止凝血實驗室檢驗的質量控制血管內皮系統凝血系統抗凝血系統纖維蛋白溶解系統血小板系統血液流變系統相關基礎知識纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1)組織型纖溶酶原激活物(t-PA)α2纖溶酶抑制劑(α2-PI)t-PA?PAI-1復合體（t-PAIC)PIC尿激酶型纖溶酶原激活物

(u-PA)纖維蛋白原、纖維蛋白降解產物（FDP)D-dimer纖溶酶原纖溶酶凝血酶PCAPC（內源性機制）接觸反應凝血系統APC-PCIXIIXIIaXIIXXIaIXaVIIIaⅧVIIVIIaXVVaXa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體纖維蛋白聚合物（可溶性）穩定性纖維蛋白XIIIaTATF1+2fpASFMCfpBβ1-42fpBβ15-42纖溶系統蛋白C抑制劑(PCI)磷脂Ca2+Ca2+磷脂Ca2+Ca2+Ca2+（內源性機制）(外源性機制）組織因子(TF)抗凝系統

（外源性機制）血管內皮細胞PSXIIITMAT正常凝血機制圖FbgFbIIIIa

外源性凝血途徑

內源性凝血途徑凝血發生的過程內皮細胞ATTM

PC

纖維蛋白原

纖維蛋白

FDP/DD

纖溶酶原

α2-PI纖溶酶

PAI

t-PA

FVFVIIIAPC

PSPAFPLT

vWF復合物凝血酶

關鍵酶：止血/血栓分子標記物TAT凝血酶-抗凝血酶復合物PIC纖溶酶-α2PI復合物TM血栓調節蛋白t-PAI?C組織纖溶酶原激活物/纖溶酶原激活物抑制劑-1復合物TAT

tPAI-C

PIC

TAT凝血酶-抗凝血酶復合物評估體內凝血系統的激活情況PIC纖溶酶-α2纖溶酶抑制物復合物反映纖溶系統亢進TM血栓調節蛋白血管內皮細胞損傷的標志t-PAI?C組織纖溶酶原激活物/纖溶酶原激活物抑制劑-1復合物反映向血中釋放的t-PA的標志物纖溶酶原纖維蛋白原纖維蛋白FDPs，D-D纖溶酶纖溶酶原激活物原發性纖溶繼發性纖溶FDPsα2

-PI纖維蛋白降解特征性產物纖容系統1內激活途徑

PKKtcu-PA（雙）

PLG

PL

此是繼發性纖溶的理論基礎

FXIIaHMWKscu-PA（單）纖溶酶原激活2外激活途徑

PLG

PL

此是原發性纖溶的理論基礎。

u-PAt-PAvECnEC血管腎小球PAI1、PAI2纖溶酶原激活常規四項凝血四項血漿凝血酶原時間（PT）--外源性(華法林)活化部分凝血活酶時間（APTT）---內源性（肝素）凝血酶時間（TT）---共同途徑纖維蛋白原（FIB）---凝血因子IFIB單體交聯---XIII因子凝血四項血漿凝血酶原時間（PT）vs國際標準化比值（INR）INR=（PT測/MNPT）ISI

國際敏感指數（ISI）：為使不同敏感性的組織凝血活酶在檢測中得到同樣的結果所指定的共同敏感性指標。最合適抗凝劑使用量（1.5-3.0）。需驗證LocalISI:實驗室敏感度指數，在PT測定中，INR對臨床抗凝治療藥物的監測非常重要，準確的INR結果可以指導臨床最有效地發揮抗凝藥物的作用又不增加出血的危險。WHO推薦PT測定的方法是手工法，在應用自動化血凝儀進行INR結果報告時，存在一系列難以克服的干擾因素，影響INR結果的室間可比性。因此建議在應用自動化儀器檢測PT時，為保證其INR報告的室間可比性，須用校準后系統獨立的ISI(即LocalISI)計算INR值，以克服儀器自身的誤差等對INR檢測系統帶來的干擾。通過建立PT測定試劑在測定儀器上的LocalISI來保證新鮮血漿INR結果的一致性。PTINRLgINRLgPT11.210.001.05121.210.081.08151.60.201.1825.62.460.391.4143.54.250.631.6463.55.340.731.80斜率=1.05localISI=0.95截距=1.00MNPT=10.08凝血四項檢測應該注意事項實驗前質量控制：室溫運送，及時檢測；溶血、微凝、乳糜血處理.抗凝劑比例準確（1:9）HCT

20%或

50%，需校正。抗凝劑量=（100-HCT）×血量×0.00185；

血量=抗凝劑÷[0.00185×(100-HCT)]實驗室中質量控制：建立室內質控流程。

APTT糾正實驗APTT糾正試驗操作方法：樣本準備：準備3個塑料管—A，B和C。在A管內加入0.5ml正常混合血漿(NPP)，B管內加入0.5ml待測血漿(PPP)，C管內加入正常和待測血漿各0.25ml。C管A管B管Table

A

Differentiation

of

Factor

Deficiency

and

Inhibitors

By

Mixing

Studies判斷標準即刻糾正試驗37℃孵育2h糾正試驗凝血因子缺乏糾正糾正抗磷脂抗體如狼瘡不糾正不糾正凝血因子抑制物糾正/部分糾正不糾正混合血漿后，將A、B、C三管立即進行測定，實驗室需做進一步確認是否有時間或者溫度依賴抑制物存在（例如FⅧ抑制物或者LA）。將A、B、C、管放在37℃孵育1或2個小時；在孵育結束時，1：1混合孵育后的待測血漿和NPP血漿作為D管。分別測定A管、B、和D管再次進行檢測，比較APTT時間，再根據下表進行判定：APTT糾正結果判斷抗Xa檢測與APTT對比抗Xa監測APTT可監測藥物普通肝素；低分子肝素；新型Xa抑制劑僅普通肝素監測結果標準化程度高，有相對穩定的標準單位低，缺乏標準化試劑特異性高低，受多種內源性凝血因子和凝血酶活性、纖維蛋白原水平、狼瘡抗凝物等影響檢測結果直接；有明確的治療范圍，方便調整劑量間接；缺乏國際標準，對用藥劑量調整無指導作用(CliffordM.Takemoto.ActivatedPartialThromboplastinTimeandAnti-XaMeasurementsinHeparinMonitoring.AmJClinPathol2013;139:450-456)臨床的需求血栓形成=心血管病！血栓性疾病中，靜脈血栓占70％左右，動脈血栓占30％左右。尸解資料顯示，靜脈血栓的發生率比動脈血栓高4倍，但只有11%～15%被生前臨床診斷。大多數靜脈血栓沒有癥狀，易被漏診、誤診。血栓栓塞性疾病幾乎涵蓋所有臨床科室介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內分泌神經科腎病科兒科婦產科血栓動脈及靜脈外科和內科心臟科神經外科血液科泌尿外科創傷外科心胸外科血栓栓塞與疾病外科醫生術后抗凝治療預防血栓無實驗室檢查依據懂止血血栓的醫生多以血液科為主，而血栓不在血液科DIC和血栓至今為止都不能早期診斷臨床問題推薦常規篩查七項

含蓋血液凝固系統、抗凝系統和纖溶系統為臨床提供患者血栓與止血功能的基礎信息能實現自動化快速檢測PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer血管內皮系統凝血系統抗凝血系統纖維蛋白溶解系統血小板系統血液流變系統TM、tPA-C、vWFATⅢ、PC、PS、肝素監測、LA常規四項、因子全套及抑制物檢測PIC、D-Dimer、FDP物理指標PLT聚集功能（PFA）全省最全面的實驗室檢測平臺

現實的病例

——誤診和錯誤接連發生患者馮***，74歲，男，因腰背部疼痛1月，腰椎減壓術后12天于2018-10-22入我院。1月前無明顯誘因出現腰背部疼痛，疼痛向右下肢放射，伴雙下肢無力、麻木，以右下肢較重，無法站立和行走，就診于***縣醫院行腰椎MRI示胸12-腰5水平硬膜外占位性病變，腰椎間盤突出（中央型），遂進一步就診于****市中心醫院，考慮椎管內良性腫瘤，予以住院治療，行腰椎MRI增強示：胸12-腰5椎體水平椎管內硬膜外異常信號灶，考慮血腫可能大，查下肢靜脈彩超示靜脈血栓形成，術前應用利伐沙班抗凝治療，于12天前在全麻下行腰椎后路減、占位病灶切除、內固定術，術后予以吸氧、抗炎、止血、消腫、輸血、營養神經等對癥治療。7天前突然出現左下肢無力，感覺喪失，急查MRI示椎管血腫，急診全麻下行椎管內血腫探查、清理手術，術后對癥支持治療，術后雙下肢感覺較前明顯恢復，傷口引流液較多，多次查凝血示APTT延長，維持在90sec左右，后血樣送至***中心醫院查凝血Ⅷ1.5%，請血液科會診后考慮血友病可能大，為進一步診治，遂來我院，門診以“椎管腫物”收住。自發病以來，無咳嗽、咳痰、發熱，無胸悶、氣短，無腹痛、腹瀉，精神夜休一般，食欲尚可，大便正常，尿管通暢，尿量正常，體重變化不明顯。第一次手術第二次手術APTT=59.6s？入院第一天（10.22）：APTT：78.9s即可糾正：31.4s2小時糾正：****（缺失）Ⅷ%：5%。血栓彈力圖：CI:-13（低凝狀態）術后傷口引流量：120ml/h。第二天全院會診（10.23，14：30）：第一次面對面溝通會診意見：凝血因子Ⅷ缺乏，不排除遺傳性甲型血友病。建議：補充冷沉淀、Ⅷ因子制品（人源）、對癥處理。

第一次面對面溝通（較為失敗）對象：骨外科需求：出血是凝血因子缺乏？Ⅷ因子輸注為何無效？

外科畸形血管？檢驗科：數據不夠健全，經驗缺乏；運用新的血栓四項（TAT/PIC）解釋了出血基本原因。內科：解決方案提出，對癥處理，加大Ⅷ因子輸注，預防感染等。神外：考慮手術方案的缺陷。影像：血管造影無法開展（禁忌）。外援甲：堅信Ⅷ抑制物陰性經驗：話沒說滿，無實驗數據，不做過多解釋；利用實驗原理來說明臨床表現（先聽后講，先查體問診后再講）。

10月22日10月23日第二天：外周血涂片檢見異常淋巴細胞，疑似腫瘤性質。矛盾：骨穿禁忌征

檢驗科：還是懷疑Ⅷ因子抑制物陰性的結果，故重做第一天和第二天標本APTT及APTT糾正實驗。APTT：80.9s即可糾正：32.4s2小時糾正：100.2s因子抑制物存在。Ⅷ%：8.0%檢驗科：主動匯報補充實驗的結果，合理地表述意見和建議。臨床：提出新的需求，定量檢測

Ⅷ因子抑制物滴度（事兒鬧大了）外援：追問，求問。按照獲得性血友病(acquiredhemophilia，AH)進行治療，加用激素和丙球治療，結合輸注Ⅷ因子治療（q6h=money）；確認外周血異常淋巴細胞性質（流式）。第二次面對面溝通第十二天：全院會診：獲得性Ⅷ缺乏，CLL不排除。骨科：需求Ⅷ因子輸注可否減量，抑制物清楚