延時(shí)文字疼痛教育、評(píng)估現(xiàn)狀及記錄

2009年在省內(nèi)首家創(chuàng)建無痛病房，創(chuàng)新性實(shí)施以護(hù)士為主體，醫(yī)—護(hù)—麻相結(jié)合疼痛管理模式，77.3%患者圍手術(shù)期疼痛NRS評(píng)分＜3分，患者對(duì)疼痛控制滿意度達(dá)96%?？谱o(hù)理特色—無痛病房3結(jié)果73.7%患者圍手術(shù)期疼痛控制在輕度（1-3分）甚至無痛病人對(duì)疼痛控制的總體滿意率95%病人愿意早期活動(dòng)舉辦學(xué)術(shù)會(huì)議舉辦國家繼教項(xiàng)目外科無痛病房管理2次數(shù)次

網(wǎng)絡(luò)視頻會(huì)議和無痛病房管理研討會(huì)上海昆醫(yī)附二院云南省中醫(yī)院保山市人民醫(yī)院紅河州第一人民醫(yī)院紅河州第二人民醫(yī)院玉溪市人民醫(yī)院德宏州人民醫(yī)院德宏州第二人民醫(yī)院楚雄州中醫(yī)院蒙自市人民醫(yī)院文山州中醫(yī)院開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院麗江市人民醫(yī)院曲靖市第一人民醫(yī)院武定縣人民醫(yī)院新平縣人民醫(yī)院瀘西縣人民醫(yī)院羅平縣人民醫(yī)院姚安縣人民醫(yī)院鎮(zhèn)雄縣人民醫(yī)院廣南縣人民醫(yī)院景東縣人民醫(yī)院..........................引領(lǐng)省內(nèi)無痛病房建設(shè)省內(nèi)輻射單位科研產(chǎn)出云南省自然科學(xué)基金應(yīng)用基礎(chǔ)研究云南省教育廳基金一般項(xiàng)目云南省科技廳—昆明醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合專項(xiàng)面上項(xiàng)目2016年獲得云南省衛(wèi)生科技成果獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)

⑴王峻，李靖忠，段寶鳳等.改進(jìn)三測(cè)單在創(chuàng)傷病房疼痛記錄中的臨床應(yīng)用研究.國際護(hù)理學(xué).2011,30(5):743-746⑵王峻，廖鵬，車美華等.無痛病房規(guī)范化疼痛管理對(duì)創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后疼痛控制的效果.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志.2011,17(23):2738-2741⑶侯麗莉,王峻，張艷華.規(guī)范化疼痛教育對(duì)創(chuàng)傷圍手術(shù)期疼痛控制的影響探討.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2011,(8):92~94⑷段寶鳳，王峻，李靖忠，等.疼痛教育對(duì)創(chuàng)傷手術(shù)患者疼痛控制的影響.廣東醫(yī)學(xué)，2012,33(6):873-874⑸侯麗莉,王峻,廖鵬，等.個(gè)體化疼痛管理對(duì)創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期疼痛控制的影響探討.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012,27（16）：1477-1478⑹王峻，陳仲，侯麗莉，等.護(hù)士參聯(lián)合疼痛管理在骨折患者中的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志.2012,47（12）1122-1123⑺王峻，楚麗娟，侯麗莉，等.臨床路徑在創(chuàng)傷骨科無痛病房疼痛管理的應(yīng)用研究.護(hù)士進(jìn)修志.2012,,27(24):2274-2275⑻李滔，陳仲，王峻，等.圍手術(shù)期應(yīng)用選擇性環(huán)氧化酶-2抑制劑對(duì)脛腓骨中段骨折愈合的影響.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013,15（20):93-96⑼李靖忠.創(chuàng)傷性疼痛的評(píng)估和管利.中國醫(yī)藥學(xué)刊.2010,8(11):69-70⑽何宗霞，陳桂芳.對(duì)創(chuàng)傷患者手后鎮(zhèn)痛的臨床觀察.2012,11(11):59⑾張旭，趙彥紅，楊雪，等.創(chuàng)傷骨折患者手術(shù)后疼痛的護(hù)理體會(huì).世界臨床醫(yī)學(xué).2013,5:16自開展此項(xiàng)研究以來，發(fā)表科研論文11篇，其中北大中文核心期刊3篇、中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志2篇、中國科技核心期刊1篇，國家級(jí)期刊5篇。云南電視臺(tái)民生關(guān)注欄目專門采訪我科無痛病房骨科在線網(wǎng)?？瘓?bào)導(dǎo)我科無痛病房?jī)?nèi)容疼痛教育疼痛評(píng)估疼痛記錄一、疼痛教育“疾病可以傷害肉體，而疼痛可以摧毀靈魂”疼痛------公元前300年：埃及、印度等國認(rèn)為疼痛是”魔鬼”,是上帝或神靈對(duì)人類的懲罰。19世紀(jì)：感覺神經(jīng)心理學(xué)認(rèn)識(shí)到了疼痛是一種感覺。20世紀(jì)：認(rèn)識(shí)到疼痛由感覺和情緒組成。國際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）1994年定義：疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)。

像關(guān)注血壓一樣關(guān)注疼痛2002年第十屆世界疼痛大會(huì)將疼痛確認(rèn)為人體的

第五大生命體征醫(yī)護(hù)人員會(huì)像關(guān)心患者的血壓，脈搏，呼吸和體溫（四大生命體征）一樣關(guān)注患者的疼痛問題。疼痛的多維性疼痛是一個(gè)多維度的主觀感受，不論是認(rèn)知還是情感方面的心理因素都影響著疼痛的體驗(yàn)?！l門控制理論、神經(jīng)矩陣?yán)碚撎弁词且粋€(gè)與心理痛苦、人格特質(zhì)、應(yīng)對(duì)策略的態(tài)度緊密相關(guān)的過程?！猈adeandprice(2000)模型除生理因素外，社會(huì)因素和心理認(rèn)知也參與了中樞敏化.——疼痛發(fā)生機(jī)制Sobol-KwapinskaM.,B?belP.,PlotekW,etal.Psychologicalcorrelatesofacutepostsurgicalpain:Asystematicreviewandmeta-analysis[J].EuropeanJournalofPain,2016,20(10).MelzackR.Fromthegatetotheneuromatrix[J].Pain,1999,Suppl6(2):S121-126.QiLiangChen,MaryM.Heinricher.DescendingControlMechanismsandChronicPain[J].QiLiangChen;MaryM.Heinricher,2019,21(5).-102WilsonMarian.Integratingtheconceptofpaininterferenceintopainmanagement[J].Painmanagementnursing:officialjournaloftheAmericanSocietyofPainManagementNurses,2014,15(2).急慢性疼痛的生理心理社會(huì)模式圖延時(shí)符急性疼痛現(xiàn)存或潛在組織損傷社會(huì)環(huán)境（信仰、文化背景、社交、教育程度、家庭支持/照顧者）心理認(rèn)知（神經(jīng)質(zhì)、認(rèn)知障礙、負(fù)性解釋、疼痛干擾）心理情感（疼痛災(zāi)難化、焦慮抑郁）自我效能感慢性疼痛生理基礎(chǔ)（性別、年齡、遺傳易感性）過度關(guān)注疼痛感受，無法控制反復(fù)思考疼痛夸大疼痛對(duì)負(fù)面后果的威脅

沉思

放大

無助相信自己無法改變疼痛的絕望楊芷,周英,姜戀,等.慢性疼痛患者疼痛災(zāi)難化認(rèn)知的研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué),2016,37(07):1096-1099.Suso-RiberaC,García-PalaciosA,BotellaC,etal.PainCatastrophizingandItsRelationshipwithHealthOutcomes:DoesPainIntensityMatter?[J],PainResManag.2017:9762864.LewisGN,RiceDA,McNairPJ,etal.Predictorsofpersistentpainaftertotalkneearthroplasty:asystematicreviewandmeta-analysis.[J].Britishjournalofanaesthesia,2015,114(4).疼痛災(zāi)難化（PainCatastrophizing）焦慮抑郁延時(shí)符經(jīng)歷高度長(zhǎng)時(shí)間急性疼痛的患者更有可能患上抑郁癥；而急性疼痛水平或預(yù)期疼痛水平增加，焦慮水平也會(huì)升高，疼痛之前較高的焦慮水平又預(yù)示著疼痛嚴(yán)重度升高、疼痛耐受性減低。WilliamsAmandaCdeC,CraigKennethD.Updatingthedefinitionofpain.[J].Pain,2016,157(11).個(gè)體越焦慮，對(duì)疼痛越不耐受，越傾向于對(duì)事物做出負(fù)面的解釋增加疼痛耐受性：接受＞認(rèn)知重構(gòu)降低疼痛強(qiáng)度：分散注意力＞接受VSWolmeisterAneliseSchifino,SchiavoCarolinaLourenzon,NazárioKahioCésarKuntz,etal.TheBriefMeasureofEmotionalPreoperativeStress(B-MEPS)asanewpredictivetoolforpostoperativepain:Aprospectiveobservationalcohortstudy.[J].PloSone,2020,15(1).VS接受認(rèn)知重構(gòu)分散注意力疼痛應(yīng)對(duì)方式

疼痛宣教重要性1、疼痛處理的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。2、是有效疼痛控制和疼痛評(píng)估的前提與保障。3、改變患者對(duì)疼痛錯(cuò)誤的認(rèn)知，讓患者也關(guān)注自身的疼痛，主動(dòng)參與疼痛管理。

改變錯(cuò)誤認(rèn)知目標(biāo)

掌握評(píng)分方法宣教對(duì)象患者

患者家屬

忍耐曾被冠于中華民族的優(yōu)良品質(zhì)！其實(shí)是由于經(jīng)濟(jì)落后、經(jīng)濟(jì)條件差！無奈之舉!忍耐無奈疼痛無需忍耐請(qǐng)您主動(dòng)告訴我們您的疼痛疼痛無需忍耐90%疼痛是可以控制的疼痛程度≠病情程度止痛藥物的選擇是根據(jù)疼痛程度個(gè)體化選擇并發(fā)癥（深靜脈血栓、肺部感染、肢體僵硬﹍）疼痛長(zhǎng)期得不到有效緩解，會(huì)影響病人的睡眠、食欲，減低病人的抵抗力，從而骨折部位及傷口愈合速度減慢，影響早期功能鍛煉及早期康復(fù)疼痛長(zhǎng)期得不到控制（3個(gè)月以上）——慢性疼痛

因此，疼痛應(yīng)早期積極控制藥物治療物理治療心理治療疼痛治療方法藥物治療＊按時(shí)、提前給藥1、無論給藥當(dāng)時(shí)是否存在疼痛2、均要有規(guī)律地“按時(shí)”（每12小時(shí)一次）給藥而不是只在疼痛時(shí)用藥目的：維持有效血藥濃度提高機(jī)體的耐受性＊按階梯給藥第一階梯：非阿片類藥物，多指NSAID藥物，對(duì)輕度疼痛療效肯定，并

可以增強(qiáng)二三階梯藥物的療效，有封頂效應(yīng)第二階梯：曲馬多及弱阿片藥物，NSAID藥物復(fù)合型-有封頂效應(yīng)第三階梯：阿片類藥物，以嗎啡為代表，無封頂效應(yīng)

根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1.2.3階梯藥物不要一味‘爬樓梯’：階梯給藥是人為劃分的，不要過分拘泥藥物成癮性－止痛藥會(huì)“成癮”嗎?不會(huì)。國內(nèi)外大量使用經(jīng)驗(yàn)表明：阿片類止痛藥治療疼痛，成癮者極其罕見。因?yàn)椴∪怂蟮氖侵雇葱Ч蔷裣硎堋釶orter報(bào)告：用阿片類藥發(fā)生精神依賴性的危險(xiǎn)低于4/10000.嗎啡類藥物是沒有天花板效應(yīng)的，可以根據(jù)疼痛程度加量，10毫克—800毫克，副作用不會(huì)增加因此，阿片類藥物治療疼痛是安全有效的，患者對(duì)此不必過于擔(dān)心。物理治療熱療冷療電療分散注意力

美國著名的疼痛專家Ferrell說過:“假如我們不會(huì)評(píng)估疼痛，就不可能治療疼痛?！倍?、疼痛評(píng)估現(xiàn)狀目前無法通過儀器獲得準(zhǔn)確數(shù)據(jù)護(hù)士對(duì)患者疼痛的評(píng)估往往低于患者的自身評(píng)估未將疼痛的評(píng)估納入護(hù)理工作的常規(guī)記錄繁瑣，增加工作量常用評(píng)估工具1.數(shù)字評(píng)分法NRS用0-10的數(shù)字來表示疼痛的強(qiáng)度，0表示無痛,10表示最痛,要求患者從0到10的11個(gè)點(diǎn)中選擇最能代表其疼痛強(qiáng)度的數(shù)字。優(yōu)點(diǎn)：方便記錄，適用于文化程度相對(duì)較高的患者。缺點(diǎn)：刻度較為抽象,向患者解釋比較困難，故不適合文化程度低者2.詞語描述法VDS用詞語“無痛、輕度痛、中度痛、重度痛、劇烈疼痛來代表疼痛強(qiáng)度,患者在這些詞語中選擇最能代表其疼痛強(qiáng)度的詞。優(yōu)點(diǎn)：VDS是用一系列詞語來描述疼痛程度,易于理解,可隨時(shí)口頭表達(dá),溝通方便。缺點(diǎn)：但此評(píng)估方法不適合語言表達(dá)障礙的患者。3.視覺模擬評(píng)分法VAS為一條10cm長(zhǎng)的線,兩端分別標(biāo)有0表示“無痛”10表示“最痛”,患者在線上標(biāo)記出最能代表其疼痛強(qiáng)度的點(diǎn),測(cè)量0到標(biāo)出點(diǎn)的距離即為疼痛強(qiáng)度評(píng)分值。優(yōu)點(diǎn)：與NRS相同缺點(diǎn)：VAS比NRS更為抽象，對(duì)文化程度較低者感到難以理解。故與NRS一樣不適合文化程度較低的患者4.修訂版面部表情法有6個(gè)水平排列的面部表情,這些表情顯示不同程度的疼痛,最左邊的表示無痛,最右邊的表示非常痛,從左至右依次表示越來越痛,由患者指向表示其疼痛程度的那張臉。FES為評(píng)估兒童疼痛而設(shè)計(jì)，也適合于老年人的評(píng)估,尤其是文化程度較低的患者。但使用FES評(píng)估時(shí),護(hù)士難以在面部表情評(píng)分中找到患者的表情,同時(shí)患者也不能準(zhǔn)確地在表中找到代表自己疼痛強(qiáng)度的表情。5.五指法有一定文化程度溝通順利者

疼痛尺(NRS+FPS-R+VDS)評(píng)分工具語言描述0

分

無疼痛1-3分輕微疼痛：可分散注意力緩解，能正常生活，不影響飲食睡眠。4分輕度疼痛：影響睡眠，分散注意力也能明顯感覺到疼。5-6分中度疼痛：影響睡眠，吃不下飯睡不著覺。7-8分重度疼痛：嚴(yán)重影響睡眠，疼到不能動(dòng)。9-10分劇烈疼痛：無法忍受，嚴(yán)重干擾睡眠，完全不能忍受（生不如死）。＊10分——最疼的疼痛評(píng)分，沒有比10分更高的疼痛評(píng)分兒童、高齡、文化程度低者五指評(píng)分法項(xiàng)目Item分值Score012面部表情Facialexpression放松皺眉、緊張或淡漠經(jīng)?；蛞恢卑櫭寂で?、緊咬休息狀態(tài)Reststate安靜有時(shí)休息不好變換體位長(zhǎng)時(shí)間休息不好頻繁變換體位肌張力Muscletension放松增加僵硬手指或腳趾屈曲安撫效果Consolability不需安撫通過分散注意力可以安撫通過分散注意力很難安撫面部表情Facialexpression完全耐受嗆咳但能忍受對(duì)抗呼吸機(jī)發(fā)聲Vocalization無異常發(fā)聲有時(shí)呻吟哭泣頻繁或持續(xù)呻吟、哭泣特殊病人疼痛評(píng)估評(píng)估總分：0分=放松舒適，1-3分=輕微不適，4-6分=中度疼痛，7-10分=嚴(yán)重疼痛因人而異簡(jiǎn)單易懂