最新：手濕疹中外診療指南

摘要

手濕疹是一類發生在手部的皮炎濕疹類疾病，其病因復雜、病程長、易復

發，治療較為困難。按病因可分為過敏性接觸性皮炎、刺激性接觸性皮炎、

特應性手部濕疹三大類；按形態學可分為角化型、水皰型、指頭炎、錢幣

狀濕疹等類型。手濕疹的治療應以防護和修復為主，在此基礎上使用外用

激素藥膏及鈣調磷酸酶抑制劑治療。本病為皮膚科常見病，但目前國內相

關研究較為缺乏。本文綜述了多項國外手濕疹指南及國內診療標準，重點

討論臨床分型、診斷以及治療原則，旨在為國內手部濕疹診療工作提供參

考。

手濕疹（handeczema）或稱手部皮炎，是一類發生在手部的皮炎濕疹類

疾病，其病因復雜多樣，病程長，易復發，浙江麗水市社區人群調查顯示，

患病率約為7.5%［1］z國外患病率為6.5%~17.5%［2］。目前國內尚無針

對本病的診療標準。國外近年來針對手濕疹發布的權威指南主要有2010

年加拿大皮膚科協會指南［3］（簡稱加拿大指南12011年丹麥接觸性皮炎

工作組指南［4］（簡稱丹麥指南）以及2015年歐洲接觸性皮炎學會指南［5］

（簡稱歐洲指南）。我們對上述指南的診斷和治療部分進行概述和分析，

為臨床手濕疹診治提供參考。

一、病因

手濕疹病因復雜，通常由多種內外因素共同引起。外源性致病因素主要有

接觸過敏物質，如蛋白質、重金屬；接觸刺激物，如酸堿、化學制品；長

期反復暴露于｛氐刺激性物質，如長期濕水作業，反復接觸洗滌劑、有機溶

劑等［4,6］;機械損傷，如擦傷，搔抓也是常見致病原因［7］。內源性因素主

要有特應性體質、精神狀態、激素水平及微量元素變化等［8,9］。一般認為,

外界刺激是導致手;豌發病的主要誘因，而內部因素主要影響疾病進程及

預后。在手濕疹的發生發展過程中，內外因素共同作用、相互影響，造成

手濕疹的復雜性和難治性。

二、疾病分型

目前國外主要根據患者病史、皮損形態以及病因等對手濕疹進行分類，但

尚無統一標準，而國內對手濕疹的研究則較為缺乏，僅根據臨床特征進行

分類。

(-)國內分型：

我國對手濕疹未提出系統的分類標準，僅根據臨床特征對一些特殊類型進

行了命名。常見的類型有以復發性水皰或干燥皴裂、角質增生為主要表現

的慢性復發性水皰/角質增生性手濕疹，僅發生在指尖的指尖濕疹，與汗腺

功能有關的汗皰疹樣濕疹，表現為局限性表皮白色脫屑的復發性灶狀掌部

脫屑癥，經常接觸動物生肉及內臟引起的脂肪濕疹(又稱“屠夫皮炎”或

”Gut濕疹”)以及盤狀濕疹、家庭主婦型皮炎、圍裙樣濕疹等［8/0］。此

外，國內也有學者在參考國外文獻的基礎上采用刺激性手濕疹、過敏性手

濕疹、手濕疹伴特應性皮炎、錢幣狀手濕疹以及汗皰疹的分型，并將不符

合上述分型的手濕疹定義為未定類手濕疹［11］。

（二）國外分型：

詳見表1o可以看出，盡管各指南在細節上不盡相同，但對手濕疹的病因

和形態都有著較為統一的意見。病因分型可概括為接觸刺激物導致的刺激

性皮炎、接觸過敏物質導致的過敏性皮炎以及特應性體質基礎上發生的手

部皮炎三大類；公認的形態學分類則有角化型（以干燥、鞍裂、脫皮為主

要表現，極少出現水皰）和水皰型（以經常復發的水皰性濕疹為主要表現）

兩類。在上述分類基礎上，丹麥指南還提出了指頭炎、指尖濕疹以及錢幣

狀濕疹3種形態學分類，同時指出約20%的病例不存在接觸性過敏、刺激

性暴露史或AD病史，屬病因未定型手濕疹，對于這種類型通常采用形態

學診斷。此外，3項指南均強調，手濕疹病因復雜、形態多樣，且臨床表

現可隨病程進展發生顯著改變,因此對同一患者可采用多個診斷以便對病

情做出完整描述。

表1手濕疹國外指南分型

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三、診斷及鑒別診斷

診斷主要根據病史、皮損形態、病程，必要時結合實驗室檢查或組織病理

檢查。實驗室檢查主要用于鑒別診斷及篩查可能的病因。

（—）病史采集：

詳細的病史對診斷至關重要，其內容應包括：病程為急性、慢性（病程超

病對患者生活造成的影響，但結果受患者主觀感受影響較大；HECSI評價

標準更加客觀，但對評分者（接診醫生）的專業素養要求較高。

（四）實驗室檢查：

1.斑貼試驗：

國外指南共同認為斑貼試驗對以IV型超敏反應為主的過敏性接觸性皮炎

具有重要的診斷意義,應當對所有慢性手濕疹進行斑貼試驗,尤其是職業

相關手濕疹以及頑固性、難治性手濕疹。按照丹麥指南的建議，應首先選

擇歐洲基礎篩查系列（Europeanbaselineseries）進行斑貼試驗，對于

其他過敏原，只要與發病存在可疑相關性，都應進行檢查，包括患者日常

接觸的護膚品、外用藥以及手套等，但嚴禁采用強刺激性、腐蝕性或是致

敏性的物質進行測試。斑貼試驗結果應在第3?4天及第7天進行評估,

如果只評估1次，會遺漏將近20%的陽性結果⑷。應當在患者病歷中記

錄使用了何種檢測體系，因不同體系所使用的變應原成分及其生物活性可

能存在差別［4］。歐洲指南還建議斑貼試驗結果應由專業人員按照國際接觸

性皮炎研究組評分表進行評估。由于存在假陰性的可能，斑貼試驗陰性不

能作為排除過敏的標準。

2.點刺試驗：

多用于I型超敏反應為主的接觸性尊麻疹或蛋白接觸性皮炎的診斷，出現

直徑〉3mm的水腫性丘疹視為陽性結果。通常針對食物或乳膠等天然變

應原進行檢測，為明確患者有無特應性體質，可對吸入變應原進行檢測。

試驗應設陰性對照和陽性對照⑷。歐洲指南強調，測試必須由具有專業資

質的人員進行，如果患者有更為廣泛的過敏癥狀，應警惕發生哮喘的可能

性，并在測試前準備腎上腺素以防過敏性休克的發生。

3.IgE測定：

主要用于明確特應性體質，特異性IgE測定對于蛋白接觸性皮炎/接觸性尊

麻疹有一定診斷意義［4,5］。

4.微生物檢查：

必要時可進行細菌、真菌培養及細菌革蘭染色涂片檢查排除相關感染。皮

膚刮片鏡檢用于排除疥瘡。直接免疫熒光染色、病毒培養或PCR法可用于

排除單純皰疹病毒感染［3］。

5.組織活檢：

加拿大指南認為對于任｛可診斷不明確的皮膚疾病都可進行病理活檢。歐洲

指南認為皮膚活檢可為鑒別診斷提供參考，但由于許多疾病的組織學表現

都與慢性皮炎相似，例如銀屑病、毛發糠疹以及扁平苔葬等，因此皮膚活

檢并不能用于確診病因，尤其不能用于過敏性皮炎和刺激性皮炎的鑒別。

免疫染色通常沒有意義。

（五）鑒別診斷：

手濕疹需與銀屑病、手癬等疾病相鑒別。銀屑病皮損常呈境界清楚的紅色

斑塊，上覆銀白色鱗屑，可伴關節及指甲損害，病理活檢可確診。手癬常

單側起病逐漸累及雙手，可通過真菌鏡檢或培養確診。加拿大指南還提出，

手濕疹需與多形紅斑、扁平苔辭、掌跖角化病、手部單純皰疹等鑒別。

四、治療

手濕疹的治療應結合病因、病程、嚴重程度等多方面因素，綜合制定高度

個體化的治療方案。急性期患者應及時接受治療以免轉為慢性。藥物治療

以局部外用藥為主，可輔以物理治療，必要時加用系統藥物。

（-）基礎治療：

去除病因、保護皮膚屏障對于手濕疹的治療至關重要,應避免ffl可可疑病

因及加重因素，教育患者合理使用手套和潤膚劑以加強對皮膚的保護。國

外指南強調應對所有患者常規使用潤膚劑作為治療基礎，且應在停藥后堅

持潤膚才能達到理想的恢復效果。潤膚劑的成分應當盡可能簡單，不要含

有芳香劑或防腐劑［4］。職業相關接觸性皮炎患者應在工作結束后立即使用

潤膚劑，以促進皮膚屏障修復［5］。值得強調的是，在治療過程中，絕不能

認為只要消除了病因，手濕疹就會逐漸痊愈［6］。去除病因后，皮膚屏障的

損傷依然存在，因此還需長期堅持治療，加強修復才能取得良好的效果。

（二）局部用藥：

1.糖皮質激素（簡稱激素）：

局部外用激素仍然是手濕疹的一線用藥，應根據皮損的性質和發生部位選

擇合適強度的激素，且激素使用時間應盡可能短。一般認為強效激素連續

使用時間不應超過2周⑶18］,丹麥指南提出可在外用強效激素1個月之

后停藥或是改為每周2~3次維持治療。我國濕疹治療指南建議對輕度濕

疹選擇弱效激素，中度濕疹選擇中效激素，重度肥厚性皮損選擇強效激素,

對于慢性濕疹還可配合保濕劑及角質松解劑（如尿素軟膏和水楊酸軟膏）

［18］。國外指南指出,對于慢性手濕疹可局部外用強效激素4~8周或超

強效激素2周，若癥狀減輕則使用維持劑量按需治療。若癥狀未減輕，宜

改用更強效的激素繼續應用4~8周［3］,并可考慮使用激素封包治療、光

療或是其他藥物。

在局部應用激素治療的過程中，若效果不理想甚至有加重傾向，應警惕激

素過敏的發生［3,5］,國外報道此類情況發生率為0.1%至5%口9］。對懷疑

有激素過敏的患者可行斑貼試驗［20］。若患者僅對工類（指C16未發生甲

基取代及多數不含鹵素的激素，如布地奈德、氫化可的松等）激素過敏，

可更換H類（指含有C16/C17順式縮酮二醇結構及鹵素的激素，如醋酸

曲安奈德、氟輕松等，不含鹵素的地奈德以及哈西奈德因藥效較強，也歸

為此類）或m類（指C16發生甲基取代及含有鹵素的激素,如倍他米松、

丙酸氯倍他索等，不含鹵素的甲潑尼龍、可的伐嚶因藥效較強也歸于此類）

激素進行治療，若患者對所有激素均過敏，則考慮改用鈣調神經磷酸酶抑

制劑［19］.

2.鈣調神經磷酸酶抑制劑：

屬手濕疹的非傳統用藥，近年來在臨床中取得了良好療效，且無激素的不

良反應，可作為外用激素的替代治療，尤其適用于激素治療無效的特應性

體質手濕疹患者［5］。國外指南提出當輕中度手濕疹需接受長期治療時，可

將他克莫司/毗美莫司作為外用激素的補充。對于重度手濕疹，可在系統用

藥的基礎上加用此類藥物［4］。關于局部免疫抑制劑的安全性，有研究顯示，

長期外用此類藥物并未增加惡性腫瘤的風險［21

3.其他外用藥物：

手濕疹合并感染時，可選用抗菌藥外用制劑或激素和抗菌藥物的復方制劑

進行抗感染治療。急性手濕疹有大量滲出時可用3%硼酸溶液或0.1%依沙

口丫陡溶液冷濕敷，有糜爛而滲出不多時可用氧化鋅油。其他外用藥如焦油

制劑、止癢劑、外用非雷體抗炎藥等可視具體情況使用口8］。高鎰酸鉀溶

液可用于重型水皰型手濕疹，而1%~10%硝酸銀溶液可用于破裂性濕疹

［4］o

（三）光療：

紫外線療法如長波紫外線1（UVA1）（340-400nm\UVA/中波紫夕卜

線（UVB）以及窄譜UVB（310~315nm）對激素治療無效的中度、重

度慢性手濕疹以及治療后復發的慢性手濕疹有較好的療效，可作為常規治

療的補充。窄譜UVB穿透性較強，尤其適合手掌部濕疹的治療。補骨脂

素聯合UVA治療可增加皮膚對UVA的吸收且對手濕疹有一定療效，但長

期應用可能會增加皮膚惡變的風險［3］。

（四）系統用藥：

1.激素：

僅用于急性手濕疹或慢性手濕疹急，性發作的短期治療。加拿大指南⑶建議

對急性手濕疹給予潑尼松1mg-kg-1?d-1口服，2~3周內逐漸減量,或

選擇曲安奈德40~60mg單次肌內注射。長期應用激素可引起骨質疏松、

高血壓、免疫抑制等，因此治療通常不應超過3周［5］,丹麥指南提出對重

度手濕疹可治療4周左右。

2.維A酸類藥物：

國外指南認為阿利維A