《孤獨癥兒童開展評估表》

〔試行〕

一學年

姓名：

性別：

出生日期：年月日

康復機構：

中國殘疾人聯合會康復部制

填寫說明

1.《孤獨癥兒童開展評估表〔試行〕》應按照使用手冊的要求,

每學年評估三次，每次評估結束，須填寫《孤獨癥兒童開展

評估記錄表》。【康復訓練時間達一學年以上的孤獨癥兒童,

可將上一學年最后一次評估結果，作為下學年第一次評估結

果使用。〕

2.《孤獨癥兒童康復訓練效果評估表》每學年填寫兩次，第

一次在第一學期結束進行評估，第二次在學年結束進行評估。

3.本評估表由康復機構根據兒童康復訓練狀況及評估結果據

實填寫，作為孤獨癥兒童康復檔案留存，以備檢查。

目錄

1.孤獨癥兒童開展評估表

i.i孤獨癥兒童感知覺評估表

1.2孤獨癥兒童粗大動作評估表

1.3孤獨癥兒童精細動作評估表

1.4孤獨癥兒童語言與溝通評估表

1.5孤獨癥兒童認知評估表

1.6孤獨癥兒童社會交往評估表

1.7孤獨癥兒童生活自理評估表

1.8孤獨癥兒童情緒與行為評估表

2.孤獨癥兒童開展評估記錄表

2.1第一次評估

孤獨癥兒童開展情況剖面圖

孤獨癥兒童情緒行為表現圖

孤獨癥兒童評估結果分析表

22第二次評估

孤獨癥兒童開展情況剖面圖

孤獨癥兒童情緒行為表現圖

孤獨癥兒童評估結果分析表

2.3第三次評估

孤獨癥兒童開展情況剖面圖

孤獨癥兒童情緒行為表現圖

孤獨癥兒童評估結果分析表

3.孤獨癥兒童康復訓練效果評估表

3.1孤獨癥兒童感知覺訓練效果評估表

3.2孤獨癥兒童粗大動作訓練效果評估表

3.3孤獨癥兒童精細動作訓練效果評估表

3.4孤獨癥兒童語言與溝通訓練效果評估表

3.5孤獨癥兒童認知訓練效果評估表

3.6孤獨癥兒童社會交往訓練效果評估表

3.7孤獨癥兒童生活自理訓練效果評估表

3.8孤獨癥兒童情緒與行為訓練效果評估表

4.孤獨癥兒童康復訓練效果折線圖

孤獨癥兒童感知覺評估表

評估次數第一次第二次第三次

評估日期

兒童年齡_____歲_____月_____歲_____月_____歲_____月

評估員

評估記錄

（P、E、F或X）

評估范圍評估工程備注

第一第二第三

次次次

1視覺視覺注視光線刺激0-6月

2注視注視顏色刺激0-6月

3靈活追視4-6月

視覺

★4追視飄動物體6-12月

追視

5追視快速運動物體12-18月

★6識別熟悉人物的面孔5-6月

（如：爸爸、媽媽）

7識別自己的影像12-15月

★8視覺識別常見物品12-24月

識別

9識別1種顏色16-20月

10識別2種顏色22-26月

11找出兩種不同的顏色35-38月

12指出圖形拼塊的正確位34-39月

置

13指出動物拼塊的正確位34-39月

視覺置

14記憶完戌物品拼板45-49月

及重

15完戌動物拼圖45-49月

整

16顏色積木配對45-49月

17杯下尋物58-62月

18對圖畫感興趣20-25月

視覺

19偏好表現出使用慣用眼30-36月

★20母親叫名有反響0-6月

21聽覺對突發聲作出反響0-6月

反響

22聽到兩側或身后響聲，頭3-6月

會轉向聲源

★23注意聲音0-6月

24聽覺專心聆聽音叉響聲5-6月

注意

★25聽覺專心聆聽秒表8-9月

▲26別人叫自己名字時會作6-12月

出反響，而對其它名字那

么沒有反響

聽覺

27聆聽響板聲及轉向聲源7-15月

區分

28聆聽哨子聲及轉向聲源7T5月

29聆班搖鈴聲及轉向聲源7-15月

30分辨聲音的長、短、強、24-36月

弱、塊、慢

31分辨生活中和自然界的24-36月

各種聲音

32辨聽常見的樂器聲36-48月

33分辨2種以上的鈴聲或48-60月

節奏音

對東西碰撞身體時，做出3-6月

A34

適當的反響

★35觸覺對3種不同觸覺刺激作0-。2月

反響出反響

★36對自己的衣物濕了有反12-24月

響

37憑觸覺配對物品24-36月

38觸覺憑觸覺挑選常見物品24-36月

39觸覺憑觸覺區分輕重36-48月

區分

40憑觸覺區分干濕36-48月

41觸摸物體的形狀48-60月

42觸摸物體按大、小排列60-72月

觸覺

43記憶觸摸物體按輕、重排列60-72月

★44味覺對3種不同味道作出反0-12B

反響響

45分辨酸、甜味道12-24月

46味覺分辨咸、苦味道12-24月

區分

47區分食物的冷熱24-36月

味覺

48區分各種味道的濃和淡36-48月

（如：甜味）

49味覺區分食物的軟、硬和滑、48-60月

記憶粗

50識別混合味道的食物60-72月

★51嗅覺對3種不同氣味作出反0T2月

反響響

52分辨香、臭氣味12-24月

嗅覺

53區分依氣味配對48-60月

嗅覺

54根據氣味，指出或說出常24-36月

嗅覺見的食物

55記憶根據氣味，說出兩種水果24-36月

的名稱

備注:

★——代表觀察工程

▲一一代表觀察或直接評估工程

工程號前面沒有任何標注的為直接評估工程

評分方法：

通過(P)——記1分，表示在沒有示范或協助下，兒童.能單獨完成某工程

中間反響項(E)——不計分，表示兒童雖然未能完成某工程，但具有所要求動作的意識；或在協

助、重復指示和示范后，能嘗試完成某工程

不通過(F)——記0分，表示即使有示范或協助，兒童乜不能完成某個工程

題數___________________

級別通過中間項未通過

總分___________________

二、孤獨癥兒童粗大動作評估表

評估次數第一次第二次第三次

評估日期

兒童年齡_____歲_____月_____歲_____月______歲_____月

評估員

評估記錄

(P、E、F或X)

序號評估范圍評估工程備注

第一第二第三

次次次

坐姿雙手離地，轉動軀

17-8月

干

▲2坐姿扶桌子由站轉至坐地10-12月

坐矮凳上彎腰揀拾地上

312-24月

玩具

★4單獨站立5秒12-24月

姿勢

站立時能彎腰揀拾地上

▲512-24月

物品

站姿

?6單腳站5秒30-48月

單腳站秒左右輪流

?71053-60月

腳尖站秒

?8843-52月

靈活爬行

▲99-10月

爬上樓梯

10爬12-24月

移動

爬下樓梯

1112-24月

?12坐臀部移動9-10月

13坐位轉圈9-11月

?14坐姿站起12-24月

由蹲站起

1512-24月

站姿動作模仿

?1618-26月

往前跌時做出向前踏步

▲1712-24月

站立反響

往側跌時做出向旁踏步

▲1812-24月

反響

往后跌時作出向后踏步

▲1924-36月

反響

單腳站一邊6秒，一邊

?2060-72月

3秒

▲21扶一手走12-16月

22單獨行走5步12-24月

23雙手抱大玩具向前行走12-24月

?24側向行走21-22月

?25走直線2222月

▲26扶物上樓梯18~36月

A27扶物下樓梯18~36月

在15厘米寬的平衡木

?2824-36月

二交替行走

行走兩步上一級樓梯（不扶

▲2924~36月

物）

兩步下一級樓梯（不扶

▲3()24-36月

物）

▲31一步上一級樓梯36-48月

▲32一步下一級樓梯36-48月

?33踮腳走10步36-48月

在平地上倒退走直線5

?3436-48月

步

?35腳尖貼腳后跟走3米48-60月

?36腳后跟行走3米48-60月

37手扶彈跳10月

?38原地跳，雙腳離地5cm24-36月

?39跳躍向前跳10cm24-36月

站在樓梯或臺階上往下

?4024-36月

跳

?41跳上高5cm的臺階36-48月

?42跳過高度及膝的欄桿48-60月

?43左右跳3次48-60月

?44向前跨跳一步48-60月

?45連續跨馬躍步10步48-60月

?46連續側滑步3米48-60月

?47連續向后跳10次60-72月

?48連續單腳跳8次48?60月

5秒內在3米距離內來

?49跑48-60月

回跑

50站立推球至1.5m遠處24-36月

單手推網球至1.8m遠

?51推36-48月

寬40cm的球門內

52桌上推球10次48-60月

▲53單手端半杯水步行3米24-36月

端雙手端盛物托盤步行3

▲5436-48月

米

單手?手過肩向前拋球

?5536-48月

1.2m

雙手-手過肩向前拋球

?5648-60月

L2m

雙手向下拋球至1.5m

?5748-60月

遠處的目標

拋

單手向下拋球至1.2m

?5848-60月

遠處的目標

單手-手過肩拋口袋至3

?5948-60月

米遠2米寬目標

雙手過肩拋球至1.5m

?6048-60月

遠的目標

?61垂宜揮拍擊中吊球36-48月

?62擊橫向揮拍擊中吊球36-48月

?63用球拍向前發球1.5m60-72月

?64向前踢球1米24-36月

踢球至距離1.8米遠、

65踢36-48月

寬70厘米的目標

?66跑向球，踢固定球48-60月

雙手接自1.5米遠處拋

67接36-48月

米的球

雙手接自L5米遠處地

6848-60月

二彈回來的球

?69扔球后接彈起的球68-72月

?70雙手連續向下拍球60-72月

?71拍單手連續扣球3次60-72月

左右手輪流向上拍氣球

?7260-72月

4次

備注:

★一一代表觀察工程

▲——代表觀察或直接評估工程

?一一代表同時考察兒童模仿能力的工程

工程號前面沒有任何標注的為直接評估工程

評分方法：

通過(P)——記1分，表示在沒有示范或協助下，兒童能單獨完成某工程

中間反響項(E)一一不計分，表示兒童雖然未能完成某工程，但具有所要求動作的意識；或在協

助、重復指示和示范后，能嘗試完成某工程

不通過(F)——記。分，表示即使有示范或協助，兒童乜不能完成某個工程

題數___________________

級別通過中間項未通過

總分___________________

三、孤獨癥兒童精細動作評估表

評估次數第一次第二次第三次

評估日期

兒童年齡_____歲_____月_____歲_____月______歲_____月

評估員

評估記錄

(P、E、F或X)

序號評估范圍評估工程第備注

第?

次

次7

▲1用掌心抓握物品0-6月

用拇指、食指和中指

▲27-9月

抓握物品

擺弄物品

用拇指和食指撿拾物

▲312-24月

品

4把物品放入大容器中10-12月

5把小物件放入小瓶中12-24月

▲6搖晃玩具6T2月

▲?7推動玩具車9T2月

▲?8拉繩9-12月

▲9伸手入容器中取物9-12fl

10瓶中取小粒食物12-14月

▲11用食指按動玩具開關12-24月

根本操作能

12力翻開蓋子12-24月

?13一只手拿2塊積木12-15B

▲14把形狀塊插入形狀板19-24月

?15標準位置敲打物品24-36月

▲?16逐頁翻書24-36月

?17扭動玩具發條24-36月

★18用雙手把玩物品4-5月

▲19積木互擊9-12月

?▲20雙手拆玩具12-24月

?▲21雙手拼裝玩具24-36月

雙手配合雙手拼裝較緊較小玩

▲2248-60月

具

?23套圈12-24月

24擰開瓶蓋24-36月

?25穿洞板48-60月

?26疊起2塊積木12-24月

?27疊起7塊積木24-36月

?28疊起10塊積木36-48月

?29穿中號的珠子24-36月

手眼協調

?30穿小號的珠子36-48月

?31穿微型的珠子48-60月

?32穿鞋帶36-40月

33從洞板中拿出小柱子12-24月

34將小珠子放進小瓶里41-42月

解扣子月

3541-42

系扣子

3642-48月

?37快速對指48-53月

折紙月

3855-56

用掌心握筆月

3912-24

用拇指、食指和中指41-42月

40

握筆

?41自己握筆在紙上涂鴉12-24月

?42仿面豎線23-24月

?43仿畫橫線27-28月

?44仿畫圓形33-36月

?45仿畫十字39-42月

握筆寫而

?46仿畫正方形49-50月

47連線53-54月

?48在指定范圍內畫直線36-48月

?49在指定范圍內畫曲線48-60月

?50描畫曲線48-60月

51線內涂色48-60月

52抄寫文字60-72月

?53用刀切開橡皮泥24-36月

?54把橡皮泥搓成條狀36-48月

?55拉開或套上筆套24-36月

?56用膠棒貼配對圖形36-48月

蓋印章畫

?57工具使用36-48月

?58剪紙25-26月

?59剪斷紙條36-48月

60延直線剪紙48-60月

61剪圓形48-60月

62剪止方形48-60月

63剪復雜圖形60-72月

用橡皮擦掉格子內字48-60月

64

體

把紙張放進文件袋內48-60月

?65

用直尺劃線10cm60-72月

66

備注：

★一一代表觀察工程

▲——代表觀察或直接評估工程

?一一代表同時考察幼兒模仿能力的工程

工程號前面沒有任何標注的為直接評估工程

評分方法：

通過（P）——記1分，表示在沒有示范或協助下，兒童能單獨完成某工程

中間反響項（E）一—不計分，表示兒童雖然未能完成某工程，但具有所要求動作的意識；或在協

助、重復指示和示范后，能嘗試完成某工程

不通過（F）—一記0分，表示即使有示范或協助，兒童乜不能完成某個工程

題數___________________

級別通過中間項未通過

總分___________________

四、孤獨癥兒童語言與溝通評估表

評估次數第一次第二次第三次

評估日期

兒童年齡_____歲_____月_____歲_____月歲_____月

評估員

評估記錄

（P、E、F或X）

序號評估范圍評估工程第第備注

第三齡

次

次次

1目光接觸0-6月

2語言與非語言臉部動作0-6月

溝通前溝通能

3手部動作0-6月

能力力

迎合的頭部與身體動6-12月

4

作

抗拒的頭部與身體動6-12月

5

作

對聲音的位置、音量、0-6月

6

分辨聲音調作出反響

音分辨人的聲音與其他0-6月

7

聲音

8雙唇的運動0-6月

口腔器

9官的運舌頭的運動6-12月

動

10牙齒的運動6-12月

11模仿a、i、u0-6月

12模仿o、e、ii6/2月

13模仿b、p、m6-12月

模仿單

模仿h、d、t、g12-18月

14音

模仿k、f、1、s、ch、18-24月

15

n、z、c

模仿j、q、x、r、sh、24-36月

16

zh

模仿爸爸、媽媽6-12月

17語模仿疊

18言音詞模仿嘟嘟6-12月

模

模仿"貓"、“狗"、12-18月

19仿

“鴨"、“鵝"的發音

模仿表

模仿“大”“好〃的18-24月

20小物品

發音

的詞

模仿數量“1—10〃的18-24月

21

發音

模仿“跑"、"爬"、12-18月

22

模仿動“打〃的發音

詞模仿動物的叫聲與動18-24月

23

作

模仿方模仿“上、下、左、24-36月

24

位詞右、里、外"

25對自己名字有反響0-6月

名稱

26理解常見物品名稱6-12月

指令

27語理解“你、我、他〃12-18月

-A-.

28指認身體部位9/2月

理

29解指認食物12-18月

指認

30指認家具