最新：兒童甲狀腺癌診療規范解讀（全文）

摘要

隨著對兒童甲狀腺癌研究的不斷深入，學界逐漸認識到兒童甲狀腺癌并非

成人甲狀腺癌的縮小版，在分子、病理、分期及臨床表現上兒童甲狀圖癌

都與成人存在較大差異。2021年國家衛生健康委發布《兒童甲狀腺癌診

療規范（2021年版）》，為兒童甲狀腺癌的診治提供了重要的參考。該規

范結合我國甲狀腺癌患兒的實際特點，參考國內外重要研究文獻證據，對

兒童甲狀腺癌的診治進行了系統闡述。是我國第一部由國家衛生主管部門

官方發布的有關兒童甲狀腺癌診治的重要指導性文件，對于我國兒童甲狀

腺癌臨床診療具有重要指導意義。但由于發病率低，有關兒童甲狀腺癌的

高質量臨床和基礎研究有限，很多問題仍處于探索階段，對于成人研究結

果在兒童中的拓展應用，也需要更多的循證醫學證據支撐才能寫入兒童甲

狀腺癌管理的指導性文件予以推薦。

2021年,國家衛生健康委發布了《兒童甲狀腺癌診療規范（2021年版）》

（以下簡稱診療規范），這是繼2015年美國甲狀腺協會發表的《兒童甲狀

腺結節和分化型甲狀腺癌管理指南》和2020年我國國家兒童醫學中心發

表的《中國兒童甲狀腺結節及分化型甲狀腺癌專家共識》之后，第一部由

國家衛生主管部門官方發布的有關兒童甲狀腺癌診治的重要指導性文件。

該診療規范結合我國甲狀腺癌患兒的實際特點，參考國內外重要研究文獻

證據，對兒童甲狀腺癌的診治進行了系統闡述。本文結合最近兒童甲狀腺

癌研究進展，從臨床角度對診療規范的要點進行解讀。

1診療規范的適用范圍

大多數患兒在18歲前就已完成生長發育，本診療規范適用年齡范圍為4

18歲但考慮到14歲兒童大多已進入青春期其生理特點更類似于成人，

為了更準確地反映生長發育所帶來的生理變化對腫瘤行為的影響，故該診

療規范重點適用于14歲以下兒童甲狀腺癌，青少年期病人可綜合參考本

診療規范和成人指南進行處理。臨床醫生可以根據這些指導方案管理患兒,

直到完成向成人的過渡。

2術前診斷和評估

兒童甲狀腺結節的惡性比例高，其惡性率為18%-26%［1-2］,提示兒

童甲狀腺結節即使偶然被發現，也需要進一步明確診斷。對于術前診斷歸

類于良性或低風險的結節仍有10%結節最終診斷為惡性結節［31因此，

需要確保兒童甲狀腺結節的縱向隨訪。

兒童甲狀腺結節的術前診斷方法主要為甲狀腺超聲以及超聲引

導下的細針穿刺細胞學檢查（FNA）。甲狀腺超聲是甲狀腺結節診斷和術

后隨訪的常用手段,是評估結節數量、大小、形態特征和有無淋巴結轉移

的首選影像檢查。成人超聲特征對惡性腫瘤風險的評判標準是否直接適用

于兒童尚存爭議。有研究將用于成人的甲狀腺結節超聲惡性風險分層的評

分系統［如美國甲狀腺協會（ATA）超聲風險分層和甲狀腺影像報告及數

據系統（TI-RADS）及McGill甲狀腺結節評分］在兒童人群中進行驗證

[4-6],發現與成人類似的敏感度和特異度，但目前仍需要繼續完善專門

針對兒童的超聲評分系統，以更好預測兒童甲狀腺結節的惡性程度。

超聲引導下FNA是術前診斷甲狀腺結節性質及可疑淋巴結的常

規定性檢測方法。考慮到誤診為惡性的結節數量很少，故建議在所有病例

術前進行FNA,以確保手術計劃的準確性，避免范圍不足或過度激進的手

術治療方式。但如果能夠確保定期的監測，對于極低惡性風險的甲狀腺結

節，可以隨診觀察。須特別指出的是，彌漫硬化型乳頭狀甲狀腺癌在兒童

人群中更常見，如患兒表現為一側葉或整個腺體甲狀腺非結節性彌漫性浸

潤，伴有廣泛的微鈣化，可以表現為彌漫性腫大，則高度提示該類型。

對于廣泛局部侵犯及淋巴結轉移患兒術前采用CT、增強MRI及

聲帶評估等檢查手段，能夠對腫瘤壓迫及侵犯情況進行準確評估，以便于

術前做好相應的預案。考慮到放射線暴露問題，兒童及青少年CT檢查較

成人更趨謹慎，加之多數患兒術后需要進行1311治療，因此，該診療規

范更推薦增強MRI作為廣泛局部侵犯及淋巴結轉移患兒術前影像學評估

方法。考慮到兒童甲狀腺癌侵襲性更強，容易侵犯喉返神經，且術中解剖

精細,神經損傷風險高,故該診療規范較2015年ATA發布的《兒童甲狀

腺結節和分化型甲狀腺癌管理指南》增加對聲帶的術前評估，以更好反映

腫瘤侵犯及神經保護情況。

兒童甲狀腺癌中發現的遺傳改變譜與成人有一定差異[71近年

薦的甲狀腺次全切除。主要基于以下考慮:（1）兒童身體發育尚未完成,

全甲狀腺切除術后口服甲狀腺激素是否能夠完全替代甲狀腺的所有功能

尚不清楚。（2）根據已有數據，此類病人行腺葉加峽部切除術后復發風險

并未顯著升高。（3）全甲狀腺切除術后并發癥發生率更高，并發癥對患兒

可能造成長期影響。但對于有放射線暴露史或家族史等高危因素的兒童，

仍建議行全甲狀腺切除術。

兒童甲狀腺濾泡狀癌（）通

follicularthyroidcarcinomazFTC

常表現為微小浸潤型（占90%）而非廣泛浸潤型，因此，兒童FTC的侵

襲性低于成人，且微小浸潤型FTC預后良好，對于該部分患兒可采用腺

葉+峽部切除術［12L

甲狀腺髓樣癌（medullarythyroidcarcinoma,MTC）在兒科

人群并不常見。預防性甲狀腺切除術時機基于與特定突變相關的風險而定

（據RET基因突變位點評估）［131

在淋巴結處理方面，考慮到術前淋巴結轉移和遠處轉移與特異性

生存率相關，故對存在明顯腺體外侵犯，或存在中央區淋巴結轉移的患兒，

常規行中央區淋巴結清掃［14L但預防性淋巴結清掃尚存在爭議。基于

兒童甲狀腺癌較高的術后復發率，且復發后再手術難度顯著提高，參考我

國成人指南建議及專家經驗，診療規范對無明顯淋巴結轉移證據患兒推薦

常規行同側預防性中央區淋巴結清掃。對側中央區預防性清掃尚無一致意

見，可視病側VI區轉移情況、病側甲狀旁腺及喉返神經保護情況及術者經

驗而定。在有頸側區淋巴結轉移證據時進行頸側區淋巴結清掃，重點處理

□、m、IV和Vb區，沒有淋巴結轉移證據的患兒，不推薦行預防，性頸側

區清掃。

甲狀腺手術最常見的并發癥為喉返神經損傷、喉上神經外支損傷

及暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退。由于兒童喉返神經細小，存在異位

胸腺組織，且很多患兒VI區侵犯嚴重，喉返神經保護更為困難，因而術中

使用神經監測對于兒童病人尤為重要。根據美國頭頸學會內分泌外科分會

和國際神經監測研究組的意見，選擇適合不同年齡兒童的神經監測方法,

能夠減少術中喉返神經損傷風險[15L成人相關研究報道了使用近紅外

自體熒光技術來幫助識別甲狀旁腺組織，具有較好的靈敏度和特異度

[16?17],然而目前尚無兒童應用的報道。圍手術期血清鈣和全段甲狀旁

腺激素(intactPTH,iPTH)的連續檢測可評估術后低鈣血癥情況。在發

生低鈣血癥的高危患兒中，推薦早期給予鈣劑與骨化三醇，可降低癥狀性

低鈣血癥的發生風險。

3.1.2放射性碘治療兒童分化型甲狀腺癌(DTC)術后1311治療

主要基于風險分層。1311治療主要用于中高危患兒尤其是手術不能切除的

攝碘性局部殘存病灶、轉移淋巴結及遠處轉移病灶。值得注意的是，兒童

甲狀腺癌的ATA指南并不常規推薦以清除殘余甲狀腺為目的的1311治療。

1311治療前評估是情助決策1311治療的重要步驟，能夠明確病人的復發

及死亡風險，權衡治療利弊，優化治療決策，為1311個體化精準治療提

供依據。該診療規范推薦兒童1311治療前評估亦可采用成人的內容和方

法，主要包括基于圍手術期的臨床病理學資料進行的單時點靜態評估初步

明確TNM分期及風險分層，并結合能夠反映術后疾病狀態的動態評估體

系，進行復發風險及預后實時動態評估及修正。

3.1.3激素抑制治療甲狀腺切除術后內分泌治療（甲狀腺激素替代

及抑制治療）應作為重要的長期治療方式。促甲狀腺激素（TSH）有促進

高分化甲狀腺癌增殖的作用，因此，在甲狀腺切除術后，常規給予甲狀腺

素治療可維持甲狀腺激素功能及最大限度地抑制腫瘤生長基于此TSH抑

制治療非常重要，特別是高危組DTC人群，但對髓樣癌和未分化癌無效。

兒童TSH抑制目標應根據兒童PTC風險等級制定，低、中及高風險患兒

TSH目標分別為>0.5~1.0mU/L、0.1?0.5mU/L和<0.1mU/L,如發

現或懷疑疾病持續存在，可維持該目標，否則可在監測一段時間后將TSH

恢復到正常低值。與成人相比，兒童TSH抑制存在特殊困難：兒童每千克

體重需更多劑量的甲狀腺激素才能達到完全抑制；外源性甲狀腺激素需求

量隨著年齡和體重的增加而變化；醫源性的亞臨床甲狀腺功能亢進會影響

兒童生長、行為和學習能力。關于甲狀腺激素長期替代治療的安全性和潛

在副反應的數據有限，需更多的研究予以明確。

3.2甲狀腺癌復發后的治療對持續性或復發性疾病的治療應個體

化，并仔細考慮治療潛在風險和獲益。頸部病灶小或影像不能顯示頸部病

灶的病人可考慮（重復）1311治療，但也可在維持TSH抑制情況下進行

密切觀察。

3.2.1手術治療對于術后復發的處理，目前并無一致意見。大多數

兒童殘留或復發灶在頸部淋巴結，對于頸部持續或復發的甲狀腺癌患兒,

應優先評估是否可行手術。對于超聲、CT或MRI可見并經FNA確認復

發的直徑＞1cm的病灶，建議行手術切除。再次手術難度和并發癥發生

率顯著提高，應由經驗豐富的手術團隊進行。

有研究發現，對于數量有限的頸部轉移（1~2枚淋巴結），根據

淋巴結位置和大小，可考慮超聲引導的經皮穿刺乙醇或射頻消融治療，治

療成功率為70%~98%。然而該治療方法在兒童中的應用尚待進一步探索

[18-19L

3.2.2再次放射性碘治療對1311治療之后仍持續存在的病變,根

據臨床及前次1311治療療效反應進行個體化評估后確定是否需再次治療。

在1311治療后的隨訪及復治決策中，針對1311治療之后仍持續存在甚至

出現進展的病變，根據臨床及初次1311治療反應及可能的遠期不良反應

等因素進行個體化評估，綜合判斷患兒獲益來確定是否需再次進行1311

治療。對于抑制性Tg陽性但頸部超聲及全身診斷性掃描（Dx-WBS）陰

性的病人，可先考慮頸胸部CT或MRI增強掃描以探查病灶。除非存在臨

床疾病進展的證據（如Tg升高等）和前次1311有效的證據[如Tg或甲

狀腺球蛋白抗體（TgAb）等血清學檢查和（或）CT等影像學檢查］,不推

薦常規經驗性予1311治療及將DxWBS用于探查病灶。對于大多數無癥

狀及非進展性1311難治性兒童DTC病人，可在TSH抑制治療下進行隨訪。

有高達1/3的嚴重骯轉移兒童可能會發展為穩定、持續或進行性疾病，對

重復1311治療無反應。

3.2.3分子靶向治療對于非攝碘或碘難治性甲狀腺癌，酪氨酸激酶

抑制劑（tyrosinekinaseinhibitors,TKI）可能作為最終治療選擇。目前

TKI治療兒童甲狀腺癌主要參考成人數據以及文獻中的病例報告和小宗病

例研究。凡德他尼和卡博替尼已獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）批

準用于治療甲狀腺髓樣癌，而樂伐替尼和索拉非尼（無論基因突變狀態\

達拉非尼/曲美替尼（用于未分化癌和BRAF基因突變）和拉羅替尼（用于

NTRK融合型腫瘤）均已被批準用于分化型甲狀腺癌。2022年3月，普

拉替尼拓展適應證獲我國國家藥品監督管理局批準，用于12歲以上晚期

或轉移性RET突變型MTC病人，以及12歲及以上碘難治性晚期或轉移

性RET融合陽性甲狀腺癌病人，使分子靶向治療在兒童病人中邁出重要一

步，未來需進一步完善12歲以下低齡甲狀腺癌患兒的靶向治療研究。

4隨訪

PTC兒童的總體復發率約為30%。有研究發現超過一半的復發出現在治療

后7年內。20-40年的延遲復發也有報道，因而PTC兒童應終生隨訪。

監測指標包括生化指標（Tg和TgAb）和影像學指標（超聲和DxWBS工

甲狀腺激素抑制下的Tg水平作為兒童甲狀腺癌的長期隨訪方法,

該值的趨勢是疾病活動性的最可靠指標。刺激性Tg低至不可檢測水平

（TgAb陰性）提示其更接近疾病緩解及無病生存狀態，相應可逐漸降低

隨訪強度及TSH的抑制程度；TgAb是針對Tg產生的抑制性自身免疫抗

體，TgAb干擾Tg測量，因此,在進行Tg評估時，應同時進行TgAb水

平的檢測，綜合考量Tg和TgAb的變化趨勢對判斷疾病狀態更有價值。

甲狀腺癌患兒術后主要采用頸部超聲進行隨訪，初次手術后6個

月行頸部超聲檢查，此后根據