病區醫院感染管理質量評價標準〔2021〕

科室：負責人：質控者：年月日

考評內容分值判定方法檢查情況得分

1、執行衛牛?部?醫院感染管理方法？、？醫療機構消毒技術標準?、？多重耐藥菌醫院感染預防與控制指

南？、？抗菌藥物臨床應用管理方法?、？醫院感染預防與控制標準操作規程?等標準、標準，醫院感染管5一項不符合要求扣

理小組成員履行職責，各項規章制度及文字資料齊全。1分

2、收療的患者按感染與非感染病人分開安置。特殊感染及多種耐藥菌感染忠者單間隔離或同類患者安一項不符合要求扣

黃在同一房間，實施分組護理，住院患者一覽表中有隔離標識。52分

一項不符合要求扣

3、手衛生：嚴格執行?醫務人歷手衛生標準?，醫務人員手衛生正確率達10<%，快速手消使用址達3ml

81分：手消使用及不

/床/日。

達標扣5分

4、嚴格執行醫院感染管理和消毒隔離制度：1、各種抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體、啟封及

抽吸的溶媒等均注明開啟日期、時間，規定時間內使用；消毒液使用時間不超過3天；無荷物品、輔

料缸等一經翻開，注明開啟時間，24h內使用；一人一針一帶執行率10族;2、各種治療、護理按照先一項不符合要求扣

一般患者后感染患者依次進行：3、換藥按清潔、感染、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口嚴格執行接102分

觸隔離措施：4、病房床鋪濕式清掃，一床一巾，床旁未擦拭一泉一巾、一用一消毒：5、禁止在病區

走廊抖動被服：6、科至嚴謹存在自備包；7、外來泌械的管理：須經醫院消毒供給中心統一清洗、滅

菌處理，且經生.物監測合格前方可使用。

5、實施消毒隔離措施：1、無菌物品（壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌）及消毒器具、物品分類、分柜存放，

有效期內使用：2、氯氣濕化瓶內濕化液采用無菌水：3、可復用消毒、滅菌器械（氧氣濕化瓶、攫紋一項不符合要求扣

管、簡易呼吸器等）一人一用一消毒，用后交消毒供給中心統一處理；4、可復用喉鏡一人一用一消毒，102分

存放符合要求；5、治療室、換藥室、注射液、檢臺室的管理符合要求，每日紫外線照射消毒lh,使

用中登外線燈管每半年進行強度監測一次，強度270UW/（W,記錄詳實.

6、按照?醫院感染預防與控制標準操作規程?實施重點部位醫院感染預防與控制措施,各類標本采集一項不符合要求

10

與運送符合要求.扣1分

7、多或耐藥菌醫院感染頸防與控制：包括采取接觸隔離措施、病人單間或床邊隔離、加強醫務人員一項不符合要求

10

手衛生、合理應用抗菌藥物等措施落實到位，記錄詳實。扣2分

?項不符合要求

10

8、合理應用抗菌藥物，醫用知曉本院或本科室相應時間段內前五位的感染病原做生物及耐藥率.扣1分

9、醫務人員職業平安防護符合要求，為患者進行有創診斷.操作時應戴醫用外科口罩、無菌手套，一項不符合要求

8

一人一用一廢棄：掌握職業縹露處理及上報流程.扣1分

10、一次性使用醫療用品和消毒藥械管理：1、使用醫院統一采購、有效期內、標識齊全、包裝合格一項不符合要求

6

的一次性使用醫療用品和消毒港械；2、一次性醫療用品嚴禁從復使用。扣1分

一項不符合要求

11、醫療廢物管理符合要求（分類放置，回收登記齊全,3/4滿回收,科室內存放不超過24h.）3

扣1分

遲報一例扣1分

12、按時上報醫院感染病例及法定傳染病，不遲報、漏報.5

漏報一例扣2分

13、業務學習：科室院感知識學習每月一次，且有記錄，每季度考試考核有試卷：按要求參加院內感一項不符合要求

5

染管理知識培訓與考核，參加培訓率及考核合格率達10/。扣1分

一項不符合要求

5

14、開展科內質控，每月自查一次，有原因分析和改良措施，持續改良.扣1分

備注：文字資料包括：1、醫院感染管理及消毒隔離制度；2、醫院感染預防與控制標準操作規程；3、醫院感染管理信息簡報；4、?

多重時藥菌醫院感染預防與控制指南？、？抗菌藥物臨床應用管理方法？、？醫院感染監測標準？、？醫院隔離技術標準？、？醫務人員手衛

生標準？、？醫療機構消毒技術標準？、？醫院空氣凈化管理標準?5、感染管理質量檢杳一級質控及業務學習記錄、院感委員會會議記錄

（主任、護士長、監控醫師、監控護士）6、？關于遍整醫院感染管理委員會成員的通知（周骨院字2021.003號）？、。關于修訂醫院感

染爆發應急處設便案的通知（周骨院字2021.029號）？、？關于調整傳染病疫情報告管理工作領導組的通知（周骨院字2021.22號）？、?

關于修訂傳染病科疫情報告工作制度的通知（周骨院字2021.028號）？、？關于修訂醫院感染管理制度的通知（周骨院字2021.030）?、?

關于調整醫療廢物管理領導組組的通知（周骨院字2021.38號）？.

重癥監護室感染管理質量評價標準〔2021〕

科室:負責人:質控者:年月日

考評內容分值判定方法檢查情況得分

1、執行衛生郃？醫院感染管理方法？、？奧尼醫學科建設與管理指南（試行）？、？醫療機構消甫技術標

準？、？醫院感染監測標準？、？多重耐藥菌醫院感染預防與控制指南？、？抗菌藥物臨床應用管理方5

法?、？呼吸機臨床應用？等標準、標準,醫院感染管理小組成員切實履行職貨,各項規點制度及文

字資料齊全。

2、科室區域布局合理，各區域相對獨立，人流、物流符合要求，按不同通道進出。嚴格執行探視制5一項不符合要求

度，限制非醫務人員的探訪，確需探訪者，嚴格執行消毒隔崗制度，穿隔離衣、更鞋。扣1分

3、收治的患者進行抗一HIV、抗TICY、HBSAg等九項檢測，急診、陽性、或特殊感染病人單間安置.8一項不符合要求

實施分組護理診療活動，依據傳染途徑實施相應的隔寓措施.并有隔離標識.扣2分

4、做好目標性監測，如：呼吸機相關肺炎、導管相關血流感染、導管相關泌尿系感染、細菌耐藥性

監測、環境衛生學及消毒滅南效果監測等，對感染及其高危因素實行監.控，有監控指標及方案。目10一項不符合要求

標性監測日志記錄齊全。扣1分

一項不符合要求

5、合理應用抗菌藥物，醫師知曉本科室相應時間段內前五位的感染病原微生物及耐藥率。5

扣2分

一項不符合要求

6、按照?醫院感染預防與控制標準操作規程?落實電點部位醫院感染預防與控制措施.5

扣2分

7、多1R耐藥菌醫院感染碩防與控制：包括采取接觸隔離措施、病人單間或床邊隔離、加強醫務人員一項不符合要求

10

手衛生、合理應用抗閨藥物等措施落實到位。多用:耐藥菌感染患者個案登記表記錄齊全.扣2分

8、嚴格執行?醫務人員手衛生標準？，醫務人員手衛生正確率達100%,快速手消使用量達5ml/床/一項不符合要求

10

扣1分手消使用

日。

量不達標扣5分

9、嚴格執行消毒隔離措施，做好壞悌、物體外表、診療裾械、器具、地面等清潔消毒工作，同時診

療器械器具存放符合要求。呼吸機清洗、消毒（外外表、外置管路、內置管路等）：呼喚機外置管

路及附件一人一用一消毒：內衛管路由廠商工程師定期保養維修，記錄齊全。庫房管理標準,過渡

3

網每周清潔一次有記錄.

10、一次性醫療器械和器具不得從電使用。可第用醫療用品的管理：1、螺紋管、氧氣濕化瓶、簡易一項不符合要求

呼吸器等?人?用?消毒，用后交供給室統?處理；2、氧氣濕化馳、呼吸機海化耀濕化液采用無5扣1分

商注射用水；3、可更用喉鏡?人用?消吊.存放符合要求。

11、醫療廢物管理符合要求（分類放置，回收聯記齊全，3/4滿回收、科室內存放不超過24h）?4一項不符合要求

扣1分

2.嚴格區域管理，各區有實際性屏障,沾、污流向符合要求。無菌物品存放間動態消毒機M漁網5一項不符合要求

每周清潔一次，每年更換一次，有記錄.扣1分

3、醫務人員職業平安防護符合要求，嚴格執行標準預防，按區域著裝并穿筑防護用品e掌握職6一項不符合要求

業暴露處理措施及上報流程。扣1分

4、全院所有可愛用診療器械、器具和物品由消毒供紿中心統一回收處理，杜絕自備包。5不符合要求不得

分

5、外來器械的管理符合標準要求，全部由供給型清洗、消毒、滅菌：植入物及植入性手術器械8一項不符合要求

每鍋次進行生物監測,生物監測合格后.方可發放，緊急情況時采用生物監測加用5類化學指示扣2分

物。5類化學指示物若?格作為提前放行的標志,生物監測結果及時通報使用部門。

6、滿足臨床需要，合理供給包裝標準、標識齊全、有效期內的一次性與非一次性消毒、滅菌器10一項不符合要去

械、器具和物品：消諾、滅菌合格率10/。扣1分

7、每周進行生物監測.并對監測結果進行評價。5不符合要求不得

分

8、可發用診療器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌操作流程標準并實施到位。回收-分類-清洗-10一項不符合要求

消布-枯燥-㈱械檢查和保養-包裝-儲存-發放，共十個流程。扣1分

9、被阮毒體、氣性壞疽及突發原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品的處理流5一項符合要求扣1

程標準并實施到位，工作人力掌握相關知識.分

一項不符合要求扣1分

10、各項質量檢測符合標準要求（清洗、消毒、滅菌質量檢測），記錄齊全，做到持續改良，8

11、環境衛生學及消毒、滅菌效果檢測符合要求：監測不合格時，及時查找原因，積極皓改，有5一項符合要求扣1分

原因分析、整改記錄及持續改良.

12、嚴格執行?醫務人員手更生標準？，醫務人ti手衛生正確率達100,各區緩沖帶均設置失速手8一項符合要求扣1分

消，下收下送手衛生符合要求.

13、外來器械按標準要求把關，發放記錄可追溯.5?項符合要求扣1分

14、灰療廢物管理符合要求（分類放置，回收宜記齊全，3/4港回收，科室內存放不超過24h。5一項掙合要求扣1分

15、業務學習：科室院感知識學習每月一次，且有記錄，每季度考試考核有試卷；按要求參加院

5一項符合要求扣1分

內感染管理知識培訓與考核，參加培訓率及考核合格率達100%.

16、開展科內質控，每月自杳一次，有原因分析和改良措施，持續改良。一項符合要求扣1分

5

備注：文字資料包括：1、醫院感染管理及消毒隔離制度：2、醫院感染預防與控制標準操作規程：3、醫院感染管理信息簡報；4、？

消毒供給中心管理標準？、？消毒供給中心清洗劑滅菌技術操作標準？、？消毒供給中心清洗消毒及滅菌效果檢測標準？、？醫院感染監測

標準？、？醫院隔離技術標準？、？醫務人員手衛生標準？、？醫療機構消毒技術標準？、？醫院空氣凈化管理標準？、？醫院消毒衛生標準？：

5、感染管理質量檢位一級質控及業務學習記泉、院感委員會會議記錄：6、？關于調整醫院感染管理委員會成員的通知（周骨院字2021.003

號）？、？關于修訂醫院感染爆發應急處置預案的通知［冏骨院字2021.029號）？、？關于調整傳染病疫情報告管理工作領導組的通知（周

骨院字2021.22號）2、?關于修訂傳染病科疫情報告工作制度的通知（周骨院字2021.028號）2、?關于修訂醫院感染管理制度的通知

（周骨院字2021.030）?、？關于調整醫療暖物管理領導組組的通知（周骨院字2021.38號）？。

急診科醫院感染管理質量評價標準〔2021〕

科室：負責人：質控者：年月日

考評內容分值判定方法檢查情況得分

1、執行工生部?醫院感染管理方法？、？醫療機構消毒技術標準？、？急診科建設與管理指南（試一項不符合要求扣

行）？、？抗菌藥物臨床應用管理方法？、？醫院感染預防與控制標準操作規程?、？醫療機構消毒技51分

術標準？、？醫院空氣凈化管理標準？、等標準、標準，成立科室感染管理小組，各項規章制度及

文字資料齊全.

2、嚴格區域管理.分區明確.仃利于縮短急診檢查和檢救途徑。1.醫療區、支持區、停務區管6?項不符合要求捫

理標準：2、抗TUV、抗-HCV、HBSAg等陽性或特殊惑染病人安置在隔離觀察室或監護室內，實施1分

分組護理。

3、手衛生：嚴格執行?醫務人員手衛生標準?，醫務人員手衛生正確率達1期.8一項不符合要求扣

1分

4、嚴格執行醫院感染管理和消毒隔離制度：1、各種抽出的藥液、開啟的崢脈輸入無菌液?本、啟

封及抽吸的溶媒等均注明開啟日期、時間，規定時間內使用：消毒液使用時間不超過3天：無菌

物品、敷料缸等一經翻開，注明開啟時間，24h內使用：一人一針一帶執行率100%；2,各種治10一項不符合要求扣

療、護理按照先一般患者后^染患者依次進行：3、換藥按清潔、感染、隔離傷口依次進廳，特2分

殊感染傷口嚴格執行接觸隔離措施：4、病房床鋪濕式清掃,一床一巾,床旁桌擦拭一桌一巾、

一用一消毒。

5、實施消海隔離措施：1、無菌物品（壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌）及消毒器具、物品分類,分柜

存放，有效期內使用；2,氧氣濕化瓶內濕化液采用無菌水；3、可狂用消毒、滅前黑械（虱氣濕

化瓶、螺蚊管、簡易呼吸器等）一人一用一消有，用后交消用供給中心統一處理：4、可復用喉10?項不符合要求扣

鏡一人一用一消毒，存放符合要求；5、治療生、換藥室、注射室、檢查室的管理符合要求，每2分

日紫外線照射消毒lh,使用中紫外線燈管每半年進行強度監測一次，強度J701M/CM',記錄詳實。

6、按照?醫院感染預防與控制標準操作標準？實施重點部位醫院感染預防與控制措施，各類標本一項不符合要求扣

采集與運送符合要求.102分

7、合理應用抗菌藥物,醫仲知曉本院相應時間段內前五位的感染病原微生物及耐藥率。一項不符合要求扣

101分

3、展務人員職業平安防護符合要求，為患者進行有創診斷、操作時應戴醫用外科口罩、無循手5一項不符合要求扣

套，一人一用一廢棄：職業暴露處理箱內物品不全，掌握職業暴露處理及上報流程。1分

9、?次性使用醫療用品和消毒藥械管理：1、使用醫院統?采購、仃效期內、標識齊全、包裝合8?項不符合要求知

格的?次性使用醫療用品和消毒藥械：2、?次性醫療用品嚴禁從匆使用。1分

5一項不符合要求扣

10、醫療廢物管理符合要求（分類放置，回收登記齊全，3/3滿回收，科室內存放不超過2加。1分

5遲報一例扣1分、

11.按時上報法定傳染病，不遲報、漏報”

漏報一例扣2分

12、業務學習：科室院建知識學習每月一次，且有記錄.每季度考試考核有試卷：按要求參加院8一項不符合要求扣

內感染管理知識培訓與考核，參加培訓率及考核合格率達1031分

10一坳不格合耍求扣

13、開展科內質控，每月自查一次，有原因分析和改良措施，持續改良.1分

備注：文字資料包括：1、醫院感染管理及消毒隔離制度：2、醫院感染預防與控制標準操作規程：3、醫院感染管理信息簡報；4、?

急診科建設與管理指南（試行）？、？抗菌藥物臨床應用管理方法？、？醫院感染監測標準？、？醫院隔離技術標準？、？醫務人員手衛生標

準？、？醫療機構消毒技術標準？、？醫院空氣凈化管理標準？；5、感染管理質量檢杳一級質控及業務學習記玳、院感委員會會議記錄（主

任、護士長、監控醫師、監控護士）?：6、？關于調整醫院感染管理委員會成員的通知（周骨院字2021.003號）？、。關于修訂醫院感

染爆發應急處置f頁案的通知（周骨院字2021.029號）？、？關于調整傳染病疫情報告管理工作領導組的通知（周骨院字2021.22號）2、?

關于修訂傳染病科疫情報告工作制度的通知（周骨院字2021.028號）？、？關于修訂醫院感染管理制度的通知（周骨院字2021.030）?、?

關于調整醫療廢物管理領導組組的通知（周骨院字2021.38號）

手術室醫院感染管理質量評價標準〔2021〕

科室:負責人：質控者:年月日

考評內容分值判定方法檢查情得分

況

1、嚴格執行衛生部?醫院感染管理方法？、？醫院潔凈手術部管理標準？、？醫院潔凈手術部建筑技術

標準？、？醫務人員手丑生標準？、？醫院空氣凈化管理標準？、？抗的藥物臨床應用管理方法?等標5

準、標準，醫院感染管理小組成員履行職責，各項規章制度及文字資料齊全。

2、嚴格區域管理，分區明確，人流，物流符合要求，按不同通道進出，手術室要嚴格限制非手術5一項不符合要求扣1分

人員的進入。擇期手術患者進入手術室前穿湎潔病員服。

3、手術患者需進行抗TIIV、抗-HCV、HBSAg等九項檢測。急診、陽性或特殊感染病人安排在隔盤6一項不符合要求扣2分

手術間：急診手術按感染手術對待，手術結災后對手術間實施終末消毒.

4、嚴格執行消甫隔離措施：做好環境、物體外表、診療器械、地面等清潔消商工作：對過濾網及?項不符合要求加2分

回風口過泄網按標準要求清潔、更換，有記錄；感染性手術及接臺手術按照?醫院感染預防與控10

制標準操作規程?進行消毒隔離。

5、醫務人員在實施手術過程中,嚴格遵守無菌技術操作規程.5不符合要求不得分

6、與臨床科室等■美部門共同實施患者手術部位感染的預防措施,包括正確準備皮膚、有效控制5一項不符公要求扣1分

血糖、合理使用抗菌藥物以及預防患者在手犬過程中發生低體溫等.

7、環境衛生學及消毒火的效果監測：使用中的火的劑等H進仃化學監測：手?衛生監測、潔件手術

室靜態空氣、物體外表的細菌學監測每月一次（每個手術間每年至少一次）：疑心有醫院感染爆