冠心病介入治療

術前準備及術后處理鄭州大學第二附屬醫院孫利強第一頁，共三十六頁。充分的術前準備對提高介入治療成功率和減少并發癥至關重要。妥善做好術后處理也是使病人獲得理想療效的保證。22025/7/2第二頁，共三十六頁。術前準備一、正確選擇適應癥，識別高危病人二、術前常規藥物治療三、特殊病情病人的術前處理四、心理教育、術前醫囑、家屬簽字及術前討論五、閱片及器械準備32025/7/2第三頁，共三十六頁。一、正確選擇適應癥，識別高危病人適應癥：除外禁忌癥。年齡無上限。42025/7/2第四頁，共三十六頁。52025/7/2第五頁，共三十六頁。62025/7/2第六頁，共三十六頁。一、正確選擇適應癥，識別高危病人CAG禁忌癥不能解釋的發熱、未治療的感染、主動脈瓣感染性心內膜炎嚴重的貧血：HGB<80g/L嚴重的電解質紊亂、洋地黃中毒嚴重的活動性出血、嚴重的凝血功能障礙未控制的嚴重高血壓造影劑過敏且事先未用糖皮質激素治療活動期腦卒中腎功能衰竭失代償的充血性心衰或急性肺水腫不能配合CAG者、精神病未控制7第七頁，共三十六頁。CAG

禁

忌

癥第八頁，共三十六頁。一、正確選擇適應癥，識別高危病人PCI禁忌癥絕對：＜50%狹窄且無心肌缺血證據。92025/7/2第九頁，共三十六頁。一、正確選擇適應癥，識別高危病人PCI禁忌癥2：相對：①未保護的＞50%LM末端病變或LM等同病變；嚴重彌漫性多支病變〔尤其DM病人，累及LAD口部或近端〕，且LVEF＜0.4，估計再狹窄率高、術中風險較大者。②凝血機制障礙〔出血或嚴重高血凝〕、活動性出血〔消化道潰瘍〕、嚴重感染。③CTO病史＞3m，閉塞段＞20mm，閉塞段前有分支、無殘端或已形成橋側支，估計成功率不高者。④AMI急診介入時的非IRA病變。102025/7/2第十頁，共三十六頁。高危病人：高齡：年齡＞75歲女性：糖尿病：心源性休克：腎功能損害：一、正確選擇適應癥，識別高危病人112025/7/2第十一頁，共三十六頁。高危病人——高齡：PCI并發癥風險增加。臨床情況復雜，常有MI、心衰，合并多種疾病如腎衰、卒中、腫瘤等。PCI成功率和再狹窄率與非高齡患者相似，但住院期間心血管事件發生率、遠期死亡率、PCI相關并發癥明顯增高。一、正確選擇適應癥，識別高危病人122025/7/2第十二頁，共三十六頁。高危病人——女性：大多數為絕經后婦女，常合并有高血壓、糖尿病和高血脂，發生并發癥的比例增高。一、正確選擇適應癥，識別高危病人132025/7/2第十三頁，共三十六頁。高危病人——糖尿病：常為多支病變、彌漫性病變、小血管病變、長病變，血管脆性較高。是再狹窄的主要危險因素。PCI或CABG效果較差，并發癥、死亡率和再狹窄率增高。一、正確選擇適應癥，識別高危病人142025/7/2第十四頁，共三十六頁。高危病人——心源性休克：即使完成了早期的血運重建，AMI合并心源性休克的患者仍有相當高的死亡率。指南建議應用IABP。一、正確選擇適應癥，識別高危病人152025/7/2第十五頁，共三十六頁。高危病人——腎功能損害：CRF患者冠心病發生率高，但病癥多不典型，多支病變、左主干病變發生率與肌酐去除率降低成反比。腎功能不全是術后死亡和心血管事件的獨立預測因子。一、正確選擇適應癥，識別高危病人162025/7/2第十六頁，共三十六頁。二、術前常規藥物治療1.抗血小板治療：

PCI術前至少服阿斯匹林100-300mg及波立維75mg

4天以上；或術前頓服阿司匹林300mg、波立維300mg~600mg2.抗凝藥物：

手術當日晨起停用低分子肝素。

172025/7/2第十七頁，共三十六頁。二、術前常規藥物治療3.抗心肌缺血治療：

硝酸酯類、鈣拮抗劑、β-阻滯劑。

手術當日停β-阻滯劑。4.鎮靜劑:5.抗生素:不常規使用，

但是老年人、DM、原有感染、免疫力低下者須用。182025/7/2第十八頁，共三十六頁。三、特殊病情病人的術前處理DM：空腹血糖根本達標，手術當日上午追加常規用量半量的中、長效胰島素，適量用抗生素預防感染。高血壓：降至160/100mg時再行手術換瓣術后口服法華林者：術前3-4天停服法華林，術前INR須降至1.5。192025/7/2第十九頁，共三十六頁。三、特殊病情病人的術前處理慢性腎功不全：防止使用腎毒性藥物：速尿、二甲雙胍、非類固醇類抗炎藥水化：術前3~12h開始，持續到術后6~24h，靜脈點滴生理鹽水1~1.5ml/h/kg5.過敏史：碘過敏試驗：術前一天強的松5mgQ6h、非那根25mgim、甲氫咪胍0.6iv202025/7/2第二十頁，共三十六頁。三、特殊病情病人的術前處理碘過敏試驗：1.皮內注射取同一品種造影劑0.1ml做皮內注射，10-20分鐘后觀察反響。局部有紅、腫、硬塊，直徑超過1cm為陽性。2.結膜試驗將同一品種造影劑1~2滴直接滴入一側眼內，另眼滴入生理氯化鈉溶液作對照，3~4分鐘后觀察。試驗側眼結膜明顯充血，甚至血管怒張或曲張和有明顯刺激者為陽性反響。212025/7/2第二十一頁，共三十六頁。四、心理教育、術前醫囑、家屬簽字

及術前討論1.術前心理教育：說明介入治療的必要性、簡單過程、手術前后配合本卷須知〔如臺上屏氣、術后床上排便等〕，以及手術成功后將為其帶來的益處等，使其保持鎮靜、增強信心。222025/7/2第二十二頁，共三十六頁。四、心理教育、術前醫囑、家屬簽字

及術前討論2.術前醫囑：①常規藥物〔阿斯匹林和波利維〕。②充足血容量。③檢測三大常規、血生化、心肌酶、甲狀腺功能、傳染病等。④18導心電圖。⑤心臟超聲及X胸片。232025/7/2第二十三頁，共三十六頁。四、心理教育、術前醫囑、家屬簽字

及術前討論2.術前醫囑：⑥雙側腹股溝備皮。⑦高危病人查血型和配血，必要時通知外科備臺。⑧檢查兩側股動脈及足背動脈搏動。如擬行橈動脈介入治療，應行Allen試驗⑨不需禁食水，流質飲食。242025/7/2第二十四頁，共三十六頁。四、心理教育、術前醫囑、家屬簽字

及術前討論3.家屬簽字：①嚴格履行簽字手續，簽字單上注明介入治療的各種風險和并發癥，對高危病人要反復交待，要求直系親屬簽字同意。②需要接受特殊介入治療方法(如IVUS、Rota等)的病人，向其家屬說明原因、費用、并發癥等。③需要分次完成者向其說明原因及間隔時間。④交代支架內血栓、再狹窄的可能性、處理方法及高危者行緊急CABG的可能性。252025/7/2第二十五頁，共三十六頁。四、心理教育、術前醫囑、家屬簽字

及術前討論4.術前討論：適應證、手術時機、有無反指征、預計手術并發癥出現的機率、識別高危病人并給予特殊重視、檢查各項術前醫囑及簽字是否完成等。262025/7/2第二十六頁，共三十六頁。五、閱片及器械準備1.仔細閱讀CAG或多排CT影像2.做好相應器械準備：

長病變：準備長球囊、長支架；

鈣化病變：準備Rota；

心衰：準備IABP；

右冠急性閉塞：準備臨時起搏；

急性心肌梗死：抽吸導管

外周病變：準備長鞘、泥鰍導絲。272025/7/2第二十七頁，共三十六頁。術后處理一、監護、拔管、壓迫、包扎。二、術后常規物治療。三、特殊病情病人的術后處理。四、恢復活動能力。五、出院前教育。282025/7/2第二十八頁，共三十六頁。術后處理一、監護、拔管、壓迫、包扎監護：生命體征觀察：穿刺部位有無滲血、血腫等制動：上肢制動6-8小時，下肢制動24小時〔沙袋壓迫6小時〕下肢拔管：術后4-6小時測APTT壓迫與包扎：292025/7/2第二十九頁，共三十六頁。術后處理二、術后常規物治療阿司匹林波立維肝素/低分子肝素調血脂藥物抗生素：老年人、DM、原有慢性感染病灶、留置

鞘管時間較長者302025/7/2第三十頁，共三十六頁。術后處理二、術后常規物治療一般PCI術后：不用常規抗凝復雜病變：低分子肝素3-5天嚴重左主干或富含血栓病變：普通肝素維持24-48小時，其間4小時查一次APTT，維持于50-70s。之后低分子肝素3-5天替羅非班的應用：劑量及時間遵導管室醫囑。312025/7/2第三十一頁，共三十六頁。術后處理三、特殊病情病人的術后處理1.慢性腎功能不全：適量擴容補液、小劑量多巴胺、適當速尿。定期監測腎功。2.慢性心功能不全者：3.未行完全血運重建者：繼續抗缺血治療〔CCB、硝酸酯、β-阻滯劑等。4.出血：適當輸血，消化道出血可給PPI。322025/7/2第三十二頁，共三十六頁。術后處理四、恢復活動能力拔管后12h可半臥位或在床上活動。穿刺側肢體適當制動，其余肢體提倡早期活動。24h后緩慢下床活動，但要密切觀察局部有無滲血、血腫及假性動脈瘤等。既要防止因活動太早引起的局部并發癥，也要防止因臥床太久〔尤其對老年人〕導致的腸梗