神經內科護理常規目錄一神經內科一般護理常規 3二意識障礙護理常規 21三高顱壓綜合征護理常規 29五頭痛護理常規 33六精神行為異常護理常規 七短暫性腦缺血發作護理常規 43八腦梗死護理常規 九腦出血護理常規 十蛛網膜下腔出血護理常規 十一顱內靜脈竇和腦靜脈血栓形成護理常規 十二病毒性腦炎護理常規 十三化膿性腦膜炎護理常規 十四新型隱球菌腦膜炎護理常規 十六朊蛋白病護理常規 十七多發性硬化護理常規 98十八視神經脊髓炎護理常規 十九帕金森病護理常規 二十舞蹈病護理常規 114二十一肝豆狀核變性護理常規 二十二肌張力障礙護理常規 二十三癲癇護理常規 二十四阿爾茨海默病護理常規 二十五運動神經元病護理常規 二十六多系統萎縮護理常規 145二十七周期性癱瘓護理常規 150二十八多發性肌炎護理常規 154二十九重癥肌無力護理常規 三十進行性肌營養不良癥護理常規 163三十一急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病護理常規 168三十二慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病護理常規 171三十三面神經炎護理常規 175三十四急性脊髓炎護理常規 三十五腰椎穿刺護理常規 181三十六數字減影血管造影護理常規 185三十七腦血管病支架置入術護理常規 188三十八急性缺血性卒中血管再通治療后護理常規 一神經內科一般護理常規［入院評估］（一）一般情況評估既往史、起病的誘因、主要癥狀，有無意識障礙、精神障礙、抽搐等伴隨癥狀患者睡眠及（二）患者意識的評估意識障礙（disordersofconsciousness)是指人對周圍環境及自身狀態的識別和覺察能力出現障礙。多由于高級神經中樞功能活動（意識、感覺和運動）受損所引起，可表現意識障礙分為覺醒程度下降和意識內容變化兩方面。采集病史時重點詢問昏迷發生的緩急，昏迷前是否有外傷史、中毒史、藥物過量以及癲癇、高血壓、冠心病、糖尿病、抑郁癥或自殺史等。在進行全身和神經系統檢查時，先通過視診觀察患者的自發活動和姿勢，（三）患者瞳孔的評估1.瞳孔觀察的內容包括：瞳孔大小，正常瞳孔直徑3~4mm,形狀為圓形，邊緣整齊，清醒患者：操作者閉合患者對側上下眼瞼或用手遮蓋，瞳孔筆直接照射近側瞳孔并觀昏迷或自主睜眼障礙的患者：操作者一手食指與拇指同時分開患者一側上下眼瞼，瞳（2)間接對光反射清醒患者：操作者用手小魚際垂直放在患者兩眼之間，瞳孔筆照射近側的瞳孔后立即昏迷或自主睜眼障礙的患者：操作者一手食指與拇指同時分開患者雙側上眼瞼，瞳孔筆照射近側的瞳孔后立即離開，觀察對側瞳孔的（四）癥狀和體征的評估包括有無運動障礙、感覺障礙、吞咽障礙、語言障礙、認知障礙、大小便障礙、癲癇發作和眩暈等；有無頭痛，頭痛的部位、性質、程度及持續時間，誘發因素及有無惡心、嘔1.運動系統評估：評估內容觀察肌力、肌張力、共濟運動、不自主運動、姿勢和步態等。評估方法包括檢測患者主動運動或對抗阻力的能力，觀察肌肉的運動幅度和運動持續（1)肌力的評估：肌力（musclestrength)是指肌肉運動時的最大收患者作肢體伸屈動作，檢查者從相反方向給予阻力，測試患者對阻力的克服力量以判斷肌力（表1),注意觀察身體兩側肌力的差異。不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和完全癱瘓，肌肉無收縮肌肉可收縮，但不能產生動作肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬起肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力肢體能做抗阻力動作，但不完全正常肌力不同部位或不同組合的癱瘓（圖1)可分別命名為：②偏癱：為一側肢體（上、下肢）癱瘓，常伴有同側腦神經損害，多見于顱內病變或④截癱：為雙側下肢癱瘓稱截癱，多見于脊髓胸腰段的炎癥、外傷、腫瘤等引起的脊癱瘓區域單庭截癱交叉癱偏癱四肢癱（2)肌張力的評估：肌張力（muscletone)是指靜息狀態下的肌肉緊張度和被動運動時遇到的阻力，其實質是一種牽張反射，即骨骼肌受到外力牽拉時產生的收縮反應，這種通過反射中樞控制的。檢查時囑患者肌肉放松，檢查者根據觸摸肌肉的硬度以及伸屈其肢肌張力增高：觸摸肌肉，堅實感，伸屈肢體時阻力增加。可表現為：①痙攣狀態（spastic-ty):在被動伸屈其肢體時，起始阻力大，終末突然阻力減弱，也稱折刀現象（圖2),為錐體束損害現象。②鉛管樣強直（l肌張力降低：肌肉松軟，伸屈其肢體時阻力低，關節運動范圍擴大，見于下運動神經（3)共濟運動：機體任一動作的完成均依賴于某組肌群協調一致的運動，稱共濟運動（coordinationmovement).首先觀察患者日常活動，如吃寫、講話、站立及步態是否協調，有無動作性震顫和語言頓挫等，然后再檢查以下實驗：①指鼻試驗（finger-to-nos指，再以示指觸自己的鼻尖，由慢到快，先睜眼、后閉眼，重復進行（圖4).小腦半球病②跟－膝－脛試驗（heel-knee-shintest):囑患者仰臥，上抬一側下肢，將足跟置于另一下肢膝蓋下端，再沿脛骨前緣向下移動，先睜眼、后閉眼重復進行（圖5).小腦損害圖4指鼻試驗圖5跟－膝－脛試驗③閉目難立征：（Rombergtest):囑患者足跟并攏站立，閉目雙身體搖晃或傾斜則為陽性提示小腦病變。如睜眼時能站穩而閉眼時站立不穩，則為感覺性（4)不自主運動：觀察患者是否有不能隨意控制的舞蹈樣動作、手足徐動、肌束顫動、肌痙攣、震顫（靜止性、動作性和姿勢性）和肌張力障礙等，以及出現的部位范圍、程度要求患者足跟或足尖行走，以及雙足一前一后地走直線。常見異常步態包括痙攣性偏癱步感覺系統評估主觀性強，宜在環境安靜、患者情緒穩定的情況下進行。檢查者應耐心細、致、盡量使患者充分配合。檢查時自感覺缺失部位查向正常部位，自肢體遠端查向近②觸覺：檢查時可讓患者閉目，用棉花捻成細條輕觸皮膚，詢問觸碰部位，或者讓患③溫度覺：用裝冷水（0~10℃)和熱水（40~50℃)的玻璃試管，分別接觸皮膚，辨別冷、熱感。如痛、觸覺無改變，一般可不必再查溫度覺。如有感覺障礙，應記錄部位、范（2)深感覺（deepsensation,proprioceptivesensation)①位置覺：患者閉目，檢查者將其身體擺成某一姿勢，請患者描述該姿勢或用對側肢吞咽障礙是腦卒中患者的常見癥狀，是指不能將食物或液體從口腔安全送至胃內而沒有誤吸，也包括口準備階段的異常，例如咀嚼和舌運動異常等。早期吞咽障礙篩查可降低肺炎風險與致死性并發癥的發生，卒中患者在入院24小時內進食或飲水前應進行吞咽障洼田飲水試驗（表2)是應用最多的較為有效的方法，但在使用過程中應注意患者意識狀態3~5級時，需根據患者病情采取經胃或腸管喂養，保證營養需求，當飲水V級能一次咽下，但有嗆咳屢屢嗆咳，不能全部咽下4.語言障礙包括構音障礙和失語（1)構音障礙（dysarthria)是指和發音相關的中樞神經、周圍神經或肌肉疾病導致的一類言語障礙的總稱。患者具有語言交流所必備的語言形成及接受能力，僅表現為口語的聲音形成困難，主要為發音困難、發音不清，或者發聲、音調及語速的異常，嚴重者完全（2)失語（aphasia)是指在神志清楚，意識正常，發音和構音沒有障礙的情況下，大閱讀和書寫六個基本方面能力殘缺或喪失。失語類型主要有：①運動性失語（Broca失語）：由優勢側額下回后部（B現以口語表達障礙最突出，談話為非流利型，講話費力，找詞困難，只能講一兩個簡單的）：臨床特點為嚴重聽理解障礙，表現為患者聽覺正常，但不能聽懂別人和自己的講話。口語表達為流利型，語量增多，發音和語調正常，但言語混亂而割裂，缺乏實質詞或有意的詞③命名性失語：由優勢側顳中回后部病變引起，主要特點為命名不能，表現為患者把詞“忘記”，多數是物體的名稱，尤其是那些極少使用的東西的名稱，如令患者說出指定④完全性失語：也稱混合性失語，是最嚴重的一種失語類型。患者限于刻板言語，聽認知是人腦接受外界信息，經過加工處理，轉換成內在的心理活動，從而獲取知識或應用知識的過程。它包括記憶、語言、視空間、執行、計算和理解判斷等方面。認知障礙是認知功能的評價量表簡易精神狀態檢查（MMSE)、蒙特利爾認知評估量表（MoCA)等，MMES是一份廣泛應用于國內外臨床及研究的認知篩查量表，是目前世界上最有影響力、最普及、最常用的量表之一。主要用于整體認知功能的簡單評定和前世界不同地區的不同研究中應用多種分界值，我國現有的分界值各地差異也較大，目前常用的首都醫科大學宣武醫院神經變性病與記憶障礙疾病臨床診療與研究中心制定的文盲患者早期AD的篩查，首都醫科大學宣武醫院神經變性病與記憶障礙疾病臨床診療與研究頭痛（headache)是指頭顱內外各種性質的疼痛。可見于多種疾病，大多無特異性，全身感染發熱性疾病往往伴有頭痛、精神緊張、過度疲勞也可有頭痛。但反復發作或持（1)了解頭痛的部位、性質和程度：詢問是全頭痛、局部頭痛還是部位變換不定的頭痛；是搏動性頭痛還是腫脹、鉆痛、觸痛、撕裂痛等；是輕微痛、劇烈痛還是無法忍受的（2)了解頭痛的規律：詢問頭痛起病緩急，是持續性還是發作性，起始于持續時間，（4)詢問患者是否有既往史，如服藥史、頭部外傷史、中毒史和家族史等如藥物過度使眩暈是一種運動性或位置性的錯覺，造成人與周圍環境空間關系在大腦皮質中反應失（1)病史的評估：了解眩暈的表現形式、持續時間、有無伴隨癥狀、眩暈的特點、有（2)身體的評估：檢查有無眼震和后腦神經的損害，可觀察患者的眼球運動，行閉目（1)病理反射：Babinski征是經典的病理反射，提示錐輕劃足底外側緣，由后向前至小趾近足跟部并轉向內側，陽性反應為路指背伸，余趾呈扇形展開（圖7).下腔出血、腦水腫及顱內壓增高等，深昏迷時腦膜刺激征可消失。檢查方法包括：①屈頸試驗：患者仰臥，檢查者托患者枕部并使其頭部前屈而表現不同程度的頸強，②Kernig征：患者仰臥，下肢于髖、膝關節處屈曲成直角，檢查者于膝關節處試行③Brudzinski:患者仰臥屈頸時雙側髖、膝部屈曲（圖9);一側下肢膝關節屈曲位，檢（五）疾病認知程度及依從性評估。評估患者及家屬對疾病的相關知識的了解程度、（六）自理能力評估：采用Barthel指數評定量表，對患者進行自理能力評估。醫護（七）介入手術患者的評估：做好術前評估，尤其做好雙側足背動脈搏動及皮溫色澤1.足背動脈位置：一般在第一、第二跖骨，位于足背第一趾和第二趾之間，內、外踝背側連線上，少數偏向內側或外側（圖10).測量足背動脈搏動是觀察患者肢端血運簡單易脛前動脈足背動脈足底深支患者取仰臥位，雙下肢于同一水平，衣著寬松，充分暴露踝、足。護士立于患者足端，以雙手食指指腹同時觸壓雙側足背動脈，施加相同壓力，尋找并感知兩側足背動脈搏動強（八）評估患肢皮膚有無破損、結痂、濕疹、過敏、癤腫、癰、毛囊炎等。（九）心理／社會／精神狀態評估患者及家屬對疾病和介入手術的認知程度、心理狀（十）護理風險評估評估跌倒／墜床、壓瘡、深靜脈血栓形成、非計劃性拔管、泌尿［持續評估］（一）疾病癥狀與體征：評估生命體征、瞳孔、意識、吞咽情況、肢體感覺、運動等（二）輔助檢查：血常規、尿常規、糞便常規、凝血指標、血生化及電解質、血糖、（四）護理風險評估：跌倒／墜床、壓瘡、深靜脈血栓形成、非計劃性拔管、泌尿系（五）關注患者及家屬的心理狀況，對疾病的認識和學習的需要。［常見護理診斷／問題］（二）軀體活動障礙：與癱瘓（偏癱、截癱）或平衡力降低有關。（三）吞咽障礙：與口唇、頰肌、舌及軟腭等肌肉癱瘓有關。（四）語言溝通障礙：與大腦語言中樞功能受損、卒中后抑郁有關。（五）感知覺紊亂：與腦、脊髓病變及周圍神經受損有（六）頭痛：與顱內外血管舒縮功能障礙或腦部器質性疾病等因素有關。（七）誤吸：與病變引起舌頭、唇、頸部肌肉運動障礙及吞咽困難有關。（八）清理呼吸道無效：與意識障礙、氣管（九）體溫過高：與下丘腦體溫調節中樞功能異常（十）營養失調：低于機體需要量：與吞咽困難，營養攝入不足有關。（十一）尿失禁：與脊髓損害所致自主神經功能障礙有關。（十二）便秘：與長期臥床、脫水治療、攝食減少、排便動力不足、焦慮及抑郁有關。（十三）大便失禁：與上運動神經元或皮質引起損害糞嵌塞伴溢出性便失禁、低蛋白（十四）自理能力缺陷：與癱瘓（偏癱、截癱）或平衡力降低有關。（十六）有廢用綜合征的危險：與營養不良、無力活動、長期臥床、癱瘓有關。（十七）焦慮／抑郁／恐懼：與起病突然，擔心預后、經濟困難有關。（十八）潛在并發癥：腦水腫、顱內壓增高、神經源性肺水腫、肺部感染、泌尿系感（十九）知識缺乏：患者及家屬缺乏神經系統疾病護理相關的知識。［護理措施］（一）嚴密觀察病情變化包括意識及瞳孔的觀察、癥狀體征的觀察、生命體征的監測，如有異常及時匯報主管醫生并遵醫囑進行處理。要嚴密監測意識變化、瞳孔的變化，觀察瞳孔的頻次以及間隔時限，可結合GCS評分來確定，對于重度、中度、輕度意識障礙的患者可每15min、30min、60~120min觀察一次瞳孔的變化，瞳孔的大小可通過圖片參照法進行觀察，從而避免護士因主觀判斷而出現觀察者個體的差異；觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀及（二）生活護理保持環境安靜、舒適，避免強光、強聲刺激，協助做好生活護理；可根據Barthel指數評分確定患者的日常生活活動能力，并根據自理程度給予相應的協助。臥床及癱瘓患者應保持床單位整潔、干燥、無渣屑，減少對皮膚的機械性刺激；癱瘓患者使用氣墊床，抬高患肢并協助被動運動，必要時對骶尾部及足跟等部位給予減壓貼保護，預防壓瘡和下肢靜脈血栓形成：幫助患者建立舒適臥位，協助定時翻身、拍背；每天全身溫水擦拭1~進肢體血液循環，增進睡眠；患者需在床上大、小便時，為其提供方便的條件、隱蔽的環境和充足的時間：指導患者學會和配合使用便器，便盆置入與取出要動作輕柔，注意勿拖拉和用力過猛，以免損傷皮膚；鼓勵和幫助患者攝取充足的水分和均衡的飲食，養成定時排便的習慣，便秘者可適當運動和按摩下腹部，促進腸蠕動，預防腸脹氣，保持大便通暢；注意口腔衛生，每天口腔護理2~3次，保持口腔清潔；提供特殊的餐具、牙刷、衣服等，方便和協助患者洗漱、進食、如廁、沐浴和穿脫衣服等，增進舒適感和滿足患者基本生活需求。急性期應根據病情臥床休息，病情穩定后，鼓勵患者做主動鍛煉，盡早下床活動，（三）飲食護理1.合理健康飲食：告知患者減少鈉鹽攝人，每人每日不超過6g;減少脂中脂肪量應控制在總熱量的25%以下；適當增加蔬菜、水果攝入；糖尿病患者給予糖尿（1)體位選擇：選用代償性方法進食，代償性方法是指頭或身體姿勢的調整。包括轉根據評估結果確定最適合的姿勢和幫助進食需要的特殊工具。進食過程中需做好安全管理，經口進食患者要選擇坐位或半臥位（30~45°),頭部前屈；偏癱者患側肩部墊軟枕，照顧者（2)食物的選擇：選擇患者喜愛的營養豐富易消化的食物，注意食物的色、香、味及溫度，為防止誤吸，便于食物在口腔內的移送和吞咽，食物應符合：柔軟，密度與性狀均一；不易松散，有一定黏度；能夠變形，利于順利通過口腔和咽部；不易粘在黏膜上。故可將食物調成糊狀或通過烹調時勾芡，使食物易于形成食團便于吞咽。對不能吞咽的患者3.留置胃管的患者，給予流質飲食，每次鼻飼前應證實胃管在胃內且通暢，并用少量溫水沖管后再進行喂養，鼻飼完畢后再次注入少量溫開水，防止鼻飼液凝結；鼻飼液溫度應保持在38~40℃左右，避免過冷或過熱；新鮮果汁與奶液應分別注入，防止產生凝塊；藥片應研碎溶解后分別注入；鼻飼時及鼻飼半小時后抬高床頭30~45°,防止反流、誤吸或（四）用藥護理與觀察（五）癥狀體征的護理（1)良肢位：良肢位指為了防止或對抗痙攣模式的出現，保護肩關節及早期誘發分離運動而設計的一種治療性體位。患者的體位擺放在不影響患者生命體征的前提下，應隨時注意保護患肢，以良肢位擺放為主，對抗痙攣，避免上肢屈曲，下肢過度伸展，痙攣期肢體置于抗痙攣體位，1~2h變換一次，必要時選擇固定性手矯形器、腕矯形器、踝足矯形良肢位擺放：仰臥位時（圖11),患側臀部和屈膝，頭放于舒適位置；健側臥位時（圖12),患側在上，身前用軟枕支撐，患側上肢自然伸展，患側下肢屈曲，用軟枕支撐；患側臥位時（圖13),患側在下，肩和肩胛骨向前伸，前臂往后旋，使肘和腕伸展，腕關節背伸，手掌向上，手指伸開；健側下肢髖、膝關節屈曲，由膝至腳部用軟枕支持，避免壓迫患側下肢肢體；軀干稍向后傾，背部放一軟枕依靠其上，取放松體位；床上坐位時（圖14),髖關節保持90持軀干伸展，雙側上肢伸展位放在床前桌上。患側髖膝關節外側用軟枕墊好，避免外展外旋；雙膝微屈，膝下墊一軟枕，患側足部保持踝關節背屈或足中立位。床邊坐位時（圖15),雙足垂直于膝下，平放在地板上，腳尖向前，雙足分開，與肩同寬，髖關節、膝關節（2)運動訓練：當患者生命體征平穩，且48小時內病情無進展，可進行康復運動訓練應考慮患者的年齡、性別、體能、疾病性質及程度，選擇合適的運動方式、持續癱瘓患者肌力訓練應從助力活動開始，鼓勵主動活動，逐步訓練抗阻力活動。當肌力活動；肌力達到4級應給予漸進抗阻訓練。訓練前應告知患者并幫助做好相應準備，如合適的衣著、管路的固定等。訓練過程中應分步解釋動作順序與配合要求，并觀察患者的一般情況，注意重要體征、皮溫、顏色以及有無局部疼痛不適；同時注意保護或輔助，并逐（3)助行器的應用與護理：助行器是輔助人體支撐體重，保持平衡和行走的器具，也可稱步行器，目的在于避免患肢的過度承重，以手臂力量部分或完全支撐身體重量，以增使用方法：①檢查肘關節彎曲處，將手放在把手上，肘關節彎曲的角度應該使手感覺舒服（30°左右）。②檢查手腕的高度，兩只手臂放松，助行器的頂部必須與手腕向里的結合處齊平。③檢查助行器是否穩定，橡皮墊兒、螺絲有無損壞或松動。④具體使用方法助行器－患肢－健肢患者抬頭挺胸，雙手同時將助行器舉起，并向前移動一步（約25~30cm）患肢抬高后邁出半步，約處于助行器橫向的中線偏患者雙手臂伸直支撐身體（患肢遵醫囑決定承重力量），邁出健肢并與患肢平行重復上述步驟前進助行器－患肢助行器－健肢患者抬頭挺胸，雙手同時將助行器舉起，并向前移患肢抬高后邁出半步，約處于助行器橫向的中線偏后方患者再次向前移動助行器一步者雙手臂伸直支撐身體（患肢遵醫囑決定承重力量），邁出健肢，健肢位置應在患肢位置的前方，落在助行器與患肢重復上述步驟前進注意事項：①檢查：每次使用前，檢查助行器是否穩定，橡皮墊、螺絲有無損壞或松動，以維持其安全性，預防跌倒。②防滑：保持地面干燥、走道通暢，以免滑倒或跌倒；穿著長度適宜的褲子及防滑鞋。③循序漸進：助行器適合平地行走、不適合上下樓梯，制訂計劃、循序漸進地增加行走的活動量。④行走規范：行走時眼睛平視前方，注意抬頭挺胸收腹，太過向前容易導致重心不穩而跌倒，步伐不宜太大，以達到助行（4)拐杖的應用與護理臨床作用：減輕患肢下肢負重，或輔助各種原因引起的下肢不能負重行走的患者站立使用方法：①拐杖長度的選擇：將拐杖底端置于身體斜前方45°時，手肘彎的25°~30°,肩膀松弛，腋下與拐杖頂端可插入兩指，以免壓迫到臂叢神經，為合適長度。拐杖過長或過短導致壓迫腋下，均不合適。②走路前要檢查拐杖，避免有螺絲松脫的現象③具體使用方法詳見表4.右拐左腿－左拐右腿雙拐－患肢－健肢患者應抬頭挺胸，雙眼平視前方，重心略移向右側；同時邁向右拐和左腿，重心移向右側；再同時邁向左重復上述步驟前行抬頭挺胸，雙眼平視前方，雙手同時將拐杖舉起并向患肢抬高后邁出半步，足尖應不超過雙拐頭端的連線以雙拐支撐身體重量（患肢遵醫囑決定承重力量），邁出健肢，健肢落在與患肢平行的位置四步走法右拐－左腿－左拐－右腿抬頭挺胸，雙眼平視前方，重先邁出右拐，同時左腿跟上再邁出左拐，同時右腿跟上樓梯法健肢－雙拐－患肢健肢先上樓梯，重心前移，再上拐杖，患肢跟上下樓梯法雙拐－患肢－健肢先下拐杖，患肢下樓，重心前傾再下健肢運動功能康復包括被動運動和主動運動，采用臥、坐、行3個階段進行肢體運動障礙第一階段：保持良好的肢體位置，床頭抬高30°左右，盡量避免半臥位和不舒適的體位；早期以被動活動為主，協助患者早期進行踝泵運動、四肢各部位及關節的被動運動，第二階段：采用端坐位訓練方法，根據第一階段的訓練情況，適當減少被動運動量，第三階段：以行走為主的鍛煉方法，初期患者可依靠外部支撐力在室內行走，慢慢移感覺訓練包括在運動訓練中，應建立感覺－運動訓練一體化的概念。可進行肢體的拍打、按摩、理療、針灸、被動運動和各種冷、熱、電的刺激。如每天用溫水擦洗感覺障礙的身體部位，以促進血液循環；被動活動關節時，反復適度地擠壓關節，牽拉肌肉、韌帶，讓患者注視患肢并認真體會其位置、方向及運動感覺，讓患者閉目停滯在不同位置的患肢腦卒中所致失語癥的患者，有卒中單元制定個性化的全面語言康復計劃，并組織實施；構音障礙的康復以發音訓練為主，遵循由易到難的原則。護士要深入病房，在專業語言治療師的指導下，協助患者進行語言訓練。具體方法有：復發單音節音（pa、da、ka),當能夠完成單音節發普后，讓患者復誦簡單句。如早－早上-早上好。（3)復述訓練：復述單詞和詞匯，可出示與需要復誦內容相一致的圖片，讓患者每次（4)命名訓練：讓患者指出常用物品的名稱及說出家人的姓名等。語調和詞匯長短調整合適；刺激后應誘導而不是強迫患者應答；多次反復給予刺激，且不4.認知障礙的護理（1)在患者衣袋中放入記有本人姓名、年齡、性別、家庭住址、配偶、子女姓名和電定時定量。飯菜多選擇易咀嚼，易吞咽，易消化的食品。多食豆制品、豆類、水果、果殼（3)患者后期出現失語，失去與人交流能力，從而加重癡呆的發展，故應及早進行語（4)鼓勵患者做力所能及的日常活動，減緩病情進展，如洗臉、刷牙、穿衣、掃地等。（1)根據疼痛綜合評估表評估頭痛的情況，根據疼痛評定結果及時給予止痛藥物及病因治療藥物，如脫水降顱壓藥物，并關注疼痛減輕效果及藥物副作用；多種藥物聯合應用時，注意觀察藥物間的相互作用；評估鎮痛治療的副作用，并參與并發癥管理。進行護理操作時，動作輕柔、準確，防止粗暴劇烈而引起或加重患者的疼痛感。需患者移動或變換（2)提供并指導患者及家屬減輕疼痛的方法：急性期臥床休息，減少頭部運動，保持居住環境舒適，避免光線、聲音等不良因素刺激；保持充足的睡眠和休息；頭部肌肉適當（4)高顱壓性頭痛應絕對臥床休息，保持病室安靜，床頭抬高30度以利于靜脈回流而減輕腦水腫，減少顱內壓升高的危險因素，如不可用力排便、避免咳嗽、噴嚏，以免使（5)心理護理：及時安慰患者，耐心做好溝通，幫助其解除心理壓力；鼓勵患者保持（2)伴有惡心嘔吐時，患者側臥并保持呼吸道通暢，如嘔吐物污染被服、衣物時應及時（6)心理護理：及時評估患者心理狀態，幫助患者緩解緊張焦慮情緒，讓患者了解心情緊張、壓力過大及一些不良刺激（如睡眠不足、不良氣味等）會誘發眩暈，保證充足睡眠，（六）并發癥的護理及時完成患者的各類風險評估，預防應激性潰瘍、壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、下1.應激性潰瘍：腦組織受損，致丘腦下部－腦干自主神經功能障礙，使機體處于應激狀態，交感神經興奮，致胃腸血管痙攣，進一步缺血缺氧壞死。注意觀察患者的口腔分泌物、嘔吐物及大便顏色，留置胃管患者鼻飼前查看胃內容物顏色、性狀。一旦發現異常，立即給予患者平臥頭偏向一側或側臥位，以便2.下肢深靜脈血栓：觀察下肢皮膚腫脹、皮溫色澤及肢體疼痛和功能障礙的情況，做（七）心理護理發展和預后的客觀規律，保持平靜的心態，避免情緒激動，鼓勵克服困難，減輕精神壓力，保持心理平衡。對言語表達有障礙者，護士應耐心解釋不能說話或說話吐詞不清的原因，避免挫傷其自尊心的言行；鼓勵克服羞怯心理，大聲說話，當患者進行嘗試和獲得成功時給予肯定和表揚；鼓勵家屬、朋友多與患者交談，并耐心、緩慢、清楚地解釋每一個問題，［健康教育］（一）疾病知識指導向患者及家屬講解疾病的發生、發展和轉歸，根據患者的具體情況指導患者制訂合理低熱量清淡飲食，多食新鮮蔬菜、水果、谷類、魚類和豆類，保持能量供需平衡。吞咽障礙患者通過改變食物性狀和進食方法減少誤吸的發生，鼓勵患者盡量自己進食，進餐后做好口（二）用藥指導1.使用血管擴張劑時告知患者及家屬不要隨意調節滴速，同時做好血壓的監測，告知2.告知患者應用溶栓劑、抗凝劑時，如有黑便、牙齦出血、皮膚瘀點或瘀斑等出血征3.給予患者及家屬宣教藥物的作用及副作用，告知患者嚴格按照醫囑正確服藥，不能（三）康復指導告知患者和家屬康復治療的知識和功能鍛煉的方法，幫助分析和消除不利于疾病康復的因素，落實康復計劃，并與康復治療師保持聯系，以便根據康復情況及時調整康復訓練方案。如吞咽障礙的康復方法包括：唇、舌、顏面肌和頸部屈肌的主動運動和肌力訓練；先進食糊狀或膠凍狀食物，少量多餐，逐步過渡到普通食物；進食時取坐位，頸部稍前驅（易引起咽反射）；軟腭冰刺激；咽下食物練習呼氣或咳嗽（預防誤咽）；構音器官的運（四）出院指導1.飲食指導：給予高熱量、高維生素、纖維素豐富、低脂肪、低膽固醇食物，少食動2.出院帶藥：遵醫囑按時服藥，做好血壓的監測，定期監測血糖、血脂、凝血、肝腎3.康復指導：偏癱患者做好良肢位的擺放，抬高、活動下肢以預防下肢深靜脈血栓；堅持肢體功能鍛煉，克服依賴心理，逐步做一些力所能及的事情；指導患者保持良好的生活習慣，避免熬夜、受涼、勞累、情緒激動等；保持心情愉快，積極參加體育鍛煉，如散步、快走、慢跑、打太極拳等，不可以從事過激的活動，掌握好強度，循序漸進，以1~2次／d、20~30min/次，每次以少量出汗為宜；有高血壓病史者，避免長期緊張和從事過度勞累的工作，保證充足睡眠，學會放松自己，堅持有規律的運動，如散步、健身操、太4.病情監測：指導患者自我監測病情，若出現肢體麻木、無力、頭暈、頭痛、視物模［概述］（一）定義意識障礙（consciousdisorder)是指不能正確認識自身狀態和（或）客觀環境，不能對環境刺激做出正確反映的一種病理過程，其病理學基礎是，大腦皮質、丘腦和腦干網狀網狀系統的功能異常。意識障礙通常同時包含有覺醒狀態和意識內容兩者的異常，常常（二）病因1.神經系統疾病：腦血管疾病，如腦出血、蛛網膜下腔出血、腦梗死等；顱內感染性（三）分類（1)嗜睡（somnolence)是意識障礙的早期表現。患者表現為睡眠時間過度延長、但（2)昏睡（sopor)是一種比嗜睡較重的意識障礙。患者處于沉睡狀態，正常的外界刺激不能使其覺醒。需經高聲呼喊或其他強烈刺激下（如壓迫眶上神經，搖動患者身體等）方可喚醒，對語言的反應能力尚未完全喪失，可做含糊簡單、而不完全的答話，停刺激后（3)昏迷（coma)是嚴重的意識障礙，表現為意識持續的中斷或完全喪失。按其程度可分為以下三個階段：淺昏迷：意識完全喪失，仍有較少的無意識自發動作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應，對強烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽中昏迷：對外界的正常刺激均無反應，自發動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反深昏迷：對外界任何刺激均無反應，全身肌肉松弛，無任何自主運動。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規則，血壓或有2.以意識內容改變為主的意識障礙（1)意識模糊：表現為情感反應淡漠，定向力障礙、活動減少，語言缺乏連貫性，對（2)增妄：患者對周圍環境的認識及反應能力均下降，表現為認知、注意力、定向與記憶功能受損，思維推理遲鈍，言語功能障礙，錯覺、幻覺，睡眠覺醒周期紊亂等，可表云皮質綜合征（decorticatedsyndrome,apallicsyndrome)多見于因雙側大腦皮質廣泛損害而導致的皮質功能減退或喪失，皮質下功能仍保存。患者表現為意識喪失，但睡眠和覺醒周期存在，能無意識地睜眼、閉眼或轉動眼球，但眼球不能隨光線或物品轉動，貌似清醒但對外界刺激無反應。光反射、角膜反射甚至咀嚼動作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、強握等原始反射，但無自發動作。大小便失禁。四肢肌張力增高，雙側錐體束征陽性。身體姿勢為上肢屈曲內，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲，有時稱為去皮質（2)去大腦強直去大腦強直（decerebraterigidity)是病灶位于中腦水平或有特殊姿勢的意識障礙。表現為角弓反張、牙關緊閉、雙上肢伸直旋內、雙下肢伸直跖屈，病理征陽性，多有雙側瞳孔散大固定。隨著病變損傷程度的加重，患者可表現為意識障礙的程度加深，本征較去皮質狀態兇險其特殊姿勢、呼吸節律、瞳孔改變成為二者臨床鑒別無動性緘默癥（akineticmutism)又稱睜眼昏網狀激活系統受損引起，此時大腦半球及其傳出通路無病變。患者能注視周圍環境及人物，貌似清醒，但不能活動或言語，二便失禁。肌張力減低，無錐體束征。強烈刺激不能改變（4)植物狀態患者對自身和外界的認知功能全部喪失，呼之不應，不能與外界交流，有自發或反射性睜眼，偶可發現視物追蹤，可有無意義哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有覺醒-睡眠周期，大小便失禁。持續植物狀態指顱腦外傷后植物狀態持續12個月［入院評估］（一）病史評估對干意識障礙的患者，采集病史要簡明扼要，重點詢問昏迷發生的緩急、昏迷前是否（二）身體評估在進行全身和神經系統檢查時，應當強調迅速、準確，一方面注意生命體征是否平穩，另一方面應盡快確定有無意識障礙及臨床分級，先通過視診觀察患者的自發活動和姿勢，再通過問診和查體判斷意識障礙的程度，明確意識障礙的覺醒水平如嗜睡、昏睡、淺昏迷），良，3~5分者有潛在死亡危險。但此表有一定局限性：對眼肌麻痹、眼瞼腫脹者不能評價其睜眼反應，對氣管插管或切開者不能評價其語言活動，四肢癱瘓患者不能評價其運動反應。在臨床工作使用中要注意總分相同但單項分數不同者意識障礙程度可能不同，需靈活疼痛引起睜眼不睜眼4321定向正常應答錯誤不語54321能按指令發出動作對刺激能定位對刺激能躲避刺痛肢體屈曲反應刺痛肢體過伸反應654321（三）評估瞳孔大小、形狀，是否等大等圓，對光反射是否靈敏。［持續評估］（一）評估患者意識障礙有無加重，瞳孔有無改［常見護理診斷／問題］［護理措施］（一）一般護理呼吸、血壓一次。病情穩定后可改為2~4小時一次。意識狀態與生命體征的觀察，在昏的護理中有重要意義。此外，還應注意觀察瞳孔大小、對光反射、角膜反射及壓眶疼痛反應以及全身情況、神經系統的體征變化等，并做詳細記錄。觀察有無消化道出血和腦疝的早起衣現，當出現昏迷加深、瞳孔進行性散大、呼吸不規則、血壓不穩定時，及時報告醫3.保持呼吸道通暢：因昏迷患者呼吸道纖毛運動、咳嗽反射、吞咽反射減弱甚至消失，易使分泌物堆積，發生誤吸，可造成室息和吸入吸淡動作要輕柔，每次吸痰時間不超過15秒，以旋轉、提拉的方式將痰吸出。如呼吸道4.吸氧：腦組織缺氧可加重腦水腫，使意識障礙加重。吸氧有利于維持全身重要臟器的功能，并可預防潛在的并發癥，如顱內壓增高和腦水腫。采用持續低流量氧氣吸入2~4L/min,吸氧時注意鼻導管插入深度及保護鼻粘膜。鼻導管應定期更換，避免分泌物堵5.遵醫囑按時給予脫水降顱壓藥物：腦出血昏迷患者常合并顱內壓增高和腦水腫，若不及時、有效地控制、則可能發生腦疝而危害生命。常用降顱壓的藥物為20%甘露醇，血壓降至過低可造成腦供血不足，加重意識障礙。如收縮壓超過200mmHg者，應酌情應用降低血壓藥物，但也不宜降至160mmHg以下。使用降壓藥的7.維持水及電解質平衡，嚴格記錄24小時出代謝的需要，保證重要臟器有足夠的血流灌注，防止電解質及酸堿平衡失調。昏迷患者2~5天內一般給予禁食，靜脈補液。有明顯顱內壓增高者，原則上每日輸液不宜超過日補鉀。多汗、高熱、嘔吐者應酌情增加1000ml左右化碳結合力。根據化驗結果調整補液成分。應保證患者有足夠入量，密切觀察有無脫水及8.不能進食者可給予鼻飼，以提供充足的營養及水分滿足機體的需要量，避免發生營養障礙，增強機體免疫力，減少并發癥并可避免水、電解質紊亂的發生。長期昏迷患者給予鼻飼。鼻飼飲食的內容和數量應根據患者消化能力及熱量需要而定，一般給予高熱量、高蛋白、易消化的流食。每次鼻飼量以100~200ml為造成胃粘膜燙傷。每次灌注前先回抽胃液，檢查胃管是否在胃內，灌注速度不宜過快，以免引起呃逆或嘔葉，必要時可用腸內營養輸注泵均速泉入。鼻飼后，可再灌注少量溫開水沖洗胃管，防止鼻9.保持大便通暢，如患者3天無大便，可遵醫囑給（二）并發癥預防及護理良好的口腔護理可以避免口腔炎、肺部感染的發生，一者常張口呼吸，可用雙層濕紗布蓋于口鼻部，以使患者吸入濕潤的空氣，避免口腔及呼吸道黏膜干燥、為防止口唇干裂，可在口唇涂以甘油。每次做口腔護理時認真檢查口腔黏膜的變化，2.眼睛的護理：昏迷患者常由于眼瞼閉合不全，致角膜外露，由于干燥和異物可發生角膜炎、角膜潰瘍和結膜炎。對于眼瞼閉合不全者給予紗布覆蓋雙眼或眼罩保護，有結膜水腫3.泌尿系統的護理：昏迷患者無法控制排尿，需留置導時清潔尿道口分泌物，女患者每日做會陰沖洗，保持會陰部清潔。大便后肛門及周圍皮膚及時清洗，防止污染導尿管。尿袋的位置應低于膀胱，以防尿液回流引起逆行感染。同時注意4.皮膚護理：由于昏迷患者長期臥床，局部組織受壓，導致神經營養及血液循環受阻，加之局部皮膚受到排泄物刺激或全身營養狀況低下等因素，易形成壓瘡。因此，應注意觀察患者受壓部位皮膚有無發紅、蒼白并每日評估。保持患者床單位清潔、平整、無渣，如排泄物污染被服，應及時更換。保持患者皮膚清潔搬動患者時將其抬離床面，不要拖拉，防止擦傷皮膚。骨突處部位給予減壓敷料保護，勤翻身，定時做肢體的被動活動及主動活動，癱瘓肢體每日2［健康指導］（一）疾病知識指導：指導患者家屬了解昏迷患者的護理要點，取得家屬的積極配合。（二）用藥指導：指導患者家屬遵醫囑正確給藥，向患者家屬講解藥物作用、副作用，指導患者家屬用藥過程中注意觀察病情變化及用藥（三）康復指導：昏迷后患者常留有肢體癱瘓或語言障礙，還需繼續給予細致的生活護理，向時指導患者堅持肢體的功能鍛煉及語言訓練。需指導家屬掌握預防壓瘡及墜積性肺（四）出院指導給予高熱量、高維生素、纖維素豐富、低脂肪、低膽固醇食物，少食動物內臟、腌制品等；遵醫囑按時服藥：堅持肢體功能鍛煉，偏癱患者做好良肢三高顱壓綜合征的護理常規［概述】（一）定義高顱壓綜合征（intracranialhypertensionsyndro液和腦血容量）體積增加或顱內占位性病變所引起。顱內壓增高到一定水平時，可嚴重影響腦的血流量，致使腦缺血、缺氧而產生腦水腫，進一步加重顱內壓增高，腦組織受壓移位而發生腦疝，也可導致下丘腦和腦干功能發生障礙，而引起急性消化道潰瘍、穿孔、出血等。嚴重顱內壓增（二）病因顱腔狹小；顱腔內容物的體積增加，包括腦脊液增多、腦血供量增加、腦水腫、顱內占（三）臨床表現包括：頭痛、嘔吐和視乳頭水腫；意識和生命體征發生改變；局灶性神經功能損害表現；（四）輔助檢查影像學檢查，頭顱CT是確診顱內占位性病變的首選輔助檢查措施；眼底檢查；腰椎穿［入院評估］（一）一般資料：入院2小時完成“患者護理評估記錄單”，評估發病時間、方式、前驅（二）病史：有無顱內占位、腦出血、腦梗（三）評估神志、瞳孔、生命體征，格拉斯哥評分（四）癥狀評估：有無頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、肌張力障礙等癥狀。（五）風險評估：有無跌倒／墜床、壓瘡、深靜脈血栓形成、誤吸的風險。（六）心理／社會狀態、家庭支持、經濟狀況、宗教信仰，有無焦慮、恐懼等情緒。［持續評估】（一）意識狀態、瞳孔大小及對光反應、生命體征，注意監測血壓。（二）注意有無意識障礙加深、頭痛、嘔吐等顱內壓升高的表現；肌張力障礙等癥狀的（三）輔助檢查：了解頭顱CT、CTA、核磁共振、數字減影血管造影、經顱多普勒超聲檢查等檢查結果（五）患者及家屬的心理狀況，對疾病的認識和學習的需要。［常見護理診斷／問題］（七）知識缺乏：患者及家屬缺乏高顱壓綜合征護理相關的知識。（八）潛在并發癥：腦水腫、腦疝、上消化道出血、下肢深靜脈血栓。［護理措施］（一）一般護理：床頭抬高15°~30°,有利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。昏迷患者取側臥位，便于呼吸道分泌物排出。通過持續或間斷吸氧，可以降低PaCO2,使腦血管收縮，減少腦血流量，達到降低顱內壓的目的。加強生活護理，適當保護患者，避免意外損傷。昏迷（二）飲食護理：神志清醒者給予普通飲食，但要限制鈉鹽攝入量。不能進食者，成人每天靜脈輸液量在1500~2000ml（三）防止顱內壓驟然升高的護理1.臥床休息：保持病室安靜，清醒患者不要用力坐起或提重物。穩定患者情緒，避免情2.保持呼吸道通暢：當呼吸道梗阻時，患者用力呼吸、咳嗽，致胸腔內壓力增高，加重顧內壓升高。昏迷患者或排痰困難者，加強翻身、拍背、給予霧化吸入，并配合醫生及早行3.避免劇烈咳嗽和用力排便：當患者咳嗽和用力排便時胸、腹腔內壓力增高，有誘發腦汕的危險。因此，要預防和及時治療感冒，避免咳嗽。應鼓勵能進食者多食富含纖維素食物，（四）脫水治療的護理最常用高滲性脫水劑，如20%甘露醇250ml,在