目的要求：掌握：異位妊娠的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及手術指征。熟悉：異位妊娠的鑒別診斷;未破損期、已破損期、包塊期的辨證論治;西醫(yī)對異位妊娠的治療原那么與治療方案。了解：中醫(yī)病因病機及西醫(yī)病因與發(fā)病機制。重點：異位妊娠的臨床表現(xiàn)及診斷。難點：異位妊娠的鑒別診斷及治療思路。第一頁，共六十六頁。女性內(nèi)生殖器子宮卵巢輸卵管闊韌帶第二頁，共六十六頁。回憶妊娠生理〔看視頻〕排卵受精輸送著床正常妊娠第三頁，共六十六頁。定義凡孕卵在子宮體腔以外著床發(fā)育，稱為“異位妊娠〞，亦稱“宮外孕〞。宮外孕指子宮以外的妊娠，如輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠；異位妊娠指孕卵位于正常著床部位之外的妊娠，還可包括宮頸妊娠及子宮殘角妊娠。第四頁，共六十六頁。中醫(yī)學文獻中沒有“異位妊娠〞和“宮外孕〞的病名，但在“停經(jīng)腹痛〞、“少腹瘀血〞、“癥瘕〞等病證中有類似病癥的描述。第五頁，共六十六頁。異位妊娠種類輸卵管妊娠占95%闊韌帶妊娠宮頸妊娠卵巢妊娠殘角子宮妊娠腹腔妊娠第六頁，共六十六頁。輸卵管壺腹部妊娠第七頁，共六十六頁。第八頁，共六十六頁。輸卵管間質(zhì)部妊娠第九頁，共六十六頁。間質(zhì)部妊娠第十頁，共六十六頁。卵巢妊娠(看視頻〕第十一頁，共六十六頁。腹腔妊娠第十二頁，共六十六頁。殘角子宮妊娠子宮殘角子宮妊娠第十三頁，共六十六頁。病因病機本病屬少腹瘀血證病因七情所傷經(jīng)期產(chǎn)后墮胎后先天腎氣缺乏邪乘虛入侵阻滯胞脈，孕卵不能及時運達胞宮，而成異位妊娠氣虛血瘀素體虛弱病機氣滯血瘀第十四頁，共六十六頁。西醫(yī)輸卵管妊娠常見的病因?第十五頁，共六十六頁。慢性輸卵管炎第十六頁，共六十六頁。輸卵管發(fā)育不良或畸形第十七頁，共六十六頁。輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥第十八頁，共六十六頁。盆腔腫瘤壓迫或牽引第十九頁，共六十六頁。孕卵外游第二十頁，共六十六頁。西醫(yī)輸卵管妊娠常見的病因慢性輸卵管炎輸卵管發(fā)育不良或畸形輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥盆腔內(nèi)腫瘤壓迫或牽引輸卵管結扎后再通孕卵外游第二十一頁，共六十六頁。西醫(yī)病理－輸卵管妊娠轉歸〔看視頻2〕〔看視頻1〕〔看圖片3〕〔看視頻3〕第二十二頁，共六十六頁。西醫(yī)病理－輸卵管妊娠轉歸第二十三頁，共六十六頁。子宮可增大變軟，內(nèi)膜蛻膜樣變當胚胎死亡時，蛻膜可整塊排出，稱為蛻膜管型。異位妊娠－子宮的變化

注意與宮內(nèi)孕流產(chǎn)鑒別第二十四頁，共六十六頁。病案分析時間：2006年3月31日一女性，25歲，未婚，有性生活史，因“下腹痛2小時〞就診。患者平時月經(jīng)周期30天，LMP15/2，19/3見少量陰道出血至今未凈，今天突然右下腹痛2小時，伴頭暈。舌淡暗苔薄白，脈弦細。問題：本病診斷？第二十五頁，共六十六頁。

本病特點：停經(jīng)史少量陰道出血12天突然下腹疼痛，頭暈具有相同病癥的疾病有：

1、異位妊娠

2、流產(chǎn)〔宮內(nèi)孕〕

3、急性輸卵管炎

4、急性闌尾炎

5、卵巢黃體破裂

6、卵巢囊腫蒂扭轉病案分析第二十六頁，共六十六頁。鑒別診斷輸卵管妊娠宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)黃體破裂急性闌尾炎急性輸卵管炎卵巢囊腫蒂扭轉等鑒別。第二十七頁，共六十六頁。診斷=病史+病癥+體征+輔助檢查第二十八頁，共六十六頁。輸卵管妊娠診斷-病史病癥病史可有慢性輸卵管炎、盆腔內(nèi)異癥、盆腔包塊病史。有停經(jīng)史及早妊反響，約20％患者無停經(jīng)史。病癥腹痛：早期不明顯，有時一側下腹疼痛，輸卵管破裂時，突感一側下腹撕裂樣劇痛；陰道出血：多不規(guī)那么出血；暈厥與休克：主要取決于內(nèi)出血的情況。第二十九頁，共六十六頁。一般情況：注意生命體征。腹部檢查：一側少腹壓痛，下腹部反跳痛，內(nèi)出血多時可叩出移動性濁音(+)。〔看視頻〕婦科檢查：〔看視頻〕陰道后穹窿飽滿、觸痛。宮頸有明顯舉痛和搖擺痛。子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時子宮有漂浮感。子宮一側或前方可觸及腫塊，邊界不清，觸痛明顯。陳舊性宮外孕時，腫塊的邊界較清楚，且不易與子宮分開。輸卵管妊娠診斷—體格檢查第三十頁，共六十六頁。尿妊娠試驗(十)。血HCG測定由于開展β-HCG檢測，目前已是早期診斷異位妊娠的重要方法。

血常規(guī)：急性失血期血色素下降。

輸卵管妊娠診斷-實驗室檢查第三十一頁，共六十六頁。輸卵管妊娠診斷-輔助檢查后穹窿穿刺：可抽出不凝血。〔看視頻〕B超顯象：宮腔空虛，妊娠囊(孕5周)及胎心搏動(孕7周)位于宮外。〔看圖片〕子宮內(nèi)膜病理檢查：內(nèi)膜蛻膜樣變。腹腔鏡：腹腔內(nèi)不同部位見妊娠流產(chǎn)、破裂的情況及內(nèi)出血。第三十二頁，共六十六頁。正常妊娠B超圖異位妊娠B超圖橫切子宮橫切子宮UT孕囊孕囊第三十三頁，共六十六頁。第三十四頁，共六十六頁。第三十五頁，共六十六頁。回憶本病例既往史：有慢性盆腔炎病史疼痛誘因：睡覺時突然疼痛疼痛部位及性質(zhì)：右下腹呈撕裂樣疼痛伴隨病癥：伴肛門墜脹，有頭暈第三十六頁，共六十六頁。體格檢查一般檢查〔注意生命體征〕神志清、面色蒼白、體溫正常、脈搏100次/分、呼吸20次/分、血壓90/50mmHg、舌暗紅苔薄白脈弦細。體格檢查腹部捫診及叩診：下腹肌稍緊張，壓痛反跳痛〔+〕，移動性濁音〔+〕。婦科檢查雙合診：后穹隆飽脹感，宮頸舉擺痛，子宮稍大，無壓痛，右側附件包塊4cmx3cm，壓痛。第三十七頁，共六十六頁。實驗室檢查及相關檢查血常規(guī)+血型〔急查〕——白細胞正常，血色素下降〔90g/L〕。尿妊娠試驗〔急查〕——陽性。婦科B超：宮內(nèi)未見孕囊，右附件見一邊緣不規(guī)那么無包膜的混合性包塊3cmx4cm，直腸子宮陷凹積液深5cm。后穹隆穿刺術抽出不凝血3ml。第三十八頁，共六十六頁。總結本病特點作出診斷

異位妊娠---輸卵管妊娠。(輸卵管妊娠流產(chǎn)?)第三十九頁，共六十六頁。輸卵管妊娠處理原那么藥物保守治療手術治療第四十頁，共六十六頁。藥物保守治療指征主要適用于早期輸卵管妊娠，要求保存生育能力的年輕患者。輸卵管妊娠包塊直徑不超4cm；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；無明顯內(nèi)出血；血β-HCG<2000U／L。

陳舊性異位妊娠第四十一頁，共六十六頁。手術治療指征1.停經(jīng)時間較長，疑為輸卵管間質(zhì)部或殘角子宮妊娠。2.內(nèi)出血多或伴休克，在抗休克同時手術。3.包塊繼續(xù)長大，而殺胚藥無效者。4.愿意同時施行絕育者。第四十二頁，共六十六頁。本病例內(nèi)出血多符合手術治療指征，做好術前準備，送手術室行開腹手術。術中見盆腔內(nèi)出血共1000ml,遂行輸卵管切開取胎術。〔看視頻〕第四十三頁，共六十六頁。病案2某女，35歲，已婚，以“停經(jīng)33天，陰道少量出血1天〞于6月8日入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，入院當日查尿EIPT(+)，自然流產(chǎn)2次，強烈要求保胎治療。既往有盆腔炎癥病史。舌淡，舌邊有瘀點，苔薄白，脈細診斷？處理原那么??

第四十四頁，共六十六頁。病案分析8/6病例特點：停經(jīng)33天，陰道少量出血1天尿妊娠試驗〔+〕，其余檢查無異常診斷：先兆流產(chǎn)，未排異位妊娠第四十五頁，共六十六頁。8/6處理方案〔第一階段處理—安胎治療〕因患者有強烈的安胎欲望，故治療先予安胎為法，把病情告知患者，不排除異位妊娠可能。定期查血βHCG定量。定期查婦科B超。第四十六頁，共六十六頁。13/6病例特點：停經(jīng)38天，出現(xiàn)下腹疼痛，腹痛牽引至腰骶部及肛門墜脹感查體：右下腹壓痛及反跳痛〔+〕。6月13日8pm上廁所后出現(xiàn)下腹疼痛，腹痛牽引至腰骶部及肛門，坐臥不安。伴肛門墜脹感。查體：下腹軟，右下腹壓痛及反跳痛〔+〕。舌淡，邊有瘀點，苔薄白，脈弦細。診斷,處理原那么??病程變化第四十七頁，共六十六頁。處理：急查生命體征：體溫正常，脈搏96次/分，血壓100/75mmHg，心肺聽診無異常。查體：右下腹壓痛反跳痛，移動性濁音〔-〕。婦檢：子宮稍脹，舉擺痛，子宮右前方觸及一囊性包塊約5x5cm大小，觸痛明顯。血常規(guī)：白細胞10.1×109/L、紅細胞3.4×1012/L、血色素105g/L。血HCG：1550U/L。急查婦科B超：宮內(nèi)未見妊娠征，右側附件區(qū)包塊約5x5cm，直腸子宮陷凹少量積液，液深2cm。診斷：輸卵管妊娠第四十八頁，共六十六頁。辨證本病辨病辨證為輸卵管妊娠,屬“少腹血瘀〞之實證其分型？第四十九頁，共六十六頁。中醫(yī)輸卵管妊娠證型分類未破損型——指輸卵管妊娠尚未破損者。已破損型——指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者。

休克型——指輸卵管妊娠破損后引起急性大量出血，臨床有休克征象者。

不穩(wěn)定型——輸卵管妊娠破損后時間不長，病情不夠穩(wěn)定，有再次發(fā)生內(nèi)出血可能者。

包塊型——指輸卵管妊娠破損時間較長，腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊者。第五十頁，共六十六頁。其分型：輸卵管妊娠已破損-不穩(wěn)定型治療方案：中醫(yī)中藥保守治療。第五十一頁，共六十六頁。

本病例第二階段診治—已破損—不穩(wěn)定型中醫(yī)辨病：輸卵管妊娠；辨證：少腹血瘀實證，已破損-不穩(wěn)定型治法；活血去瘀殺胚，輔以益氣養(yǎng)血方藥；宮外孕Ⅰ號方加減

丹參15g赤芍15g桃仁12g蜈蚣2條、全蝎4.5g、天花粉15g、穿心蓮20g黃芪15g當歸12g第五十二頁，共六十六頁。靜脈用藥:參麥針20ml+5%GS250ML丹參針20ml+5%250ml以活血化瘀殺胚及益氣養(yǎng)陰。外用藥：血竭散：樟脂6g，血竭9g，松香9g，銀珠9g，麝香0.06g，將前四藥研細加熱成糊狀，涂于布上，然后將麝香撒布于藥面，冷敷于腹部疼痛處。

第五十三頁，共六十六頁。殺胚問題中藥中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心蓮、麝香有殺胚作用。天花粉蛋白注射液殺胚，一般5一7天可收到效果，但必須嚴格使用程序，防止過敏反響。息隱(米非司酮)殺胚，也有用MTX、5—Fu進行殺胚(要嚴格掌握劑量)。由于B超掃描、β-HCG測定的應用，使宮外孕早期診斷、治療監(jiān)測及非手術治療成功率提高到一個新的水平。第五十四頁，共六十六頁。經(jīng)過一周治療，患者經(jīng)治療腹痛明顯減輕，β-HCG下降，婦科B超提示包塊局限縮小，進入第三階段治療。第五十五頁，共六十六頁。治法：活血破瘀，消癥殺胚。方藥：宮外孕Ⅱ號方丹參15g赤芍15g桃仁12g三棱10g莪術10g外敷：消癥散(經(jīng)驗方)。

千年健60g，川斷120g，追地風、花椒各60g，五加皮、白芷、桑寄生各120g，艾葉500g，透骨草250g，羌活、獨活各60g，赤芍、歸尾各120g，血竭、乳香沒藥各60g。藥末紗布包熱敷靜脈用藥:穿琥寧0.4g+5%GS250ML丹參針20ml+5%250ml以活血化瘀殺胚本病例第三階段—已破損期－包塊型

第五十六頁，共六十六頁。本病例第四階段〔包塊型，‘陳舊性宮外孕’，轉為門診治療〕患者β-HCG下降至正常范圍。〔<10miu/ml〕治法：活血破瘀，消癥散結。方藥：宮外孕Ⅱ號方加枳殼12g穿破石15g外敷：消癥散(經(jīng)驗方)。保存灌腸治療：桃仁15g，丹參15g，蒲公英15g，魚腥草30g，鴨跖草30g，上藥濃煎150～200ml，保存灌腸。物理治療：離子導入法。第五十七頁，共六十六頁。結局：

經(jīng)門診治療后，復查B超檢查：左附件包塊吸收。婦檢：外陰、陰道正常，子宮大小活動正常，雙附件正常。本病案小結：先兆流產(chǎn),未排異位妊娠------異位妊娠；辨證：少腹血瘀實證，已破損-不穩(wěn)定型------已破損期－包塊型------痊愈。

第五十八頁，共六十六頁。辨證論治－未破損期第五十九頁，共六十六頁。辨證論治－已破損期－休克型第六十頁，共六十六頁。辨證論治－已破損期－休克型對于休克型患者，應立即吸氧、輸液，必要時輸血。配合中藥生脈散積極搶救，補足血容量，糾正休克后即加服宮外孕I號方活血化瘀，并及早防治兼證。假設四肢厥逆者，酌加附子回陽救逆；大汗淋漓不止者，酌加山茱萸斂汗?jié)珰猓粌?nèi)出血未止者，酌加三七化瘀止血。第六十一頁，共六十六頁。異位妊娠--小結異位妊娠診斷：