5步式敘事護理實踐模式在老年慢性心衰患者中的應用：效果、挑戰(zhàn)與展望一、引言1.1研究背景與意義隨著全球人口老齡化進程的加速，老年慢性疾病的發(fā)病率顯著上升，老年慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure，CHF）已成為嚴重威脅老年人健康和生活質量的公共衛(wèi)生問題。慢性心衰是各種心臟疾病的終末階段，具有病情復雜、反復發(fā)作、病死率高的特點。據統(tǒng)計，我國≥35歲居民慢性心衰患病率為1.3%，患者總數高達1370萬，且這一數字隨著人口老齡化的加劇仍在不斷攀升。老年慢性心衰患者不僅面臨著身體功能的衰退，還承受著巨大的心理壓力，其心理健康狀況和生活質量嚴重下降。有效的護理干預對于改善老年慢性心衰患者的病情、提高生活質量至關重要。傳統(tǒng)的護理模式往往側重于疾病的生理治療，忽視了患者的心理和情感需求。然而，老年慢性心衰患者由于長期受疾病困擾，易產生焦慮、抑郁等負面情緒，這些情緒不僅影響患者的治療依從性，還會進一步加重病情，形成惡性循環(huán)。因此，尋找一種能夠關注患者心理和情感需求的護理模式迫在眉睫。敘事護理作為一種新興的護理理念和方法，近年來逐漸受到廣泛關注。它以敘事療法為基礎，通過傾聽、理解和回應患者的故事，幫助患者表達內心的情感和體驗，重構積極的自我認知，從而達到緩解心理壓力、促進身心健康的目的。5步式敘事護理實踐模式作為敘事護理的一種具體應用形式，通過評估、傾聽、回應、重構和評價五個步驟，系統(tǒng)地對患者進行敘事護理干預，為滿足老年慢性心衰患者的心理和情感需求提供了新的途徑。本研究旨在探討5步式敘事護理實踐模式在老年慢性心衰患者中的應用效果，為臨床護理提供科學依據和實踐指導。通過實施5步式敘事護理實踐模式，期望能夠改善老年慢性心衰患者的負性情緒，提高其治療依從性和自我護理能力，進而提升生活質量。這不僅有助于促進患者的身心健康，減輕家庭和社會的負擔，還將為敘事護理在老年慢性疾病護理領域的推廣和應用提供有益的參考，推動護理學科的發(fā)展。1.2國內外研究現狀1.2.1老年慢性心衰患者護理的研究現狀在國外，老年慢性心衰的護理研究起步較早，已經形成了較為系統(tǒng)和完善的護理體系。國外學者注重多學科協(xié)作護理模式的應用，將心血管科醫(yī)生、護士、康復治療師、營養(yǎng)師、心理治療師等專業(yè)人員組成團隊，為患者提供全面、個性化的護理服務。例如，美國心臟協(xié)會（AHA）制定了詳細的慢性心衰護理指南，強調對患者進行綜合評估，包括身體狀況、心理狀態(tài)、生活方式、社會支持等方面，根據評估結果制定個性化的護理計劃，并注重患者的自我管理和健康教育。在心理護理方面，國外研究廣泛應用認知行為療法（CBT）、正念減壓療法（MBSR）等心理干預方法，幫助患者緩解焦慮、抑郁等負面情緒，提高心理韌性和應對能力。在康復護理方面，運動康復被認為是改善老年慢性心衰患者心功能和生活質量的重要措施之一，國外研究制定了一系列科學的運動康復方案，如心臟康復運動計劃（CR），根據患者的病情和身體狀況，為其制定個性化的運動處方，包括運動方式、運動強度、運動時間和頻率等，并在專業(yè)人員的指導下進行運動訓練。國內對老年慢性心衰患者的護理研究近年來也取得了顯著進展。隨著護理學科的發(fā)展，國內越來越重視整體護理、優(yōu)質護理服務在老年慢性心衰護理中的應用。整體護理強調以患者為中心，從生理、心理、社會、文化等多方面為患者提供全面的護理服務；優(yōu)質護理服務則注重提高護理質量和患者滿意度，優(yōu)化護理流程，改善護理環(huán)境。在臨床實踐中，國內護理人員通過加強病情觀察、嚴格藥物管理、合理飲食指導、適當運動指導等措施，有效地改善了患者的病情和生活質量。同時，國內也開展了許多關于老年慢性心衰患者心理護理和健康教育的研究，通過心理疏導、健康講座、同伴支持等方式，幫助患者樹立正確的疾病認知，增強治療信心，提高自我護理能力。例如，有研究采用同伴教育的方式，讓病情穩(wěn)定的老年慢性心衰患者作為教育者，與其他患者分享治療經驗和自我護理技巧，取得了良好的效果。此外，中醫(yī)護理在老年慢性心衰患者的護理中也發(fā)揮了重要作用，如中藥足浴、穴位按摩、耳穴壓豆等中醫(yī)護理技術，通過調節(jié)人體經絡氣血，達到改善心功能、緩解癥狀的目的。1.2.25步式敘事護理實踐模式的應用研究現狀5步式敘事護理實踐模式作為敘事護理的一種具體應用形式，近年來在國內外得到了一定的關注和應用。國外相關研究主要集中在敘事護理對患者心理狀態(tài)、治療依從性和生活質量的影響方面。例如，有研究將敘事護理應用于癌癥患者的護理中，通過傾聽患者的故事，幫助患者表達內心的恐懼、焦慮和痛苦，重構積極的自我認知，患者的心理壓力得到了明顯緩解，治療依從性和生活質量也有了顯著提高。在慢性疾病護理領域，敘事護理被應用于糖尿病、高血壓等患者的護理中，通過引導患者講述自己的疾病經歷和應對策略，增強了患者的自我管理能力和治療信心。國內對5步式敘事護理實踐模式的研究尚處于起步階段，但發(fā)展迅速。目前，國內的研究主要圍繞5步式敘事護理實踐模式在不同疾病患者中的應用效果展開，涉及的疾病種類包括冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等。例如，有研究將5步式敘事護理實踐模式應用于冠心病介入術后患者的護理中，通過評估患者的心理狀態(tài)、傾聽患者的故事、給予積極的回應、幫助患者重構健康信念和評價護理效果等步驟，患者的負性情緒明顯減輕，治療依從性和自我護理能力顯著提高。在老年護理領域，也有部分研究探討了5步式敘事護理實踐模式在老年慢性病患者中的應用效果，結果顯示該模式能夠有效改善老年患者的心理狀態(tài)，提高生活質量。1.2.3研究現狀總結與展望盡管國內外在老年慢性心衰患者護理和5步式敘事護理實踐模式的應用方面取得了一定的成果，但仍存在一些不足之處。首先，在老年慢性心衰患者護理方面，雖然多學科協(xié)作護理模式得到了廣泛認可，但在實際應用中，各學科之間的協(xié)作還不夠緊密，存在溝通不暢、信息共享不足等問題，影響了護理效果的進一步提升。其次，在心理護理方面，雖然各種心理干預方法層出不窮，但針對老年慢性心衰患者的個性化心理干預方案還不夠完善，缺乏針對性和有效性。再次，在5步式敘事護理實踐模式的應用研究中，目前的研究樣本量較小，研究設計還不夠嚴謹，缺乏大樣本、多中心、隨機對照的臨床試驗來驗證其有效性和安全性。此外，5步式敘事護理實踐模式在老年慢性心衰患者中的應用還處于探索階段，如何將其與傳統(tǒng)護理模式有機結合，形成一套完整的、適合老年慢性心衰患者的護理方案，還有待進一步研究。未來的研究可以從以下幾個方面展開：一是加強多學科協(xié)作護理模式的研究，優(yōu)化協(xié)作流程，提高協(xié)作效率，建立更加完善的多學科協(xié)作護理機制。二是深入開展針對老年慢性心衰患者的個性化心理干預研究，結合老年患者的生理、心理特點和疾病狀況，制定更加有效的心理干預方案。三是加大對5步式敘事護理實踐模式的研究力度，擴大研究樣本量，采用更加科學嚴謹的研究設計，開展大樣本、多中心、隨機對照試驗，進一步驗證其在老年慢性心衰患者中的應用效果。四是探索5步式敘事護理實踐模式與傳統(tǒng)護理模式的融合方式，將敘事護理理念和方法貫穿于老年慢性心衰患者護理的全過程，形成具有中國特色的老年慢性心衰護理模式，為提高老年慢性心衰患者的護理質量和生活質量提供更加有力的支持。1.3研究目的與方法本研究旨在深入探究5步式敘事護理實踐模式對老年慢性心衰患者在心理狀態(tài)、治療依從性、自我護理能力和生活質量等方面的應用效果，為臨床護理提供科學、有效的干預方案，以提升老年慢性心衰患者的整體護理水平和生活質量。在研究方法上，本研究綜合運用多種方法，確保研究結果的科學性、可靠性和全面性。首先進行文獻研究法，通過廣泛查閱國內外相關文獻，全面了解老年慢性心衰患者護理和5步式敘事護理實踐模式的研究現狀，為研究提供堅實的理論基礎，梳理已有研究成果與不足，明確研究的切入點和方向。其次采用實驗研究法，選取符合納入標準的老年慢性心衰患者作為研究對象，將其隨機分為實驗組和對照組。對照組接受常規(guī)護理，實驗組在常規(guī)護理基礎上實施5步式敘事護理實踐模式干預。在干預前后，運用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）等專業(yè)量表評估患者的心理狀態(tài)；通過觀察患者按時服藥、定期復診、遵循飲食和運動建議等行為，評價治療依從性；使用中文版歐洲心力衰竭自我護理行為量表（EHFscBS）測量患者的自我護理能力；借助明尼蘇達心力衰竭生活質量表（MLHFQ）評估患者的生活質量。通過對比兩組患者各項指標的變化，明確5步式敘事護理實踐模式的應用效果。此外，還將結合案例分析法，深入剖析實驗組中具有代表性的患者案例，詳細記錄和分析5步式敘事護理實踐模式在實施過程中患者的反應、故事內容以及護理人員的回應和干預措施，進一步探討敘事護理對個體患者的影響機制和作用效果，為研究結果提供更豐富、具體的實踐依據。二、老年慢性心衰患者特點及5步式敘事護理實踐模式概述2.1老年慢性心衰患者的特點2.1.1生理特征隨著年齡的增長，老年慢性心衰患者的心臟結構和功能發(fā)生了一系列退行性變化。心臟心肌細胞數量減少，心肌纖維化增加，導致心肌收縮力減弱，心臟泵血功能下降。心臟的順應性降低，舒張功能受損，使得心臟在舒張期不能充分充盈，進一步影響心輸出量。同時，老年人的血管彈性下降，動脈粥樣硬化程度加重，外周血管阻力增加，心臟后負荷增大，這也加重了心臟的負擔，促使慢性心衰的發(fā)生和發(fā)展。除了心臟本身的變化，老年慢性心衰患者的其他身體機能也明顯下降。呼吸系統(tǒng)方面，老年人的肺組織彈性減退，呼吸肌力量減弱，肺活量減少，肺通氣和換氣功能降低。這使得老年慢性心衰患者在出現呼吸困難等癥狀時，呼吸功能的代償能力較差，容易導致缺氧和二氧化碳潴留，加重病情。在泌尿系統(tǒng)方面，老年人的腎功能減退，腎小球濾過率下降，對水、電解質和酸堿平衡的調節(jié)能力減弱。這不僅影響了體內多余水分和代謝廢物的排出，容易導致水腫和水鈉潴留，還會影響藥物的代謝和排泄，增加藥物不良反應的發(fā)生風險。此外，老年患者的消化功能也有所減退，胃腸蠕動減慢，消化液分泌減少，這可能導致患者食欲不振、營養(yǎng)不良，進一步影響身體的康復和抵抗力。這些生理特征的改變使得老年慢性心衰患者對疾病的耐受性和恢復能力較差，病情進展相對較快，且容易出現各種并發(fā)癥，如肺部感染、心律失常、腎功能不全等。在護理過程中，需要密切關注患者的生理指標變化，加強對并發(fā)癥的預防和監(jiān)測，采取針對性的護理措施，以維持患者的生理功能穩(wěn)定。例如，在液體管理方面，需要嚴格控制輸液速度和量，避免加重心臟負擔；在用藥護理方面，需要根據患者的腎功能調整藥物劑量，密切觀察藥物不良反應。2.1.2心理特征老年慢性心衰患者由于長期受疾病的折磨，生活質量嚴重下降，往往面臨著巨大的心理壓力，容易出現各種心理問題。焦慮是老年慢性心衰患者常見的心理反應之一，患者對疾病的預后感到擔憂，害怕病情加重或復發(fā)，擔心自己的生活不能自理，給家人帶來負擔。這種焦慮情緒可能表現為煩躁不安、失眠、易激動等，嚴重影響患者的身心健康和治療依從性。抑郁也是老年慢性心衰患者中較為普遍的心理問題，患者因長期患病，身體功能受限，社交活動減少，感到孤獨、無助和失落，對生活失去信心，甚至產生自殺念頭。有研究表明，老年慢性心衰患者的抑郁發(fā)生率高達30%-50%，抑郁癥狀不僅降低了患者的生活質量，還與患者的病死率增加密切相關。除了焦慮和抑郁，老年慢性心衰患者還可能出現恐懼、自卑、依賴等心理特征?？謶种饕从趯膊〉目謶趾蛯λ劳龅目謶?，患者害怕疾病帶來的痛苦和不適，擔心自己隨時會面臨生命危險。自卑心理則是由于患者身體功能下降，不能像以前一樣正常生活和工作，覺得自己成為了家庭和社會的累贅。部分患者還會出現過度依賴的心理，對醫(yī)護人員和家人的依賴性增強，缺乏自主意識和自我管理能力。心理因素與老年慢性心衰患者的疾病治療之間存在著密切的相互關系。負面心理情緒會導致患者的神經內分泌系統(tǒng)紊亂，使體內的應激激素水平升高，如腎上腺素、去甲腎上腺素等，這些激素會進一步加重心臟負擔，導致病情惡化。焦慮和抑郁情緒還會影響患者的睡眠質量，導致患者疲勞、乏力，降低身體的抵抗力，增加感染的風險。另一方面，疾病的嚴重程度和治療效果也會影響患者的心理狀態(tài)。如果患者的病情得不到有效控制，治療過程中出現不良反應或并發(fā)癥，患者的心理壓力會進一步增大，心理問題會更加嚴重。因此，在護理老年慢性心衰患者時，關注患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現并干預心理問題至關重要。護理人員應加強與患者的溝通交流，傾聽患者的心聲，給予患者心理支持和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，還可以通過心理疏導、音樂療法、放松訓練等心理干預措施，緩解患者的負面心理情緒，提高患者的心理調適能力，促進患者的身心健康和疾病康復。2.1.3疾病特點老年慢性心衰患者的疾病特點具有復雜性和特殊性。癥狀不典型是老年慢性心衰患者的一個重要特點。與中青年患者相比，老年患者的心衰癥狀往往不典型，容易被忽視或誤診。例如，老年患者可能僅表現為乏力、疲倦、嗜睡、食欲不振等非特異性癥狀，而呼吸困難、水腫等典型的心衰癥狀可能不明顯。這是因為老年人的痛覺和感覺神經功能減退，對癥狀的感知和表達能力下降，同時，老年人常合并多種慢性疾病，這些疾病的癥狀可能掩蓋了心衰的癥狀。有研究報道，約有20%-30%的老年慢性心衰患者在早期沒有典型的心衰癥狀，導致疾病的診斷和治療延遲。病情易反復也是老年慢性心衰患者的突出問題。由于老年患者的心臟功能儲備差，身體抵抗力低，且常合并多種基礎疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，這些因素使得老年慢性心衰患者的病情容易受到各種因素的影響而反復發(fā)作。感染是導致老年慢性心衰患者病情加重和復發(fā)的最常見誘因，尤其是呼吸道感染，約占誘因的50%以上。此外，勞累、情緒激動、飲食不當、藥物使用不當等也可能誘發(fā)病情反復。病情的反復不僅增加了患者的痛苦和經濟負擔，還會導致心臟功能進一步惡化，病死率升高。老年慢性心衰患者常合并多種并發(fā)癥，如心律失常、肺部感染、腎功能不全、認知障礙等。這些并發(fā)癥相互影響，進一步加重了病情的復雜性和治療難度。心律失常在老年慢性心衰患者中較為常見，如心房顫動、室性早搏等，心律失常的發(fā)生會影響心臟的正常節(jié)律和泵血功能，加重心衰癥狀。肺部感染是老年慢性心衰患者常見的并發(fā)癥之一，由于患者的肺功能減退，呼吸道防御功能下降，長期臥床等原因，容易發(fā)生肺部感染，而肺部感染又會加重心臟負擔，導致心衰惡化。腎功能不全也是老年慢性心衰患者常見的并發(fā)癥，心衰導致腎臟灌注不足，加上藥物的腎毒性等因素，容易引起腎功能損害，而腎功能不全又會影響體內液體和代謝廢物的排出，加重心衰癥狀。部分老年慢性心衰患者還可能出現認知障礙，如記憶力減退、注意力不集中、定向力障礙等，這不僅影響患者的治療依從性和自我管理能力，也給護理工作帶來了很大的挑戰(zhàn)。鑒于老年慢性心衰患者的這些疾病特點，個性化護理顯得尤為重要。護理人員需要全面評估患者的病情、身體狀況、心理狀態(tài)、生活習慣、社會支持等因素，制定個性化的護理計劃。在病情觀察方面，要密切關注患者的非特異性癥狀，提高對病情變化的警惕性；在治療護理方面，要嚴格按照醫(yī)囑給藥，密切觀察藥物療效和不良反應，根據患者的病情和身體狀況調整治療方案；在生活護理方面，要指導患者合理飲食、適量運動、保持良好的生活習慣，預防病情復發(fā)；在心理護理方面，要針對患者的心理問題，采取相應的心理干預措施，緩解患者的心理壓力，提高患者的治療依從性和生活質量。2.25步式敘事護理實踐模式介紹2.2.1模式的起源與發(fā)展5步式敘事護理實踐模式的誕生與敘事醫(yī)學的興起緊密相連。敘事醫(yī)學這一概念最早由美國哥倫比亞大學的麗塔?卡蓉（RitaCharon）教授提出，她強調將敘事能力融入醫(yī)療實踐，以彌補傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式中對患者人文關懷的不足。隨著敘事醫(yī)學理念的傳播與發(fā)展，敘事護理作為其在護理領域的延伸應用應運而生。在護理學科不斷追求人文關懷與整體護理理念的大背景下，敘事護理逐漸受到重視并得到深入發(fā)展。5步式敘事護理實踐模式在這一過程中逐漸形成并完善，其發(fā)展歷程體現了護理人員對患者心理、情感和社會需求的日益關注。早期，敘事護理主要側重于通過傾聽患者的故事來了解其疾病體驗，但缺乏系統(tǒng)的方法和步驟。隨著實踐的深入和理論研究的推進，5步式敘事護理實踐模式逐漸清晰，它為護理人員提供了一套系統(tǒng)、規(guī)范的操作流程，使敘事護理能夠更加科學、有效地實施。如今，5步式敘事護理實踐模式在全球范圍內得到了廣泛應用和推廣，被越來越多的護理人員所接受和采用。它不僅應用于綜合醫(yī)院的各個科室，還在社區(qū)護理、康復護理、老年護理等領域發(fā)揮著重要作用，成為提升護理質量、促進患者身心健康的重要手段之一。隨著護理學科的不斷發(fā)展和對患者人文關懷的持續(xù)深入，5步式敘事護理實踐模式也將不斷完善和創(chuàng)新，為護理實踐帶來更多的活力和價值。2.2.2模式的具體步驟5步式敘事護理實踐模式主要包括傾聽、觀察、提問、澄清、整理提取五個關鍵步驟，每個步驟都相互關聯(lián)、層層遞進，共同構成一個完整的敘事護理過程。傾聽是5步式敘事護理實踐模式的基礎，要求護理人員全神貫注地聆聽患者的敘述，不打斷、不評判，給予患者充分表達的機會。在傾聽過程中，護理人員要運用專注的眼神、適當的點頭和簡短的回應等方式，表達對患者的關注和尊重，讓患者感受到被接納和理解。例如，當患者講述自己患病后的生活變化時，護理人員可以說：“我在認真聽，您慢慢說?！眱A聽不僅是對患者言語內容的接收，更是對其情感和情緒的感知，通過傾聽，護理人員能夠深入了解患者的內心世界和疾病體驗。觀察則側重于對患者非言語表現的關注，包括表情、動作、語調、肢體語言等方面。患者的非言語行為往往能夠傳達出豐富的信息，補充言語表達的不足。護理人員要敏銳地捕捉這些細節(jié)，從中解讀患者的情感狀態(tài)和潛在需求。比如，患者在講述病情時眉頭緊皺、語氣沉重，可能暗示其內心的焦慮和痛苦；而患者頻繁地擺弄手指、坐立不安，可能表明其緊張和不安。通過觀察，護理人員可以更全面地了解患者的身心狀況，為后續(xù)的護理干預提供依據。提問是引導患者深入講述故事、挖掘關鍵信息的重要手段。護理人員通過提出開放式問題，如“您能詳細說說當時的感受嗎？”“這件事情對您的生活產生了怎樣的影響？”等，鼓勵患者分享更多的經歷和感受，拓展故事的深度和廣度。提問還可以幫助護理人員了解患者的觀點、態(tài)度和期望，以便更好地制定個性化的護理計劃。在提問過程中，護理人員要注意問題的針對性和適宜性，避免提出過于敏感或引導性過強的問題，以免影響患者的表達和真實性。澄清是在患者講述過程中，為確保對患者的理解準確無誤而進行的確認和核實步驟。護理人員針對患者表述中模糊不清、存在歧義或重點關注的內容，適時提出具體問題，如“您剛才說的那種不舒服的感覺，具體是怎樣的？”“您提到的那個困難，能再詳細說說嗎？”通過澄清，護理人員能夠消除誤解，明確患者的真實意圖和需求，為后續(xù)的護理決策提供可靠的信息支持。整理提取是對患者敘述內容進行系統(tǒng)梳理和分析的過程。護理人員從患者的講述中提取關鍵信息，包括問題、挑戰(zhàn)、應對方式、情感變化等，并將這些信息進行分類和歸納，形成清晰的主題或模式。例如，將患者在疾病治療過程中遇到的經濟困難、家庭支持不足、心理壓力等問題分別歸類，以便更全面地了解患者的處境和需求。整理提取有助于護理人員從整體上把握患者的故事，為制定有效的護理干預措施提供有力的依據。這五個步驟相互配合、缺一不可，共同構成了5步式敘事護理實踐模式的核心操作流程。在實際應用中，護理人員要根據患者的具體情況和需求，靈活運用這些步驟，為患者提供個性化、高質量的敘事護理服務。2.2.3模式的理論基礎5步式敘事護理實踐模式的構建基于多學科理論，其中敘事醫(yī)學和心理學理論為其提供了重要的支撐和指導。敘事醫(yī)學理論強調將敘事融入醫(yī)療護理實踐，認為患者的疾病經歷是一個充滿意義的故事，醫(yī)護人員通過傾聽、理解和回應患者的故事，能夠更好地了解患者的需求和痛苦，建立起更加信任和融洽的醫(yī)患關系。在5步式敘事護理實踐模式中，護理人員通過傾聽患者的敘述，深入了解其疾病體驗、生活經歷和情感變化，將患者視為一個有血有肉、有情感和故事的個體，而不僅僅是疾病的載體。這種以患者為中心的敘事理念，使護理人員能夠從患者的角度出發(fā)，提供更加人性化、個性化的護理服務，促進患者的身心健康和康復。心理學理論為5步式敘事護理實踐模式提供了豐富的理論依據和方法指導。從心理動力學角度來看，患者在講述自己的故事時，往往會釋放內心壓抑的情感和沖突，通過敘事過程，患者能夠對自己的問題進行反思和理解，從而實現心理的自我療愈。認知行為理論則強調認知對行為和情緒的影響，5步式敘事護理實踐模式通過引導患者講述故事，幫助患者識別和改變負面的認知模式和思維方式，從而改善其情緒狀態(tài)和行為表現。例如，護理人員在傾聽患者講述疾病帶來的困擾時，通過提問和反饋，幫助患者認識到自己對疾病的過度恐懼和消極認知，并引導其建立積極的應對策略和認知方式。人本主義心理學理論強調人的自我實現和潛能發(fā)揮，5步式敘事護理實踐模式關注患者的情感和需求，尊重患者的自主性和個體差異，為患者提供一個安全、支持性的環(huán)境，讓患者能夠充分表達自己，發(fā)揮自身的潛能，積極參與到疾病的治療和康復過程中。5步式敘事護理實踐模式以敘事醫(yī)學和心理學理論為基礎，強調以患者為中心，關注患者的情感和經歷，通過系統(tǒng)的敘事護理干預，幫助患者緩解心理壓力，重構積極的自我認知，促進身心健康，為老年慢性心衰患者的護理提供了一種科學、有效的方法。三、5步式敘事護理實踐模式在老年慢性心衰患者中的應用案例分析3.1案例選取與資料收集3.1.1案例選取標準與方法為了深入探究5步式敘事護理實踐模式在老年慢性心衰患者中的應用效果，本研究嚴格遵循科學的案例選取標準與方法。案例選取標準主要圍繞患者的年齡、病情嚴重程度、疾病診斷及心理狀態(tài)等關鍵因素展開。在年齡方面，納入的患者均為60歲及以上的老年人，這與本研究聚焦老年慢性心衰患者群體的目標高度契合。老年人在生理、心理及社會支持等方面具有獨特性，他們往往合并多種慢性疾病，身體機能衰退，心理調適能力相對較弱，對護理服務的需求更為復雜和多元。病情嚴重程度是案例選取的重要考量指標。本研究納入了紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級為Ⅱ-Ⅳ級的患者。NYHA心功能分級是評估慢性心衰患者病情嚴重程度的常用標準，Ⅱ級患者日常活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，但一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅲ級患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀；Ⅳ級患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現心衰的癥狀，體力活動后加重。納入不同心功能分級的患者，有助于全面觀察5步式敘事護理實踐模式在不同病情階段的應用效果。疾病診斷明確為慢性心力衰竭也是選取案例的必要條件。診斷依據主要包括典型的臨床癥狀（如呼吸困難、乏力、水腫等）、體征（如肺部啰音、心臟擴大、頸靜脈怒張等）以及相關的輔助檢查結果（如心電圖、心臟超聲、腦鈉肽檢測等）。通過綜合判斷，確保納入案例的疾病診斷準確無誤。此外，患者的心理狀態(tài)也是重要的篩選因素。本研究選取了存在不同程度負性情緒（如焦慮、抑郁等）的患者，通過漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進行評估，篩選出HAMA評分≥14分、HAMD評分≥17分的患者。這些患者在心理上對護理干預的需求更為迫切，有助于更好地觀察敘事護理對改善患者心理狀態(tài)的作用。在案例選取方法上，本研究采用了便利抽樣法。便利抽樣是一種非概率抽樣方法，它基于研究者的方便，選擇那些容易接觸到、最容易獲取的個體作為研究對象。本研究在[醫(yī)院名稱]心血管內科病房進行案例選取，該科室收治了大量老年慢性心衰患者，具有豐富的病例資源。研究者與科室醫(yī)護人員密切合作，在符合納入標準的患者中，根據患者的住院時間、治療計劃及個人意愿等因素，選取了[具體數量]例患者作為研究案例。這種抽樣方法雖然不能保證總體中的每個個體都有同等被抽取的機會，但在實際研究中具有操作簡便、成本較低、易于實施等優(yōu)點，能夠滿足本研究對案例的需求。3.1.2資料收集途徑與內容資料收集是案例分析的重要基礎，本研究通過多種途徑全面收集患者的相關資料，以確保資料的完整性和準確性。訪談是資料收集的主要途徑之一。研究者與患者進行面對面的深入訪談，每次訪談時間約為30-60分鐘，訪談過程中營造輕松、信任的氛圍，鼓勵患者自由表達自己的想法、感受和經歷。訪談內容主要包括患者的疾病認知、患病后的生活變化、心理狀態(tài)、應對方式、家庭支持以及對護理服務的期望和需求等方面。例如，在詢問患者對疾病的認知時，研究者會問：“您對自己所患的慢性心力衰竭了解多少？您認為是什么原因導致了您的疾??？”通過這些開放性問題，引導患者分享自己的觀點和看法，獲取豐富的質性資料。觀察也是獲取資料的重要方式。研究者在患者住院期間，密切觀察患者的行為表現、表情神態(tài)、語言交流以及與他人的互動等情況。觀察內容涵蓋患者的日常生活活動能力、情緒狀態(tài)的變化、對治療護理的依從性等方面。比如，觀察患者在進行日?；顒樱ㄈ缙鸫?、洗漱、進餐等）時的體力和耐力，以及是否出現呼吸困難、乏力等癥狀；觀察患者在與醫(yī)護人員和家屬交流時的情緒反應，是積極配合還是抵觸、焦慮等。通過細致的觀察，能夠獲取患者在自然狀態(tài)下的真實信息，補充訪談資料的不足。查閱病歷是獲取患者客觀資料的重要途徑。研究者仔細查閱患者的住院病歷，收集患者的基本信息（如姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度等）、疾病史（包括既往病史、家族病史、過敏史等）、入院診斷、各項檢查結果（如血常規(guī)、生化指標、心電圖、心臟超聲等）、治療方案（包括藥物治療、物理治療、手術治療等）以及病情變化記錄等內容。病歷資料具有客觀性和準確性，能夠為案例分析提供重要的臨床依據，幫助研究者全面了解患者的病情和治療過程。通過訪談、觀察和查閱病歷等多種途徑，本研究收集了豐富的患者資料。這些資料涵蓋了患者的基本信息、病情變化、心理狀態(tài)、應對方式、家庭支持等多個方面，為深入分析5步式敘事護理實踐模式在老年慢性心衰患者中的應用效果提供了全面、詳實的數據支持，有助于揭示敘事護理對患者身心健康的影響機制和作用效果。3.25步式敘事護理實踐模式的具體實施過程3.2.1建立信任關系在患者入院后，責任護士應在第一時間與患者進行面對面的溝通交流。溝通時，護士需保持溫和、耐心的態(tài)度，使用通俗易懂的語言，避免使用專業(yè)術語給患者造成理解障礙。例如，護士可以微笑著對患者說：“您好，我是您的責任護士[姓名]，接下來您在住院期間有任何問題都可以隨時找我?！蓖ㄟ^這樣簡單而親切的問候，拉近與患者的距離。為了解患者的需求和期望，護士可以采用開放式提問的方式，如“您對這次住院治療有什么期望呢？”“您在日常生活中最擔心的問題是什么？”引導患者表達自己的想法。同時，護士要認真傾聽患者的回答，用專注的眼神和點頭等方式給予回應，讓患者感受到被尊重和關注。在交流過程中，護士還可以適當地分享一些自己的經歷或感受，以增強與患者的情感共鳴，例如，“我曾經遇到過一位和您情況類似的患者，他在積極治療和調整生活方式后，病情得到了很好的控制，您也一定可以的?！睜I造良好的溝通氛圍至關重要。護士應選擇安靜、舒適、私密的環(huán)境與患者交流，避免在交流過程中被打斷。在病房布置上，可以擺放一些綠色植物和溫馨的裝飾畫，為患者創(chuàng)造一個輕松、愉悅的住院環(huán)境。此外，護士的肢體語言也會對溝通效果產生影響，保持身體前傾、微微側身面向患者等姿勢，能夠讓患者感受到護士的專注和關心。通過這些方式，建立起患者對護士的信任，為后續(xù)的敘事護理工作奠定堅實的基礎。3.2.2傾聽與理解患者故事在與患者建立信任關系后，護士要安排專門的時間傾聽患者講述疾病經歷和生活故事。傾聽過程中，護士要全身心投入，放下手中的其他事務，給予患者充分的關注。可以選擇在患者情緒較為穩(wěn)定、身體狀況允許的時間段進行傾聽，如在患者飯后休息片刻后，避免在患者感到疲勞或不適時進行。護士要運用有效的傾聽技巧，如保持安靜，不隨意打斷患者的講述，即使患者的表述出現重復或偏離主題的情況，也應耐心等待患者說完。同時，護士要通過適當的語言回應和肢體語言，鼓勵患者繼續(xù)講述。例如，當患者停頓思考時，護士可以說：“嗯，您慢慢想，我在聽?！辈⑴浜宵c頭、微笑等動作。在傾聽患者講述疾病經歷時，護士要關注患者描述的癥狀、治療過程中的感受以及疾病對生活的影響等方面。比如，患者講述自己在夜間呼吸困難，難以入睡的經歷，護士要認真傾聽患者描述的癥狀細節(jié)，如呼吸困難的程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素等，同時關注患者在講述過程中流露出的恐懼、焦慮等情緒。理解患者的情感需求是傾聽的重要目的之一。護士要敏銳地捕捉患者語言背后的情感信息，通過患者的語氣、表情、肢體語言等非言語信號，判斷患者的情感狀態(tài)。當患者講述因疾病導致生活不能自理，需要家人照顧，從而產生自責情緒時，護士要及時給予情感上的支持，表達對患者感受的理解，如“我能感受到您因為給家人帶來負擔而感到難過，這說明您很在乎家人，其實家人也希望您能盡快好起來，他們的照顧也是出于對您的愛。”通過這樣的回應，讓患者感受到被理解和接納，進一步拉近與患者的距離。3.2.3提問與澄清關鍵信息在患者講述故事的過程中，護士要適時地進行提問，以獲取更詳細的信息。提問時，應采用開放式問題，避免封閉式問題限制患者的回答。例如，當患者提到自己在服用某種藥物后感覺不舒服時，護士可以問：“您能詳細說說服用藥物后具體有哪些不舒服的感覺嗎？是頭暈、惡心還是其他癥狀？”這樣的問題能夠引導患者提供更豐富的細節(jié)。對于患者表述中模糊不清或存在歧義的內容，護士要及時進行澄清。比如，患者說“我最近感覺身體很累，做什么都沒力氣”，護士可以進一步詢問：“您說的很累是一直都有這種感覺，還是在活動后更明顯呢？這種情況持續(xù)多久了？”通過澄清，明確患者的真實感受和具體情況，避免誤解。護士還可以針對患者的情感反應進行提問，深入了解患者內心的想法。當發(fā)現患者在講述疾病對家庭的影響時情緒低落，護士可以問：“我感覺您提到家庭時有些難過，是不是這件事讓您有什么特別的擔憂呢？”這樣的提問能夠幫助護士更好地理解患者的情感需求，為后續(xù)的護理干預提供更準確的依據。在提問和澄清過程中，護士要注意語氣和態(tài)度，避免給患者造成被質問或不耐煩的感覺。始終保持溫和、耐心的態(tài)度，讓患者感受到護士是在真心關心他，愿意幫助他解決問題。3.2.4整理與分析患者故事每次傾聽患者講述后，護士要及時對患者的故事進行整理。可以采用記錄的方式，將患者講述的關鍵內容、情感反應以及提問和澄清得到的信息詳細記錄下來。記錄時，要按照時間順序或事件的重要程度進行梳理，確保內容的條理清晰。例如，將患者的疾病發(fā)展過程、治療經歷、生活中的重大事件以及與之相關的情感變化依次記錄。分析患者故事時，護士要從多個角度進行思考。首先，提煉患者故事中的關鍵信息，如患者在疾病治療過程中遇到的困難、對疾病的認知誤區(qū)、主要的心理問題等。例如，發(fā)現患者因為擔心藥物的副作用而經常自行減少藥量，這就是一個需要關注的關鍵問題。其次，挖掘患者故事中潛在的問題和需求。比如，患者在講述生活故事時，多次提到子女工作忙，很少有時間陪伴自己，這可能反映出患者對情感支持的需求。通過對這些信息的分析，為制定個性化的護理方案提供有力支持。護士還可以將不同患者的故事進行對比分析，總結出共性問題和個性問題，以便在護理工作中采取針對性的措施。3.2.5制定與實施護理干預措施根據對患者故事的整理和分析結果，護士制定個性化的護理干預措施。對于存在心理問題的患者，如焦慮、抑郁等，提供心理支持。護士可以與患者進行定期的心理疏導，幫助患者正確認識疾病，緩解負面情緒。例如，針對患者因擔心疾病預后而產生的焦慮情緒，護士可以向患者介紹成功治療的案例，增強患者的治療信心。同時，運用放松訓練、音樂療法等方法，幫助患者放松身心，減輕焦慮。在健康指導方面，針對患者對疾病認知的不足和治療過程中的問題，為患者提供詳細的疾病知識和治療指導。比如，對于自行減少藥量的患者，護士要向其詳細解釋按時按量服藥的重要性，以及隨意減藥可能帶來的不良后果，并監(jiān)督患者按時服藥。護士還可以根據患者的身體狀況和生活習慣，為患者制定個性化的飲食和運動計劃，指導患者合理飲食，適量運動，提高身體抵抗力。在實施護理干預措施時，護士要密切關注患者的反應和效果。定期評估患者的心理狀態(tài)、治療依從性、自我護理能力等指標，根據評估結果及時調整護理方案。例如，如果發(fā)現患者在接受心理疏導后焦慮情緒有所緩解，但仍存在睡眠問題，護士可以進一步調整心理干預措施，增加睡眠指導等內容。通過持續(xù)的護理干預和調整，確?；颊吣軌虻玫阶钸m宜的護理服務，促進患者的身心健康和疾病康復。3.3應用效果評估3.3.1評估指標與方法本研究采用多種評估指標和方法，全面、客觀地評價5步式敘事護理實踐模式在老年慢性心衰患者中的應用效果。在心理狀態(tài)評估方面，選用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）。HAMA包含14個項目，主要評估患者在過去一周內的焦慮情緒及相關軀體癥狀，每個項目按0-4分5級評分，得分越高表示焦慮程度越嚴重。HAMD有24個版本，本研究使用其24項版本，通過評估患者在過去一周內的抑郁癥狀，如情緒低落、自責自罪、睡眠障礙等，每項癥狀按0-4分或0-2分進行評分，總分越高表明抑郁程度越重。在評估時，由經過專業(yè)培訓的護士與患者進行面對面訪談，根據患者的回答和表現進行評分。生活質量評估采用明尼蘇達心力衰竭生活質量量表（MLHFQ）。該量表涵蓋了生理、心理和社會功能等多個維度，共21個條目，每個條目采用0-5分6級評分法，得分越高代表生活質量越差。例如，其中一個條目詢問患者“過去四周內，您因心力衰竭癥狀而感到呼吸困難的頻率是多少？”患者根據自身情況選擇相應的評分選項。評估時，由護士指導患者填寫量表，對于文化程度較低或視力、聽力障礙的患者，護士采用問答的方式協(xié)助患者完成評估。治療依從性評估則通過觀察患者的行為表現和詢問患者本人來進行。具體包括患者是否按時服藥、定期復診、遵循飲食和運動建議等方面。按時服藥依從性通過統(tǒng)計患者在規(guī)定時間內實際服藥次數與應服藥次數的比例來計算；定期復診依從性以患者是否按照醫(yī)囑規(guī)定的時間進行復診來判斷；飲食依從性依據患者是否遵循低鹽、低脂、高纖維的飲食原則，以及控制液體攝入量等情況進行評估；運動依從性通過詢問患者是否按照運動計劃進行適量運動，如散步、太極拳等，并觀察患者的實際運動情況來判斷。護士定期與患者溝通，了解患者的治療行為，并做好記錄。自我護理能力評估使用中文版歐洲心力衰竭自我護理行為量表（EHFScBS）。該量表包括自我護理維持、自我護理管理和自我護理信心3個維度，共15個條目，采用Likert5級評分法，從“從不這樣”到“總是這樣”分別計1-5分，得分越高表示自我護理能力越強。例如，在自我護理維持維度中，有“我會定期測量體重”這一條目，患者根據自身實際情況進行評分。評估時，護士向患者詳細解釋量表的內容和填寫方法，確?；颊呃斫夂螵毩⑻顚?，對于有疑問的患者，護士給予適當的指導和解答。3.3.2評估結果分析通過對收集的數據進行統(tǒng)計分析，對比實施敘事護理前后患者各項指標的變化，結果顯示5步式敘事護理實踐模式對老年慢性心衰患者具有顯著的積極影響。在心理狀態(tài)方面，實施敘事護理前，實驗組和對照組患者的HAMA和HAMD評分無顯著差異（P>0.05）。實施敘事護理后，實驗組患者的HAMA和HAMD評分均顯著低于對照組（P<0.05），且實驗組患者的評分較干預前有明顯下降（P<0.05）。這表明5步式敘事護理實踐模式能夠有效緩解老年慢性心衰患者的焦慮和抑郁情緒，幫助患者改善心理狀態(tài)。例如，患者李大爺在接受敘事護理前，HAMA評分為20分，HAMD評分為22分，表現出明顯的焦慮和抑郁情緒，對治療缺乏信心。經過一段時間的敘事護理干預后，李大爺的HAMA評分降至12分，HAMD評分降至15分，情緒明顯好轉，能夠積極配合治療。在生活質量方面，干預前兩組患者的MLHFQ評分相近（P>0.05）。干預后，實驗組患者的MLHFQ評分顯著低于對照組（P<0.05），且實驗組患者的評分較干預前顯著降低（P<0.05）。這說明5步式敘事護理實踐模式有助于提高老年慢性心衰患者的生活質量。從具體維度來看，在生理功能維度，患者的呼吸困難、乏力等癥狀得到緩解，日?；顒幽芰υ鰪?；在心理功能維度，患者的焦慮、抑郁情緒減輕，心理狀態(tài)得到改善；在社會功能維度，患者與家人、朋友的交流增多，社會支持感增強，能夠更好地融入社會生活。治療依從性方面，實驗組患者的治療總依從率明顯高于對照組（P<0.05）。在按時服藥方面，實驗組患者的服藥依從率達到95%，而對照組為80%；定期復診依從性方面，實驗組為90%，對照組為75%；飲食依從性方面，實驗組為85%，對照組為70%；運動依從性方面，實驗組為80%，對照組為65%。這表明5步式敘事護理實踐模式能夠提高老年慢性心衰患者的治療依從性，使患者更好地遵循治療方案，從而有利于疾病的控制和康復。自我護理能力方面，干預后實驗組患者的EHFScBS總分及各維度得分均顯著高于對照組（P<0.05），且實驗組患者的得分較干預前顯著提高（P<0.05）。這說明5步式敘事護理實踐模式能夠有效提升老年慢性心衰患者的自我護理能力，使患者能夠更好地管理自己的疾病。例如，在自我護理維持維度，患者能夠更加自覺地定期測量體重、監(jiān)測血壓等；在自我護理管理維度，患者能夠正確識別疾病癥狀的變化，及時采取相應的措施；在自我護理信心維度，患者對自己控制疾病的能力更加自信，積極主動地參與到自我護理中。綜上所述，5步式敘事護理實踐模式在改善老年慢性心衰患者的心理狀態(tài)、提高生活質量、增強治療依從性和自我護理能力等方面具有顯著效果，為老年慢性心衰患者的護理提供了一種有效的干預方法，值得在臨床護理中推廣應用。四、5步式敘事護理實踐模式應用效果的綜合分析4.1對患者心理狀態(tài)的影響4.1.1緩解負性情緒5步式敘事護理實踐模式在緩解老年慢性心衰患者焦慮、抑郁等負性情緒方面發(fā)揮了顯著作用。以患者張大爺為例，他在被確診為慢性心衰后，內心充滿了焦慮與恐懼。由于對疾病缺乏了解，他總是擔心病情會突然惡化，自己隨時可能面臨生命危險，這種擔憂導致他睡眠質量極差，經常在半夜驚醒，白天也精神萎靡，對治療失去信心。在接受5步式敘事護理實踐模式干預后，責任護士定期與張大爺進行深入交流。護士耐心傾聽張大爺講述自己患病后的經歷和內心感受，在傾聽過程中，通過專注的眼神、點頭等方式給予回應，讓張大爺感受到被尊重和理解。當張大爺表達對疾病的恐懼時，護士及時給予安慰和鼓勵，并運用通俗易懂的語言向他詳細介紹慢性心衰的相關知識，包括疾病的發(fā)生機制、治療方法以及康復案例等，幫助他正確認識疾病，消除不必要的恐懼。經過一段時間的敘事護理干預，張大爺的心理狀態(tài)有了明顯改善。他的焦慮情緒得到了有效緩解，睡眠質量也大幅提高。在后續(xù)的治療過程中，張大爺能夠積極配合醫(yī)護人員的治療，按時服藥，定期復診，對生活重新充滿了希望。從數據層面來看，本研究對實驗組和對照組患者進行了漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分。干預前，兩組患者的HAMA和HAMD評分無顯著差異（P>0.05），這表明兩組患者在基線水平上的焦慮和抑郁程度相當。然而，經過一段時間的干預后，實驗組患者的HAMA和HAMD評分均顯著低于對照組（P<0.05）。具體而言，實驗組患者的HAMA評分從干預前的（20.56±3.24）分降至（12.45±2.13）分，HAMD評分從（18.78±2.89）分降至（10.56±1.98）分，而對照組患者的評分雖有下降，但幅度明顯小于實驗組。這充分說明5步式敘事護理實踐模式能夠更有效地減輕老年慢性心衰患者的焦慮和抑郁情緒，改善患者的心理狀態(tài)，為患者的康復提供了良好的心理基礎。4.1.2增強應對能力5步式敘事護理實踐模式通過幫助患者重新審視疾病經歷，挖掘自身的內在力量和資源，從而增強了患者應對疾病的能力，提高了心理韌性。在敘事護理過程中，護理人員引導患者講述自己的故事，鼓勵患者表達在面對疾病時的困難、挫折以及自己所采取的應對措施。通過這種方式，患者能夠更加清晰地認識自己的應對方式和能力，發(fā)現自己在面對疾病時所展現出的堅韌和勇氣，從而增強自信心。例如，患者李奶奶在患病后，生活發(fā)生了巨大的變化，身體的不適和活動受限讓她感到非常沮喪。在敘事護理過程中，李奶奶講述了自己如何在家人的支持下，逐漸適應了疾病帶來的改變，學會了自我護理和管理疾病。護理人員在傾聽過程中，不斷肯定李奶奶的努力和進步，引導她認識到自己具有應對疾病的能力。經過一段時間的干預，李奶奶的心理韌性明顯增強，她不再把自己看作是疾病的受害者，而是積極主動地參與到疾病的治療和管理中。她開始主動學習疾病知識，嚴格按照醫(yī)囑進行飲食和運動管理，并且能夠積極應對疾病過程中出現的各種問題。從心理學角度來看，5步式敘事護理實踐模式幫助患者重構了對疾病的認知，將疾病經歷從一種消極的、威脅性的事件轉變?yōu)橐环N可以被理解和應對的經歷。這種認知重構能夠激發(fā)患者的內在動力，促使患者采取積極的應對策略，提高心理韌性。研究數據也表明，干預后實驗組患者在簡易應對方式問卷（SCSQ）中的積極應對維度評分顯著高于對照組（P<0.05），這說明實驗組患者在接受敘事護理后，能夠更加積極地面對疾病，采取有效的應對措施，心理韌性得到了明顯提升。5步式敘事護理實踐模式為老年慢性心衰患者提供了一個表達情感、獲取支持和重構認知的平臺，幫助患者增強了應對疾病的能力，使其能夠以更加積極的心態(tài)面對治療和生活。4.2對患者生活質量的影響4.2.1改善身體功能5步式敘事護理實踐模式通過心理支持和健康指導，對老年慢性心衰患者的身體功能恢復和改善產生了積極的促進作用。在心理支持方面，該模式幫助患者緩解了焦慮、抑郁等負性情緒，而良好的心理狀態(tài)對于身體功能的恢復至關重要。例如，焦慮和抑郁情緒會導致患者體內神經內分泌系統(tǒng)紊亂，使交感神經興奮，釋放過多的腎上腺素和去甲腎上腺素等激素，這些激素會增加心臟負擔，導致心率加快、血壓升高，進一步加重心臟功能的損害。而5步式敘事護理實踐模式通過傾聽患者的故事，給予情感支持和心理疏導，幫助患者調整心態(tài)，減輕了負面情緒對身體的不良影響，從而為身體功能的恢復創(chuàng)造了有利條件。在健康指導方面，護理人員根據患者的具體情況，為其制定個性化的飲食和運動計劃，并給予詳細的指導。在飲食方面，指導患者遵循低鹽、低脂、高纖維的飲食原則，控制液體攝入量，以減輕心臟負擔，預防水腫的發(fā)生。對于合并糖尿病的患者，還會指導其合理控制血糖，調整飲食結構。在運動方面，根據患者的心臟功能和身體狀況，為其制定適宜的運動方案，如指導心功能Ⅱ級的患者進行適量的有氧運動，如散步、太極拳等，每周運動3-5次，每次30-60分鐘；對于心功能Ⅲ級的患者，適當減少運動強度和時間，可進行床邊活動或室內慢走等。通過科學合理的飲食和運動指導，患者的身體營養(yǎng)狀況得到改善，肌肉力量增強，心肺功能得到鍛煉，從而提高了身體的耐力和活動能力，生活自理能力也明顯提升。以患者趙大爺為例，他在患病前生活能夠完全自理，但患病后由于身體不適和心理負擔，生活自理能力大幅下降，甚至連簡單的穿衣、洗漱等日?；顒佣夹枰胰藚f(xié)助。在接受5步式敘事護理實踐模式干預后，趙大爺的心理狀態(tài)逐漸好轉，對治療充滿了信心。同時，在護理人員的指導下，他嚴格遵循飲食和運動計劃，身體狀況逐漸改善。經過一段時間的努力，趙大爺的生活自理能力明顯提高，能夠獨立完成日常生活活動，如自己做飯、打掃房間等，這不僅減輕了家人的負擔，也讓他重新找回了生活的樂趣和尊嚴。4.2.2提升社會功能5步式敘事護理實踐模式對老年慢性心衰患者的社會功能產生了顯著的積極影響，有效改善了患者的人際關系，增強了社會參與度，從而提升了患者的生活質量。在改善人際關系方面，5步式敘事護理實踐模式為患者提供了一個傾訴和表達的平臺，患者在與護理人員的交流過程中，能夠釋放內心的壓力和情感，獲得情感支持和理解。這種積極的互動不僅改善了護患關系，還對患者與家人、朋友之間的關系產生了積極的輻射作用。例如，患者孫奶奶患病后，由于身體不適和心理壓力，經常對家人發(fā)脾氣，導致家庭關系緊張。在接受敘事護理后，孫奶奶在與護理人員的交流中，逐漸認識到自己的問題，并學會了如何正確表達自己的情感和需求。護理人員還通過與孫奶奶的家人溝通，讓他們了解孫奶奶的心理狀態(tài)和需求，指導家人給予孫奶奶更多的關心和支持。在護理人員的幫助下，孫奶奶與家人的關系得到了明顯改善，家庭氛圍更加和諧，她也感受到了家庭的溫暖和支持。5步式敘事護理實踐模式還增強了患者的社會參與度。在護理過程中，護理人員鼓勵患者積極參與社交活動，如參加社區(qū)組織的健康講座、老年活動等。通過這些活動，患者能夠結識更多的朋友，拓展社交圈子，豐富自己的生活。例如，患者劉大爺在患病后，很少參加社交活動，感到非常孤獨。在接受敘事護理后，護理人員鼓勵劉大爺參加社區(qū)組織的老年合唱團，劉大爺在合唱團中結識了許多志同道合的朋友，他們一起唱歌、交流，劉大爺的心情變得更加開朗，社會參與度明顯提高。積極的社會參與不僅讓患者感受到自己仍然是社會的一員，增強了自我價值感，還為患者提供了獲取社會支持的渠道，進一步促進了患者的身心健康。從社會支持理論的角度來看，良好的人際關系和社會參與度能夠為患者提供情感支持、信息支持和實際幫助等多方面的社會支持。這些支持能夠增強患者應對疾病的能力，減輕心理壓力，提高生活質量。5步式敘事護理實踐模式通過改善患者的人際關系和增強社會參與度，為患者構建了一個強大的社會支持網絡，使患者在面對疾病時不再感到孤立無援，而是能夠積極主動地參與到治療和康復過程中，從而全面提升了患者的生活質量。4.3對患者治療依從性的影響4.3.1提高用藥依從性5步式敘事護理實踐模式通過增強患者對治療的認識和信心，顯著提高了老年慢性心衰患者的用藥依從性。以患者劉奶奶為例，她在確診慢性心衰后，需要長期服用多種藥物來控制病情。然而，由于對藥物治療的重要性認識不足，加上擔心藥物的副作用，劉奶奶經常自行增減藥量，導致病情不穩(wěn)定，多次住院治療。在接受5步式敘事護理實踐模式干預后，責任護士與劉奶奶進行了深入的交流。護士認真傾聽劉奶奶對藥物治療的擔憂和困惑，通過講述成功治療的案例，向劉奶奶強調按時按量服藥對于控制病情、提高生活質量的重要性。同時，護士詳細介紹了每種藥物的作用、副作用及應對方法，讓劉奶奶對藥物治療有了更全面、深入的了解。例如，當劉奶奶提到擔心某降壓藥物會導致頭暈時，護士耐心解釋道：“這種藥物在剛開始服用時，可能會有一些輕微的頭暈癥狀，但隨著身體的適應，這種癥狀會逐漸減輕。而且，控制好血壓對于您的心衰治療非常關鍵，如果血壓不穩(wěn)定，會加重心臟的負擔，導致病情惡化?！苯涍^多次交流和心理疏導，劉奶奶對治療的信心明顯增強，對藥物治療的態(tài)度也發(fā)生了轉變。她開始主動按照醫(yī)囑按時服藥，并定期監(jiān)測血壓和心率等指標。在后續(xù)的隨訪中發(fā)現，劉奶奶的用藥依從性顯著提高，病情得到了有效控制，住院次數明顯減少。從研究數據來看，本研究對實驗組和對照組患者的用藥依從性進行了對比分析。結果顯示，干預前兩組患者的用藥依從性無顯著差異（P>0.05）。干預后，實驗組患者的用藥依從性達到92%，顯著高于對照組的78%（P<0.05）。這表明5步式敘事護理實踐模式能夠有效提高老年慢性心衰患者的用藥依從性，確保治療效果的穩(wěn)定性和可靠性。通過增強患者對治療的認識和信心，5步式敘事護理實踐模式幫助患者克服了對藥物治療的恐懼和疑慮，使其能夠積極主動地配合治療，從而為疾病的有效控制和康復奠定了堅實的基礎。4.3.2促進健康行為養(yǎng)成5步式敘事護理實踐模式對老年慢性心衰患者健康行為的養(yǎng)成起到了積極的促進作用，幫助患者在合理飲食、適量運動等方面形成良好的生活習慣，從而更好地管理疾病。在合理飲食方面，護理人員通過與患者的深入交流，了解患者的飲食習慣和偏好，然后針對性地進行飲食指導。以患者趙大爺為例，他平時口味較重，喜歡吃咸的食物，這對于慢性心衰患者來說是非常不利的，因為高鹽飲食會導致水鈉潴留，加重心臟負擔。在敘事護理過程中，護士向趙大爺詳細解釋了高鹽飲食對心衰病情的影響，并為他制定了個性化的低鹽飲食方案。護士還會定期詢問趙大爺的飲食情況，給予鼓勵和監(jiān)督。經過一段時間的干預，趙大爺逐漸改變了飲食習慣，開始主動控制鹽的攝入量，多吃新鮮蔬菜、水果和富含優(yōu)質蛋白質的食物。這種飲食結構的調整不僅有助于控制趙大爺的病情，還提高了他的身體免疫力。在適量運動方面，護理人員根據患者的身體狀況和心功能分級，為患者制定個性化的運動計劃，并鼓勵患者堅持執(zhí)行。對于心功能較好的患者，如王大爺，護士建議他每天進行30分鐘左右的有氧運動，如散步、打太極拳等，并詳細告知他運動的注意事項，如運動前要進行熱身，運動過程中要注意心率變化，避免過度勞累等。在運動初期，王大爺由于身體不適和缺乏信心，經常想要放棄。護士及時發(fā)現了他的情緒變化，通過講述其他患者堅持運動后病情改善的案例，鼓勵王大爺堅持下去。隨著運動的持續(xù)進行，王大爺逐漸感受到了運動帶來的好處，身體狀況越來越好，運動的積極性也越來越高。他不僅能夠按時完成運動計劃，還會主動增加一些簡單的力量訓練，如舉啞鈴等，以增強肌肉力量。從整體數據來看，干預后實驗組患者在健康行為方面的表現明顯優(yōu)于對照組。實驗組患者在合理飲食、適量運動、定期體檢等方面的依從性得分顯著高于對照組（P<0.05）。這充分說明5步式敘事護理實踐模式能夠有效地促進老年慢性心衰患者健康行為的養(yǎng)成，幫助患者樹立正確的健康觀念，提高自我管理能力，從而更好地應對疾病，提高生活質量。五、5步式敘事護理實踐模式應用的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)5.1應用優(yōu)勢5.1.1體現人文關懷5步式敘事護理實踐模式始終秉持以患者為中心的理念，將患者視為具有獨特情感、經歷和需求的個體，而非僅僅是疾病的載體。在整個護理過程中，該模式高度關注患者的情感和經歷，為患者提供了一個安全、信任的環(huán)境，讓患者能夠充分表達自己內心的感受、恐懼、焦慮以及對疾病的認知和體驗。通過認真傾聽患者的故事，護理人員能夠深入了解患者的情感需求，給予患者情感上的支持和安慰，讓患者感受到被尊重、被理解和被關愛，滿足了患者在心理和情感層面的需求。例如，在面對老年慢性心衰患者時，護理人員會耐心傾聽患者講述患病后的生活變化，如身體的不適如何影響了日?；顒?，疾病給家庭帶來的經濟和精神壓力等。當患者表達對疾病預后的擔憂時，護理人員會用溫暖的語言給予安慰，如“我能理解您的擔心，我們會一直陪著您，一起想辦法控制病情”，并通過分享成功治療的案例，增強患者的信心。這種人文關懷不僅有助于緩解患者的負面情緒，還能讓患者在治療過程中感受到人性的溫暖，提高患者對護理服務的滿意度，促進患者的身心健康和康復。5.1.2提高護理質量5步式敘事護理實踐模式通過對患者故事的深入挖掘和分析，為制定個性化護理方案提供了豐富的依據，從而顯著提高了護理的針對性和有效性，進而提升了整體護理質量。在傾聽患者講述的過程中，護理人員能夠了解到患者的生活習慣、家庭背景、疾病認知程度、治療期望以及在治療過程中遇到的困難和問題等多方面信息。這些信息對于護理人員全面評估患者的健康狀況，發(fā)現潛在的護理問題，制定個性化的護理計劃至關重要。例如，對于一位患有老年慢性心衰且文化程度較低的患者，護理人員在傾聽其故事時發(fā)現，患者對疾病的認知非常有限，對藥物治療的重要性認識不足，且由于記憶力減退，經常忘記按時服藥?；谶@些信息，護理人員為患者制定了詳細的健康教育計劃，采用通俗易懂的語言和圖片、視頻等多種形式，向患者講解慢性心衰的疾病知識、藥物治療的作用和注意事項。同時，護理人員還為患者制定了個性化的服藥提醒方案，如使用藥盒將每天需要服用的藥物按時間分裝好，并設置手機鬧鐘提醒患者按時服藥。通過這些個性化的護理措施，患者對疾病的認知水平明顯提高，服藥依從性也得到了顯著改善，從而有效地控制了病情，提高了護理質量。5步式敘事護理實踐模式注重對護理效果的持續(xù)評價和反饋。在護理過程中，護理人員會定期評估患者的病情變化、心理狀態(tài)、自我護理能力等指標，根據評估結果及時調整護理方案，確保護理措施能夠始終滿足患者的需求，進一步提高了護理的質量和效果。5.1.3促進護患關系和諧5步式敘事護理實踐模式為護患之間的溝通與交流搭建了一座橋梁，通過增進護患之間的信任和理解，有效促進了護患關系的和諧發(fā)展。在敘事護理過程中，護理人員認真傾聽患者的故事，給予患者充分的關注和尊重，這種積極的傾聽態(tài)度讓患者感受到自己被重視，從而建立起對護理人員的信任。同時，護理人員在與患者的交流中，能夠深入了解患者的內心世界，理解患者的情感和需求，站在患者的角度思考問題，為患者提供有針對性的幫助和支持。這種理解和支持能夠讓患者感受到護理人員的關愛和溫暖，增強患者對護理人員的認同感和親近感。例如，在與老年慢性心衰患者交流時，護理人員會關注患者的情緒變化，當患者因為疾病的困擾而情緒低落時，護理人員會耐心地陪伴患者，傾聽患者的煩惱，并給予鼓勵和安慰。通過這種情感上的支持，患者能夠感受到護理人員的真誠和關心，從而愿意主動與護理人員溝通，分享自己的想法和感受。在溝通交流過程中，護患雙方能夠更好地了解彼此的需求和期望，減少誤解和沖突的發(fā)生，建立起相互信任、相互理解的和諧護患關系。這種和諧的護患關系不僅有利于護理工作的順利開展，還能提高患者的治療依從性和康復效果，促進患者的身心健康。5.2應用挑戰(zhàn)5.2.1護理人員專業(yè)能力不足在實施5步式敘事護理實踐模式時，部分護理人員存在專業(yè)能力不足的問題，這在一定程度上影響了敘事護理的效果。溝通技巧是敘事護理中至關重要的能力，然而，一些護理人員缺乏有效的溝通技巧，無法與患者建立良好的溝通關系。在傾聽患者講述時，可能會出現注意力不集中、隨意打斷患者等情況，導致患者不愿意繼續(xù)表達自己的想法和感受。有些護理人員在提問時，使用封閉式問題較多，限制了患者的回答，無法深入了解患者的內心世界。例如，當患者講述自己對疾病的擔憂時，護理人員沒有運用開放式問題引導患者進一步闡述，而是簡單地回答“沒關系，會好起來的”，這種回應方式無法真正解決患者的問題，也無法讓患者感受到被理解和支持。心理護理能力也是護理人員需要提升的重要方面。老年慢性心衰患者往往存在焦慮、抑郁等心理問題，需要護理人員具備專業(yè)的心理護理知識和技能，為患者提供有效的心理支持。然而，部分護理人員對心理學知識了解有限，缺乏心理評估和干預的能力。在面對患者的負面情緒時，不知道如何運用心理學原理進行疏導，只能給予簡單的安慰，無法從根本上緩解患者的心理壓力。一些護理人員對心理評估量表的使用不熟練，不能準確評估患者的心理狀態(tài)，從而影響了心理護理方案的制定和實施。敘事護理要求護理人員具備較強的敘事分析能力，能夠從患者講述的故事中提取關鍵信息，分析患者的需求和問題，并制定相應的護理措施。但在實際工作中，部分護理人員缺乏敘事分析的經驗和能力，不能準確把握患者故事的核心內容，無法將患者的故事與護理實踐有機結合。例如，在整理患者故事時，只是簡單地記錄患者的敘述，沒有對信息進行深入分析和提煉，導致無法為個性化護理方案的制定提供有力支持。為了提升護理人員的專業(yè)能力，醫(yī)院和護理管理者應加強對護理人員的培訓。定期組織敘事護理相關的培訓課程和學術講座，邀請敘事護理領域的專家進行授課，系統(tǒng)講解敘事護理的理論知識、實踐技巧和溝通方法。開展案例分析和小組討論活動，讓護理人員通過實際案例的分析和討論，提高敘事分析能力和問題解決能力。鼓勵護理人員參加心理學相關的培訓和學習，提升心理護理能力。還可以建立敘事護理實踐小組，讓護理人員在小組中相互交流、分享經驗，共同提高專業(yè)能力。5.2.2時間與精力有限在繁忙的臨床工作中，護理人員面臨著時間和精力有限的挑戰(zhàn)，這給5步式敘事護理實踐模式的有效實施帶來了一定困難。臨床護理工作任務繁重，護理人員需要承擔大量的基礎護理操作、病情觀察、藥物發(fā)放等工作，這些工作占據了護理人員的大部分時間和精力。例如，在一個普通的內科病房，一名護理人員可能需要同時負責10-15名患者的護理工作，每天需要進行靜脈穿刺、肌肉注射、導尿等各種護理操作，還要定時巡視病房，觀察患者的病情變化，記錄生命體征，這些工作使得護理人員難以抽出足夠的時間與患者進行深入的敘事交流。除了日常護理工作，護理人員還需要參與各種會議、培訓和學習活動，進一步壓縮了可用于敘事護理的時間。醫(yī)院和科室會定期組織業(yè)務學習、病例討論、護理質量檢查等活動，這些活動對于護理人員的專業(yè)成長和護理質量的提升非常重要，但也在一定程度上增加了護理人員的工作負擔。在這種情況下，護理人員很難保證有充足的時間按照5步式敘事護理實踐模式的要求，為每一位患者提供全面、深入的敘事護理服務。為了解決時間與精力有限的問題，合理安排護理工作時間至關重要。護理管理者應根據病房的實際情況，科學合理地調配護理人力資源，根據患者的病情輕重和護理需求，合理分配護理人員的工作任務，確保護理人員有足夠的時間與患者進行溝通交流。可以采用彈性排班制度，根據病房的工作高峰和低谷，靈活調整護理人員的上班時間，在患者護理需求較高的時間段，增加護理人員的數量，以減輕護理人員的工作壓力。護理人員自身也需要優(yōu)化工作流程，提高工作效率，學會合理利用碎片化時間，如在為患者進行基礎護理操作時，與患者進行簡短的交流，了解患者的基本情況和需求，為后續(xù)的敘事護理工作做好鋪墊。在實施敘事護理時，護理人員可以采用分層護理的方式，根據患者的病情和心理狀態(tài)，將患者分為不同的層次，對不同層次的患者提供不同深度和頻率的敘事護理服務。對于病情較重、心理問題較嚴重的患者，給予重點關注，增加敘事護理的時間和頻率；對于病情較輕、心理狀態(tài)較好的患者，可以適當減少敘事護理的時間，但仍要保持一定的溝通和關注。通過這種分層護理的方式，既能保證敘事護理的針對性和有效性，又能合理利用護理人員的時間和精力。5.2.3患者認知與配合度低部分老年慢性心衰患者對敘事護理存在認知不足的問題，導致其配合度較低，這是5步式敘事護理實踐模式應用過程中面臨的又一挑戰(zhàn)。一些患者受文化差異的影響，對敘事護理的接受程度較低。不同文化背景的患者對疾病和治療的認知存在差異，部分患者可能更傾向于傳統(tǒng)的治療方式，對這種注重心理和情感溝通的敘事護理方式持懷疑態(tài)度。例如，一些文化程度較低的老年患者，可能更相信藥物治療和身體護理，認為敘事護理只是“聊天”，對疾病治療沒有實際幫助，因此不愿意配合敘事護理的實施。傳統(tǒng)觀念的束縛也是導致患者對敘事護理認知不足的重要原因。一些患者認為生病就應該接受醫(yī)生的治療，護士的主要職責是執(zhí)行醫(yī)囑，進行護理操作，而對于護士與患者進行深入的情感交流和心理疏導，他們覺得沒有必要。這些患者往往更關注身體癥狀的改善，忽視了心理因素對疾病康復的影響，因此對敘事護理的積極性不高。針對患者認知與配合度低的問題，加強患者教育是關鍵。護理人員在患者入院后，應及時向患者介紹敘事護理的概念、目的和方法，讓患者了解敘事護理對疾病康復的重要性?？梢酝ㄟ^發(fā)放宣傳資料、開展健康講座等方式，向患者普及敘事護理的知識，提高患者對敘事護理的認知水平。在宣傳過程中，要使用通俗易懂的語言，結合實際案例，讓患者更容易理解敘事護理的作用。例如，向患者講述其他患者通過敘事護理緩解心理壓力、提高治療效果的案例，讓患者認識到敘事護理的實際價值。護理人員還應根據患者的文化背景和個性特點，采用個性化的溝通方式，增強患者對敘事護理的認同感。對于文化程度較低的患者，可以采用簡單明了的語言和形象生動的比喻，幫助患者理解敘事護理的意義；對于性格內向的患者，要耐心引導，逐步建立信任關系，讓患者愿意敞開心扉，參與敘事護理。護理人員在與患者溝通時，要尊重患者的意愿和選擇，不強求患者接受敘事護理，而是通過真誠的態(tài)度和專業(yè)的服務，贏得患者的信任和配合。六、結論與展望6.1研究結論總結本研究通過對5步式敘事護理實踐模式在老年慢性心衰患者中的應用效果進行深入探究，得出了一系列具有重要實踐意義和理論價值的結論。在心理狀態(tài)方面，5步式敘事護理實踐模式展現出顯著的積極影響。通過傾聽患者的故事，護理人員深入了解患者內心的焦慮、抑郁等負面情緒根源，給予針對性的心理支持和疏導。研究數據表明，實驗組患者在接受敘事護理干預后，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分顯著低于對照組，焦慮和抑郁等負性情緒得到有效緩解?；颊咴跀⑹逻^程中，能夠釋放內心的壓力，重新審視疾病經歷，挖掘自身的內在力量和資源，從而增強了應對疾病的能力，提高了心理韌性。這一結果充分證明了敘事護理在關注患者心理需求、改善心理狀態(tài)方面的獨特優(yōu)勢，為老年慢性心衰患者的心理護理提供了新的有效途徑。從生活質量來看，5步式敘事護理實踐模式對老年慢性心衰患者產生了多維度的積極促進作用。在身體功能方面，通過心理支持緩解患者的負面情緒，減少了神經內分泌系統(tǒng)紊亂對心臟功能的不良影響；同時，個性化的飲食和運動指導，改善了患者的身體營養(yǎng)狀況和心肺功能，提高了身體的耐力和活動能力，生活自理能力明顯提升。在社會功能方面，敘事護理改善了患者的人際關系，增強了社會參與度?；颊咴谂c護理人員和家人、朋友的交流互動中，獲得了情感支持和理解，家庭關系更加和諧；積極參與社交活動，