肺源性心臟病1慢性肺源性心臟病[概述]慢性肺源性心臟病(chronicpulmonaryheartdisease)是由于肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴張、肥大，伴或不伴右心衰的心臟病。2特點

呼吸系常見病，平均患病率約為0.4%，占15歲以上人群約0.7%，大多數在40歲以上患病，隨年齡增長患病率增加，有明顯地區差異，北方高于南方，農村高于城市。無性別差異。本病占住院心臟病的46%－38.5%。冬、春季節常易急性發作。桂林醫學院蔣述科3一、支氣管、肺疾病：以慢支并阻塞性肺氣腫最為多見，占80－90%，其次為支氣管哮喘、支擴等。二、胸廓運動障礙性疾病：少見；脊柱畸形、胸膜廣泛粘連、神經肌肉疾病等均可引起胸廓及肺臟活動受限，最后引起肺動脈高壓，導致肺心病。[病因]4

三、肺血管疾病：少見，如過敏性肉芽種病、多發性肺小動脈栓塞及肺小動脈炎、原發性肺動脈高壓等。四、其它：如原發性肺泡通氣缺乏及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暫停綜合征等，亦可導致肺源性心臟病。5[發病機制和病理]一、肺動脈高壓的形成〔一〕功能性因素：缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管痙攣→肺動脈高壓形成→右心室擴張肥大→肺心病。6〔二〕解剖學因素：１、肺血管管腔狹窄、閉塞：肺氣腫時，肺泡內壓增高，壓迫肺泡壁毛細血管網，導致肺血管管腔狹窄、閉塞→肺血管阻力增加→肺動脈高壓。2、慢性炎癥累及肺小動脈：亦可使血管壁增厚、狹窄甚至閉塞。73、血管床減損：肺氣腫等疾病→肺泡破裂、結構破壞→毛細血管網毀損、數量減少超過７０％時→肺循環阻力增大→肺動脈高壓。4、肺血管重構：慢性缺氧→血管壁平滑肌細胞肥大、血管壁非肌型細胞轉化為肌型細胞→管壁增厚并痙攣→管腔狹窄→血流阻力增大→肺動脈高壓。8〔三〕、血容量增多和血粘度增加：慢性缺氧和二氧化碳潴留，一方面可使紅細胞生成增多，血粘度增加，血流阻力增高，另一方面可使交感神經興奮性增加，腎血流減少，醛固酮分泌增加，水鈉渚留，最后均導致肺動脈壓升高。9二、心臟病變和心力衰竭〔一〕肺動脈高壓致右心室負荷增加，久之那么心室擴大、心肌肥厚，是肺心病發生的主要原因。〔二〕慢性缺氧、呼吸系統反復感染，可使心肌直接受損。〔三〕酸堿及電解質失衡引起心律失常等，心臟亦受損。10上述因素長期作用下，形成肺心病，早期右心室尚能代償，隨著右心室負荷的增加，以及缺氧、感染、酸堿失衡及電解質紊亂等，心臟受損不斷加重，右心室排血量下降，最后可導致右心功能衰竭，此時稱肺心病失代償期。11一、肺、心功能代償期〔緩解期〕：〔一〕原發病的表現：如慢支、肺氣腫所致的咳嗽、咳痰、活動后氣促、桶狀胸、肺部羅音等。〔二〕右心室肥大表現：心濁音界向左擴大、劍突下可見心臟搏動，肺動脈高壓時，ｐ２亢進或伴分裂。肺氣腫嚴重時，心臟擴大體征可不明顯。[臨床表現]12二、肺、心功能失代償期〔急性發作期〕：本期多數以呼吸衰竭為主有或無心力衰竭，呼吸道嚴重感染常為誘因。〔一〕、呼吸衰竭：見?呼衰?章節。〔二〕、心力衰竭：右心衰為主；表現為心悸、氣促、腹脹、紫紺、頸靜脈怒張，肝腫大、下肢浮腫等，少數病人可有全心衰。13

[實驗室和其它檢查]一、X線檢查：可有以下表像：1、肺、胸根底疾病及肺部感染特征。2、右下肺動脈擴大≥15mm，或其橫徑與氣管橫徑比值≥1.07。3、肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm。4、右心室增大征。14二、心圖檢查：可見右心室肥大、束支傳導阻滯、低電壓等表現，如：電軸右偏≥＋90°、Rv1＋Sv5≥1.05mv、肺型P波，右束支傳導阻滯等。15三、超聲心動圖檢查：通過測定右心室內徑〔≥20mm〕、右室流出道〔≥30mm〕、右肺動脈內徑〔≥18mm〕以及右心室壁的厚度〔增加〕等指標，以診斷肺心病。16四、血氣分析：失代償期時可出現血氣改變，常見低氧血癥或伴高碳酸血癥，可出現酸堿失衡，如呼酸、呼酸＋代堿、呼酸＋代酸等。17１、有呼吸系統根底疾病存在。２、有肺動脈高壓、右心室肥大或合并右心衰。３、結合ｘ線、心電圖、心向量圖、超聲心動圖等檢查。[診斷]18一、急性發作期的治療：〔一〕控制感染：選擇有效的抗菌素聯合用藥。〔二〕改善通氣、糾正缺氧和高碳酸血癥。[治療]1920２〕血管擴張劑的應用：①動脈擴張劑：如酚妥拉明。②動、靜脈擴張劑：如硝普鈉。③靜脈擴張劑：主要用硝酸甘油。212、強心：1〕洋地黃類強心劑：一般用中、快速制劑，如西地蘭、毒毛旋花子甙Ｋ、地高辛等。肺心病人因慢性缺氧、感染、電解質紊亂等耐受性下降，使用時應注意，量約常規量1/2-2/3。22２〕使用指征①經治療感染控制、呼衰好轉；但心衰仍存在。②利尿效果不佳。③伴有左心衰者。④伴有室上性心動過速者。23〔四〕、糾正心律失常：１、控制病因：一般心律失常在控制病因后常可自行消失。２、抗心律失常藥物：如心律失常持續存在，可選用。24二、緩解期的治療：〔一〕預防呼吸道的感染。〔二〕中西醫結合綜合治療。〔三〕醫療保健操等。25［常用護理診斷、措施及依據］1、氣體交換受損與通氣血流比例失調有關。2、清理呼吸道無效與支氣管粘膜充血、水腫、防御功能降低有關。3、低效性呼吸形態與通氣和換氣障礙、缺O2和CO2潴留、心衰有關。1〕觀察呼吸頻率、節律、幅度及特點。26274、心輸出量減少與心功能不全有關。1〕監測血壓、心率、呼吸、尿量及意識，記24小時出入量。2〕選擇適當體位。3〕降低氧耗量。4〕注意飲食結構，防止便秘。5〕注意控制輸液速度和輸液量。6〕遵囑給藥，注意觀察副作用及毒性反響。285、活動無耐力與原發病及心肺功能下降有關。1〕評估日常活動的耐受能力。2〕注意鼓勵病人堅持一定的活動量。3〕病情緩解時，可提高全身的運動量，如散步、保健體操、太極拳等。6、潛在并發癥肺性腦病。1〕解釋發病原因、臨床表現及預防。2〕絕對臥床休息，注意神志不清病人的平安防護。293〕密切觀察病情變化，如有注意力不集中、神志恍惚等肺性腦病的先兆，應立即報告醫