各科室醫院感染管理責任書匯編

科室（醫技）：

為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高

醫療質量，確保醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》《山

東省醫療機構管理與診療技術規范》的有關規定，特制定本

責任書，要求各科室掌握相關內容并遵照執行。

1、醫技科室醫院感染管理小組，由科主任任組長，護

士長任副組長，監控人員2名，做到分工明確、責任落實,

確實履行小組的職責。

2、各科室應明確醫務人員在預防和控制醫院感染工作

中的責任，嚴格執行各項技術操作規范，有效預防和控制醫

院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病

原微生物傳播。

3、科室應當組織醫務人員參加醫院感染知識培訓，使

之掌握與本職工作相關的醫院感染知識，落實醫院感染管理

規章制度、工作規范和要求，落實重點部門醫院感染管理規

定。

4、嚴格遵循消毒滅菌原則，進入人體組織、無菌.器官

的醫療器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫

療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿

刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌；一次性使

用的醫療器械、器具不得重復使用。

5、認真執行《醫務人員手衛生規范》，配備必要的手

衛生用品，醫務人員在檢查每一個病人前后，均要洗手或者

手消毒。操作時，每檢查一個病人應當及時洗手或者手消毒。

6、指導本科室工作人員包括清潔員做好職業防護的各

項工作，嚴格執行無菌技術操作規程和護理操作程序，做好

標準預防，提供必要的防護物品，防止發生職業暴露事件。

7、科室保持整潔，地、桌面每日進行清潔，必要時進

行消毒。各檢查診室每日必須常規進行空氣消毒。

8、診察床位應每日進行消毒，床單位每天更換，極血

液、體液污染時應及時消毒處理。

9、特殊感染病人需進行檢查時，應合理安排時間，檢

查后對診室的環境、用物應立即進行消毒處理。診療過程中

產生的醫療廢物應當按照《醫療廢物管理條例》及有關法規、

規章的規定進行處理。

10、嚴格執行消毒隔離技術規范，根據病原體傳播途徑,

主動采取相應的消毒隔離措施，防止交叉感染。

以上條例望科室認真遵守，如有違反，將按《醫院感染

管理辦法》有關規定進行處罰。院長：

科主任：**如幼保健院年月日年月日

**婦幼保健院醫院感染管理責任書檢驗科：

根據《醫院感染管理辦法》的有關規定，為加強醫院感

染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，確保醫

療安全，特制定本責任書，要求每一位醫務人員必須掌握醫

院感染管理辦法的有關內容并遵照執行。

1、醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫

務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關

的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

2、醫務人員應當掌握與本職工作相關的醫院感染預防

與控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、工作規范

和要求。

3、科室必須成立臨床醫技科室醫院感染管理小組，由

科主任任組長，監控技師一人共計2人組成。

4、負責醫院感染常規微生物學監測。

5、微生物室設有醫院感染監控員，每日將陽性培養的

病人報告控感科。發現某病區有同種菌感染達3株或3枚以

上者，立即電話通知控感科。

6、開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏

試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向控感

科、藥劑科反饋，并向全院公布，為合理使用抗感染藥物提

供依據。

7、指導配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作。根

據細菌培養和藥敏試驗結果，指導醫師合理選藥。

8、工作人員工作時須穿工作服，戴工作帽，必要時穿

隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

9、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行消毒處理，

按醫療廢物處理。

10、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一

針一管一巾一袋；微量采血應做到一人一針一管一片；對每

位病人操作前洗手或手消毒。

11、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效

期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

12、接種器具應及時消毒，清洗。

13、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天

消毒。

14、每天對空氣、物表及地面常規消毒。在進行特殊傳

染病檢驗后，應及時消毒，遇有場地、工作服或體表污染時

立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

15、菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。

16、各種廢棄標本及使用后廢棄物品，應按醫療廢物有

關規定處理，不得隨意丟棄。

以上條例望認真遵守，如有違反，將按《醫院感染管理

辦法》及《**婦幼保健院醫院感染管理質量考核標準》有關

規定進行處罰。科主任（簽名）：**婦幼保健院年月日年

月日

**婦幼保健院醫院感染管理責任書口腔科:

根據《醫院感染管理辦法》及《醫療機構口腔診療器械

消毒技術操作規范》的有關規定，為加強醫院感染管理，有

效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，確保醫療安全，特

制定本責任書，要求每位醫務人員必須掌握醫院感染管理辦

法的有關內容并遵照執行。

1、《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》自2005

年5月1日施行，《醫院感染管理辦法》自2006年9月1

日起施行。醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及

醫務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相

關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

2、科室應建立醫院感染管理責任制，明確個人在預防

和控制醫院感染工作中的責任，嚴格執行有關技術操作規范

和工作標準，有效預防和控制醫院感染，防止傳染病病原體、

耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物傳播。

3、醫務人員應當掌握與本職工作相關的醫院感染預防

與控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、工作規范

和要求。

4、醫務人員應根據口腔診療器械的危險程度及材質特

點，選擇適宜的消毒或者滅菌方法，并遵循以下原則：

（1）進入病人口腔內的所有診療器械，必須達到“一

人一用一消毒或者滅菌的要求”。（2）凡接觸病人傷口、

血液、破損黏膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械,

包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術治療

器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達到滅菌。

（3）接觸病人完整黏膜、皮膚的口腔診療器械，包括

口鏡、探針、牙科鑲子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療

的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消

毒。（4）凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，

送技工室操作前必須消毒。（5）牙科綜合治療臺及其配套

設施應每日清潔、消毒，遇污染應及時清潔、消毒。

（6）對口腔診療器械進行清洗、消毒或者滅菌的工作

人員，在操作過程中應當做好個人防護工作。

5、醫務人員進行口腔診療操作時，應當戴口罩、帽子，

可能出現病人血液、體液噴濺時，應當戴護目鏡。每次操作

前及操作后應當嚴格洗手或者手消毒。

醫務人員戴手套操作時，每治療一個病人應當更換一副

手套并洗手或者手消毒。

6、口腔診療過程中產生的醫療廢物應當按照《醫療廢

物管理條例》及有關法規、規章的規定進行處理。

7、口腔診療區域和口腔診療器械清洗、消毒區域應當

分開，布局合理，能夠滿足診療工作和口腔診療器械清洗、

消毒工作的基本需要。

8、保證醫務人員的手衛生、診療環境條件、無菌操作

技術和職業衛生防護工作符合規定要求，對醫院感染危險因

素進行控制。

9、應嚴格執行隔離技術規范，根據病原體傳播途徑，

采取相應的隔離措施。

10、提供必要的防護物品，保障醫務人員的職業健康。

以上條例望科室認真遵守，如有違反，將按《醫院感染

管理辦法》有關規定進行處罰。科主任（簽名）：**婦幼保

健院年月日年月日

**婦幼保健院醫院感染管理責任書門診科室：

根據《醫院感染管理辦法》的有關規定，為加強醫院感

染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，確保醫

療安全，特制定本責任書，要求每一位醫務人員必須掌握醫

院感染管理辦法的有關內容并遵照執行。

1、醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫

務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關

的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

2、科室應建立醫院感染管理責任制，明確個人在預防

和控制醫院感染工作中的責任，嚴格執行有關技術操作規范

和工作標準，有效預防和控制醫院感染，防止傳染病病原體、

耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物傳播。

3、醫務人員應當掌握與本職工作相關的醫院感染預防

與控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、工作規范

和要求。

4、醫務人員應嚴格執行無菌操作，無菌操作時，應當

戴口罩、帽子，必要時戴手套。

5、進入人體組織、無菌器官的醫療器具和物品必須達

到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫療器械、器具和物品必須

達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫

療器具必須一用一滅菌；一次性使用的醫療器械、器具不得

重復使用。

6、工作人員必須在檢查和治療每一個病人前后，均要

洗手或者手消毒。戴手套操作時，每治療一個病人應當及時

更換手套并洗手或者手消毒。

7、科室保掛通風、整潔，地面桌面每日進行清潔，必

要時進行消毒。

8、診察床位應每日進行消毒，床單位每天更換，極血

液、體液污染時應及時消毒處理。

9、診療過程中產生的醫療廢物應當按照《醫療廢物管

理條例》及有關法規、規章的規定進行處理。

10、嚴格執行消毒隔離技術規范，根據病原體傳播途徑,

主動采取相應的消毒隔離措施，防止交叉感染。

11、發現門診病人屬于法定傳染病的，應當按照《中華

人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急

預案》的規定進行報告和處理。

以上條例望科室認真遵守，如有違反，將按《醫院感染

管埋辦法》、有關規定進行處罰。科主任（簽名）：**婦幼

保健院年月日年月日

**婦幼保健院醫院感染管理責任書內鏡室：

根據《醫院感染管理辦法》的有關規定，為加強醫院感

染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，確保醫

療安全，特制定本責任書，要求每一位醫務人員必須掌握醫

院感染管理辦法的有關內容并遵照執行。

1、醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫

務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關

的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

2、內鏡室的醫院感染管理嚴格執行衛生部《內鏡清洗

消毒技術操作規范》（2004年版），并達到以下要求：

（1）有針尤內鏡室特點的醫院感染控制與管理的規章

制度，有具體的落實措施。

（2）醫務人員接受內鏡清洗消毒及個人防護等醫院感

染相關知識的培訓，并遵循標準預防的原則和有關規章制度。

（3）布局合理、分區明確，每個診療單位凈使用面積

不少于20危。有專用清洗、消毒間，洗消室有通風設施，保

證通風良好；不同部位內鏡的診療工作分室進行，內鏡清潔

消毒工作分槽進行；配有儲鏡柜，儲柜內表面光滑、無縫隙、

便于清潔；(4)配置內鏡及附件的數量與醫院規模和接診

病人數量相適應。

(5)配備的基本清洗消毒設備有：包括專用流動水清

洗消毒槽(四槽)、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、

干燥設備、計時器、通風設施，與所采用的消毒、滅菌方法

相適應的必備的消毒、滅菌器械，50毫升注射器、各種刷

子、紗布、棉棒等消耗品。

(6)工作人員清洗消毒內鏡時，做好個人防護，穿戴

專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。必備流動

水洗手設施和手消毒劑等，檢查或治療每一位病人前后洗手

或手消毒。

3、內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原

則并注意以下事項：

(1)凡進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入

無菌腔室的內鏡及附件必須滅菌。(2)凡穿破粘膜的內鏡

附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；

(3)凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內鏡，

應達到高水平消毒；(4)內鏡及附件用后應當立即清洗、

消毒或者滅菌，并使用計時器控制；(5)內鏡用流動水清

洗，消毒槽必須加蓋。（6）多酶洗液每清洗1次內鏡后更

換。

（7）每一環節操作后需經干燥再進行第二道程序。

（8）彎盤、敷料缸等應當采用壓力蒸汽滅菌；非一次

性使用的口圈、注水瓶及連接管采用高水平化學消毒劑消毒。

（9）使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設備，必

須符合《消毒管理辦法》的規定；（10）每日診療工作結束，

必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗

消毒。（11）滅菌內鏡管腔必須使用高壓水槍沖洗，可拆卸

部分拆開清洗并用超聲清洗器清洗。

4、內鏡洗消記錄齊全：病人姓名、內鏡編號、清洗時

間、消毒時間、操作人姓名。有每天使用前、結束后的清洗

消毒記錄。

5、使用中消毒劑濃度應每日定H監測，消毒后的內鏡

每季度進行生物學監測，滅菌后的內鏡每月進行生物學監測,

有監測記錄，有問題的處理措施及持續質量改進。

以上條例望科室認真遵守，如有違反，將按《醫院感染

管理辦法》有關規定進行處罰。科主任（簽名）：**婦幼保

健院護士長（簽名）：年月日年月日

**婦幼保健院醫院感染管理責任書設備科：

根據《醫院感染管理辦法》的有關規定，為加強醫院感

染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，確保醫

療安全，特制定本責任書，要求每一位醫務人員必須掌握醫

院感染管理辦法的有關內容并遵照執行。

1、醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫

務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關

的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

2、醫務人員應當掌握與本職工作相關的醫院感染預防

與控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、工作規范

和要求。

3、科室必須成立臨床醫技科室醫院感染管理小組，由

科主任任組長，監控醫師一人共計2人組成。

4、購進消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具之前應

將相關證件交醫院感染管理科進行審核；

5、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對

消毒滅菌器械選購的審定意見進行采購，監督進貨產品的質

量，并按有關要求進行登記。

6、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由設備科統

一集中采購，使用科室不得自行購入。

7、醫院采購一次性使用無菌醫療用品，必須從有《醫

療器械生產企業許可證》《醫療器械產品注冊證》和/或有

《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品；進

口的一次性無菌醫療用品應有國家食藥監總局頒發的《醫療

器械產品注冊證》。

8、既是醫療器械又是消毒器械時，在具備上述證伶的

同時還應有衛生部頒發的《國產（或進口）消毒藥劑和消毒

器械衛生許可批件》。

9、每次購置，設備科必須進行質量驗收，訂貨合同、

發貨地點及貨款匯寄賬號應與生產企業/經營企業相一致,

并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅

菌日期及產品標識和失效期等，進口的無菌醫療用品必須具

有滅菌日期和失效期等中文標識。

10、保管部門專人負責建立登記賬冊，記錄每次訂貨與

到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、

單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛

生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。

11、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面

220cm,距墻壁25cm,距天花板250cm；不得將包裝破損、

失效、霉變的產品發放至使用科室。

12、若接到科室使用時發生熱源反應、感染或其他異常

情況的報告，必須提示他們及時留取樣本送檢，按規定誤細

記錄，并報告醫院感染管理科、藥劑科。

13、若發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止

使用，并及時報告陜西省食品藥品監督管理局，不得自行做

退、換貨處理。

14、一次性使用無菌醫療用品用后，須按醫療廢物處理,

禁止重復使用和回流市場。

15、提供必要的防護物品，保障醫務人員的職業健康。

以上條例望認真遵守，如有違反，將按《醫院感染管理

辦法》有關規定進行處罰。科主任（簽名）：**婦幼保健院

年月日年月日

**婦幼保健院醫院感染管理責任書手術室：

根據《醫院感染管理辦法》的有關規定，為加強醫院感

染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，確保醫

療安全，特制定本責任書，要求每一位醫務人員必須掌握醫

院感染管理辦法的有關內容并遵照執行。

1、科室應建立醫院感染管理責任制，制定并嚴格執行

針對手術室特點的有關規章制度、工作流程、操作規范，明

確各人在預防和控制醫院感染工作中的責任。

2、手術室的建筑布局符合功能流程和潔污區域分開的

原則，污染區、潔凈區、無菌區標志明確

3、設一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應在無菌

區的外側。每一手術間限置一張手術臺。

4、手衛生設施及醫務人員手衛生達到《醫務人員手衛

生規范》中外科手衛生設施與外科手消毒的要求。

5、手術室環境的衛生學管理應當達到以下基本要求:

（1）手術室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器

設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后采用濕式

擦拭的方法進行清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2—2.5Mo

未經清潔、消毒的手術間不得連續使用；

（2）不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當

分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維

的織物材料；

6、醫務人員在手術操作過程中應當遵循以下基本要求：

（1）在手術室的工作人員和實施手術的醫務人員應當

嚴格遵守無菌技術操作規程；（2）進入手術室的人員應當

嚴格按照規定更換手術室專用的工作衣、鞋帽、口罩等；（3）

在無菌區內只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑,

應當視其為污染；（4）醫務人員不能在手術者背后傳遞器

械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下

的器械、物品應當視為污染；

（5）實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品

和無菌區域；（6）穿著無菌手術衣的醫務人員限制在無菌

區域活動；

（7）手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人

員的出入；

（8）患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應

當限制進入手術室工作;

(9)手術結束后，醫務人員脫下的手術衣、手套、口

罩等物品應當放入指定位置后，方可離開手術室。

7、手術使用的無菌醫療器械和敷料等用品應當達到以

下基本要求：

(1)手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達

到無菌，無菌物品應當存放于無菌物品儲存區域；

(2)一次性使用的無菌醫療器械、器具不得重復使用；

(3)接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒；

(4)醫務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包

裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效

期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用；

(5)獲準進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的

儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性

能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用；

(6)進入手術室無菌區和清潔區域的物品、藥品，應

當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清

潔處理；

(7)手術室工作人員應掌握器械清洗、消毒相關知識，

如器械的清洗在手術室進行，清洗時應嚴格執行《各類器械

滅菌前去污清洗步驟》。耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，

備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進行壓力蒸汽滅菌，避免

使用化學滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染（炭疽、破傷風、氣性

壞疽等）器械按高水平消毒一清洗一滅菌程序進行。

8、接送病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的

鋪單一人一換。接送隔離病人的平車用后嚴格消毒。

9、患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上

應注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術

應當在隔離手術間進行。實施手術時，應當按照《傳染病防

治法》有關規定，嚴格按照標準預防原則并根據致病微生物

的傳播途徑采取祖應的隔離措施，加強醫務人員的防護，手

術結束后，應當對手術間環境及物品、儀器等進行終末消毒。

10、手術后的廢棄物管理應當嚴格按照《醫療廢物管理

條例》及有關規定進行分類、處理。以上條例望科室認真遵

守，如有違反，將按《醫院感染管理辦法》有關規定進行處

罰。科主任（簽名）：**婦幼保健院護士長（簽名）：年

月日年月日

**婦幼保健院醫院感染管理責任書供應室：

根據《醫院感染管理辦法》的有關規定，為加強醫院感

染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，確保醫

療安全，特制定本責任書，要求每一位醫務人員必須掌握醫

院感染管理辦法的有關內容并遵照執行。

1、醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫

務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關

的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

2、科室應建立醫院感染管理責任制，按照衛生部《醫

院消毒供應中心管理規范》標準，制定并嚴格執行針對消毒

供應中心特點的醫院感染管理制度并有具體的落實措施。

3、布局合理，分去污區、清潔區、無菌區，三區域劃

分明確，路線及人流、物流由污到潔，強行通過，嚴格管理，

不得逆行。

4、建立健全崗位職責、操作規程、消毒隔離、質量管

理、監測、設備管理、器械管理（包括外來醫療器械）及職

業安全防護等管理制度和突發事件的應急預案，并落實到位。

5、建立質量管理追溯制度，完善質量控制過程的相關

記錄，保證供應的物品安全。

6、主動與臨床各科室建立聯系制度，了解各科室的專

業特點、常見的醫院感染及原因，掌握專用器械、用品的結

果、材質特點和處理要點，并對科室關于滅菌物品的意見進

行持續質量改進，并有記錄。

7、消毒供應中心的清洗消毒及檢測工作應符合衛生部

WS310.2和WS310.3中的有關規定。

8、無菌物品存放必須距地面，20cm,距墻壁＞5cm,距

天花板250cm；存放室每日進行空氣消毒一次并予記錄；貨

架表面每日擦拭，保證清潔無塵；不得將包裝破損、失效、

霉變的物品發放至使用科室。

以上條例望科室認真遵守，如有違反，將按《醫院感染

管理辦法》有關規定進行處罰。護士長（簽名）：**婦幼保

健院年月日年月日

**婦幼保健院醫院感染管理責任書藥劑科、藥械科：

為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高

醫療質量，確保醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》《山

東省醫療機構管理與診療技術規范》的有關規定，特制定本

責任書，要求各科室掌握相關內容并遵照執行。

1、科室醫院感染管理小組，由科主任任組長，監控人

員1-2名，做到分工明確、責任落實，確實履行小組的職責。

2、科室應當組織醫務人員參加醫院感染知識培訓，使

之掌握與本職工作相關的醫院感染知識，落實醫院感染管理

規章制度、工作規范和要求。

3、購進消毒藥械（消毒劑）和一次性使用醫療器械、

器具之前應將相關證件交醫院感染管理科進行審核；

4、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對

消毒滅菌器械選購的審定意見進行采購，監督進貨產品的質

量，并按有關要求進行登記。

5、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由藥械科統

一集中采購，使用科室不得自行購入。

6、醫院采購一次性使用無菌醫療用品，必須從有《醫

療器械生產企業許可證》《醫療器械產品注冊證》和/或有

《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品；進

口的一次性無菌醫療用品應有國家食藥監總局頒發的《醫療

器械產品注冊證》。

7、既是醫療器械又是消毒器械在具備上述證件的

同時還應有衛生部頒發的《國產（或進口）消毒藥劑和消毒

器械衛生許可批件》。

8、保管部門專人負責建立登記賬冊，記錄每次訂貨與

到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、

單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛

生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。

9、對抗感染藥物應用率進行統計，力爭控制在50%以

下。

10、及時為臨床提供抗感染藥物信息，定期公布主要致

病菌及其藥敏試驗結果，為合理使用抗感染藥物提供依據。

11、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度

和應用原則。

12、藥物性廢物須按醫療廢物有關規定處理，禁止回流

市場。

以上條例望認真遵守，如有違反，將按《醫院感染管理

辦法》有關規定進行處罰。科主任（簽名）：**婦幼保健院

年月日年月日

**婦幼保健院醫院感染管理責任書科室：

為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高

醫療質量，確保醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》《山

東省醫療機構管理與診療技術規范》的有關規定，特制定本

責任書，要求各科室掌握相關內容并遵照執行。

1、臨床科室醫院感染管理小組，由科主任任組長，護

士長任副組長，監控醫師、監控護士組成，做到分工明確、

責任落實，確實履行小組的職責。

2、各科室應明確醫務人員在預防和控制醫院感染工作

中的責任，嚴格執行各項技術操作規范，有效預防和控制醫

院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病

原微生物傳播。

3、科室應當組織醫務人員參加醫院感染知識培訓，使

之掌握與本職工作相關的醫院感染知識，落實醫院感染管理

規章制度、工作規范和要求。

4、醫務人員應當按照醫院感染診斷標準及時診斷醫院

感染病例，發現感染病例在12小時之內上報醫院感染管理

科，同時進行微生物檢驗，針對導致醫院感染的危險因素,

實施預防與控制措施。如有遲報、漏報，將按有關規定處理。

5、當科室發生3例以上醫院感染暴發或由于醫院感染

暴發直接導致患者死亡、由于醫院感染暴發導致3人以上人

身損害后果時、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染、

可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染時，應當立

即向主管院長、分管院長、醫院感染管埋科等相關科室報告。

6、科室發生5例以上的醫院感染暴發事件或發生特殊

病原體或者新發病原體的醫院感染、可能造成重大公共影響

或者嚴重后果的醫院感染時，應當按照《國家突發公共衛生

事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求進行報告，

不得超過2小時。

7、發生的醫院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中

華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應

急預案》的規定進行報告，做到早發現、早診斷、早報告、

早隔離。

8、嚴格遵循消毒滅菌原則，進入人體組織、無菌器官

的醫療器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫

療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿

刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌；一次性使

用的醫療器械、器具不得重復使用。

9、認真執行《醫務人員手衛生管理制度》，配備必要

的手衛生用品，做好手衛生工作。

10、指導本科室工作人員包括清潔員做好職業防護的各

項工作，嚴格執行無菌技術操作規程和護理操作程序，做好

標準預防，提供必要的防護物品，防止發生職業暴露事件。

11、嚴格執行本科室各項規章制度，按照《**婦幼保健

院醫院感染管埋手冊》和《醫院醫療廢物管理制度》的有關

規定，做好科室醫院感染管理工作。

12、有關指標：

(1)醫院感染發病率W7%；(2)醫院感染漏報率W10%；

(3)無菌手術切口感染率W0.5%；(4)醫療器械消毒

滅菌合格率100%

以上條例望科室認真遵守，如有違反，將按《醫院感染

管理辦法》及《醫院感染管理質量考核標準》有關規定進行

處罰。科主任(簽名)：**婦幼保健院護士長(簽名)：年

月日年月日

第三篇：各科室醫院感染管理責任書

醫院感染管理責任書

科室(醫技)：

為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高

醫療質量，確保醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》《廣

東省醫療機構管理與診療技術規范》的有關規定，特制定本

責任書，要求各科室掌握相關內容并遵照執行。

1、醫技科室醫院感染管理小組，由科主任任組長，監

控人員1-2名，做到分工明確、責任落實，確實履行小組的

職責。

2、各科室應明確醫務人員在預防和控制醫院感染工作

中的責任，嚴格執行各項技術操作規范，有效預防和控制醫

院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病

原微生物傳播。

3、科室應當組織醫務人員參加醫院感染知識培訓，使

之掌握與本職工作相關的醫院感染知識，落實醫院感染管理

規章制度、工作規范和要求，落實重點部門醫院感染管理規

定。

4、嚴格遵循消毒滅菌原則，進入人體組織、無菌器官

的醫療器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫

療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿

刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌；一次性使

用的醫療器械、器具不得重復使用。

5、認真執行《醫務人員手衛生規范》，配備必要的手

衛生用品，醫務人員在檢查每一個病人前后，均要洗手或者

手消毒。戴手套操作時，每檢查一個病人應當及時更換手套

并洗手或者手消毒。

6、指導本科室工作人員包括清潔員做好職業防護的各

項工作，嚴格執行無菌技術操作規程和護理操作程序，做好

標準預防，提供必要的防護物品，防止發生職業暴露事件。

7、科室保掛整潔，地、桌面每日進行清潔，必要時進

行消毒。各檢查診室每日必須常規進行空氣消毒。

8、診察床位應每日進行消毒，床單位每天更換，被血

液、體液污染時應及時消毒處理。

9、特殊感染病人需進行檢查時，應合理安排時間，檢

查后對診室的環境、用物應立即進行消毒處理。診療過程中

產生的醫療廢物應當按照《醫療廢物管理條例》及有關法規、

規章的規定進行處理。

10、嚴格執行消毒隔離技術規范，根據病原體傳播途徑,

主動采取相應的消毒隔離措施，防止交叉感染。以上條例望

科室認真遵守，如有違反，將按《醫院感染管理辦法》有關

規定進行處罰。

科主任（簽名）：醫院

年月日年月日

醫院感染管理責任書

檢驗科：

根據《醫院感染管理辦法》的有關規定，為加強醫院感

染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，確保醫

療安全，特制定本責任書，要求每一位醫務人員必須掌握醫

院感染管理辦法的有關內容并遵照執行。

1、醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫

務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關

的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

2、醫務人員應當掌握與本職工作相關的醫院感染預防

與控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、工作規范

和要求。

3、科室必須成立臨床醫技科室醫院感染管理小組，由

科主任任組長，監控技師一人共計2人組成。

4、負責醫院感染常規微生物學監測。

5、微生物室設有醫院感染監控員，每日將陽性培養的

病人報告控感科。發現某病區

有同種菌感染達3株或3株以上者，立即電話通知控感

科。

6、開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏

試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向控感

科、藥劑科反饋，并向全院公布，為合理使用抗感染藥物提

供依據。

7、指導配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作。根

據細菌培養和藥敏試驗結果，指導醫師合理選藥。

8、工作人員工作時須穿工作服，戴工作帽，必要時穿

隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

9、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行消毒處理，

按醫療廢物處理。

10、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一

針一管一巾一袋；微量采血應做到一人一針一管一片；對每

位病人操作前洗手或手消毒。

11、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效

期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

12、接種器具應及時消毒、清洗；

13、報告單消毒后發放。

14、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天

消毒。

15、每天對空氣、物表及地面常規消毒。在進行特殊傳

染病檢驗后，應及時消毒，遇有場地、工作服或體表污染時

立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

16、菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。

17、各種廢棄標本及使用后廢棄物品，應按醫療廢物有

關規定處理，不得隨意丟棄。

以上條例望認真遵守，如有違反，將按《醫院感染管理

辦法》及《銅川市人民醫院感染管理質量考核標準》有關規

定進行處罰。

科主任（簽名）：醫院

年月日年月日

醫院感染管理責任書

口腔科：

根據《醫院感染管理辦法》及《醫療機構口腔診療器械

消毒技術操作規范》的有關規定，為加強醫院感染管理，有

效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，確保醫療安全，特

制定本責任書，要求每位醫務人員必須掌握醫院感染管理辦

法的有關內容并遵照執行。

1、《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》自2005

年5月1日施行，《醫院感染管理辦法》自2006年9月1

日起施行。醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及

醫務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相

關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

2、科室應建立醫院感染管理責任制，明確個人在預防

和控制醫院感染工作中的責任，嚴格執行有關技術操作規范

和工作標準，有效預防和控制醫院感染，防止傳染病病原體、

耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物傳播。

3、醫務人員應當掌握與本職工作相關的醫院感染預防

與控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、工作規范

和要求。

4、醫務人員應根據口腔診療器械的危險程度及材質特

點，選擇適宜的消毒或者滅菌方法，并遵循以下原則：

(1)進入病人口腔內的所有診療器械，必須達到“一

人一用一消毒或者滅菌的要求”。

(2)凡接觸病人傷口、血液、破損黏膜或者進入人體

無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機、車針、根管

治療器械、拔牙器械、手術治療器械、牙周治療器械、敷料

等，使用前必須達到滅菌。

(3)接觸病人完整黏膜、皮膚的口腔診療器械，包括

口鏡、探針、牙科鏡子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療

的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達到消

毒。(4)凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，

送技工室操作前必須消毒。

(5)牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，

遇污染應及時清潔、消毒。

(6)對口腔診療器械進行清洗、消毒或者滅菌的工作

人員，在操作過程中應當做好個人防護工作。

5、醫務人員進行口腔診療操作時，應當戴口罩、帽子，

可能出現病人血液、體液噴濺時，應當戴護目鏡。每次操作

前及操作后應當嚴格洗手或者手消毒。

醫務人員戴手套操作時，每治療一個病人應當更換一副

手套并洗手或者手消毒。

6、口腔診療過程中產生的醫療廢物應當按照《醫療廢

物管理條例》及有關法規、規章的規定進行處理。

7、口腔診療區域和口腔診療器械清洗、消毒區域應當

分開，布局合理，能夠滿足診療工作和口腔診療器械清洗、

消毒工作的基本需要。

8、保證醫務人員的手衛生、診療環境條件、無菌操作

技術和職業衛生防護工作符合規定要求，對醫院感染危險因

素進行控制。

9、應嚴格執行隔離技術規范，根據病原體傳播途徑，

采取相應的隔離措施。

10、提供必要的防護物品，保障醫務人員的職業健康。

以上條例望科室認真遵守，如有違反，將按《醫院感染

管理辦法》有關規定進行處罰。

科主任：

護士長：銅川市人民醫院

年月日年月日

醫院感染管理責任書

門診科室：

根據《醫院感染管理辦法》的有關規定，為加強醫院感

染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，確保醫

療安全，特制定本責任書，要求每一位醫務人員必須掌握醫

院感染管理辦法的有關內容并遵照執行。

1、醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫

務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關

的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

2、科室應建立醫院感染管理責任制，明確個人在預防

和控制醫院感染工作中的責任，嚴格執行有關技術操作規范

和工作標準，有效預防和控制醫院感染，防止傳染病病原體、

耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物傳播。

3、醫務人員應當掌握與本職工作相關的醫院感染預防

與控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、工作規范

和要求。

4、醫務人員應嚴格執行無菌操作，無菌操作時，應當

戴口罩、帽子，必要時戴手套。

5、進入人體組織、無菌器官的醫療器具和物品必須達

到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫療器械、器具和物品必須

達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫

療器具必須一用一滅菌；一次性使用的醫療器械、器具不得

重復使用。

6、工作人員必須在檢查和治療每一個病人前后，均要

洗手或者手消毒。戴手套操作時，每治療一個病人應當及時

更換手套并洗手或者手消毒。

7、科室保持通風、整潔，地面桌面每日進行清潔，必

要時進行消毒。

8、診察床位應每日進行消毒，床單位每天更換，被血

液、體液污染時應及時消毒處理。

9、診療過程中產生的醫療廢物應當按照《醫療廢物管

理條例》及有關法規、規章的規定進行處理。

10、嚴格執行消毒隔離技術規范，根據病原體傳播途徑,

主動采取相應的消毒隔離措施，防止交叉感染。

11、發現門診病人屬于法定傳染病的，應當按照《中華

人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急

預案》的規定進行報告和處理。

以上條例望科室認真遵守，如有違反，將按《醫院感染

管理辦法》、有關規定進行處罰。

科主任（簽名）：銅川市人民醫院

年月日年月日

醫院感染管理責任書

內鏡室：

根據《醫院感染管理辦法》的有關規定，為加強醫院感

染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，確保醫

療安全，特制定本責任書，要求每一位醫務人員必須掌握醫

院感染管理辦法的有關內容并遵照執行。

1、醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫

務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關

的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

2、內鏡室的醫院感染管理嚴格執行衛生部《內鏡清洗

消毒技術操作規范》（2004年版），并達到以下要求：

（1）有針對內鏡室特點的醫院感染控制與管理的規章

制度，有具體的落實措施。（2）醫務人員接受內鏡清洗消

毒及個人防護等醫院感染相關知識的培訓，并遵循標準預防

的原則和有關規章制度。（3）布局合理、分區明確，每個

診療單位凈使用面積不少于20nl2。有專用清洗、消毒間，洗

消室有通風設施，保證通風良好；不同部位內鏡的診療工作

分室進行，內鏡清潔消毒工作分槽進行；配有儲鏡柜，儲柜

內表面光滑、無縫隙、便于清潔；（4）配置內鏡及附件的

數量與醫院規模和接診病人數量相適應。

（5）配備的基本清洗消毒設備有：包括專用流動水清

洗消毒槽（四槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、

干燥設備、計時器、通風設施，與所采用的消毒、滅菌方法

相適應的必備的消毒、滅菌器械，50毫升注射器、各種刷

子、紗布、棉棒等消耗品。

（6）工作人員清洗消毒內鏡時，做好個人防護，穿戴

專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。必備流動

水洗手設施和手消毒劑等，檢查或治療每一位病人前后洗手

或手消毒。

3、內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原

則并注意以下事項：（1）凡進入人體無菌組織、器官或者

經外科切口進入無菌腔室的內鏡及附件必須滅菌。

（2）凡穿破粘膜的內鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必

須滅菌；

（3）凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內鏡，

應達到高水平消毒；（4）內鏡及附件用后應當立即清洗、

消毒或者滅菌，并使用計時器控制；（5）內鏡用流動水清

洗，消毒槽必須加蓋。（6）多酶洗液每清洗1次內鏡后更

換。

（7）每一環節操作后需經干燥再進行第二道程序。

（8）彎盤、敷料缸等應當采用壓力蒸汽滅菌；非一次

性使用的口圈、注水瓶及連接管采用高水平化學消毒劑消毒。

（9）使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設備，必須符

合《消毒管理辦法》的規定；（10）每日診療前內鏡放入2%

堿性戊二醛浸泡消毒20min,沖洗干燥后方可使用。（11）

每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗

槽、沖洗槽進行清洗消毒。

（12）滅菌內鏡管腔必須使用高壓水槍沖洗，可拆餌部

分拆開清洗并用超聲清洗器清洗。

4、內鏡洗消記錄齊全：病人姓名、內鏡編號、清洗時

間、消毒時間、操作人姓名。有每天使用前、結束后的清洗

消毒記錄。

5、使用中消毒劑濃度應每日定時監測，消毒后的內鏡

每季度進行生物學監測，滅菌后的內鏡每月進行生物學監測,

有監測記錄，有問題的處理措施及持續質量改進。

以上條例望科室認真遵守，如有違反，將按《醫院感染

管理辦法》有關規定進行處罰。

科主任（簽名）：銅川市人民醫院護士長（簽名）：

年月日年月日醫院感染管理責任書

設備科：

根據《醫院感染管理辦法》的有關規定，為加強醫院感

染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，確保醫

療安全，特制定本責任書，要求每一位醫務人員必須掌握醫

院感染管理辦法的有關內容并遵照執行。

1、醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫

務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關

的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

2、醫務人員應當掌握與本職工作相關的醫院感染預防

與控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、工作規范

和要求。

3、科室必須成立臨床醫技科室醫院感染管理小組，由

科主任任組長，監控醫師一人共計2人組成。

4、購進消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具之前應

將相關證件交醫院感染管理科進行審核；

5、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管埋委員會對

消毒滅菌器械選購的審定意見進行采購，監督進貨產品的質

量，并按有關要求進行登記。

6、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由設備科統

一集中采購，使用科室不得自行購入。

7、醫院采購一次性使用無菌醫療用品，必須從有《醫

療器械生產企業許可證》《醫療器械產品注冊證》和/或有

《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品；進

口的一次性無菌醫療用品應有國家食藥監總局頒發的《醫療

器械產品注冊證》。

8、既是醫療器械又是消毒器械在具備上述證件的

同時還應有衛生部頒發的《國產（或進口）消毒藥劑和消毒

器械衛生許可批件》。

9、每次購置，設備科必須進行質量瞼收，訂貨合同、

發貨地點及貨款匯寄賬號應與生產企業/經營企業相一致,

并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅

菌日期及產品標識和失效期等，進口的無菌醫療用品必須具

有滅菌日期和失效期等中文標識。

10、保管部門專人負責建立登記賬冊，記錄每次訂貨與

到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、

單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛

生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。

11、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面

220cm,距墻壁25cm,距天花板N50cm；不得將包裝破損、

失效、霉變的產品發放至使用科室。

12、若接到科室使用時發生熱源反應、感染或其他異常

情況的報告，必須提示他們及時留取樣本送檢，按規定送細

記錄，并報告醫院感染管理科、藥劑科。

13、若發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止

使用，并及時報告陜西省食品藥品監督管理局，不得自行做

退、換貨處理。

14、一次性使用無菌醫療用品用后，須按醫療廢物處理,

禁止重復使用和回流市場。

15、提供必要的防護物品，保障醫務人員的職業健康。

以上條例望認真遵守，如有違反，將按《醫院感染管理

辦法》及《交大二院醫院感染管理質量考核標準》有關規定

進行處罰。

科主任（簽名）：銅川市人民醫院

年月日年月日

醫院感染管理責任書

手術室：

根據《醫院感染管理辦法》的有關規定，為加強醫院感

染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，確保醫

療安全，特制定本責任書，要求每一位醫務人員必須掌握醫

院感染管理辦法的有關內容并遵照執行。

1、科室應建立醫院感染管理責任制，制定并嚴格執行

針對手術室特點的有關規章制度、工作流程、操作規范，明

確各人在預防和控制醫院感染工作中的責任。

2、手術室的建筑布局符合功能流程和潔污區域分開的

原則，污染區、潔凈區、無菌區標志明確

3、設一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應在無菌

區的外側。每一手術間限置一張手術臺。

4、手衛生設施及醫務人員手衛生達到《醫務人員手衛

生規范》中外科手衛生設施與外科手消毒的要求。

5、手術室環境的衛生學管理應當達到以下基本要求：

(1)手術室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器

設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后采用濕式

擦拭的方法進行清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2—2.5M。

未經清潔、消毒的手術間不得連續使用；

(2)不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當

分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維

的織物材料；

6、醫務人員在手術操作過程中應當遵循以下基本要求:

(1)在手術室的工作人員和實施手術的醫務人員應當

嚴格遵守無菌技術操作規程；

(2)進入手術室的人員應當嚴格按照規定更換手術室

專用的工作衣、鞋帽、口罩等；(3)在無菌區內只允許使

用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染;

(4)醫務人員不能在手術者背后傳遞器械、用物，墜

落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品

應當視為污染；

(5)實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品

和無菌區域；(6)穿著無菌手術衣的醫務人員限制在無菌

區域活動；(7)手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量

減少人員的出入；

(8)患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應

當限制進入手術室工作；(9)手術結束后，醫務人員脫下

的手術衣、手套、口罩等物品應當放入指定位置后，方可離

開手術室。

7、手術使用的無菌醫療器械和敷料等用品應當達到以

下基本要求：(1)手術使用的醫療器械、器具以及各種敷

料必須達到無菌，無菌物品應當存放于無菌物品儲存區域;

(2)一次性使用的無菌醫療器械、器具不得重復使用；

(3)接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒;

（4）醫務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包

裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效

期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用；

（5）獲準進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的

儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性

能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用；（6）進

入手術室無菌區和清潔區域的物品、藥品，應當拆除其外包

裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理；

（7）手術室工作人員應掌握器械清洗、消毒相關知識，

如器械的清洗在手術室進行，清洗時應嚴格執行《各類器械

滅菌前去污清洗步驟》。耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，

備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進行壓力蒸汽滅菌，避免

使用化學滅菌劑浸泡滅菌；特殊污染（炭疽、破傷風、氣性

壞疽等）器械按高水平消毒一清洗一滅菌程序進行。

8、接送病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的

鋪單一人一換。接送隔離病人的平車用后嚴格消毒。

9、患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上

應注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術

應當在隔離手術間進行。實施手術時，應當按照《傳染病防

治法》有關規定，嚴格按照標準預防原則并根據致病微生物

的傳播途徑采取相應的隔離措施，加強醫務人員的防護，手

術結束后，應當對手術間環境及物品、儀器等進行終末消毒。

10、手術后的廢棄物管理應當嚴格按照《醫療廢物管理

條例》及有關規定進行分類、處理。

以上條例望科室認真遵守，如有違反，將按《醫院感染

管理辦法》有關規定進行處罰。

科主任（簽名）銅川市人民醫院

護士長（簽名）：

年月日

醫院感染管理責任書

供應室：

根據《醫院感染管理辦法》的有關規定，為加強醫院感

染管理，有效預防和控

年月日制醫院感染，提高醫療質量，確保醫療安全，

特制定本責任書，要求每一位醫務人員必須掌握醫院感染管

理辦法的有關內容并遵照執行。

1、醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫

務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關

的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

2、科室應建立醫院感染管理責任制，按照衛生部《醫

院消毒供應中心管理規范》

標準，制定并嚴格執行針對消毒供應中心特點的醫院感

染管理制度并有具體的落實措施。

3、布局合理，分去污區、清潔區、無菌區，三區域劃

分明確，路線及人流、物流由污到潔，強行通過，嚴格管理，

不得逆行。

4、建立健全崗位職責、操作規程、消毒隔離、質量管

埋、監測、設備管理、器械管埋（包括外來醫療器械）及職

業安全防護等管理制度和突發事件的應急預案，并落實到位。

5、建立質量管理追溯制度，完善質量控制過程的相關

記錄，保證供應的物品安全。

6、主動與臨床各科室建立聯系制度，了解各科室的專

業特點、常見的醫院感染及原因，掌握專用器械、用品的結

果、材質特點和處理要點，并對科室關于滅菌物品的意見進

行持續質量改進，并有記錄。

7、消毒供應中心的清洗消毒及檢測工作應符合衛生部

WS310.2和WS310.3中的有關規定。

8、診療器械、器具和物品的再處理應符合使用后及時

清洗、消毒、滅菌的程序，并符合以下要求：

①進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損的

皮膚、黏膜、組織的診療器械、器具和物品，應進行滅菌。

②接觸皮膚、黏膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。

③被玩毒體、氣性壞疽及突發原因不明的傳染病病原體

污染的診療器械、器具和物品，應執行WS310.2中規定的處

理流程。

9、嚴格執行一次性使用無菌醫療用品的管理制度。到

科室的一次性使用無菌醫療用品，必須現場進行“三證”核

實合格，并做詳細的登記后，方可拆除外包裝后，移入無菌

物品存放間。

10、無菌物品存放必須距地面220cm,距墻壁與5cm,

距天花板250cm；存放室每日進行空氣消毒一次并予記錄;

貨架表面每日擦拭，保證清潔無塵；不得將包裝破損、失效、

霉變的物品發放至使用科室。

以上條例望科室認真遵守，如有違反，將按《醫院感染

管理辦法》有關規定進行處罰。

護士長（簽名）：醫院

年月日年月日

醫院感染管理責任書

血液透析室：

根據《醫院感染管理辦法》的有關規定，為加強醫院感

染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，確保醫

療安全，特制定本責任書，要求每一位醫務人員必須掌握醫

院感染管理辦法的有關內容并遵照執行。

1、醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫

務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關

的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

2、有針對血液透析室特點的醫院感染管理制度并有具

體的落實措施。

3、布局合理，設普通病人透析室、隔離病人透析室、

治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室，有

透析器復用者應設獨立的復用間，各區域劃分明確，嚴格管

理。

4、病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等

相關病原學檢查，并定期復查。

5、傳染病患者應當在隔離透析間內進行，固定床位，

專機透析，并采取相應的消毒隔離措施；急診病人應專機透

析。

6、對透析中出現發熱病人應及時進行血培養，查找感

染源，采取控制措施。

7、按要求進行醫務人員安全防護，每年體檢一次，必

要時注射乙肝疫苗。

8、嚴格執行一次性使用無菌醫療用品的管理制度。一

次性空心纖維透析器不得重復使用，標明可重復使用的空心

纖維透析器應嚴格執行衛生部《血液透析器復用操作規范》

（2005年版）；

9、每月對透析用水及透析液進行質量監測并符合要求,

疑有透析液污染或出現感染病例時應增加采樣點。每3個月

至少對透析用水和透析液進行內毒素檢測一次，留取標本方

法同細菌培養，內毒素不能高于2EU/'ml,登記并保留檢驗結

果。

10、透析室地面、桌面及儀器每天拖擦2-3次，室內

空氣每天消毒。每月進行環境衛生學監測。

11、凡使用后的一次性物品，必須裝入專用垃圾袋內處

理。使用過的穿刺針應放入防水耐喇的容器內，集中處置。

以上條例望科室認真遵守，如有違反，將按《醫院感染管理

辦法》有關規定進行處罰。

科主任（簽名）：醫院護士長（簽名）：

年月日年月日

醫院感染管理責任書

藥劑科、藥械科：

為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高

醫療質量，確保醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》《陜

西省醫療機構管理與診療技術規范》的有關規定，特制定本

責任書，要求各科室掌握相關內容并遵照執行。

1、科室醫院感染管理小組，由科主任任組長，監控人

員「2名，做到分工明確、責任落實，確實履行小組的職責。

2、科室應當組織醫務人員參加醫院感染知識培訓，使

之掌握與本職工作相關的醫院感染知識，落實醫院感染管理

規章制度、工作規范和要求。

3、購進消毒藥械（消毒劑）和一次性使用醫療器械、

器具之前應將相關證件交醫院感染管理科進行審核；

4、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對

消毒滅菌器械選購的審定意見進行采購，監督進貨產品的質

量，并按有關要求進行登記。

5、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由藥械科統

一集中采購，使用科室不得自行購入。

6、醫院采購一次性使用無菌醫療用品，必須從有《醫

療器械生產企業許可證》《醫療器械產品注冊證》和/或有

《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品；進

口的一次性無菌醫療用品應有國家食藥監總局頒發的《醫療

器械產品注冊證》。

7、既是醫療器械又是消毒器械時，在具備上述證件的

同時還應有衛生部頒發的《國產（或進口）消毒藥劑和消毒

器械衛生許可批件》。

8、每次購置，藥劑科、藥械科必須進行質量驗收，訂

貨合同、發貨地點及貨款匯寄賬號應與生產企業/經營企業

相一致，并查瞼每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、

消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的無菌醫療用

品必須具有滅菌Ei期和失效期等中文標識。

9、保管部門專人負責建立登記賬冊，記錄每次訂貨與

到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、

單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛

生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。

10、對抗感染藥物應用率進行統計，力爭控制在50%以

下。

11、及時為臨床提供抗感染藥物信息，定期公布主要致

病菌及其藥敏試驗結果，為合理使用抗感染藥物提供依據。

12、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度

和應用原則。

13、有抗感染藥物專家負責全院抗感染藥物應用的指導、

咨詢工作。

14、指導配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作，提

高用藥前相關標本的送檢率。

15、開展抗感染藥物臨床應用的監測，包括血藥濃度監

測等，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產生。

16、配合醫院感染管理科進行輸液反應調查。

17、藥物性廢物須按醫療廢物有關規定處理，禁止回流

市場。

以上條例望認真遵守，如有違反，將按《醫院感染管理

辦法》及《銅川市人民醫院感染管理質量考核標準