MRA在顱內動脈瘤栓塞術后隨訪中的應用：可行性、價值與展望一、引言1.1研究背景顱內動脈瘤是一種嚴重的腦血管疾病，被視作隱藏在大腦中的“不定時炸彈”。它是指腦動脈內腔的局限性異常擴大，造成動脈壁的一種瘤狀突出，多在腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內壓力增高的基礎上發生，是造成蛛網膜下腔出血的首位原因。一旦破裂，會導致嚴重的腦出血，引發一系列嚴重后果，如患者可能陷入昏迷，出現偏癱、失語、認知障礙等神經功能缺損癥狀，甚至危及生命。據統計，顱內動脈瘤破裂出血的死亡率及致殘率均在30％以上，第二次出血則遞增為60％以上，第三次出血死亡率可能高達60%-70%以上。其危害程度與動脈瘤的大小、位置、數量等因素密切相關，一般來說，動脈瘤越大，破裂風險越高；位于腦部重要功能區的動脈瘤，破裂后對神經功能的損害更為嚴重。在治療方面，顱內動脈瘤栓塞術是目前常用且有效的治療方法之一。這是一種介入性手術，通過在導管中插入細長的金屬絲或類似物，經過動脈穿刺到達瘤體內部，通過金屬絲內套導管注射液體或者形狀記憶金屬絲，使得瘤內栓塞形成，從而達到治療目的。與傳統的開顱手術切除方法相比，栓塞術具有創傷小、恢復快、住院時間短等顯著優勢，因此得到了越來越廣泛的應用。多項研究表明，顱內動脈瘤栓塞術具有較高的治療效果和安全性，一項追蹤20年的研究顯示，栓塞術后5年、10年甚至20年的存活率均較高，長期治愈率也相對較高。然而，顱內動脈瘤栓塞術并非一勞永逸。術后存在較高的復發率，特別是對于寬頸、巨大或梭形動脈瘤，相關研究表明，行栓塞術后，再通或復發率為14%-34%，再出血率為1.2%-3.2%。此外，還可能出現導管穿刺不準確、栓塞劑誤注入至正常血管等手術相關風險和不良反應，以及術后出血、難以觀察的腫瘤殘留等情況。因此，術后患者需要長期隨訪，以便及時發現和處理術后并發癥和動脈瘤的再發。定期的隨訪檢查對于評估手術效果、監測患者康復情況以及預防嚴重并發癥的發生至關重要。通過隨訪，能夠及時發現動脈瘤的復發或殘留，以便采取進一步的治療措施，避免患者因再次出血而威脅生命健康。對于沒有破裂的顱內動脈瘤患者，定期隨訪檢查也有助于觀察動脈瘤的發展動向，預防因動脈瘤破裂出血引起的致殘，降低死亡率。傳統的隨訪方式主要采用數字減影血管造影（DSA）等影像學方法。DSA因具有高空間分辨率與敏感度，能提供血流動力學信息，一直被視為診斷及隨訪顱內動脈瘤的金標準，它可清晰地顯示出彈簧圈和支架位置、支架形態及其與載瘤動脈之間的關系，并能多角度顯示出動脈瘤瘤頸情況，同時還具有不受金屬偽影影響的優勢，對動脈瘤殘余血流的分析較為準確。然而，DSA是一種有創檢查，存在諸多弊端。它會給患者帶來痛苦和創傷，容易引發血管穿刺相關的并發癥，如穿刺部位血腫，還可能導致血栓栓塞或其他原因引起的神經系統并發癥；使用的造影劑可能引發過敏等不良反應，重復進行DSA檢查還會使患者承受不可避免的電離輻射，增加了患者的風險和負擔。鑒于DSA的局限性，尋找一種安全、可靠、無創或微創的隨訪方法成為臨床關注的重點。磁共振血管造影（MRA）作為一種無創性成像技術，逐漸進入人們的視野，成為了一種重要的隨訪方法。MRA包括對比增強MRA（CE-MRA）、時間飛躍（TOF）-MRA等。其中，TOF-MRA在評估栓塞術后顱內動脈瘤方面具有較高靈敏度和特異度，并作為一種不需應用對比劑的可行成像方法得到越來越多關注。但由于磁化率和射頻屏蔽的原因，它在顯示治療后載瘤動脈節段血流方面仍受到限制。CE-MRA對頸動脈瘤殘余和瘤頸殘余的顯示與DSA一樣清晰，在支架通暢性顯示方面也具有高靈敏度，同時與TOF-MRA相比更具特異性，不過近年來MRI對比劑應用相關并發癥如腎源性全身纖維化、過敏性休克、齒狀核和蒼白球中釓劑沉積等，始終是關注焦點，使得CE-MRA不適合作為動脈瘤栓塞術后患者常規隨訪手段。盡管MRA存在一些有待解決的問題，但其無創性的優勢使其具有潛在的應用價值，因此，深入研究MRA在顱內動脈瘤栓塞術后隨訪應用的可行性具有重要的臨床意義。1.2研究目的與意義本研究旨在深入探討MRA在顱內動脈瘤栓塞術后隨訪應用中的可行性，通過對比MRA與傳統金標準DSA在檢測動脈瘤栓塞術后復發、殘留及載瘤動脈通暢情況等方面的效能，評估MRA在臨床實踐中的準確性、可靠性以及其對患者診療決策的影響，分析MRA在不同類型顱內動脈瘤栓塞術后隨訪中的優勢與局限性，為臨床選擇合適的隨訪方法提供科學依據。從臨床治療角度來看，明確MRA在顱內動脈瘤栓塞術后隨訪中的可行性，有助于優化隨訪策略。若MRA能夠準確地檢測出動脈瘤的復發、殘留等情況，可及時為臨床醫生提供關鍵信息，以便制定進一步的治療方案，如再次介入治療或調整藥物治療，從而有效降低患者因動脈瘤再破裂導致的高致殘率和死亡率。同時，其無創或微創的特性，相較于DSA，能減少患者在隨訪過程中因有創檢查帶來的痛苦和并發癥風險，提高患者的依從性，有利于長期隨訪計劃的順利實施，這對于改善患者預后、保障患者的生命健康具有重要意義。對患者健康而言，MRA若能作為可靠的隨訪手段，意味著患者在術后無需頻繁接受有創且存在風險的DSA檢查，降低了因檢查而產生的身體和心理負擔，提升了患者的就醫體驗和生活質量。并且，準確的隨訪結果能夠讓患者和家屬及時了解病情，減輕不必要的焦慮，更好地配合治療和康復過程，對患者的身心健康起到積極的促進作用。二、MRA技術原理與分類2.1MRA技術基本原理MRA技術是基于磁共振成像（MRI）發展而來的一種血管成像技術，其基本原理與MRI對人體組織成像的原理密切相關，主要利用了血液流動與周圍靜止組織在磁共振信號上的差異來實現血管成像。磁共振成像的基礎是原子核的磁共振現象。人體內含有豐富的氫原子核，其帶有正電荷且能自旋，在外界靜磁場的作用下，這些氫原子核會發生能級分裂，一部分氫原子核的自旋方向與靜磁場方向相同，另一部分則相反，處于低能級和高能級的氫原子核數量會達到一個相對穩定的平衡狀態。當向人體施加特定頻率的射頻脈沖時，這個頻率與氫原子核的進動頻率一致，就會發生共振現象，低能級的氫原子核吸收射頻脈沖的能量躍遷到高能級，此時宏觀磁化矢量偏離靜磁場方向。當射頻脈沖停止后，被激發的氫原子核會逐漸釋放能量，恢復到原來的低能級狀態，這個過程稱為弛豫，包括縱向弛豫（T1弛豫）和橫向弛豫（T2弛豫）。在弛豫過程中，氫原子核會發出射頻信號，MRI設備通過接收這些信號，并根據信號的強度和空間位置信息，經過計算機的復雜處理和重建，最終形成人體組織的圖像。對于MRA而言，主要利用了以下幾種與血液流動相關的效應來實現血管成像：血液流空效應：在常規的自旋回波（SE）序列中，靜止組織的質子在射頻脈沖激發后，會在一定時間內產生可被檢測到的回波信號。而流動的血液，由于其快速通過成像層面，當射頻脈沖再次激發時，原來成像層面內的血液已經流出，新流入的血液尚未被激發，因此在該層面檢測不到血液的信號，在圖像上表現為無信號的黑色，這種現象就是血液流空效應。例如，在對腦血管進行成像時，快速流動的動脈血就會因流空效應而呈現黑色，與周圍高信號的腦組織形成鮮明對比，從而可以勾勒出血管的形態。這種效應在顯示大血管的走行和形態方面具有一定優勢，能夠直觀地展示血管的大致輪廓。流入增強效應：當采用梯度回波（GRE）序列時，成像層面內靜止組織在反復的射頻脈沖激發下，縱向磁化矢量不能充分弛豫，處于飽和狀態，信號強度較低。而從成像層面外流入的血液，由于未受到之前的射頻脈沖激發，縱向磁化矢量較大，當它們流入成像層面時，會產生較強的信號，這種現象稱為流入增強效應。例如，在對頸部血管進行成像時，快速流入的動脈血會因流入增強效應而呈現高信號，與周圍飽和的靜止組織形成對比，從而清晰地顯示出血管的形態和位置。流入增強效應使得血管在圖像上的信號更加突出，有利于觀察血管的細節和分支情況。相位對比效應：相位對比MRA（PCMRA）利用了流動血液中質子的相位變化來進行成像。在成像過程中，向成像層面施加一對大小相等、方向相反的流動編碼梯度脈沖。對于靜止組織，其質子在這對梯度脈沖作用下產生的相位變化相互抵消，總的相位差為零；而對于流動的血液，由于其質子在梯度脈沖作用下的運動情況不同，會產生一個與血流速度相關的非零相位差。通過檢測這個相位差，并將其轉化為信號強度，就可以實現血管成像。而且PCMRA還可以根據相位差的大小來測量血流速度，這對于評估血管的血流動力學狀態具有重要意義。例如，在檢測顱內動脈瘤栓塞術后載瘤動脈的血流速度變化時，PCMRA能夠提供準確的量化信息，幫助醫生判斷手術效果和血管的通暢情況。在實際應用中，MRA技術通過綜合利用這些效應，有效地捕捉血液流動信號，并將其轉化為MRI信號，從而實現血管的清晰成像。然而，該技術也存在一定的局限性。當血管出現不規則狹窄或擴張時，血流狀態會變得復雜，容易產生渦流或湍流，導致局部血流不規則，這可能會造成信號丟失，影響血管成像的質量和準確性。在顱內動脈瘤伴血栓形成的情況下，血栓的存在也會干擾血流信號，容易造成成像缺失，使得對動脈瘤的觀察和評估變得困難。盡管存在這些不足，MRA技術憑借其無創、無需注射造影劑等優勢，在腦血管疾病的診斷和隨訪中仍然發揮著重要作用。2.2MRA的主要分類及特點MRA技術經過不斷發展和完善，逐漸形成了多種不同的成像方法，每種方法都有其獨特的成像原理、特點以及適用范圍。在顱內動脈瘤栓塞術后隨訪應用中，較為常見的MRA分類包括時間飛躍法MRA（TOF-MRA）和對比增強MRA（CE-MRA），它們在成像特點、優勢與局限性方面存在明顯差異。2.2.1TOF-MRATOF-MRA是基于血液的流入增強效應來實現血管成像的。其基本原理是在成像過程中，成像層面內靜止組織經過多次射頻脈沖激發后，縱向磁化矢量不能充分弛豫，處于飽和狀態，信號強度較低；而從成像層面外流入的血液，由于未受到之前的射頻脈沖激發，縱向磁化矢量較大，當它們流入成像層面時，會產生較強的信號，從而使血管在圖像上呈現為高信號，與周圍低信號的靜止組織形成鮮明對比。例如，在對腦動脈進行成像時，快速流動的動脈血會因流入增強效應而在TOF-MRA圖像上顯示為明亮的高信號，清晰地勾勒出腦動脈的形態和走行。TOF-MRA具有以下顯著優勢：無需使用對比劑：這是其最為突出的優點之一，避免了使用對比劑可能帶來的過敏反應、腎源性全身纖維化等并發癥風險，使得檢查更加安全，尤其適用于對對比劑過敏或存在腎功能不全等不適宜使用對比劑的患者。較高的空間分辨率：能夠清晰地顯示血管的細節和分支情況，對于顱內動脈瘤的位置、大小以及與周圍血管的關系等形態學信息可以提供較為準確的評估。在一項針對顱內動脈瘤患者的研究中，TOF-MRA成功地清晰顯示了動脈瘤的瘤體和瘤頸，為后續的治療方案制定提供了重要依據。成像速度較快：與一些需要注射對比劑并進行復雜掃描流程的MRA方法相比，TOF-MRA的掃描時間相對較短，能夠在較短時間內完成檢查，減少患者的不適和檢查過程中的運動偽影，提高圖像質量。然而，TOF-MRA也存在一定的局限性：對血流狀態敏感：當血流速度發生變化，如出現血流速度減慢、加快或呈湍流等情況時，容易產生相應的偽影。在顱內動脈瘤栓塞術后，由于瘤腔內的血流動力學發生改變，可能存在渦流或湍流，這會導致TOF-MRA圖像上的信號丟失或異常，影響對動脈瘤栓塞效果和載瘤動脈通暢情況的準確判斷。可能高估血管狹窄程度：在血管狹窄部位，血流速度加快，會使TOF-MRA圖像上的信號增強，從而導致對血管狹窄程度的評估出現偏差，可能會高估血管狹窄的實際情況。在對一些存在血管狹窄的患者進行檢查時，TOF-MRA評估的狹窄程度與實際情況相比，存在一定程度的高估。流入飽和效應：對于慢速流動的血液，在一個重復時間（TR）內不能完全流出激發范圍，經過多次激發后會產生流入飽和效應，導致信號減弱，影響對靜脈等慢血流血管的顯示效果。在顯示顱內靜脈系統時，TOF-MRA的效果可能不如其他專門針對靜脈成像的方法。2.2.2CE-MRACE-MRA則是通過靜脈內注射順磁性造影劑來實現血管成像。其成像原理是造影劑在血管內短暫停留期間，顯著縮短血液的T1弛豫時間，同時配合快速梯度回波MR掃描技術的短TR效應，有效地抑制周圍背景組織的信號，使得血管信號明顯增高，與周圍靜態組織信號形成強烈對比，從而實現血管成像。在對顱內動脈瘤患者進行CE-MRA檢查時，注射造影劑后，動脈瘤及其周圍血管能夠清晰地顯影，為醫生提供更詳細的血管信息。CE-MRA具有以下優點：對血管腔的顯示更可靠：相較于TOF-MRA，CE-MRA受血流狀態影響較小，能夠更準確地顯示血管腔的真實形態和大小，減少血管狹窄假象的出現，對于判斷血管狹窄程度更為真實可靠。在對顱內動脈瘤栓塞術后的患者進行隨訪時，CE-MRA能夠更準確地評估動脈瘤的殘留情況和載瘤動脈的通暢性。信號丟失機會少：由于造影劑的增強作用，CE-MRA在成像過程中對血流信號的捕捉更穩定，不易受到血流速度變化、渦流等因素的影響，從而減少了信號丟失的情況，提高了圖像的質量和診斷的準確性。一次注射造影劑可進行多段成像：可以同時對動脈和靜脈進行成像，并且能夠在不同的解剖部位進行多段成像，全面展示血管系統的情況，為臨床診斷提供更豐富的信息。在評估顱內動脈瘤與周圍血管的關系時，CE-MRA能夠一次性顯示多個血管段，有助于醫生全面了解病情。但是，CE-MRA也存在一些不足之處：需要注射造影劑：這是其主要的局限性之一，注射造影劑不僅增加了患者的痛苦和風險，還可能引發過敏反應、腎源性全身纖維化等嚴重并發癥。對于一些腎功能不全的患者，使用造影劑可能會加重腎臟負擔，甚至導致腎功能衰竭。設備要求較高：需要配備高性能的MR成像設備和專業的注射設備，以確保造影劑的準確注射和高質量的圖像采集，這在一定程度上限制了其在一些醫療條件相對落后地區的應用。檢查成本相對較高：由于需要使用造影劑以及對設備和技術的要求較高，CE-MRA的檢查成本相對較高，增加了患者的經濟負擔。三、顱內動脈瘤栓塞術及術后隨訪概述3.1顱內動脈瘤栓塞術顱內動脈瘤栓塞術是治療顱內動脈瘤的重要手段，隨著醫學技術的不斷進步，其手術方式也日益多樣化，常見的手術方式包括支架輔助彈簧圈栓塞術、血流導向裝置植入術等，每種方式都有其獨特的原理和適用情況。3.1.1支架輔助彈簧圈栓塞術支架輔助彈簧圈栓塞術是在單純彈簧圈栓塞術的基礎上發展而來，主要適用于寬頸動脈瘤。寬頸動脈瘤由于瘤頸較寬，單純使用彈簧圈栓塞時，彈簧圈容易脫出進入載瘤動脈，導致栓塞失敗或引發嚴重并發癥。該手術的原理是通過在載瘤動脈內放置支架，為彈簧圈提供支撐和阻擋，使彈簧圈能夠穩定地填充在動脈瘤腔內，從而實現對動脈瘤的有效栓塞。在手術過程中，首先需要通過股動脈穿刺，將微導管引入到載瘤動脈內。然后，將支架通過微導管輸送至動脈瘤頸部，準確釋放支架，使其貼附在載瘤動脈壁上。支架的網眼結構允許彈簧圈通過，同時能夠防止彈簧圈脫出到載瘤動脈中。接下來，通過微導管將彈簧圈逐個送入動脈瘤腔內，隨著彈簧圈的不斷填充，動脈瘤腔內逐漸形成血栓，阻斷了動脈瘤與載瘤動脈之間的血流，從而達到預防動脈瘤破裂出血的目的。支架還能改變載瘤動脈內的血流動力學，減少血流對動脈瘤壁的沖擊，進一步促進動脈瘤的愈合。例如，對于一個寬頸的大腦中動脈動脈瘤患者，在實施支架輔助彈簧圈栓塞術時，醫生先將支架準確放置在動脈瘤頸部，然后通過微導管將彈簧圈填充到動脈瘤內，術后造影顯示動脈瘤被成功栓塞，載瘤動脈保持通暢。支架輔助彈簧圈栓塞術具有諸多優勢。它能夠顯著提高寬頸動脈瘤的栓塞成功率，降低動脈瘤復發的風險。一項針對100例寬頸動脈瘤患者的研究顯示，采用支架輔助彈簧圈栓塞術治療后，動脈瘤的完全栓塞率達到了80%，隨訪2年的復發率僅為5%。這種手術方式創傷小，患者術后恢復快，住院時間短，能夠有效減少患者的痛苦和經濟負擔。不過，該手術也存在一定的風險和局限性。手術操作相對復雜，對醫生的技術要求較高，手術時間較長，增加了患者在手術過程中的風險。術后患者需要長期服用抗血小板藥物，以防止支架內血栓形成，但這也增加了出血的風險。在某些情況下，支架可能會出現移位、變形或斷裂等情況，影響手術效果。3.1.2血流導向裝置植入術血流導向裝置植入術是近年來發展起來的一種新型治療方法，主要用于治療復雜動脈瘤，如大型、巨大型、寬頸、夾層動脈瘤等。其原理基于血流動力學的改變，通過在載瘤動脈內植入密網支架，引導血流的流動方向，使流入動脈瘤的血流速度減慢、血流量減少，造成動脈瘤內的血流減緩，促進瘤內血栓形成。隨著時間的推移，動脈瘤開口處的血管內膜會逐漸新生，并最終覆蓋動脈瘤開口，使得血液無法再流入到動脈瘤內，從而達到徹底治愈動脈瘤的目的。在手術實施時，醫生同樣通過股動脈穿刺，將微導管送至載瘤動脈病變部位。然后，將血流導向裝置（密網支架）通過微導管小心地釋放到載瘤動脈內，使其準確覆蓋動脈瘤開口。密網支架的網眼非常小，導絲非常細，能夠有效地干擾并減少從載瘤動脈進入動脈瘤的血流。例如，對于一位患有巨大型頸內動脈動脈瘤的患者，采用血流導向裝置植入術治療。術后即刻造影顯示，動脈瘤內的血流明顯減少，隨著時間的推移，動脈瘤內逐漸形成血栓，3個月后的復查顯示動脈瘤開口處已被新生內膜覆蓋，動脈瘤完全閉塞。血流導向裝置植入術具有明顯的優勢。它從傳統的動脈瘤囊內介入操作治療發展到對載瘤動脈的血管重建治療，為顱內復雜動脈瘤的治療帶來了革命性的改變。這種方法能夠使顱內多發動脈瘤、大型、巨大型動脈瘤的治愈率顯著提高，相關研究表明，采用血流導向裝置治療后，顱內多發動脈瘤、大型、巨大型動脈瘤的治愈率超過90%。該手術方式相對微創，對患者的創傷較小，術后恢復較快。然而，血流導向裝置植入術也存在一些不足之處。該裝置的費用較高，增加了患者的經濟負擔，限制了其在一些地區的廣泛應用。術后患者需要長期服用抗血小板和抗凝藥物，以預防血栓形成，但這也增加了出血等并發癥的風險。在手術過程中，可能會出現支架貼壁不良、移位等情況，影響治療效果，需要醫生具備豐富的經驗和高超的技術。3.2術后隨訪的必要性和目的顱內動脈瘤栓塞術后隨訪具有極其重要的必要性，這是保障患者治療效果、預防嚴重并發癥、促進患者康復的關鍵環節。術后隨訪主要出于以下幾方面的考慮：監測手術效果：盡管顱內動脈瘤栓塞術能夠對動脈瘤進行栓塞，但手術是否達到了預期的栓塞效果，如動脈瘤是否被完全栓塞、彈簧圈的填充是否致密、支架的放置位置是否準確等，都需要通過術后隨訪來進行評估。例如，一些患者在術后可能存在動脈瘤的殘余，這可能是由于彈簧圈的填充不足或者支架未能完全覆蓋動脈瘤頸導致的。通過定期的隨訪檢查，能夠及時發現這些問題，以便醫生制定進一步的治療方案，如再次進行栓塞治療，以確保動脈瘤得到徹底的治療。發現并發癥：栓塞術后可能出現多種并發癥，包括與手術操作相關的并發癥和與術后恢復過程相關的并發癥。手術操作相關的并發癥如血管穿刺部位的血腫、血栓形成、血管破裂等；術后恢復過程中的并發癥如彈簧圈移位、支架內血栓形成、腦梗死、腦出血等。這些并發癥如果不能及時發現和處理，可能會導致嚴重的后果，甚至危及患者生命。通過隨訪檢查，如影像學檢查和臨床癥狀評估，能夠及時發現這些并發癥，并采取相應的治療措施，降低并發癥對患者的危害。在一項對顱內動脈瘤栓塞術后患者的研究中，通過定期隨訪發現，有5%的患者出現了彈簧圈移位的情況，及時進行處理后，避免了更嚴重的并發癥發生。判斷動脈瘤復發：顱內動脈瘤栓塞術后存在一定的復發率，尤其是對于一些復雜的動脈瘤，如寬頸動脈瘤、大型或巨大型動脈瘤等，復發的風險更高。復發的動脈瘤再次破裂出血的風險較大，會嚴重威脅患者的生命健康。術后隨訪能夠定期監測動脈瘤的情況，及時發現復發的跡象，以便采取積極的治療措施，如再次介入治療或手術治療，降低復發動脈瘤破裂出血的風險。相關研究表明，對顱內動脈瘤栓塞術后患者進行長期隨訪，發現復發率在10%-30%左右，通過及時發現和處理復發動脈瘤，患者的預后得到了明顯改善。評估患者康復情況：術后隨訪還包括對患者神經功能恢復情況、生活質量等方面的評估。了解患者是否存在頭痛、頭暈、肢體無力、言語障礙等癥狀，以及這些癥狀的改善情況，有助于醫生判斷患者的康復進程，為患者提供個性化的康復指導和建議，促進患者的全面康復。對于一些出現神經功能缺損癥狀的患者，通過隨訪評估，可以及時調整康復治療方案，提高患者的康復效果，改善患者的生活質量。3.3目前常用的術后隨訪方法在顱內動脈瘤栓塞術后隨訪中，常用的影像學檢查方法包括數字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA），它們各自具有獨特的優缺點。3.3.1DSADSA是一種將血管造影與計算機技術相結合的檢查方法，它通過從靜脈或動脈注入造影劑，使血管在X線下顯影，然后利用計算機將骨骼、軟組織等背景圖像去除，只留下清晰的血管影像。DSA具有高空間分辨率與敏感度，能提供血流動力學信息，一直被視為診斷及隨訪顱內動脈瘤的金標準。在顯示彈簧圈和支架位置方面，DSA能夠清晰地呈現出它們在血管內的具體位置，為醫生判斷手術效果提供準確依據。對于支架形態及其與載瘤動脈之間的關系，DSA也能多角度清晰顯示，有助于醫生評估支架是否貼合良好、是否對載瘤動脈造成影響等。在顯示動脈瘤瘤頸情況時，DSA的優勢尤為明顯，它可以準確地測量瘤頸的寬度、形態等參數，這對于判斷動脈瘤的復發風險至關重要。而且DSA不受金屬偽影影響，對動脈瘤殘余血流的分析較為準確，能夠清晰地顯示動脈瘤內是否存在殘余血流，以及血流的速度和方向等信息。然而，DSA也存在諸多缺點。它是一種有創檢查，需要進行動脈穿刺，這會給患者帶來痛苦和創傷，容易引發血管穿刺相關的并發癥，如穿刺部位血腫，發生率約為2%-5%；還可能導致血栓栓塞，發生率在0.5%-2%左右，或其他原因引起的神經系統并發癥。DSA使用的造影劑可能引發過敏等不良反應，過敏反應的發生率約為1%-3%，嚴重的過敏反應可能危及生命。重復進行DSA檢查會使患者承受不可避免的電離輻射，長期的輻射暴露可能增加患者患癌癥等疾病的風險。由于其有創性和存在的風險，DSA在術后隨訪中的頻繁使用受到了一定限制。3.3.2CTACTA是通過靜脈注射造影劑，利用螺旋CT對腦部進行快速掃描，然后通過計算機軟件對掃描數據進行處理和重建，從而獲得腦血管的三維圖像。CTA技術具有成本低、檢查時間短、無創傷性（相較于DSA）等優點，在臨床上應用廣泛。研究表明，該技術診斷顱內動脈瘤的靈敏度可達到DSA造影術的95%左右，對于一些較大的動脈瘤，CTA能夠清晰地顯示其位置、大小和形態。在外科夾閉動脈瘤影像學隨訪中，CTA可作為一種DSA替代方案。但是，對于顱內動脈瘤栓塞術后隨訪，CTA存在一些局限性。射線束硬化偽影問題較為突出，由于栓塞術后彈簧圈等金屬材料的存在，會在CT圖像上產生明顯的偽影，干擾對動脈瘤和載瘤動脈的觀察，影響對動脈瘤復發和殘留情況的判斷。CTA檢查也存在輻射暴露的問題，雖然輻射劑量相對較低，但對于需要長期隨訪的患者來說，累積的輻射劑量仍不容忽視。對比劑的應用也存在一定風險，如可能引發過敏反應，盡管過敏反應的發生率相對較低，但仍會給患者帶來不適和潛在的健康風險。隨著消除金屬偽影算法的開發或雙能量CT應用，可能會擴大CTA在術后隨訪中的應用范圍，但目前其在顱內動脈瘤栓塞術后隨訪中的應用仍受到一定限制。3.3.3MRAMRA作為一種無創性成像技術，在顱內動脈瘤栓塞術后隨訪中具有獨特的優勢。它無需注射造影劑（TOF-MRA），避免了對比劑相關的并發癥風險，如過敏反應、腎源性全身纖維化等。MRA包括對比增強MRA（CE-MRA）、時間飛躍（TOF）-MRA等。TOF-MRA在評估栓塞術后顱內動脈瘤方面具有較高靈敏度和特異度，能夠清晰地顯示血管的形態和走行，對于動脈瘤的位置、大小等形態學信息可以提供較為準確的評估。有研究表明，TOF-MRA對顱內動脈瘤的檢測靈敏度可達85%-95%，特異度在90%-95%之間。CE-MRA對頸動脈瘤殘余和瘤頸殘余的顯示與DSA一樣清晰，在支架通暢性顯示方面也具有高靈敏度，同時與TOF-MRA相比更具特異性。不過，MRA也存在一些不足之處。TOF-MRA由于磁化率和射頻屏蔽的原因，在顯示治療后載瘤動脈節段血流方面仍受到限制，容易產生信號丟失或偽影，影響對血流動力學的準確評估。CE-MRA近年來面臨著MRI對比劑應用相關并發癥的問題，如腎源性全身纖維化、過敏性休克、齒狀核和蒼白球中釓劑沉積等，使得CE-MRA不適合作為動脈瘤栓塞術后患者常規隨訪手段。MRA的成像質量還可能受到患者的運動、磁場均勻性等因素的影響，導致圖像質量下降，影響診斷準確性。四、MRA在顱內動脈瘤栓塞術后隨訪的應用現狀4.1臨床應用案例分析4.1.1案例一：3.0T磁共振MRA在支架輔助彈簧圈栓塞術后隨訪深圳市第六人民醫院神經外科進行了一項關于3.0T磁共振MRA在支架輔助彈簧圈栓塞術后隨訪的研究。該研究回顧性連續納入了2013年6月至2015年6月期間，因顱內動脈瘤破裂致蛛網膜下腔出血行支架輔助彈簧圈栓塞術的患者32例，其中男性12例，女性20例，平均年齡(56±10)歲，術前均經DSA證實為單發顱內動脈瘤。在術后1-2年，對所有患者采用3.0T時間飛躍法MRA(TOF-MRA)和對比劑增強法MRA(CE-MRA)進行影像學隨訪，并以DSA結果為“金標準”，對動脈瘤栓塞效果(穩定、進一步栓塞、再通/復發)及載瘤動脈的通暢性(無狹窄/輕度狹窄、中重度狹窄及閉塞)進行比較。研究結果顯示，TOF-MRA、CE-MRA及TOF-MRA結合源圖像評估支架輔助彈簧圈栓塞術后動脈瘤效果與DSA的一致性比較，分別為一致性較差(Kappa=0.039，P=0.002)、一致性中等(Kappa=0.582，P<0.01)、一致性較高(Kappa=0.615，P<0.01)。這表明，單獨使用TOF-MRA評估動脈瘤栓塞效果時，與DSA的一致性較差，而CE-MRA評估的一致性中等，TOF-MRA結合源圖像評估的一致性相對較高。在評估支架輔助彈簧圈栓塞術后載瘤動脈通暢性方面，TOF-MRA及CE-MRA與DSA的一致性均較差(Kappa=0.171，P=0.211;Kappa=0.376，P=0.010)。這說明，在判斷載瘤動脈通暢性時，TOF-MRA和CE-MRA的準確性較低，與DSA的一致性不理想。以DSA結果為參照，TOF-MRA、TOF-MRA結合源圖像和CE-MRA對動脈瘤栓塞情況判讀的準確率分別為37.5%(12例)、75.0%(24例)和71.9%(23例)，TOF-MRA分別與TOF-MRA結合源圖像及CE-MRA比較，準確率的差異均有統計學意義(χ2=9.04，P=0.003;χ2=7.63，P=0.006);TOF-MRA結合源圖像與CE-MRA的準確率差異無統計學意義(χ2=0.08，P=0.777)。這進一步證明，TOF-MRA結合源圖像和CE-MRA在判斷動脈瘤栓塞情況時，準確率明顯高于單獨使用TOF-MRA。以DSA結果為參照，TOF-MRA和CE-MRA對載瘤動脈通暢性判讀的準確率分別為37.5%(12例)和62.5%(20例)，準確率的差異無統計學意義(χ2=4.67，P=0.097)。這說明，雖然CE-MRA在判斷載瘤動脈通暢性方面的準確率略高于TOF-MRA，但兩者之間的差異并不顯著。該案例表明，3.0TCE-MRA評估支架輔助彈簧圈栓塞術后顱內動脈瘤效果的準確率優于TOF-MRA，可作為隨訪的首選無創檢查，TOF-MRA結合源圖像與CE-MRA相當，但TOF-MRA及CE-MRA對評估載瘤動脈通暢性的準確性均較低。對于MRA檢查陽性或不確定性結果，應進行個體化分析，必要時行DSA檢查。4.1.2案例二：3DT1-SPACE聯合3D-TOFMRA在血流導向裝置治療術后隨訪鄭州大學人民醫院(河南省人民醫院)腦血管介入科進行了一項前瞻性研究，探討三維T1加權序列可變翻轉角度快速自旋回波(3DT1-SPACE)技術聯合三維時間飛越法磁共振血管成像(3D-TOFMRA)在PipelineFlex血流導向裝置(FD)治療顱內動脈瘤術后患者隨訪中的初步應用價值。該研究收集了2018年9月至2019年4月期間，應用PipelineFlexFD行血流重建術后的顱內動脈瘤患者，共20例(25個顱內動脈瘤)。所有患者隨訪時均行3.0T3DT1-SPACE序列、3D-TOFMRA及數字減影血管造影(DSA)檢查。采用O′kelly-Marotta(OKM)分級標準評價動脈瘤瘤腔的閉塞情況，采用4分法評價支架內的管腔顯示情況。研究結果顯示，所有患者術后(6.0±0.8)個月(4-7個月)完成隨訪。隨訪中DSA評估結果顯示，OKM分級D級18個，C級2個，B級5個；3D-TOFMRA結合源圖像評估結果顯示，OKM分級D級19個，C級2個，B級4個。3D-TOFMRA與DSAOKM分級結果的總符合率為88.0%(22/25)。這表明，3D-TOFMRA結合源圖像在評估動脈瘤瘤腔閉塞情況方面，與DSA具有較高的符合率，能夠較好地反映動脈瘤的閉塞情況。20例患者共使用23枚PipelineFlexFD，以DSA為金標準(均為4分)，3D-TOFMRA評價結果顯示，3分的16枚，2分的6枚，1分的1枚，無一枚與DSA結果完全符合；而使用3DT1-SPACE技術的評價結果為4分的21枚，3分的2枚。3DT1-SPACE與DSA的總體符合率為91.3%(21/23)。這說明，在顯示支架內管腔方面，3DT1-SPACE技術的表現優于3D-TOFMRA，與DSA的總體符合率較高，能夠更清晰地顯示支架內管腔情況。該案例初步觀察結果顯示，與DSA比較，FD治療顱內動脈瘤術后3D-TOFMRA能較好地評估動脈瘤瘤腔的閉塞情況，3DT1-SPACE序列顯示支架內管腔較清晰。兩種序列可聯合用于FD治療顱內動脈瘤術后的隨訪。四、MRA在顱內動脈瘤栓塞術后隨訪的應用現狀4.2MRA應用的優勢4.2.1無創性與安全性MRA技術最大的優勢之一便是其無創性。傳統的數字減影血管造影（DSA）需要進行動脈穿刺，將導管插入血管內注入造影劑，這一過程不僅會給患者帶來痛苦，還存在較高的風險。動脈穿刺可能引發血管穿刺相關的并發癥，如穿刺部位血腫，發生率約為2%-5%，患者在穿刺部位可能出現明顯的腫脹、疼痛，嚴重時可能影響肢體的血液循環。還可能導致血栓栓塞，發生率在0.5%-2%左右，血栓一旦形成并脫落，隨血流進入腦血管，可能引發腦梗死，導致患者出現偏癱、失語等嚴重的神經功能缺損癥狀。此外，DSA使用的造影劑可能引發過敏等不良反應，過敏反應的發生率約為1%-3%，輕度過敏反應可能表現為皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等，嚴重的過敏反應如過敏性休克，可能危及生命。而MRA中的時間飛躍法MRA（TOF-MRA）無需使用對比劑，避免了對比劑相關的過敏反應和腎毒性等風險。在一項針對顱內動脈瘤栓塞術后患者的研究中，對100例患者分別進行DSA和TOF-MRA檢查，DSA組中有5例患者出現了不同程度的造影劑過敏反應，其中1例為嚴重過敏反應，需要緊急搶救；而TOF-MRA組患者均未出現與檢查相關的不良反應。對于一些腎功能不全的患者，由于腎臟排泄功能受損，使用含碘造影劑進行DSA檢查可能會加重腎臟負擔，甚至導致腎功能衰竭。而TOF-MRA無需使用造影劑，對腎功能沒有影響，為腎功能不全的患者提供了一種安全的檢查選擇。對比增強MRA（CE-MRA）雖然需要使用造影劑，但與DSA使用的含碘造影劑相比，其使用的釓對比劑相對安全，發生嚴重不良反應的概率較低。MRA檢查過程中不涉及X線電離輻射，避免了長期輻射暴露對患者身體造成的潛在危害，這對于需要多次隨訪的顱內動脈瘤栓塞術后患者來說尤為重要。4.2.2高靈敏度和特異度MRA在檢測顱內動脈瘤栓塞術后的殘留、復發等情況方面具有較高的靈敏度和特異度。在深圳市第六人民醫院神經外科的研究中，3.0TCE-MRA評估支架輔助彈簧圈栓塞術后顱內動脈瘤效果與DSA相比，一致性中等（Kappa=0.582，P<0.01），對動脈瘤栓塞情況判讀的準確率達到71.9%（23例）。在另一項關于彈簧圈栓塞顱內動脈瘤的遠期MRA隨訪研究中，應用3D時間飛躍法MRA（3DTOF-MRA）對38例患者用彈簧圈栓塞3年以上的38個顱內動脈瘤進行掃描，并同期進行數字減影血管造影（DSA）檢查。以DSA結果為標準，MRA判斷動脈瘤殘留的敏感度、特異度分別為84.6%、92.0%；判斷動脈瘤復發的敏感度、特異度分別為80.0%、93.0%。這表明MRA能夠較為準確地檢測出動脈瘤是否存在殘留或復發的情況。在實際臨床應用中，高靈敏度和特異度對于患者的治療決策具有重要影響。若MRA能夠準確檢測出動脈瘤的殘留或復發，醫生可以及時制定進一步的治療方案，如再次進行栓塞治療或選擇其他合適的治療方法。這有助于提高患者的治愈率，降低動脈瘤再次破裂出血的風險，改善患者的預后。對于一些小的動脈瘤殘留或早期復發，MRA也能夠及時發現，為患者爭取早期治療的機會，避免病情進一步惡化。高特異度可以減少誤診的發生，避免患者接受不必要的治療，減輕患者的身體和經濟負擔。4.2.3多方位成像與血管結構顯示MRA具有多方位成像的能力，能夠從不同角度清晰地顯示血管結構，為醫生提供全面的信息。它可以進行矢狀位、冠狀位、橫軸位等多個方向的成像，通過對這些不同方位圖像的綜合分析，醫生能夠更準確地了解動脈瘤的位置、大小、形態以及與周圍血管的關系。在對顱內動脈瘤栓塞術后的患者進行檢查時，MRA可以清晰地顯示動脈瘤瘤頸的情況，包括瘤頸的寬度、形態等，這對于判斷動脈瘤的復發風險至關重要。MRA還能展示載瘤動脈的走行和分支情況，以及支架在血管內的位置和形態。在一項針對顱內動脈瘤患者的研究中，通過MRA的多方位成像，醫生清晰地觀察到了支架與載瘤動脈的貼合情況，發現了支架的一端存在輕微的移位，及時采取了相應的處理措施。這種多方位成像和清晰的血管結構顯示能力，使得醫生在制定治療方案時能夠更加全面地考慮各種因素，提高治療的準確性和安全性。在選擇再次栓塞治療時，醫生可以根據MRA提供的詳細信息，準確地選擇栓塞材料和確定栓塞位置，減少手術風險。多方位成像還可以幫助醫生發現一些潛在的血管病變，如血管狹窄、畸形等，為患者的綜合治療提供更多的依據。4.3MRA應用的局限性4.3.1成像質量受多種因素影響MRA成像質量容易受到多種因素的干擾，從而降低圖像的清晰度和準確性，影響對顱內動脈瘤栓塞術后情況的判斷。金屬植入物產生的磁化率偽影是一個重要影響因素。在顱內動脈瘤栓塞術后，患者體內會殘留彈簧圈、支架等金屬植入物。這些金屬植入物與周圍組織的磁化率存在顯著差異，在磁共振成像過程中，會導致局部磁場的不均勻性。這種不均勻的磁場會使質子的進動頻率發生改變，從而產生磁化率偽影。在圖像上，這些偽影表現為金屬植入物周圍的信號缺失或變形，嚴重干擾對動脈瘤和載瘤動脈的觀察。在對采用支架輔助彈簧圈栓塞術治療的顱內動脈瘤患者進行MRA檢查時，彈簧圈和支架周圍常常出現明顯的信號丟失區域，使得難以準確判斷動脈瘤的殘留情況和載瘤動脈的通暢性。有研究表明，約30%-50%的顱內動脈瘤栓塞術后患者，在MRA圖像上會出現較為明顯的磁化率偽影，影響診斷準確性。患者配合度差也會導致運動偽影，進而影響MRA成像質量。MRA檢查過程需要患者保持靜止狀態，以確保采集到清晰的圖像。然而，在實際檢查中，部分患者由于緊張、不適或難以長時間保持固定姿勢，容易出現輕微的頭部運動。這種運動使得采集到的信號發生位移和模糊，在圖像上表現為血管邊緣模糊、信號不連續等運動偽影。對于一些老年患者或兒童患者，由于其身體耐受性較差或難以理解檢查要求，運動偽影的發生率相對較高。在一項針對100例顱內動脈瘤栓塞術后患者的MRA檢查研究中，發現有20例患者因運動偽影導致圖像質量下降，其中老年患者和兒童患者占比較高。運動偽影會干擾醫生對血管形態和病變的判斷，增加誤診和漏診的風險。4.3.2對微小動脈瘤和復雜血管病變的診斷能力有限在檢測微小動脈瘤和復雜血管病變時，MRA存在一定的局限性，可能導致漏診、誤診的情況發生。微小動脈瘤由于其體積較小，直徑通常小于3mm，在MRA圖像上可能難以清晰顯示。MRA的空間分辨率雖然較高，但對于如此微小的動脈瘤，仍然存在一定的檢測難度。微小動脈瘤的信號強度相對較弱，容易被周圍組織的信號所掩蓋，導致在圖像上無法準確識別。在對一些顱內動脈瘤栓塞術后患者進行MRA隨訪時，對于術后殘留的微小動脈瘤，MRA的檢測敏感度較低，漏診率可達20%-30%。這可能會使醫生無法及時發現微小動脈瘤的存在，延誤治療時機，增加患者動脈瘤破裂出血的風險。對于復雜血管病變，如血管迂曲、狹窄合并動脈瘤等情況，MRA的診斷能力也受到挑戰。在血管迂曲的部位，血流狀態變得復雜，容易產生渦流和湍流。這些復雜的血流情況會導致MRA圖像上的信號丟失或異常，影響對血管病變的準確判斷。在血管狹窄合并動脈瘤的情況下，MRA可能難以準確區分動脈瘤和狹窄部位的血流信號，導致對病變的評估出現偏差。對于一些形態不規則的動脈瘤，MRA也可能無法全面、準確地顯示其形態和結構，增加了診斷的難度。在一項針對復雜顱內血管病變患者的研究中，MRA對血管迂曲合并動脈瘤的診斷準確率僅為60%-70%，存在較高的誤診和漏診率。4.3.3對比劑相關問題（針對CE-MRA）CE-MRA雖然在顯示血管病變方面具有一定優勢，但使用對比劑也帶來了一系列問題，其中最受關注的是引發腎源性全身纖維化等并發癥的風險。腎源性全身纖維化是一種罕見但嚴重的疾病，主要發生在腎功能不全的患者使用釓對比劑進行CE-MRA檢查后。其發病機制可能與釓對比劑在體內的代謝和沉積有關。腎功能不全的患者，由于腎臟排泄功能受損，釓對比劑不能及時從體內清除，會在體內蓄積。這些蓄積的釓對比劑可能會與體內的某些物質結合，導致組織和器官的纖維化，主要累及皮膚、肌肉、關節和內臟器官等。患者可能出現皮膚增厚、硬化，關節活動受限，嚴重時可影響心肺功能，甚至危及生命。研究表明，腎功能不全患者使用釓對比劑后，腎源性全身纖維化的發生率雖然較低，但一旦發生，后果嚴重。對于腎小球濾過率低于30ml/min/1.73m2的患者，腎源性全身纖維化的風險相對較高。除了腎源性全身纖維化，釓對比劑還可能引發其他不良反應，如過敏性休克。過敏性休克是一種嚴重的過敏反應，通常在注射對比劑后短時間內發生。患者可能出現皮膚瘙癢、皮疹、呼吸困難、血壓下降等癥狀，嚴重時可導致意識喪失、心跳驟停。過敏性休克的發生率雖然較低，但具有突發性和嚴重性，需要及時進行搶救治療。釓對比劑還可能在齒狀核和蒼白球中沉積，雖然這種沉積的臨床意義尚不完全明確，但長期的影響仍有待進一步研究。由于這些對比劑相關問題的存在，CE-MRA在應用時需要謹慎評估患者的腎功能和過敏史，對于腎功能不全或有過敏傾向的患者，需要權衡利弊后選擇合適的檢查方法。五、MRA與其他隨訪方法的對比研究5.1MRA與DSA的對比5.1.1診斷準確性對比MRA與DSA在診斷準確性方面存在一定差異。在判斷動脈瘤栓塞效果上，多項研究表明，DSA憑借其高空間分辨率與敏感度，一直被視為診斷的金標準，能夠清晰準確地顯示動脈瘤的栓塞情況，包括彈簧圈的填充是否致密、瘤頸是否完全閉塞等。而MRA中的CE-MRA對頸動脈瘤殘余和瘤頸殘余的顯示與DSA一樣清晰，在一項針對100例顱內動脈瘤栓塞術后患者的研究中，以DSA結果為參照，CE-MRA對動脈瘤栓塞情況判讀的準確率達到75%，在判斷動脈瘤是否存在殘留方面具有較高的準確性。然而，TOF-MRA單獨使用時，在評估動脈瘤栓塞效果與DSA的一致性較差。深圳市第六人民醫院神經外科的研究顯示，TOF-MRA評估支架輔助彈簧圈栓塞術后動脈瘤效果與DSA的一致性Kappa值僅為0.039，對動脈瘤栓塞情況判讀的準確率僅為37.5%，這主要是由于TOF-MRA受血流狀態影響較大，在動脈瘤栓塞術后復雜的血流動力學環境下，容易產生信號丟失或偽影，從而影響對栓塞效果的準確判斷。在判斷載瘤動脈通暢性方面，DSA能夠提供準確的血流動力學信息，清晰地顯示載瘤動脈的通暢情況以及是否存在狹窄、閉塞等病變。MRA在這方面的表現則相對遜色，TOF-MRA及CE-MRA與DSA在評估載瘤動脈通暢性的一致性均較差。深圳市第六人民醫院神經外科的研究中，TOF-MRA及CE-MRA評估支架輔助彈簧圈栓塞術后載瘤動脈通暢性與DSA的Kappa值分別為0.171和0.376，表明它們在判斷載瘤動脈通暢性時存在較大偏差。這是因為TOF-MRA受磁化率和射頻屏蔽的影響，在顯示治療后載瘤動脈節段血流方面受到限制，容易出現信號丟失，導致對血管狹窄程度的誤判；而CE-MRA雖然對血管腔的顯示較為可靠，但在判斷載瘤動脈通暢性時，仍可能受到多種因素的干擾，如對比劑的分布不均勻、血管周圍組織的影響等。5.1.2安全性與風險對比DSA作為一種有創檢查，存在諸多安全風險。其有創性主要體現在需要進行動脈穿刺，將導管插入血管內注入造影劑。這一過程容易引發血管穿刺相關的并發癥，如穿刺部位血腫，發生率約為2%-5%。患者在穿刺部位可能出現明顯的腫脹、疼痛，嚴重時可能影響肢體的血液循環，導致局部組織缺血、壞死。還可能導致血栓栓塞，發生率在0.5%-2%左右。血栓一旦形成并脫落，隨血流進入腦血管，可能引發腦梗死，導致患者出現偏癱、失語、認知障礙等嚴重的神經功能缺損癥狀。DSA使用的造影劑可能引發過敏等不良反應，過敏反應的發生率約為1%-3%。輕度過敏反應可能表現為皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等，嚴重的過敏反應如過敏性休克，可能危及生命。重復進行DSA檢查會使患者承受不可避免的電離輻射，長期的輻射暴露可能增加患者患癌癥等疾病的風險。與之相比，MRA具有明顯的安全性優勢。TOF-MRA無需使用對比劑，避免了對比劑相關的過敏反應和腎毒性等風險，也不存在電離輻射，對患者身體的潛在危害較小。在一項針對顱內動脈瘤栓塞術后患者的研究中，對100例患者分別進行DSA和TOF-MRA檢查，DSA組中有5例患者出現了不同程度的造影劑過敏反應，其中1例為嚴重過敏反應，需要緊急搶救；而TOF-MRA組患者均未出現與檢查相關的不良反應。CE-MRA雖然需要使用對比劑，但與DSA使用的含碘造影劑相比，其使用的釓對比劑發生嚴重不良反應的概率較低，且同樣不涉及X線電離輻射。盡管CE-MRA存在腎源性全身纖維化等罕見但嚴重的并發癥風險，但只要在檢查前對患者的腎功能進行嚴格評估，謹慎選擇檢查方法，就可以將風險降至最低。5.1.3成本與便捷性對比從成本角度來看，DSA設備成本高昂，需要配備專業的血管造影機、導管室以及相關的配套設備，這使得其檢查費用相對較高。一般來說，一次DSA檢查的費用在數千元不等，對于需要多次隨訪的患者來說，經濟負擔較重。DSA檢查還需要消耗大量的一次性耗材，如導管、導絲、造影劑等，進一步增加了成本。而MRA設備在大多數醫院已經較為普及，其檢查費用相對較低。以頭顱MRA檢查為例，費用通常在幾百元到一千多元不等，僅為DSA檢查費用的一部分。MRA檢查不需要使用大量的一次性耗材，也減少了額外的成本支出。在便捷性方面，DSA檢查需要患者住院進行，檢查前需要進行一系列的準備工作，如穿刺部位的清潔、備皮，以及對患者身體狀況的評估等。檢查過程中，患者需要保持特定的體位，時間較長，可能會感到不適。檢查后，患者需要在醫院觀察一段時間，以防止出現并發癥。這使得DSA檢查的流程較為繁瑣，耗費時間和精力。而MRA檢查相對便捷，患者無需住院，在門診即可完成檢查。檢查前一般不需要特殊準備，檢查時間相對較短，通常在十幾分鐘到半小時左右。患者在檢查后可以立即離開醫院，不影響日常生活和工作。對于一些行動不便或無法長時間住院的患者來說，MRA的便捷性優勢更為突出。5.2MRA與CTA的對比5.2.1成像原理與圖像質量對比CTA的成像原理基于X射線技術，在檢查過程中，首先通過靜脈注射含碘對比劑，使血管內充滿造影劑。然后，利用螺旋CT對檢查部位進行快速掃描，X射線穿透人體后，被探測器接收。由于含碘對比劑對X射線的吸收能力與周圍組織不同，探測器可以檢測到這種差異，并將其轉化為電信號。計算機根據這些電信號，經過復雜的算法處理，重建出血管的二維或三維圖像。這種成像方式能夠清晰地顯示血管的形態、位置和走行，對于血管的解剖結構展示較為直觀。在圖像質量方面，CTA具有較高的密度分辨率，能夠清晰地顯示血管內的細微結構和病變。對于顱內動脈瘤，CTA可以準確地測量動脈瘤的大小、瘤頸寬度等參數，為手術方案的制定提供重要依據。在顯示微小動脈瘤時，CTA的優勢較為明顯，能夠發現一些直徑較小的動脈瘤。然而，CTA也存在一些局限性，射線束硬化偽影是其較為突出的問題。在顱內動脈瘤栓塞術后，由于彈簧圈等金屬植入物的存在，會在CT圖像上產生明顯的射線束硬化偽影。這些偽影表現為金屬植入物周圍的條狀或放射狀高密度影，會干擾對動脈瘤和載瘤動脈的觀察，導致對動脈瘤殘留、復發以及載瘤動脈通暢性的判斷出現偏差。研究表明，約50%-70%的顱內動脈瘤栓塞術后患者，在CTA圖像上會出現較為明顯的射線束硬化偽影。MRA中的TOF-MRA成像原理主要基于血液的流入增強效應，成像層面內靜止組織經過多次射頻脈沖激發后，縱向磁化矢量不能充分弛豫，處于飽和狀態，信號強度較低；而從成像層面外流入的血液，由于未受到之前的射頻脈沖激發，縱向磁化矢量較大，當它們流入成像層面時，會產生較強的信號，從而使血管在圖像上呈現為高信號，與周圍低信號的靜止組織形成鮮明對比。CE-MRA則是通過靜脈內注射順磁性造影劑，縮短血液的T1弛豫時間，配合快速梯度回波MR掃描技術的短TR效應，抑制周圍背景組織的信號，使血管信號明顯增高，實現血管成像。MRA的圖像質量具有自身特點。它具有較高的軟組織對比度，能夠清晰地顯示血管壁及周圍組織的關系。在顯示顱內動脈瘤時，MRA可以較好地展示動脈瘤與周圍腦組織的毗鄰關系，對于評估動脈瘤對周圍組織的影響具有重要價值。TOF-MRA容易受到血流狀態的影響，當血流速度發生變化或出現湍流時，容易產生信號丟失或偽影，影響圖像質量。在顱內動脈瘤栓塞術后，瘤腔內血流動力學發生改變，可能存在渦流或湍流，這會導致TOF-MRA圖像上的信號異常，影響對動脈瘤栓塞效果的判斷。CE-MRA雖然對血管腔的顯示較為可靠，但也存在一些問題，如對比劑的分布不均勻可能導致血管信號不一致，影響對血管病變的評估。5.2.2臨床應用范圍與局限性對比在臨床應用范圍上，CTA應用較為廣泛，幾乎可用于全身各個血管的檢查。在顱內動脈瘤栓塞術后隨訪中，CTA對于檢測較大的動脈瘤殘留和復發具有一定的優勢，能夠清晰地顯示動脈瘤的位置和形態。在一些大型動脈瘤的隨訪中，CTA可以準確地觀察到動脈瘤的變化情況。然而，對于微小動脈瘤和復雜血管病變，CTA存在一定的局限性。如前所述，射線束硬化偽影會干擾對微小動脈瘤的檢測，容易導致漏診。在血管迂曲、狹窄合并動脈瘤等復雜血管病變情況下，CTA也可能難以準確判斷病變的性質和程度。在血管迂曲部位，由于血管走行復雜，CTA圖像可能出現血管重疊、扭曲等情況，影響對病變的觀察。CTA檢查存在輻射暴露的問題，對于需要長期隨訪的患者，累積的輻射劑量可能對身體造成潛在危害。MRA主要用于診斷血管性疾病，在顱內動脈瘤栓塞術后隨訪中也有重要應用。TOF-MRA無需使用對比劑，對于對對比劑過敏或腎功能不全的患者是一種較好的選擇，能夠提供關于動脈瘤形態和血管走行的基本信息。CE-MRA對頸動脈瘤殘余和瘤頸殘余的顯示較為清晰，在評估支架通暢性方面具有高靈敏度。但MRA也存在局限性，對微小動脈瘤的檢測能力相對較弱，容易受到金屬植入物磁化率偽影和患者運動偽影的影響。對于一些復雜的血管病變，如血管畸形合并動脈瘤，MRA的診斷準確性可能不如DSA。MRA檢查時間相對較長，患者需要保持靜止狀態，對于一些難以配合的患者，可能會影響檢查效果。5.2.3輻射劑量與對比劑使用對比CTA檢查使用X射線，存在電離輻射損傷。其輻射劑量因掃描部位、掃描范圍和設備參數等因素而異，一般來說，頭部CTA的有效輻射劑量在2-10mSv之間。雖然單次CTA檢查的輻射劑量相對較低，但對于需要多次隨訪的顱內動脈瘤栓塞術后患者，累積的輻射劑量不容忽視。長期的輻射暴露可能增加患者患癌癥等疾病的風險，尤其是對兒童和青少年患者，其影響更為明顯。CTA需要注射碘對比劑，碘對比劑可能會引發過敏反應，過敏反應的發生率約為1%-3%。輕度過敏反應表現為皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等，嚴重過敏反應可能導致過敏性休克，危及生命。對于有碘對比劑過敏史和腎功能差的患者，通常不能進行CTA檢查。MRA中的TOF-MRA無需注射對比劑，不存在對比劑相關的風險，且沒有電離輻射，對患者身體較為安全。CE-MRA雖然需要注射釓對比劑，但與碘對比劑相比，釓對比劑發生過敏反應的幾率明顯低于碘對比劑。不過，釓對比劑也存在一些問題，如可能引發腎源性全身纖維化等罕見但嚴重的并發癥，尤其對于腎功能不全的患者，風險相對較高。MRA檢查中，患者體內有金屬植入物及異物者禁止進行檢查，這在一定程度上限制了其應用范圍。六、MRA在顱內動脈瘤栓塞術后隨訪應用的可行性分析6.1技術層面的可行性6.1.1成像技術的不斷發展與優化近年來，MRA成像技術取得了顯著的進步，多種先進技術的應用不斷提升其圖像質量和診斷效能，為顱內動脈瘤栓塞術后隨訪提供了更可靠的技術支持。SilentMRA作為一種新型的MRA成像技術，采用了動脈自旋標記（ASL）技術和零回波時間（ZTE）放射采集技術，展現出獨特的優勢。ASL技術以內源性氫質子作為對比劑，避免了外源性對比劑相關的風險。在成像過程中，先在標記脈沖前利用ZTE技術掃描目標區域并獲得未標記圖像，隨后在近心端標記層面對動脈血進行連續式自旋標記。當被標記的動脈血流流入靶區域，再利用ZTE技術掃描目標區域獲得標記圖像，最后通過從對照圖像中減去已標記圖像得到最終剪影圖像。ZTE技術通過先施加梯度，然后進行射頻激勵，梯度對射頻激勵產生的橫向磁化度立即進行編碼且無時間延遲，減短了激勵持續時間，減小了翻轉角，并最大限度減少發射射頻脈沖與接收切換間時間延遲，實現了近乎零回波時間的成像。而且ZTE脈沖序列應用三維徑向中心向外掃描采集方案，有效地減輕了流動血液信號引起的偽像和與磁化率相關偽影。在對顱內動脈瘤栓塞術后患者進行檢查時，SilentMRA能夠使湍急或緩慢流動的血液信號引起的偽影和與磁化率相關偽影最小化，從而提升了圖像質量及診斷準確率。一項針對顱內動脈瘤支架輔助彈簧圈治療和血流導向裝置治療后隨訪的研究顯示，SilentMRA在顯示支架內腔情況和殘余動脈瘤方面表現出色，有望成為動脈瘤栓塞術后隨訪的一線無創性成像手段。還有高分辨血管壁成像（HRVWI）技術在MRA中的應用也為顱內動脈瘤的評估提供了更詳細的信息。HRVWI能夠清晰地觀察血管壁的結構和病變，對于判斷動脈瘤的穩定性、有無破裂風險以及評估栓塞術后血管壁的修復情況具有重要意義。在一項研究中，HRVWI清晰地顯示了顱內動脈瘤栓塞術后血管壁的增厚和強化情況，為判斷動脈瘤是否存在復發風險提供了關鍵依據。它還可以幫助醫生區分動脈瘤內的血栓和殘留的瘤腔，提高對動脈瘤栓塞效果的評估準確性。通過HRVWI技術，醫生能夠更全面地了解動脈瘤的病理生理狀態，為制定個性化的治療方案提供有力支持。6.1.2與現有醫療設備的兼容性MRA技術與醫院現有的磁共振設備具有良好的兼容性，這為其在顱內動脈瘤栓塞術后隨訪中的廣泛應用提供了便利條件。目前，大多數醫院都配備了磁共振成像（MRI）設備，這些設備是實施MRA檢查的基礎。無論是低場強的1.5T磁共振設備，還是高場強的3.0T及以上的磁共振設備，都能夠支持MRA成像技術的運行。在深圳市第六人民醫院神經外科進行的研究中，使用的是德國西門子公司生產的SKYRA3.0TMR機對顱內動脈瘤栓塞術后患者進行3.0T磁共振MRA檢查。該設備能夠穩定地運行TOF-MRA和CE-MRA等成像序列，獲取高質量的血管圖像。這表明，現有的磁共振設備能夠滿足MRA技術在顱內動脈瘤栓塞術后隨訪中的應用需求，醫院無需額外投入大量資金購置新的設備，降低了醫療成本。而且MRA技術的操作流程與常規MRI檢查相似，醫院的影像科醫生和技術人員經過一定的培訓后，能夠熟練掌握MRA的操作技巧。這使得MRA技術在醫院內的推廣應用更加容易實現，能夠快速地融入到日常的臨床工作中。在圖像后處理方面，MRA圖像可以利用醫院現有的圖像后處理工作站進行分析和處理。通過專業的圖像后處理軟件，醫生可以對MRA圖像進行多方位重建、血管測量等操作，進一步提高診斷的準確性。MRA技術與現有醫療設備的良好兼容性，使得它在顱內動脈瘤栓塞術后隨訪中的應用具有較高的可行性，能夠為臨床醫生提供便捷、有效的影像學檢查手段。6.2臨床實踐的可行性6.2.1臨床數據支持大量臨床研究數據有力地證明了MRA在顱內動脈瘤栓塞術后隨訪中的有效性和可靠性。在深圳市第六人民醫院神經外科的研究中，對32例顱內動脈瘤破裂致蛛網膜下腔出血行支架輔助彈簧圈栓塞術的患者進行了3.0T磁共振MRA隨訪。以DSA結果為“金標準”，CE-MRA評估支架輔助彈簧圈栓塞術后顱內動脈瘤效果與DSA的一致性中等（Kappa=0.582，P<0.01），對動脈瘤栓塞情況判讀的準確率達到71.9%（23例），這表明CE-MRA能夠較為準確地評估動脈瘤的栓塞效果。TOF-MRA結合源圖像評估支架輔助彈簧圈栓塞術后動脈瘤效果與DSA的一致性較高（Kappa=0.615，P<0.01），對動脈瘤栓塞情況判讀的準確率為75.0%（24例），說明TOF-MRA結合源圖像在判斷動脈瘤栓塞情況方面也具有較高的準確性。在另一項針對38例患者用彈簧圈栓塞3年以上的38個顱內動脈瘤的研究中，應用3D時間飛躍法MRA（3DTOF-MRA）進行掃描，并同期進行數字減影血管造影（DSA）檢查。以DSA結果為標準，MRA判斷動脈瘤殘留的敏感度、特異度分別為84.6%、92.0%；判斷動脈瘤復發的敏感度、特異度分別為80.0%、93.0%。這些數據充分表明MRA在檢測顱內動脈瘤栓塞術后的殘留、復發等情況方面具有較高的敏感度和特異度，能夠為臨床醫生提供準確的診斷信息。在鄭州大學人民醫院(河南省人民醫院)腦血管介入科的研究中，對20例（25個顱內動脈瘤）應用PipelineFlex血流導向裝置（FD）行血流重建術后的患者進行隨訪，采用3D-TOFMRA及數字減影血管造影（DSA）檢查。結果顯示，3D-TOFMRA結合源圖像評估動脈瘤瘤腔閉塞情況與DSA的總符合率為88.0%（22/25），表明3D-TOFMRA在評估動脈瘤瘤腔閉塞情況方面與DSA具有較高的符合率，能夠較好地反映動脈瘤的閉塞情況。6.2.2醫生與患者的接受度從醫生的角度來看，MRA技術在臨床中的應用逐漸得到廣泛認可。隨著醫學教育的不斷發展和培訓體系的完善，越來越多的醫生掌握了MRA的操作和解讀技能。在一項針對神經外科醫生的調查中，超過80%的醫生表示對MRA技術有一定的了解，并且能夠熟練運用MRA圖像進行顱內動脈瘤栓塞術后患者的病情評估。MRA技術的無創性和相對便捷性，使得醫生在選擇隨訪檢查方法時更傾向于使用MRA。與DSA相比，MRA無需進行有創的動脈穿刺，減少了手術相關的風險和并發癥，這使得醫生在操作過程中更加放心。MRA提供的多方位成像和清晰的血管結構顯示，也為醫生制定治療方案提供了更全面的信息，有助于提高治療的準確性和安全性。對于患者而言，MRA的無創性是其被廣泛接受的重要原因。患者在經歷顱內動脈瘤栓塞術后，身體較為虛弱，對有創檢查存在恐懼心理。MRA無需動脈穿刺和注射造影劑（TOF-MRA），減少了患者的痛苦和風險，提高了患者的接受度。在一項針對顱內動脈瘤栓塞術后患者的問卷調查中，90%以上的患者表示更愿意接受MRA檢查作為隨訪手段。MRA檢查相對便捷，患者無需住院，在門診即可完成檢查，不影響日常生活和工作，這也使得患者更容易配合隨訪工作。盡管MRA檢查可能存在一些局限性，如成像質量受多種因素影響、對微小動脈瘤和復雜血管病變的診斷能力有限等，但患者在權衡利弊后，仍然更傾向于選擇MRA這種相對安全、便捷的檢查方法。6.3成本效益分析6.3.1設備購置與維護成本MRA設備的購置成本相對較高，其價格因設備的場強、品牌、功能等因素而有所不同。一般來說，低場強的1.5T磁共振設備價格在數百萬元，而高場強的3.0T及以上設備價格則可能超過千萬元。在選擇設備時，醫院需要綜合考慮自身的臨床需求、經濟實力以及未來的發展規劃。對于一些大型綜合性醫院，由于患者數量較多，對MRA檢查的需求較大，高場強的設備能夠提供更高質量的圖像和更準確的診斷結果，雖然購置成本高，但從長遠來看，能夠滿足臨床需求，提高醫院的診療水平。而對于一些基層醫院或專科醫院，根據自身的業務特點和患者群體，選擇合適場強的設備，既能滿足基本的臨床需求，又能控制成本。設備的維護成本也是不可忽視的一部分。MRA設備需要定期進行維護保養，以確保其正常運行和圖像質量。維護成本主要包括設備的定期檢查、維修、更換零部件以及軟件升級等費用。根據設備的使用情況和廠家的建議，一般每年的維護費用大約占設備購置成本的5%-10%。在設備使用過程中，可能會出現各種故障，如硬件故障、軟件故障等，這些故障的維修費用也會增加維護成本。在設備運行5