最新：糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（完整版）

摘要

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是工作年齡人群首位的致盲眼病。作為糖尿

病的主要微血管并發(fā)癥，DR所導致的盲和低視力已成為重大公共衛(wèi)生

問題。DR是糖尿病導致的視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列病變；糖

尿病黃斑水腫（DME）則是由于黃斑區(qū)毛細血管滲漏所致的視網(wǎng)膜增

厚，主要影響中心視力。隨著超廣角眼底成像和光相干斷層掃描血管

成像等眼底檢查診療技術(shù)的長足發(fā)展，DR和DME的診斷評估手段得

以不斷完善和便捷，同時也發(fā)現(xiàn)了一些基于影像學的生物學標志物可

以幫助指導治療決策和判斷預后。近年來，DR和DME的治療手段變

得更為豐富，除經(jīng)典的激光光凝治療以外，抗血管內(nèi)皮生長因子藥物

現(xiàn)已成為累及黃斑中心DME治療的一線方案；此外，眼內(nèi)緩釋糖皮質(zhì)

激素類藥物、微脈沖激光等，也被證明對DME有效。不同的藥物、不

同的治療方案、藥物與手術(shù)的聯(lián)合治療、藥物和激光光凝的聯(lián)合治療

等為患者提供了多樣化的選擇，也為臨床醫(yī)生制定合適的診療方案提

出了新的挑戰(zhàn)。基于此，為了更好地指導我國眼科醫(yī)師的臨床實踐，

中華醫(yī)學會眼科學分會眼底病學組、中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會眼底

病學組與國家眼部疾病臨床醫(yī)學研究中心基于最新的循證醫(yī)學證據(jù)，

制訂了《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2022年）一一基于循

證醫(yī)學修訂》。本指南將有助于規(guī)范我國DR的預防、篩查、轉(zhuǎn)診、

干預、全身管理和患者教育等。

正文

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是工作年齡人群首位的致盲眼病。根據(jù)2021

年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計，我國糖尿病人群數(shù)量居世界第一，患

者數(shù)量超過1.4億，是全球糖尿病患者人數(shù)最多的國家［1］。研究表明,

大約每3名糖尿病崽者中就有1名DR患者［2］。作為糖尿病的主要微

血管并發(fā)癥，DR所導致的盲和低視力已成為重大公共衛(wèi)生問題。

DR是糖尿病導致的視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列病變，主要分為

非增生型DR（NPDR）和增生型DR（PDR）,兩期都可發(fā)生糖尿病

黃斑水腫（DME）。DME則是由于黃斑區(qū)毛細血管滲漏所致的視網(wǎng)膜

增厚，是血視網(wǎng)膜屏障（BRB）破壞的結(jié)具，主要影響中心視力。隨

著光相干斷層掃描（OCT）檢查設備的應用和對DME研究的深入，

2017年國際分類更新了DME的分類方法，其根據(jù)是否累及黃斑中心

凹簡易地分為未累及黃斑中心凹的DME（NCI-DME）和累及黃斑中

心凹的DME（CI-DME）［3］o隨著超廣角眼底成像和OCT血管成像

（OCTA）等眼底檢查診療技術(shù)的長足發(fā)展，DR和DME的診斷評估

手段得以不斷完善和便捷，同時也發(fā)現(xiàn)一些基于影像學的生物學標志

物可以幫助指導治療決策和判斷預后。近年來，DR和DME的治療手

段變得更為豐富，除了經(jīng)典的激光光凝治療以外，抗血管內(nèi)皮生長因

子（VEGF）藥物現(xiàn)已成為CI-DME治療的一線方案；此外，眼內(nèi)緩釋

糖皮質(zhì)激素（以下簡稱為激素）類藥物、微脈沖激光等，也被證明對

DME有效。不同的藥物、不同的治療方案、藥物與手術(shù)的聯(lián)合治療、

藥物和激光光凝的聯(lián)合治療等為患者提供了多樣化的選擇，也為臨床

醫(yī)生制定合適的診療方案提出了新的挑戰(zhàn)。

基于上述原因，有必要在我國第一版DR臨床診療指南基礎(chǔ)上根據(jù)近

期的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)進行指南更新，以更好地指導全科醫(yī)師、眼科專科

醫(yī)師和眼底病專業(yè)醫(yī)師。因此，中華醫(yī)學會眼科學分會眼底病學組、

中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會眼底病學組與國家眼部疾病臨床醫(yī)學研究

中心基于最新的循證醫(yī)學證據(jù)，根據(jù)我國社會經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)狀，參考《我

國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》［4］,美國眼科學會

（AAO）［3］、歐洲視網(wǎng)膜專家學會［5］等國內(nèi)外DR指南,制訂《我國

糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2022年）-基于循證醫(yī)學修訂》。

本指南將有助于規(guī)范我國DR的預防、篩查、轉(zhuǎn)診、干預、全身管理

和患者教育，是一部基于我國國情和醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境制定的DR篩查、

診斷和干預指南。

1指南編寫方法

1.1指南制定的理論依據(jù)和方法學

本指南由中華醫(yī)學會眼科學分會眼底病學組和中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師

分會眼底病學組發(fā)起和負責制定，證據(jù)質(zhì)量和推薦意見強度的評價方

法采用證據(jù)評價與推薦意見分級、制定和評價（Gradingof

Recommendations,Assessment,DevelopmentandEvaluation,

GRADE）系統(tǒng)進行分級（表1）,由寧波諾丁漢GRADE中心提供方

1.3指南工作組

指南制作組（包括指南學術(shù)秘書組和證據(jù)評價組）及指南專家組，均

由指南的臨床主席推薦；專家組成員由全國各地的眼科專家組成。

1.4臨床問題遴選和確定

臨床專家團隊與方法學團隊對DR診療相關(guān)的臨床問題進行了探討。

以最初提出來可能相關(guān)的臨床問題為藍本，使用在線調(diào)查形式對所有

臨床推薦專家組成員進行調(diào)查。隨后指南工作組召開專家共識會議，

經(jīng)過對最初臨床問題的多輪修改和討論，最終確定了在本指南中要解

決的14個臨床問題。其中1個臨床問題聚焦于DR預防，2個臨床問

題聚焦于DR診斷評估手段其余11個臨床問題均聚焦于DR和DME

的治療。

指南專家組的臨床專家通過討論，針對每個臨床問題，選取了對做出

推薦意見至關(guān)重要（*號表示）及重要的臨床結(jié)局（觀測時間點均為1

年及以上），包括：（1）針對預防問題：DR發(fā)生率*、DME發(fā)生率*、

DR或DME疾病進展患者占比*（如視功能變化、疾病狀態(tài)或分級）、

不良事件發(fā)生率*（如低血糖事件）；不良事件發(fā)生率（心血管、腦或

腎相關(guān)疾?。?、生活質(zhì)量及經(jīng)濟學指標。（2）針對診斷問題：DR檢

出率*、診斷方法的靈敏度及特異性*、不良事件發(fā)生率*（如過敏反應）

及經(jīng)濟學指標。（3）針對治療問題：最佳矯正視力（BCVA）字母數(shù)

較基線平均變化值*、至少改善10個BCVA字母數(shù)患者占比*、至少改

善15個BCVA字母數(shù)患者占比*、至少丟失10個BCVA字母數(shù)患者

占比*、至少丟失15個BCVA字母數(shù)患者占比*、中央視網(wǎng)膜厚度CRT)

較基線變化值、疾病進展患者占比*、不良事件發(fā)生率*(如眼內(nèi)感染、

眼內(nèi)出血、視力下降)、至少改善5個BCVA字母數(shù)患者占比*、至少

丟失5個BCVA字母數(shù)患者占比*、治療次數(shù)、生活質(zhì)量、不良事件發(fā)

生率(如白內(nèi)障、視野缺損、眼壓升高、抗血小板研究協(xié)作組相關(guān)事

件、其他全身不良事件)及經(jīng)濟學指標。

1.5證據(jù)的檢索

，文獻檢索

指南的系統(tǒng)評價團隊針對最終納入的臨床問題與結(jié)局指標，按照〃人群

(population)、干預(intervention)、對照(comparator)、結(jié)

局(outcome)〃(PICO)進行解構(gòu)，對相關(guān)的研究證據(jù)進行了系統(tǒng)

且全面的檢索，包括我國的相關(guān)研究證據(jù)。檢索數(shù)據(jù)庫包括：中國知

網(wǎng)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學文獻等中文數(shù)據(jù)庫，以及PubMed.

Embase、WebofScience,CochraneLibrary等英文數(shù)據(jù)庫。檢索

時間跨度是自建庫至2022年6月1日。除數(shù)據(jù)庫檢索外，同時檢索

國內(nèi)外相關(guān)指南、系統(tǒng)評價中的納入研究、指南專家組成員討論、補

充相關(guān)關(guān)鍵研究，以最終確認符合納入標準的研究。

2.文獻篩查提取與質(zhì)量評估

事先制定每一個臨床問題的納入和排除標準，并設計數(shù)據(jù)提取表格。

在每個臨床問題上，優(yōu)先納入隨機對照試驗(RCT);當RCT證據(jù)缺

乏時，根據(jù)證據(jù)強度補充納入非RCT或非對照研究證據(jù)。由兩名系統(tǒng)

評價員獨立進行文獻的篩查（根據(jù)題目摘要及全文）以及數(shù)據(jù)提取，

若遇分歧，則由第三名系統(tǒng)評價員協(xié)助解決。采用Cochrane偏倚風

險評估工具［9］對納入的RCT實施風險偏倚評估；采用

Newcastle-Ottawa量表對納入的非隨機對照研究（如隊列研究、病

例對照研究、自身前后對照研究）進行風險偏倚評估［10］。

1.6證據(jù)的評價與推薦意見的形成

在針對每個臨床問題進行證據(jù)匯總時，使用GRADEpro指南開發(fā)工具

（）構(gòu)建GRADE證據(jù)概要和〃證據(jù)到?jīng)Q策〃

（EvidenctoDecisionfEtD）的框架，總結(jié)系統(tǒng)評價的結(jié)果［8,112］。

每個臨床問題對應的EtD表格均包括：與干預和對照措施相關(guān)的有效

性和安全性、資源使用（醫(yī)療費用等）、成本效益、患者價值和偏好、

對衛(wèi)生公平性的影響、可接受度和可行性。

指南專家組通過多輪視頻線上討論會和線下專家共識會，審閱和討論

了方法學團隊提供的關(guān)于DR診斷、治療等方面的國內(nèi)外循證醫(yī)學證

據(jù)概況、證據(jù)的質(zhì)量/可信度以及EtD表格。最終使用GRADE系統(tǒng)進

行臨床推薦意見強度的評級。臨床推薦專家組成員以討論和投票相結(jié)

合的方式，就推薦意見的方向和強度以及相關(guān)使用注意事項達成了共

識。

1.7外部評審

指南工作組根據(jù)專家共識確定的推薦意見形成指南初稿后，交由指南

外審專家組進行評盲。外審專家組由臨床眼底病學專家和指南制定方

法學專家組成。

1.8指南的傳播和實施

本指南發(fā)布后，指南工作組將主要通過以下方式進行傳播、實施和評

價：（1）在中華醫(yī)學會《中華眼底病雜志》學術(shù)期刊發(fā)表本指南全文，

包括指南制定的具體方法、步驟以及指南制定項目組的成員和分工。

（2）在全國性學術(shù)會議中宣講，為從事DR診療工作的眼科醫(yī)師進行

指南解讀和培訓。（3）在國內(nèi)部分?。ㄊ校┯杏媱澋亟M織推廣會議，

推動臨床眼科、眼底病醫(yī)師全面準確掌握和應用指南。（4）通過線上

多媒體形式推廣指南內(nèi)容。（5）在未來2年定期開展研究，對國內(nèi)

DR診斷和治療現(xiàn)狀進行評價，進一步了解本指南實施后的傳播應用價

值和臨床決策影響。

2DR背景介紹

2.1流行病學

1,糖尿病流行病學

糖尿病是由于胰島素分泌和（或）胰島素作用絕對或相對不足引起的

以高血糖為主要特征的綜合征，主要包括1型糖尿病、2型糖尿病、

特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病。我國目前采用WHO1999年的糖尿

病診斷標準和糖代謝狀態(tài)分類標準[13],診斷依據(jù)為：糖尿病癥狀和

靜脈血漿葡萄糖濃度211.1mmol/L或空腹血漿葡萄糖濃度之7.0

mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗2h的血糖濃度之11.1mmol/L。

在過去幾十年中，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活方式的改變，全球

糖尿病患病率逐年上升口4-16]。根據(jù)2021年IDF統(tǒng)計，目前全球20~

79歲人群中有糖尿病患者5.37億,預計2045年這一數(shù)字將增長至

7.83億[1],這將帶來沉重的社會和經(jīng)濟負擔[17]。在我國，糖尿病患

病率從20世紀80年代的不到1%上升到2013年的近11%[18-22]e

2018年，中國內(nèi)地糖尿病患病率已達12.4%，糖尿病前期患者占總?cè)?/p>

群的38.1%[23]e目前,我國糖尿病患者數(shù)量超過1.4億，是全球糖

尿病患者人數(shù)最多的國家口]。糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥的防治刻不容緩。

2.DR流行病學

糖尿病的高發(fā)促使DR患者數(shù)量激增，目前DR已成為工作年齡人群視

力損傷和失明的主要原因0。一項綜合了1980年至2008年全球35

項DR患病相關(guān)研究的薈萃分析表明，大約每3名糖尿病患者中就有1

名患有DR[24]O全球范圍內(nèi),糖尿病患者中DR患病率為34.6%,嚴

重威脅視力的PDR患病率為6.96%,影響中心視力的DME患病率為

6.81%[24]O另一項納入全球59項研究的薈萃分析結(jié)果表明,2020

年全世界成年DR患者人數(shù)估計為1.031億；2045年，這一數(shù)字預計

將增加至1.605億[25]。在我國，DR也已成為一個嚴重的公共衛(wèi)生問

題。在糖尿病患者中DR的患病率為22.4%,華北（27.7%）和東北

（23.7%）地區(qū)患病率較高，農(nóng)村（34.0%）患病率高于城市（18.7%）,

DR患病率在50?59歲年齡段的糖尿病患者中最高（22.1%）［26］。

（1）DR定義、分期及DME分型

DR定義：DR是糖尿病的視網(wǎng)膜并發(fā)癥，是因長期高血糖導致的視網(wǎng)

膜微血管損害，其同時合并視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)網(wǎng)絡病變；是一種慢性進

行性的致盲性眼病［27-28］。

DR分期：DR的分期方法延用了2014年中華醫(yī)學會眼科學分會眼底

病學組提出的DR分期方法［4］。該分期方法在1985年我國DR分期

的基礎(chǔ)上與2003年國際分類銜接揩DR分成NPDR和PDR。NPDR

細分為三期：1）I期（輕度非增生期）：僅有毛細血管瘤樣膨出改變；

2）11期（中度非增生期）：介于輕度到重度之間的視網(wǎng)膜病變，可合

并視網(wǎng)膜出血、硬性滲出和（或）棉絨斑；3）□!期（重度非增生期）：

每一象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血N20個出血點，或者至少2個象限已有明確的

靜脈"串珠樣〃改變，或者至少1個象限存在視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常

（IRMA）。當患眼同時具備重度NPDR〃4.2.1〃原則中2條及以上特征

時，被定義為〃極重度NPDR〃。PDR分為：1）R/期（增生早期）:出

現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管（NVE）或視盤新生血管（NVD）,當NVD>1/4?

1/3視盤直徑（DA）或NVE>1/2DA,或伴視網(wǎng)膜前積血或玻璃體

積血時稱為〃高危PDR〃；2）丫期（纖維增生期）：出現(xiàn)纖維血管膜,

可伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體積血；3）0期（增生晚期）：出現(xiàn)牽拉性

視網(wǎng)膜脫離，可合并纖維血管膜、視網(wǎng)膜前積血或玻璃體積血［29］（表

2）o

表2中國DR和DME分期

疾病分期眼庭病變

,，!

DR1期（輕度侏增生期）僅有E細蟲代赧樣髭出改變

U期（中度中增生期）介丁輕度列小度之間的視網(wǎng)腴病變.可合并視網(wǎng)飄出巾、硬件港出和（或）棉絨斑

IIVI（4：度等增生期）甸?象眼覘網(wǎng)裳內(nèi)出血Z2O個出111點,或不至少2個象限已有明確的靜脈“小珠樣”改變.

或不至少1個較眼IRMA

IV期（一生早期）出現(xiàn)NVL或NVD

V期（纖維增生期）出現(xiàn)纖維聯(lián).可伴祝掰服前出血或跛璃體氏■

\1期（增生晚期）出現(xiàn)牽拉性祝何脫脫陽.合并纖推血管族

DMEUINCI-DME戢斑視14觀增”太累及中心網(wǎng)舊包mm色陽內(nèi)

C1-DME黃斑視M要增厚累及中心四在徑imm危怖內(nèi)

注：DR；糖雙病視同腹病變；DME：俄域病黃斑水腫；PDR：增生型DR：IRMA：祜河段內(nèi)111管#常：NVE：祝網(wǎng)股新生血管；NVD：祝

&新工血管；NCI-DME：未累及黃斑中心凹的DME:CI-DME：累及黃AE中心四的DME

早期治療DR研究組（ETDRS）DR嚴重程度評分（DRSS）可用于臨床研

究判斷DR的嚴重程度［30-31］。DRSS通過對30°7視野的立體眼底照片

進行半定量讀片，將DR病程整體劃分為無DR（10、12級）、NPDR（20~

53E級）、PDR（60~85級）［30］（表3）。

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(2)DME定義及分類

DME定義為黃斑區(qū)毛細血管滲漏致黃斑中心視網(wǎng)膜增厚，是BRB破

壞的結(jié)果。1985年,EDTRS將有臨床意義的黃斑水腫(CSME)［32］

定義為距離黃斑中心500pm范圍內(nèi)視網(wǎng)膜增厚或黃斑中心500p

m內(nèi)有硬性滲出伴鄰近視網(wǎng)膜增厚，或視網(wǎng)膜增厚至少1個視盤范圍

其任意部分在黃斑中心1個視盤范圍內(nèi)。為了更好地和全科醫(yī)生及內(nèi)

科醫(yī)生交流，2003年國際分類將DME分為三類：1)輕度DME:后

極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心；2)中度DME:

視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近黃斑中心但未累及中心；3)重度DME:

視網(wǎng)膜增厚和硬性滲出累及黃斑中心［29］。2014年中華醫(yī)學會眼科學

分會眼底病學組根據(jù)治療效果將DME分為局灶性黃斑水腫和彌漫性

黃斑水腫，而黃斑缺血可存在于這兩種類型之中［4］。2017年，國際

分類更新DME的分類方法根據(jù)是否累及黃斑中心將DME分為兩類:

1)NCI-DME:黃斑視網(wǎng)膜增厚未累及中心凹直徑1mm范圍內(nèi);2)

CI-DME:黃斑視網(wǎng)膜增厚累及中心凹直徑1mm范圍內(nèi)［3］(表2)。

這種分類簡單易于普及，更有利于指導抗VEGF藥物治療。CSME至

今都是黃斑水腫激光光凝治療的適應證。

3.DR的危險因素及預防

糖尿病病程是DR最重要的危險因素［33-38］。威斯康星DR流行病學研究

隨訪了病程超過25年的955例1型糖尿病患者，約有83%的患者并發(fā)

DR,42%的患者發(fā)展為PDR,29%的患者并發(fā)DME,且17%的患者發(fā)

生嚴重影響中心視力的CSME［38］O一項納入了4513例2型糖尿病患者

并隨訪了28年的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，病程0?5年的2型糖尿病患者DR患

病率為6.6%；病程10?15年者DR患病率上升到24.0%;病程20~25

年者DR患病率進一步攀升至52.7%;病程超過30年者DR患病率達到

63.0%［39］o

血糖是影響DR發(fā)生和進展的關(guān)鍵因素，也是可干預、可改變的危險

因素。糖尿病患者的血糖水平、糖化血紅蛋白（HbA1C）濃度與包括

DR在內(nèi)的糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生有直接關(guān)系。研究表明，血糖控制不良

可使DR發(fā)生的風險增加4倍［40?43］。HbA1C升高也可導致DME

患病風險的增加［44］。此外，胰島素抵抗也是DR進展的獨立危險因素

［45］。

高血壓、血脂異常也是DR發(fā)生的重要危險因素［46-47］。血壓導致的

血管變化與糖尿病導致的血管異常相互影響，強化血壓控制可以顯著

降低DR發(fā)生和進展的風險［48］。研究表明，三酰甘油、總膽固醇水平

增高會促進DR發(fā)生和發(fā)展［49］；合理控制血脂水平，特別是降低三酰

甘油、總膽固醇水平，可以減緩DR的發(fā)生發(fā)展［47,50-53］,降脂藥

物的應用對減緩DR進展具有積極作用［54-55］。

DR的發(fā)生和發(fā)展與吸煙、飲酒等不良生活習慣有關(guān)［56-60］;還與腎

病、妊娠、肥胖、遺傳因素等多種其他風險因素有關(guān)［61-71］。

推薦意見1:對于患有1型或2型糖尿病的成年人，推薦科學血糖控

制從而控制DR的進展（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

推薦意見1說明：合理的血糖控制，可以幫助阻止視網(wǎng)膜病變發(fā)生，

減緩增生期病變發(fā)生進程，特別是早期血糖控制，對于DR預后至關(guān)

重要。研究表明，強化血糖控制對視網(wǎng)膜病變有益，可以減緩DR病

變進展（中等質(zhì)量證據(jù)）［72-80］。在多項大樣本的關(guān)于強化血糖控制

與糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的研究中，不同研究所采用的強化血糖控制標準

不同［81］。糖尿病心血管風險控制行動（ACCORD）研究、退伍軍人

事務部糖尿病試驗、英國前瞻性糖尿病研究的強化血糖控制標準分別

為HbA1C6.4%、6.9%、7.0%［82］o應注意的是，ACCORD研究指

出了強化血糖控制有引起低血糖、導致心血管事件發(fā)生的風險，因此

其對防治大血管并發(fā)癥的效應需要綜合考慮［74］。因此，相較于強化

血糖控制，我們更推薦科學血糖控制，強調(diào)在控制血糖時應密切觀察

以預防低血糖以及心血管事件風險，重視低血糖事件的發(fā)生和致死的

風險［74,83-84］;對于有心血管疾病的老年患者，血糖控制的標準可

以放寬。

建議在內(nèi)分泌科醫(yī)生指導下科學、平穩(wěn)地控制血糖，重視低血糖事件

的發(fā)生和致死的風險，是否采取強化血糖控制需要結(jié)合內(nèi)分泌科醫(yī)生

的專業(yè)判斷。此外，高血壓、高血脂的控制也可以減緩DR的進展。

建議在內(nèi)科醫(yī)師管理下合理控制血壓、血脂。

4.篩查(圖1)

圖1DR的篩查流程圖。DR:糖尿病視網(wǎng)膜病變；NPDR:非增生型

DR;PDR:增生型DR;DME:糖尿病黃斑水腫

(1)糖尿病患者視網(wǎng)膜病變篩查起始時間

除了優(yōu)化控制上述DR危險因素，定期對糖尿病患者進行眼底篩查，

早期發(fā)現(xiàn)無明顯視覺癥狀的視網(wǎng)膜病變，并及時治療威脅視力的DR,

從而降低致盲和視力損傷尤為重要［85］。對于不同類型的糖尿病，開

始篩查DR的時間節(jié)點有所不同。1型糖尿病：12歲之前發(fā)病者，自

12歲起每年篩查；12歲之后發(fā)病者,起病5年內(nèi)篩杳,之后應每年

隨診1次［86］。2型糖尿?。簯诖_診時開始篩查眼底病變，每年隨診

1次。由于妊娠期間的代謝改變會加重糖尿病患者DR發(fā)展［87］,對于

在懷孕前診斷的糖尿病患者(糖尿病合并妊娠)，應在妊娠或第1次

產(chǎn)檢時篩查，妊娠后每3個月篩查，產(chǎn)后1年時篩查［86］。對于妊娠

期糖尿病患者高質(zhì)量的研究較少，目前尚無統(tǒng)一認識［85］。AAO指南

提到妊娠期糖尿病患者在懷孕期間不需要進行眼底檢查。

(2)糖尿病患者視網(wǎng)膜病變篩查頻率

根據(jù)DR的嚴重程度不同，應選擇合適的篩查頻率，進行規(guī)范化的慢

性病管理。一般而言,無DR者至少每1?2年復查1次。有DR者則

應增加檢查頻率輕度NPDR患者每6~12個月復查1次;中度NPDR

患者每3~6個月復查1次；重度NPDR患者隨訪頻率應＜3個月；

PDR患者隨訪頻率可考慮1個月。合并有黃斑水腫的患者隨訪頻率應

增加：CI-DME患者每月隨訪1次;NCI-DME患者每3個月隨訪1

次［3,86］。篩查可在一般的醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院進行，為減少大醫(yī)院就

診的困難，根據(jù)《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)》

⑷的建議，一旦視力40.7(20/30或4.8)或者患者出現(xiàn)突發(fā)的視力

下降以及視物模糊應及時到有眼底病醫(yī)療資源的醫(yī)院就診。

3診斷和評估

3.1糖尿病患者首診及隨訪評估

糖尿病患者眼科首診時應通過病史問診、體檢和輔助檢查進行全面詳

細的眼科評估，確認雙眼視功能情況，是否存在DR及其嚴重程度，

是否伴隨DME及其分型。此外，針對全身情況，需要了解患者糖尿病

病史及治療情況，以及是否伴隨高血壓、高血脂等危險因素。病史要

點：（1）視覺癥狀；（2）糖尿病病程、血糖控制水平（HbA1C）及

控制方法（胰島素、口服降糖藥）；（3）全身病史及治療情況（如系

統(tǒng)性高血壓、高血脂、腎臟疾病、妊娠）；（4）眼病史、眼和全身手

術(shù)史。體檢要點：（1）視力；（2）眼壓；（3）眼表及眼前節(jié)檢查，

包含裂隙燈生物顯微鏡和前房角鏡檢查（如發(fā)現(xiàn)虹膜新生血管或眼壓

升高）；（4）眼底檢查，包括散瞳后眼底檢查、眼底照相、熒光素眼

底血管造影（FFA）、OCT.OCTA.B型超聲等。

DR患者眼科隨訪時應重點關(guān)注視覺癥狀及視力改變，并詳細記錄眼部

治療和眼底檢查結(jié)果以追蹤疾病進展。止匕外，患者教育在DR致盲的

預防方面起著關(guān)鍵作用?；颊呓逃海?）對于無DR的糖尿病患者，

建議其每年接受一次DR篩查。充分告知及時干預對于有效治療DR

的重要性。（2）對于DR患者，告知患者維持接近正常的血糖和血壓

水平以及控制血脂的重要性，可與其內(nèi)分泌科醫(yī)師或其他內(nèi)科醫(yī)師溝

通檢查結(jié)果以確保有效的患者教育。（3）對于低視力患者，提供低視

力功能康復治療和社會服務。

3.2DR眼底輔助檢查

在經(jīng)典的ETDRS標準7視野眼底照相、OCT、FFA等輔助檢查的基礎(chǔ)

上,近年推出的超廣角眼底成像和OCTA等多種新型眼底影像檢查技

術(shù)在DR的早期診斷、指導治療和隨訪監(jiān)測中顯示出了獨特優(yōu)勢［88］。

1.眼底照相

眼底照相方法包括單視野、雙視野、3視野、7視野照相等。單視野照

相雖不適合用于全面的眼科檢查，但可作為DR篩查的一種手段［85］。

與單視野照相相比，雙視野圖像覆蓋的視網(wǎng)膜區(qū)域大，能較好地顯示

黃斑和視盤的病變情況，還能幫助區(qū)分偽影等［89］。散瞳后ETDRS標

準7視野眼底照相是DR診斷和分期的經(jīng)典方法和〃金標準〃，其技術(shù)要

求相對較高。其通過記錄標準的7個視野內(nèi)視網(wǎng)膜微動脈瘤、視網(wǎng)膜

出血、IRMA及靜脈〃串珠樣〃改變等眼底病變特征并進行量化,衡量

DR的嚴重程度。而近年來發(fā)展的超廣角眼底照相可對高達200。范圍

內(nèi)的視網(wǎng)膜進行成像，具有免散瞳、快速、無創(chuàng)、成像范圍廣等特點。

在7視野范圍內(nèi)，超廣角眼底照相對DR病變程度的判斷與ETDRS標

準7視野眼底照相比較,具有中等至較高的一致性［90?91］。

推薦意見2:針對DR患者，ETDRS標準7視野眼底照相可用于DR

篩查與嚴重程度評價；在配備有超廣角眼底照相的醫(yī)療機構(gòu)，可采用

超廣角眼底照相進行DR篩查與嚴重程度評價（專家討論意見）。

推薦意見2說明：6項研究n=1725分析了超廣角眼底照相和ETDRS

標準7視野眼底照相對DR患者嚴重程度評價的一致性［90-95］。3項

研究比較了在非散瞳情況下超廣角眼底照相與ETDRS標準7視野眼底

照相的一致性Kappa值為0.61?0.79加權(quán)Kappa值為0.71［92-94］o

超廣角眼底照相可在非散瞳情況下拍照且僅需獲取一張圖片，使得檢

查時間縮短一半以上［92］;但也可能因睫毛遮擋和圖像扭曲而遺漏一

些病變，針對存在此類情況的個別患者進行散瞳檢查可以一定程度上

解決問題［93］。4項研究比較了散瞳情況下超廣角眼底照相與ETDRS

標準7視野眼底照相的一致性，K叩pa值為0.42~0.84，加權(quán)Kappa

值為。71~0.80［90,91,93,95］。與ETDRS標準7視野眼底照相相

比，超廣角眼底照相可多顯示約20%~30%的病灶［91,95］。因此，

對于在遠周邊部視網(wǎng)膜存在病變的DR患者，超廣角眼底照相具有一

定的必要性，但此部分外周病變對DR分期的確切臨床意義仍需要在

大型前瞻性隊列研究中進一步評估和驗證。

因此，超廣角眼底照相與ETDRS標準7視野眼底照相在7視野范圍內(nèi)

對DR病變程度的判斷可以達到中等至較高的一致性。但因兩種檢查

手段拍攝角度不同，其靈敏度、特異性尚待進一步研究和比較。超廣

角眼底照相作為一種新的檢查手段，其檢查范圍更廣，可更好地評估

視網(wǎng)膜周邊部可能存在的病灶，檢查更便捷，圖像質(zhì)量更高，具有一

定的優(yōu)勢。

2.OCT

OCT是檢測和評估DME的常用方法。通過實現(xiàn)冠狀面各層次的高質(zhì)

量成像，OCT有助于定位視網(wǎng)膜的異常增厚區(qū)域，并進一步詳細了解

特定的DME形態(tài)學改變，在DME的診斷和長期隨訪中發(fā)揮著關(guān)鍵的

作用。

OCT可指示多種與DME嚴重程度、對治療的反應和預后相關(guān)的特征

性改變,進而作為DME的影像學生物學標志物［96-97］。囊狀視網(wǎng)膜

內(nèi)積液（IRC）是Muller細胞等神經(jīng)膠質(zhì)細胞腫脹、功能障礙及液化

壞死后所形成的液體積聚的囊腔，是DME的重要征象［98］。研究顯示，

IRC高度與DME患者視力轉(zhuǎn)歸相關(guān)［99］;其位置也與DME治療效果

相關(guān),同外核層相比，位于內(nèi)核層的IRC對抗VEGF藥物或激素類藥

物治療反應更為敏感視網(wǎng)膜下積液（SRF）是BRB、血視

網(wǎng)膜外屏障破壞后出現(xiàn)的視網(wǎng)膜層間積液所形成的視網(wǎng)膜色素上皮

（RPE）上方的液性弱反射液腔。SRF的存在會導致患者視力下降［102］;

而伴有SRF的DME患者經(jīng)抗VEGF藥物治療后可能會有更好的視力

以及解剖學獲益［99,103-104］e因此，SRF可以作為DME患者視力

評估和抗VEGF藥物治療療效的生物學標志物之一。強反射點（HRF）

是DME非常重要的預測性生物標志物。2017年，Vujosevic等［105］

通過對比正常人群、無眼底病變的糖尿病患者以及DME患者視網(wǎng)膜

HRF的特征（如位置、大小、反射強度、是否有偽影等），并結(jié)合前

人研究結(jié)果，對視網(wǎng)膜HRF總結(jié)為以下3種形態(tài)特征并推斷其對應的

本質(zhì)。類型1:HRF分布于視網(wǎng)膜內(nèi)層和外層,大小W30pm,中等

反射（與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層相似），無偽影，對應部位彩色眼底像上

無可見病灶。這類視網(wǎng)膜HRF本質(zhì)推斷是活化遷移的小膠質(zhì)細胞聚集

［105-106］o類型2:HRF分布于視網(wǎng)膜外層，大小＞30pm,強反射

（與RPE-Bruch膜復合體相似），存在偽影，在OCTA橫斷面掃描像

和彩色眼底像上可見。這類視網(wǎng)膜HRF可能代表的是硬性滲出。類型

3:HRF分布于視網(wǎng)膜內(nèi)層,大小＞30pm,中等反射（與神經(jīng)纖維

層相似），存在偽影。這類視網(wǎng)膜HRF可能代表微動脈瘤。因此，HRF

可作為DR/DME臨床前期和炎癥的生物學標志物。HRF的出現(xiàn)及數(shù)量

的增加預示著口乂￡對抗丫￡6尸藥物治療的應答較差［107-110］。視網(wǎng)

膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)紊亂（DRIL）是指視網(wǎng)膜內(nèi)叢狀層、內(nèi)核層和外叢狀層不

規(guī)則的結(jié)構(gòu)紊亂，其形成與黃斑缺血密切相關(guān)［111-112］;而黃斑缺血

是DR患者視力下降的重要原因。DRIL檢測黃斑缺血的靈敏度和特異

性分別可達84.4%和100.0%/13］°研究顯示，DRIL的出現(xiàn)與DME

患者視力預后差相關(guān)，持續(xù)性DRIL提示抗VEGF藥物治療后視力獲益

有限，而DRIL消退則是DME患者視力改善的良好指標［114-117］。

因此QRIL是DME黃斑缺血狀態(tài)評估及判斷視力預后的關(guān)鍵標志物。

上述DME影像學生物學標志物的深入研究將有助于更好地認識疾病

病理過程，幫助評判治療反應。

3.FFA

盡管NPDR、PDR及DME能通過眼底照相和OCT等眼底檢查進行確

診，但FFA可進一步指導DR和DME的治療或在必要時輔助診斷不

明原因的視力下降。FFA可顯示視網(wǎng)膜微血管異常（包括微動脈瘤、

視網(wǎng)膜無灌注區(qū)及NVE等）及上述病變隨時間的動態(tài)變化（比如滲漏

等）。但需要注意的是，F(xiàn)FA為有創(chuàng)檢查，存在惡心嘔吐等不良反應，

也有喉頭痙攣等嚴重不良反應發(fā)生，肝腎功能嚴重損害患者和妊娠患

者可能不適合FFA檢查。

4、OCTA

OCTA是一項新的無創(chuàng)眼底血管成像技術(shù)，其技術(shù)原理是通過對同一

橫斷面進行相干光層析成像并獲取血流信號，再以冠狀面的形式逐層

呈現(xiàn)三維重建后的眼底血管影像。OCTA可詳細顯示出視網(wǎng)膜血管的

空間分布特征，甚至發(fā)現(xiàn)臨床前期的視網(wǎng)膜血管異常［118-119］。廣角

OCTA對DR評估（如微動脈瘤、無灌注區(qū)、IRMA、NVE）的靈敏度

和特異性并不劣于FFA,且其視野更廣并可以更好地顯示視網(wǎng)膜層間

異常，而其無創(chuàng)性也帶來了更好的患者體驗，使其更適合用于隨訪觀

察［120-123］。然而,OCTA也存在著一定的投射偽影和分層誤差，且

在檢測小的微動脈瘤方面靈敏度和特異性不及FFA［124］。另外，OCTA

不能探測到血管滲漏的動態(tài)改變，但因此也可以清晰顯示NVE的形態(tài)

和范圍，從而獲得更高的圖像質(zhì)量。

推薦意見3:針對DR患者,FFA可用于DR和DME的評估;在配備

有廣角OCTA的情況下，可采用廣角OCTA和OCT進行DR和DME

評估和隨訪（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。

推薦意見3說明：有5項研究比較了廣角OCTA和FFA對DR評估的

靈敏度和特異性[120-124]。在對于DR患者NVE的診斷方面，廣角

OCTA相較于金標準FFA,靈敏度可達73%~100%,特異性可達

96%?97%[120,122-123]在識別與PDR密切相關(guān)的無灌注區(qū)方面,

廣角OCTA的靈敏度約為96%~98%,特異性約為82%~

100%[122-123]；OCTA還可進一步輔助鑒別重度NPDR的IRMA和

PDR的新生血管，靈敏度達92%,特異性達99%[121]O在檢測微動

脈瘤方面QCTA存在一定的投射偽影和分層誤差，靈敏度約為85%,

特異性約為75%[124]。

因此，廣角OCTA對DR評級的靈敏度和特異性并非劣于FFA,且

OCTA為無創(chuàng)檢查，相較于FFA更適合用于隨訪觀察；從局限性上來

說QCTA在檢測小的微動脈瘤方面靈敏度和特異性不及FFA，而FFA

可能存在造影劑過敏反應。

4治療

4.1DR

DR的治療方法包括全身系統(tǒng)的慢性病管理和眼部的局部治療。全身系

統(tǒng)的慢性病管理對于DR患者來說至關(guān)重要，具體的管理措施包括科

學控制血糖、血壓和血脂[125]。眼部的局部治療包括激光光凝、抗

VEGF藥物和手術(shù)，應根據(jù)DR疾病階段以及是否合并DME進行治療

決策選擇。

輕至中度NPDR患者以觀察為主，隨訪時間6~12個月；但對于合并

DME的輕至中度NPDR患者，當視力有明顯下降時，可進行抗VEGF

藥物治療，此時需密切隨訪。

1.激光光凝治療

全視網(wǎng)膜激光光凝（PRP）被認為是有效降低重度NPDR和PDR患者

嚴重視力損傷的主要治療方法。ETDRS研究表明，患有重度NPDR和

PDR的2型糖尿病患者早期PRP和延遲PRR直至發(fā)展至高危PDR）

比較,5年內(nèi)嚴重視力下降或玻璃體切割手術(shù)（PPV）率降低了50%

以上［126］;尤其對于極重度NPDR和非高危PDR患者，由于這類患

者在一年內(nèi)進展到高危PDR的風險接近50%,更需要及時進行PRP

治療［127］。

合并DME的重度NPDR和早期PDR患者，可以在PRP治療前先進

行抗VEGF藥物治療"旦對于高危PDR患者，PRP不宜延遲，應在能

看清眼底時盡快進行PRP,可以和抗VEGF藥物治療同時進行。當患

者因合并嚴重的玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血而無法進行激光光凝治療

時，可以考慮PPVO

PRP具體方法：（1）光斑大?。ㄒ暰W(wǎng)膜上）200-500|jmo光斑的

直徑取決于所使用的接觸鏡的放大率，165。的全視網(wǎng)膜鏡200~300

pm;使用三面鏡時則為500pmo（2）曝光時間0.1~0.3s。（3）

曝光強度輕度灰白色（即2+~3+反應）。（4）激光分布為間隔1~

2個光斑直徑。（5）激光次數(shù)2~4次，點陣激光可一次完成。（6）

鼻側(cè)距離視盤2500pm.（7）顆側(cè)距離黃斑中心之3000pmo（8）

上/下界不超過題側(cè)血管弓外1~3個光斑直徑。（9）延伸程度為血管

弓開始（黃斑中心3000pm以外），至少到赤道。（10）激光斑總

數(shù)一般為1200?1600。有可能少于1200,如玻璃體積血或無法完

成預先計劃的PRPo同樣，也可能超過1600,如屈光間質(zhì)混濁導致

激光吸收所致的初始治療困難。（11）波長為綠色或黃色或紅色（表

4)o

表1GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)疑和推薦強度分級⑶

分級具體描述

證據(jù)質(zhì)顯分級

A對觀察值卡常有把握:觀察侑接近在實僅

中對觀察值7中等把樨：觀察值守可能接近比實（ft,但也看可能芥別很大

低對觀察僮的把握右限：觀察值可儺與人實值行很大差別

極低對觀察值幾乎無把握：觀察值。真實值可能仃極大差別

推苕強度分級

強明確8東「向措俺利大于孫或弊大于利

勒「旅措施利笄小硼定或尢論讓川成狀開低,均顯小利弊出3

注：GRADE：證據(jù)評價與推薦意見分級.制定和討價

2.抗VEGF藥物治療

美國DR臨床研究網(wǎng)絡（DRCR.net）ProtocolT研究比較了不同抗

VEGF藥物（1.25mg貝伐單抗、0.3mg雷珠單抗和2mg阿柏西普）

治療DME的有效性，423例NPDR患者在接受1年抗VEGF藥物治

療后，DR病變嚴重程度減輕的比例在阿柏西普治療組、貝伐單抗治療

組和雷珠單抗治療組分別為31.2%、22.1%和37.7%,且阿柏西普和

雷珠單抗的治療效果明顯優(yōu)于貝伐單抗P=0.004、0.010）;即使在第

二年治療次數(shù)有所減少的情況下，三組中仍然分別有25%、22%和21%

的患者DR病變嚴重程度有所減輕［128］。DRCR.netProtocolS研究

比較了單純抗VEGF藥物與PRP治療對PDR患者視力獲益的區(qū)別，

結(jié)果顯示，單純抗VEGF藥物治療2年后患者視力并不劣于PRP治療

［129］。

采用雷珠單抗治療DME的兩項HI期臨床研究（RISE和RIDE）發(fā)現(xiàn)，

在2年的研究期內(nèi)，雷珠單抗治療組有11.5%的患者DR病

變進展，而這一比例在對照組中為33.8%［130］;經(jīng)雷珠單抗治療后，

DR嚴重程度改善22級的患者比例顯著增加［131］。采用阿柏西普治療

DME的兩項m期臨床研究（VIVID和VISTA）發(fā)現(xiàn)，經(jīng)阿柏西普治療

（2mg每4周注射1次和2mg每8周注射1次）的DME患者與激

光治療組比較，DR嚴重程度改善22級的患者比例顯著增加（VISTA

研究：37.0%和37.1%vs.15.6%,P<0.0001;VIVID研究