腎內科問診規培演講人：日期:目錄CATALOGUE02病史采集要點03專科體格檢查04輔助檢查解析05診斷思維培養06醫患溝通實踐01問診基礎流程01問診基礎流程PART接診準備與禮儀規范著裝整潔，儀表端莊，態度親切。醫生形象了解患者基本信息，包括病歷、檢查檢驗報告等。準備工作使用禮貌用語，尊重患者，建立信任關系。溝通技巧主訴采集核心步驟詢問主訴探究病因深入了解癥狀評估病情詳細詢問患者最感困擾的癥狀及其持續時間。包括癥狀出現的時間、發展過程、是否伴有其他癥狀等。了解患者的生活習慣、飲食習慣、用藥情況等，以分析可能的病因。根據癥狀及患者情況，評估病情的嚴重程度，確定進一步檢查方案。環境控制注意事項診室環境保持診室安靜、整潔、通風良好，確保患者舒適。01隱私保護確保患者的隱私得到保護，避免泄露患者個人信息。02問診過程避免干擾，專注于患者陳述，確保問診信息的準確性和完整性。0302病史采集要點PART詢問癥狀起始時間了解患者出現腎臟相關癥狀的時間，包括水腫、高血壓、尿頻、尿急、尿痛等。詢問癥狀變化情況了解癥狀是否持續、加重或緩解，以及加重或緩解的因素。詢問伴隨癥狀了解患者是否伴隨其他癥狀，如發熱、皮疹、關節痛、呼吸困難等。詢問相關生活習慣了解患者飲食、睡眠、排便、運動等生活習慣，以及有無煙酒嗜好、藥物過敏史等。現病史挖掘技巧腎臟病既往史追蹤了解患者是否有腎臟疾病史，如腎炎、腎病綜合征、腎結石等。既往腎臟病史了解患者既往治療情況，包括用藥、手術、透析等，以及治療效果和副作用。既往治療情況了解患者是否有其他疾病史，如糖尿病、高血壓、肝炎等，這些疾病可能對腎臟造成損害。既往其他疾病史家族遺傳病史篩查了解患者家族中是否有腎臟疾病患者，以及疾病類型、發病年齡、治療情況等。家族腎臟病史了解患者家族中是否有其他遺傳性疾病，如多囊腎、遺傳性腎炎等，這些疾病可能具有遺傳性。家族其他疾病史010203專科體格檢查PART腎區叩診標準手法病人采取直立或俯臥位，醫生用左手中指彎曲，用指尖輕敲病人右腰部腎區，同時讓病人做深呼吸或屏氣。叩診方法叩診內容叩診異常正常腎區叩診呈鈍音，若腎有叩擊痛，則表明可能有腎臟炎癥或其他疾病。如腎區叩診呈鼓音，則可能腎區有積氣；如叩診呈實音，則可能腎區有實質性腫塊。水腫評估分級方法輕度水腫僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前和踝部皮下組織，指壓后可出現組織輕度凹陷，平復較快。01中度水腫全身疏松組織可見明顯水腫，指壓后可出現明顯的組織凹陷，平復較慢。02重度水腫全身組織嚴重水腫，皮膚發亮，甚至可有液體滲出，同時可能伴有胸水、腹水等。03記錄時間準確記錄每次排尿時間，并測量尿量。記錄量記錄每次排尿的尿量，并計算24小時總尿量。記錄尿量變化觀察尿量變化，如出現少尿、無尿、多尿等異常情況，應及時報告醫生。尿液觀察同時觀察尿液的顏色、透明度、氣味等，如有異常也應記錄并及時報告。尿量記錄規范要求04輔助檢查解析PART尿液檢測項目意義尿常規尿糖尿蛋白尿沉渣反映泌尿系統功能，包括尿量、尿色、透明度、酸堿度、比重等，是腎內科常規檢測。檢測尿液中蛋白質含量，反映腎小球濾過功能及腎小管重吸收能力。檢測尿液中葡萄糖含量，反映血糖水平和腎小管重吸收能力。觀察尿液中管型、細胞、結晶等成分，對腎臟疾病有提示作用。腎功能指標判讀血清肌酐尿素氮尿酸胱抑素C反映腎小球濾過功能，升高提示腎功能不全。反映腎臟排泄功能，升高可能與腎小球腎炎、腎衰竭等疾病相關。反映腎臟排泄功能及體內尿酸生成情況，升高可能導致痛風等疾病。反映腎小球濾過功能，其濃度變化能更敏感地反映腎功能早期損傷。影像學檢查指征超聲檢查無創檢查，可觀察腎臟大小、形態、結構，判斷有無腎積水、腎囊腫等病變。01尿路造影用于診斷尿路梗阻、結石、腫瘤等疾病，了解分側腎功能。02CT檢查對于腎臟腫瘤、囊腫、結石等病變有較高診斷價值，可明確病變部位、范圍。03MRI檢查對軟組織分辨率高，能清晰顯示腎臟及周圍結構，對腎臟疾病診斷有輔助作用。0405診斷思維培養PART詳細詢問患者病史，包括疾病起病情況、持續時間、癥狀表現等，以便為腎病綜合征的鑒別診斷提供依據。全面檢查患者體征，包括水腫、高血壓、腎功能異常等，以初步判斷腎病綜合征的嚴重程度。進行尿蛋白、血白蛋白、血脂、腎功能等指標的檢測，進一步明確診斷腎病綜合征。必要時進行腎臟B超、CT等影像學檢查，以排除其他腎臟疾病的可能性。腎病綜合征鑒別路徑病史采集體格檢查實驗室檢查影像學檢查腎功能分期標準腎小球濾過率（GFR）分期腎功能評估腎臟病分期根據GFR的數值，將腎功能分為正常、輕度下降、中度下降、重度下降和終末期五個階段，有助于評估腎臟功能受損程度。根據患者癥狀、體征、實驗室檢查等綜合因素，將腎臟病分為不同分期，以指導治療和預后判斷。根據血肌酐、年齡、性別等因素，計算腎小球濾過率，以評估患者腎功能。急性腎損傷診斷流程根據尿量、血肌酐等指標的變化，確定患者是否存在急性腎損傷。確定急性腎損傷的診斷標準詳細詢問病史、查體、實驗室檢查等，明確導致急性腎損傷的病因，如腎缺血、腎毒性藥物等。與慢性腎臟病、腎前性氮質血癥等其他疾病進行鑒別診斷，確保診斷的準確性。病因診斷評估患者的嚴重程度，包括腎功能受損程度、并發癥情況、全身狀況等，以制定個性化的治療方案。病情評估01020403鑒別診斷06醫患溝通實踐PART敏感癥狀詢問技巧詢問患者水腫情況包括水腫部位、程度、時間以及是否伴隨其他癥狀，如呼吸困難、心悸等。詢問患者排尿情況包括尿量、尿色、排尿頻率及有無排尿困難等，以判斷腎功能是否正常。詢問患者疼痛部位及性質腎區疼痛可能與腎結石、腎盂腎炎等有關，需仔細詢問疼痛部位、性質及持續時間。詢問患者有無高血壓及心血管病史腎臟疾病常引起高血壓，需了解患者既往病史以便綜合評估。慢性腎病告知策略告知患者慢性腎病的概念及危害讓患者了解慢性腎病的定義、發展過程和可能導致的后果，提高患者對疾病的認識和重視程度。告知患者治療目標及藥物使用向患者明確治療目標，詳細介紹治療藥物、用法、劑量及可能出現的副作用，指導患者正確用藥。告知患者生活方式調整根據患者具體病情，給出飲食、運動等生活方式的調整建議，如限制鹽、蛋白質攝入，增加蔬菜、水果攝入等。告知患者監測與隨訪計劃向患者說明監測與隨訪的重要性，制定詳細的監測計劃，包括檢查項目、時間等，以便及時發現病情變化。多學科協作要點與泌尿外科協作在涉及腎結石、腎腫瘤等需要外科治療的疾病時，及時與泌尿外科醫生溝通，共同制定治療方案。01與心血管內科協作慢性腎病患者常伴有心血管疾病，需與心血管內科醫生密切合作，共同評估