對

囑

可

補

執

開

行

醫

囑

對有疑問的醫囑必須詢問清楚后，方可執行和轉抄

（六）口服藥查對流程

（七）輸液、注射查對流程

（八）輸血查對流程

（九）用藥觀察流程

）跌倒（墜床）報告處理工作流程

患者墜床、摔倒

（十二）住院患者健康教育流程

講解有關的疾病保健、防病知識（口頭講解或同一疾病集中

講解）

包括檢查項目、目的、標木采集方法、注意事項

告知藥物的作用、不良反應及注意事項

術前給予心理疏導，講解術中配合方法，做好術后支持

指導飲食、鍛煉、休息及其留置管路的自我護理方法

對患者提出的問題耐心解答，幫助患者樹立正確的健康觀

念，建立良好的健康行為

飲食、休息、藥物、功能鍛煉、復診時間、心理尹理、咨詢

電話、專科疾病知識指導（發放健康處方及愛心聯系卡）

（卜三）護理單元質量控制流程

根據護理部質控目標，結合科室實際情況，確立科室護理質控目標

建立科室質控小組，明確職責，確立質量控制活動時間

根據護理部制定的質量考核標準定期考核

做好考核記錄

對質量檢查出現的問題進行總

結分析，制定整改措施，記錄統計每月護理目標達標情況

在護理質量持續改進訂錄本I-.

1P

及時在科室會議上進行反饋

沒有達標的項目,分析原因.

改進提高

隨機檢查，注重改進效果

對整改效果不佳、反復出現的

問題加強監督，必要時上報護

理部，護理部協助整改

（十四）病房護士長質量監督管理流程

護

士

長

質

量

監

督

管

理

（十五）“危急值”報告處理工作流程

醫技科室電話通知病區

記錄內容：病人床號、姓名、住院號、檢

驗項目及危急值、接電話報告時間、接電

話護士姓名、報告人員姓名、電話。

護士立即報告相關醫生（主管醫

卡生、值班醫生或科主任）。

被通知醫生在“危急值”報

告登記本上簽字。

醫生復核、確認危急值并處理

協助醫生進行處理

護理部定期檢查、總結危急值報告工

密切觀察病情變化、做好護理

作執行情況,提出“危急值”報告持續變

記錄、認真交班。I值報告登記本

進的措施。

（十六）物品損壞報廢處理流程

（十七）病區醫療廢物無害化處理流程

（+A）患者發生輸血反應處理流程

（十九）患者發生輸液反應處理流程

（二十）轉科交接流程

轉出科室轉入科室

（二十一）危重病人院內轉運流程

相關人員準備1、與接收科室聯系，告知病人情況及是否需特殊隔離?，確認轉運時間。

2、安排轉運人員，確保人員到位，醫護同行。

1、檢查手腕識別帶，核對病人身份。

2、觀察生命體征，連接無創血壓袖帶，測血壓。

3、檢查氣管插管刻度，氣囊壓力。

14、檢查動脈置管處敷料，加壓袋壓力及“動脈置管”標志是否清晰。

病人準備―?5、檢查中心靜脈及外周靜脈置管，保證藥物標志清晰、輸注通暢。按

醫囑調節好輸液速度

6、停止鼻飼一個小時以上，回抽胃內容物

7、檢查病人身上各引流管，俁持固定通暢

8、評估病人意識，必要時做好約束

1、氧氣袋：估計儲氧量，檢查有無漏氣

2、便攜式監護儀：檢查電量是否充足、運作是否正常

3、末梢血氧監護儀：檢查其性能

儀器準備—?4、簡易呼吸囊：檢查各部件是否齊全，進行功能測試

5、注射泵：檢查電量。使用血管活性藥時必須有清晰標識，日期時間。

6、急救箱：檢查箱內物品齊全標志，內有氣管插管用物、簡易呼吸囊

呼吸而罩.基本條物藥物C

1、打開各項報警并將音量調至最大，調節合適的報警范圍

2、有氣管插管者充分吸痰，連接簡易呼吸囊，觀察病人呼吸情況

—?3、再次檢查各管道，保持固定通暢

轉運前準備4、病歷、影像學數據齊全，放置于床尾病歷架處

5、通知家屬將電梯停在指定樓層

6、清除一切影響轉運的障礙，如拔除不必要的電源線等

7、填寫轉運清單

---->

轉運途中重點觀察呼吸、循環及神經系統功能，發現異常及時處理

1、將病人安全過床（有條件者可使用過床板），連接呼吸機及監護儀，

監測生命體征，根據生命體征調節監測的間隔時間。

到達目的地—?2、檢查各管道，保持固定通暢

3、整理病人

1、主管護士：床邊交接患者病情、管道、皮膚、用藥、特殊治療。

2、主班護士：清點病歷，進行醫囑處理

雙方人員交班—?

3、治療班護士：長期醫囑（補液、推針）、特殊用藥

（二十二）ICU患者交接登記流程

ICU患者轉出交接登記流程

本科醫生開出轉科醫囑

ICU患者轉入交接登記流程

1CU醫師或內科二線會診

電話通知或醫師通知ICU護士接收病人

責任護士準備床單位、儀器、器械、藥品、物品、書寫文件等

護士及時到病室門口迎接病人，把病與病區護士做好病情、管道、藥品、

人安置好后，與病房護士共同核查患皮膚、病歷資料及注意事項的交接

者身份：如姓名、性別、年齡等資料,班工作。并在《病人轉出登記本》

并為患者更換新的手腕帶上簽名。

與家屬解釋ICU的探視制度，派發“溫馨提示”。與患者家屬做好物品交接,

并讓其家屬在《病人轉出登記本》上的“貴重物品”移交處簽名確認。

（二十三）產科新生兒交接登記流程

產科新生兒入室交接登記流程

1.新生兒科護士詳細交班：新生兒L身份確認：新生兒科護士、產科護

出生史、分娩情況、Apgar評分、體士、監護人三方共同確認新生兒手腕

重、進食、微量血糖、二便、疫苗接帶、胸牌信息：姓名、性別、住院號

種、聽力及疾病篩查、新生兒治療、等。產科護士重新填寫患兒身份手腕

用藥情況。交接兒童保健本、疫苗接帶信息。由監護人確認無誤后，當面

種本。為患兒戴上雙手腕帶，更換新生兒入

2.檢查：探測肛溫，檢查新生兒臍部室衣物。

及全身皮膚情況，保持新生兒整潔及

皮膚完整。

雙方交接清楚后，產科護士與新生兒科護士在產科

《病人入室交接登記本》和新生兒科《病人出室交接

登記本》上簽名確認。

1.產科護士與新生兒監護人接新生兒同產科行母嬰同室

2.產科護士及時完成新生兒首次入室護理記錄，并及時

通知產科醫生查看新生兒并開出醫囑。

3.產科護士為新生兒實施新生兒常規護理。

產科新生兒出室交接登記流程

新生兒因病情需要，產科醫生開

出轉科醫囑

1.產科護士電話通知新生兒護士做產科護士根據病情需要使月嬰

好接收新生兒的準備，必要時告知備兒車或轉運箱與新生兒家長送

特殊物品、藥品、儀器。新生兒到新生兒科與新生兒科

2.新生科護士視病情需要準備病床及護士三方在場交接新生兒。

特殊物品、藥品、儀器。

1.產科護士詳細交班：新生兒出生史、分1.新生兒科護士、產科護士、監護人三方

娩情況、Apgar評分、體重、進食、微量共同確認新生兒手腕帶、胸牌信息：姓名、

血糖、二便、疫苗接種、聽力及疾病篩查、性別、住院號等，確認無誤后，新生兒科護

新生兒治療、用藥情況。交接嬰兒出生記士在新生兒足印記錄單上蓋新生兒左足印，

錄、兒童保健本、疫苗接種本等。監護人在足印單上簽名、按左拇指印，確認

患兒身份。

7新生兒科護士認真檢查新生兒全身皮

膚、臍部情況、體重等。更換新生兒入室

衣物。

雙方交接清楚后，產科護士與新生兒科護士在產科《病人出室交

接登記本》和新生兒科《病人入室交接登記本》上簽名確認。

1.新生兒科護士按要求填寫并為新生兒系上胸牌，手腕帶，完成

新生兒首次入室護理記錄，并及時通知醫生開轉入醫囑。

2.新生兒科護士為新生兒實施新生兒常規護理。

（二十四）急診科患者交接登記流程

急診科患者與病房交接登記流程

值班護士：

1.根據門診病歷、入院卡以及手腕帶核查患者身份：如姓名、性別、年齡等

資料，指導患者或家屬辦理相關的入院手續

2.檢查：患者身上各種導管道、敷料及皮膚，俁持患者整潔及各導管通暢

3.整理：病人床單位、用物、藥品、病歷資料

4.書寫：入院記錄、轉出病人交接班木，并在門診病歷填寫病人生命體征

在醫護人員陪同下護送患者至病房，確保患者安全轉運

與病房護士共同核查患者身份：如姓名、與患者家屬做好X光片等的交接，并

性別、年齡等資料，由接收科室護士負讓其家屬在《病人轉出登記本》簽名

責更換新的腕帶，重新填寫患者信息。確認。

同時做好患者的病情、皮膚、藥物及病

歷的交接班工作，并在《病人轉出登記

本》上簽名。

急診科患者與手術室交接登記流程

在醫護人員陪同下護送患者至病房，確保患者安全轉運

與手術室護士共同核查患者身份：如姓與患者家屬做好物品交接，并讓其家

名、性別、年齡等資料，由接收科室護屬在上的“術前準備單”處簽名確認。

士負責更換新的腕帶，重新填寫患者信

息。同時做好患者的病情、皮膚、藥物

及病歷的交接班工作，并在“術前準備

單”上簽名。

急診科患者與ICU交接登記流程

（二十五）手術科患者交接登記流程

手術室患者與ICU交接登記流程

手術患者送至手術室門口

手術室患者與病房交接登記流程

新生兒科新生兒入室交接登記流程

新生兒科醫生開出轉科醫囑

1.產科護士電話通知新生兒科1.醫生通知家屬，并做好家屬

護士做好接收新生兒的準備，必的思想工作。

要時告知備特殊物品、藥品、儀2.產科護士與新生兒監護人

器。共同把新生兒轉入新生兒科，

2.新生科護士視病情準備病床與新生兒科護士共同進行入

或暖箱、輻射保暖臺、隔離單位、室交接。

搶救用物等。

1.產科護士詳細交班；新生兒出生3.身份確認：新生兒科護上、產科護

史、分娩情況、Apgar評分、體重、士、監護人三方共同確認新生兒手腕

進食、微量血糖、二便、疫苗接種、帶、胸牌身份、性別等。新生兒科護

聽力及疾病篩查、新生兒治療、用藥士重新填寫患兒身份手腕帶信息。