2021年二級縣醫院醫院感染專項檢查標準

檢查單位：檢查時間：實得分：專家組長簽名：

田點要求檢查方法與檢查內容扣分及依據實得分

L1（3分）查看醫院感染監測制度、醫院感染上報流程及落實情況（2分）：是否出現聚集性事件,通過時間、

空間分布尋找聚集暴發跡歙（1分）：出現聚集事件是否有完整的調查報告，可資看既往文件（2分）。

1、醫院感染管

理管理能力，院1.2（2分）抽查5份上報院感柿例，錯報1例扣1分：

感科（10分）

1.3（5分）抽查50份病歷，檢杳是否有醫院感染病例漏報，漏報率80%以上此項不得分，漏報率60%-80訝口8

分：漏報率40%-60%,扣6分:功報率2酰-4族.扣4分：漏報率10%-20樂扣2分;漏報率低于10%不扣分。

2.1（2分）是否采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后至豆使用的診療器械、器具和物品由消毒供應

中心（室）負貨回收、清洗、消毒、滅菌和供應。一項不符合要求扣2分，扣完為止。

2.2（2分）清洗消毒和滅菌設備齊全（清洗消毒設備、清洗消甫劑、多前洗液、計時器、潤滑劑、高壓氣槍、

高壓水槍、干燥設備、超聲波清洗機、壓力蒸汽滅菌器）.一項不符合要求扣1分，扣完為止.

2.3（3分）消毒供應中心（室；對臨床科室關于滅菌物品的意見有調杳、反饋、落實，并有記錄.一項不符合

2.消毒供應中心規范扣1分，扣完為止。

醫院感染管理

（15分）2.4（3分）查看質控員每月至少隨機抽杳3-5個待滅菌包內全部物品的清洗質量的記錄：現場抽杳大、中、小

手術器械包各1件（大包可優先抽查骨科包、產科包）,觀察器械包的大小、外包裝、標識等是否合格；查看包

內所有器械的清洗狀況、包內卡是否符合要求：查看器械表面及關節、齒牙處光潔有無血漬、污漬、水垢等殘留

物偵和銹斑。一項不符合要求扣1分，扣完為止。

2.5（5分）醫用熱封機每日使用前應檢查參數的準確性，定期對設備進行性能監測；按照要求對各種滅苗設備

講行物理（每滅菌批次監測）、化學（每滅菌包監測）及生仞監測（1.高湍、低溫、干熱甲醉蒸汽滅前、小型田

力滅菌器何尚於則：2.過氧化總等離尸滅曲用「1使用至.少次監測〉以不符仲要求拘1分,扣支為II

重點要求檢查方法與檢查內容打分及依據實得分

3.1（4分）ICU醫院礴染管理小組崗位職員明確，根據ICU特點制定醫院感染管理相關規章制度、建立人員崗位

培訓和維續教育制度。醫院感染管理措施的實施,監測、檢查等均有記錄,體現持續改進。一項不符合要求扣1

分,扣完為止。

3.2（4分）布局合理，潔污分開；床第元使用面積不少于15m2,床間矩應大于1m：感染、疑似感染與非感染患

者分區安置，并設醒目標識.一項不符合要求扣1分，扣完為止.

3.3（4分）隨機抽考1名醫生、1名護士是否掌握呼吸機相關性肺炎、中央導管相關血流感染、導尿管相關尿路

3.重癥監護病房

感染的預防和控制措施，不掌握或掌握不潔，每人扣1分。現場杳布'2名患者三管預防控制措施評估情況及落實

醫院感染管理

情況，?項不合格扣1分。抽查1-2位多重耐藥感染或定植患者的接觸隔陶措施的執行情況,如現場無感染或定

（20分）

植病人，隨機考核1名醫務人員多亞耐藥菌患者管理措施是否符合要求，一項不合格扣1分，扣完為止。

3.4（4分）查看無請物品是否專機存放，標識是否信息齊全，有無過期物品，呼吸機管路及濕化瓶應按要求消毒、

干燥保存。查看使用中消毒液,是否注明完整信息：?項不規范扣1分,知完為止。

3.5（4分）現場杳看ICU環境清潔消毒流程及提問保潔人員對ICU環境清潔消毒的方法；克有安裝空氣淳化系

統出、回風口每周清潔消毒記錄；查看呼吸機內部管路的消毒是否按廠家說明書進行。一?項不合格扣1分,扣完

為止。

1.10分）建筑布局及工作流程符合醫院感染預防控制要求：每個透區單元使用面枳不少于3.2m\透析床（椅）

4.血液透析室的間距不少于0.8m,開展透析器復用的，應設罰醫用間；乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒感染的

醫院即染管理：患者應當分別在各自隔離透析治療間或隔離透析治療區進行專機透析.配備感染患者專門的透析操作用品車；護

消毒隔離、透析理人員相對固定.一項不符合要求扣1分，扣完為止。

?IBVUTJH

《血液透析器復4.214分）血透室醫院感染管理小組崗位職費明確，根據血透室特點建立醫院感染管理的相關制度（接診制度、

用操作規范》、消毒隔離制度、透析液、透析用水質髭監測制度、環嵯衛生學監測制度、感染病例監測制度、人協培訓制度等）.

《血液凈化標準一項不符合要求扣1分，扣完為止。

操作規范》要求

4.3（4分）對所有初次或轉入透析患者進行乙肝、丙肝、梅悔、艾滋病病毒感染的相關槍杏，所有忠考包半年

金0分）

發查1次。隨機抽查兩名患者感染相關檢查記錄。?項不符合要求扣1分，扣完為止。

重點要求檢查方法與檢查內容打分及依據實得分

4.4（4分）透析液、透析用水質量監測符合要求（每月細曲學監測、每季攫內電素監測、每年化學污染物監測）

（透析用水細菌總數應不超過l）OCFU/ml,透析用水中的內毒索含量應不超過0.25Et/ml,透析液細菌總數應不

大于lOOCIT/ml,真菌總數應不大于10Cn7ml,大腸桿菌應不得檢出：透喬液內毒素限量應不大于0.5EU/ml。

濃縮透析液配制、使用符合要求（A液7天以內，B液現配現用,應由經過培訓的血透室護士或工程技術人員實

施）。一項不符合要求扣1分，扣完為止.

4.5（4分）每次透析結束，對透析機等設備設陡表面、物品表面進行擦拭消毒，有記錄備查.不符合要求扣1

分，扣完為止。

5.1（2分）建立清洗消庫操作規程、質量管理、監測、設備管理、器械管理、職業安全防護、維續教育等管理

制度：有相對固定的專人從事內鏡清洗消毒1：作：指定專人負貨質量監測：作,缺少一項扣1分，扣完為止。

5.2（2分）軟式內就數量應與患者數相適應：不同系統軟式內餞清洗設施應分開設黃和使用：基本清洗設施齊

全（仃專用流動水清洗消毒槽（四槽）、全管道灌流器、各種內鏡專用刷、高壓水槍、壓力氣槍、測漏儀器、計

時器、內鏡及附件運送容器）等：儲鏡柜符合要求：內鎮清洗室保持通風良好。一項不符合要求扣1分，扣完為

止.

5、內鏡5鏡、

腸鏡、支氣管鏡）

5.3（3分）當日擬使用的消毒類內鏡進行應再次消毒、終末濠洗（用純化水或無菌水）：現場查看預處理、清

清洗消毒符合

洗、漂洗過程中擦拭布應是否一用一更換：更更使用的內鏡附件如活檢鉗、細胞刷、切開刀、導絲、網籃等一用

《軟式內鏡清洗

?滅菌，滅菌后的附件無菌儲存符合要求：一次性醫療器械或器具不能重復使用。不符合要求扣1分，扣完為止:

消毒技術規范》

（15分）

5.4（3分）配備必要的防護用品：工作服+手術幗+口罩+手套+護目鏡或面罩+防水圍裙或防水隔離衣+專用鞋,

現場皆看清洗消毒人員的個人防護與使用方法是否正確：一項不符合要求扣1分，扣完為止。

5.5（5分）查看內鏡質量控制過程的記錄，包括每條內鏡的使用及清洗消毒情況（診療11期、患者姓名、內鏡

編號、清洗消毒起止時間、清洗人員姓名）：抽查內鏡及其附件的清洗質量，衣面是否清潔無污涉：查看內假測

漏記錄；使用中消毒劑濃度監測記錄及使用中消毒劑染雨量、內鏡生物學監測結果（輪換抽檢方式,每次按25R

比例抽檢：內鏡數量W5條的，面每次全部監測；多于5條的，每次瞌測數量應不低于5條）。?項小符力要求

扣1分，扣完為止。

3

重點要求檢查方法與檢查內容打分及依據實得分

61（5分）新生兒病囪應設置在相對獨立區域.與普通兒科病房分陽.峪近產房：無陪護病區每床凈使用面積

不少于3m2,床間距不少于1m。工作區域應設普通病室、重癥監護室、隔禺病室，仃條件的可分設單產兒病空：

輔助區域應包括接待區、配奶區、洗浴區等.各區有明確標識，嚴格分區管理,做到潔污分開，功能流程合理“

6.2（5分）消庫物品與無菌物品專柜存放；沽污物品分開放置：無過期物品：抽出的藥液和配置好的無菌液體.

放置時間不應超過2h：啟封抽吸的各種溶媒不應超過24h：無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經打開，使用時間不應

超過24h；干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4h：對于性能不穩定的消毒劑如含氧消毒劑，應注明配制人、

配置日期、進行濃度測試,配制后使用時間不應超過24h：接觸患兒皮膚、粘股的器械、器具及物品應當一人一-

6.新生兒醫院感

用一消毒：盛放奶瓶的容器每日必需清潔消毒：保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒。

染管理（20分）

6.3（5分）新生兒病室空氣要涓新與流通，每U通風不少于2次，每次15-30分鐘。有條件者可使用動態空氣

消毒器。環境及物體表面應每日清潔、消毒。保持清潔，當受到患者血液、體液等污染時，先去除污染物，再清

潔與消毒：潔具數量滿足工作需要，應分區使用并有標識。

6.4（5分）醫務人班管理：凡彳j1傳染性疾病「.作人質暫停與新生兒接觸。嚴格限制進入新生兒病房人員，入室

換鞋、更衣，診療操作時戴口罩、帽子，必要時戴手?套?患者管理：發現多重耐藥菌患兒或傳染病患兒，要按傳

染病的有關規定實施單間隔離、專人護理，并采取相應消毒措施，同類病人可相對集中。所用物品必須專人專用

專消毒，不得交叉使用.

7.1（2分）現場查看口腔器械處理區內清潔區、保養包裝及滅菌區、物品存放區布同是否符合醫院感染預防與

控制要求。一項不符合要求扣1分，扣完為止。

7.2（2分）兩個牙科綜合治疔臺間設物理屏障，隔斷高度21800M*或兩個牙科綜合治療臺間距22000刖,至少

每兩臺牙科綜合治療臺配備一套手衛生設施。一項不符合要求扣2分。

7.口腔科醫院感

染管理（10分）7.3（2分）查閱口腔器械清洗、消舒滅菌管理制度,包括回收、清洗、干垛、檢查保養、消用、包裝、滅菌方法、

（備查）滅菌監測、器械存儲等過程的管理：根據醫院實際配備符合國家相關標準的「I腔淵械和設備、設施（網收器具、

手工清洗池、工作臺、超聲清洗器及滅菌設備）。一項不符合要求扣1分，扣完為止。

7.4（2分）定期時設備進行性能監測,醫用熱封機每1」使用前應檢查參數的準確性，小型滅菌器使用滿12個月

或維修后應1可時進仃物理監惻、化學監測和生物監刈，合格后萬能使他：小型火的器新安裝或更換部件時，應進

行滅菌性能確認。一項不符合要求扣1分，扣完為止。

重點要求檢查方法與檢查內容打分及依據實得分

7.5（2分）現場抽查拔牙器械、牙科手機、牙科乍針等的清洗狀況：查看器械表面及關節、齒牙處光沽右無血憒、

污憒、水垢等殘留物質和銹斑。查看紙塑包裝是否符合要求，一項不符合要求扣1