重癥監護病房(ICU)的設置和儀器設備及實際管理

作者：董澤華1,邦旭2,李型3作者單位：青島大學醫學院附屬醫院ICU(266003)

1世界ICU的發展簡史

ICU始于對呼吸衰竭的集口治療和護理。1952年夏，丹麥哥本哈根脊灰流行，造成延疑性呼吸麻

痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通過氣管切開保持呼吸道暢通并進行肺部人工通氣，使死亡率顯

著下降。治療效果的改善，使有關醫生認識到加強監護和治療的重要性。50年代初，英國建立呼吸重

癥監護治療病房(RICU)。美國1961年麻省總醫院RICU一年就治療400例病人。50年代，體外循環

下心內直視手術的成功為現代ICU的建立提供了客觀需要。

2ICU的分類

綜合性ICU(generalICU).專科ICU：SICU外科ICU(surgicalICU);CCU,冠心病

ICU(coronaryheartdiseasecareunit);RCU,呼吸系統疾病ICU(respiratorydiseasecare

unit);ECU,急診ICU(emergencycareunit);PICU,兒科ICU(pediatricICU);心肺重癥監護治療病房

(CPICU);心臟外科重癥監護治療病房(CSICU);神經外科重癥監護治療病房(NSICU);危重腎病重癥監護

治療病房(UICU);嬰幼兒重癥監護治療病房(IICU)。

3ICU的設置及儀器設備

500張床以下的綜合性醫院應設綜合性ICU：ICU床位占總床位的1%、2%,發達國家達5-10%;

一個ICU8-12張床;每張床占地不小于20平米，以25平米為宜;床位間隔大于1.5cm。床頭留60cm

空隙，病床配有腳輪及制動裝置。每張床的天花板上設有天軌，其上有可以自由挪移的吊液裝置及圍

帳。溫度24±1.5C,相對濕度50%-60%o

4中心ICU病房

4.1ICU設備

監測設備：多功能生命體征監測儀、呼吸功能監測儀、心臟血流動力學監測儀、脈搏血氧飽和度

儀、血氣分析儀、心電圖機。監護儀器按系統或者器官功能參數分門羅列，左列顯示功能參數，右列

為治療參數。治療設備：呼吸機、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動脈內球囊反搏器、血液

凈化儀、麻醉機、中心供氧、中心吸引裝置、體外膜式肺氧合(ECMO)裝。

5ICU人員結構及護士要求

5.1ICU主任;ICU主治醫師1-2名;ICU住院醫師2-4名;ICU醫生與病人之比為1-2：1;ICU護士

長1-2名;ICU護士與床位為3-4：1,ICU護士與病人為2-3：L

5.2ICU護士要求：具有多學科醫療護理及急救基礎知識、掌握疾病的病理生理過程、掌握各種

監護儀的使用、管理、監測參數及圖象分析工

5.3ICU護士的能力；有效地獲取知識的能力;敏銳精細的觀察力(運用儀器設備、視、觸、聽、

嗅);突出應變能力;非語言交流能力;情緒的調節與自控能力;ICU護士應以良好的服務態度，嚴謹的工作

作風，熟練的技巧，使病人感到親切寬慰、安全舒適。

6ICU的基本功能

有心肺復蘇能力;有呼吸道管理及氧療能力;有持續生命體征監測和有創血流動力監測能力;有緊急

心臟暫時起搏能力;有對檢驗結果做出快速反應的能力;有對各臟器功能長期的支持能力;有進行全腸

道外靜脈營養支持的能力;能熟練地掌握各種監測技術及操作技術;轉送病人有生命支持的能力.

7ICU收治對象

創傷、休克、感染引起MODS者;心肺腦復蘇后繼續支持;嚴重的多發性復合傷;理化因素所致危(

wei)險病癥;嚴重心梗、心律失常、心衰、不穩定型心絞痛沐后重癥患者或者高齡術后意外高危者；

嚴重水電解質酸堿滲透壓失衡;嚴重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體);大出血、昏迷、

抽搐、呼衰需支持者;器官移植后監測。

8ICU的實際管理及守則

8.1急救裝備和措施應常備不懈

監測參數定時觀察、記求、儲存、提取、分析、綜合和判斷，報警信號就是呼救，必須即將檢查；

用機械通氣時，護士絕不能離開現場;應用血管擴張劑或者增強心肌收縮力藥物時，要密觀滴速并及時

調整，滴速可因靜脈痙攣或者中心靜脈壓下降有所減增;工作人員用語必須清晰、切當，負責人應每

日查房2、3次;嚴格執行無菌操作和隔離制度：腎透、氣管切開、明顯感染、免疫抑制病人，須住單

間。護士應穿有色工作服;適當的空氣凈化、ICU工作人員，要時常做鼻拭子培養;洗手盆每周應用氫

氧化鈉球97.5%及福爾馬林處理兩次;各種鮮花不應拿入清潔區，病人只能通過玻璃窗欣賞;肅靜舒適

的環境。

8.2重癥病人的監測和護理

血流動力學的監測和護理;呼吸功能的監測;其他系統及臟器功能的監測;血流動力學的監測和護

理。無創如心電圖、無創動昧壓監測(N舊P);有創如中心靜脈壓、飄蕩導管。適應癥：各科危重患者。

創傷、休克、呼衰和心血管疾病以及心胸、腦外科、較大而復雜手術。Hemodynamicmonitoring：心

率(heartrate,HR)：正常值60-100次/分;心率監測臨床意義：判斷心輸出量(CO),CO=每博輸出量

(SV)xHR(50估計心肌耗氧(MVO2)：MVO2與HR成正比，HR與收縮壓(SBp)的乘積(Rpp)反映心肌

耗氧。Rpp=HRxSBp,正常＜1200,大于1200表示心肌耗氧增加。動脈壓(arterialblood

presssure,Bp)：影響血壓的因素：心排血量、循環血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性、血液粘滯

度。

測量方法：無創性血壓監測：袖帶測壓、自動無創測壓(N舊P)。無創傷可重復;操作簡便容易掌握;

適應癥廣;自動化監測;袖帶測平均動脈壓較準確。但不能連續。動脈穿刺插管直接測壓：平均動脈壓

(meanarterialpresssure,MAP)是指心動周期的平均血壓。能評估左室泵功能、器官和組織血流。正

CVP)：CVP胸腔內上、下腔靜脈或者右心房內的壓力。是評估血容量、右心前負荷及右心功能的重

要指標。正常值為5'12cmH2O。CVP過低為血容量不足或者靜脈回流受阻;CVP過高為輸入液體

過多或者心功能不全。

適應癥：各類大中手術，尤心胸顱腦手術;各種休克;脫水、失血和血容量不足;心力衰竭;大量靜脈

輸血、輸液或者靜脈高能量營養。CVP注意事項：判斷導管插入上、上腔靜脈或者右房無誤。玻璃管

零點對第4肋間右心房水平。確保管道內無凝血、空氣，管道無扭曲。測壓時確保靜脈內導管通暢

無阻。加強管理，嚴格無菌操作。影響因素：病理、神經、藥物、麻醉插管和機械通氣、其它如缺

氧等。并發癥：感染、出血和血腫、其它血氣胸、血氣栓等。飄蕩導管應用：1970年發明Swan-

Ganz多腔(2-5)肺動脈導管。Swan-Ganz導管用聚氯乙烯材料推壓而成一不透X線。成人有5F、6F

、7F、7.5F,全長110cm,每10cm有黑色環形標記。兒童有4F和5F,全長60cm0四腔Swan-

Ganz導管：端孔為主腔開口用于監測肺動脈壓和采集血標本。距管端30cm處有一側孔，月于監測

右房壓、CVP、CO和輸液。熱敏計位于距管端4cm處，用于感知熱阻抗的變化，尾端與計算機相

連。端孔1-2mm處有一氣囊與尾端的注射器相連可注入氣體(1.25-1.5ml)。Swan-Ganz原理：心室

舒張末期，主動脈瓣和肺動脈瓣均關閉，而二尖瓣開放形成液流內腔。心室舒張末壓(LVDEP)=肺動

脈舒張壓(PADP)=肺小動脈楔壓(PAWP)/i毛細血管楔壓(PCWP)o

臨床意義：估價擺布心室功能;區別心源性和非心源性肺水腫;指導治療：選擇最佳PEEP確定漂

浮導管位置。肺動脈楔壓(pulmonaryaorticwedgepressure,PAWP)正常值為0.8-1.6kPa。可判定

左心室功能，反映血容量是否充足。＞2.4kPa：左心功能不全、急性心源性肺水腫;＜2.4kPa：急性肺

損傷、ARDSo肺毛細血管楔東(PCWP)正常值0.67-1.87kPa.反映左心房平均壓及左心室舒張末期

壓。＜0.8kPa：體循環血容量不足;＞2.4kPa：即將或者已浮現肺淤血；＞4kPa：肺水腫。平均肺動脈

壓(meanpulmonaryarterialp，esssure,MPAP)正常值1.47-2.0kPa.MPAP升高見于肺血流量增

加、肺血管阻力升高、二尖瓣狹窄、左心功不全。MPAP降低見于肺動脈源狹窄。Swan-Ganz導管

適應證：ARDS左心衰;循環功能不穩定;急性心肌梗塞;區分心源性和非心源性肺水腫;心血管手術;肺

栓塞；嚴重創傷，各類休克，嗜格細胞瘤等。Swan-Ganz導管的置入：臨床大多選擇右側頸內靜脈

置入，術者左手食指與中指觸摸到頸動脈表面，并將其推向內側，使之離開胸鎖乳突肌前獴。在其

前緣的中點食指與中指之間與額平面呈30~45度角進針，待穿刺針進入皮膚抽到靜脈血后證明穿

刺成功，放入引導鋼絲撥出穿刺針。以鋼絲引導方向，利用擴張器將外鞘管置入頸內靜脈中，置入

心導管，使導管以小距離快速進入心腔。

床邊盲目置管：就是通過導管在某一心臟內的壓力波形來間接判斷其位置所在，需同步心電圖監

測。波形變化挨次為右房，右室，肺動脈和肺毛壓。Swan-Ganz導管并發癥：心律失常，氣囊破裂，

肺梗塞，肺動脈破裂和出血，導管打結，血栓形成，心包填塞：感染vSwan-Ganz導管注意?置入導

管時操作宜輕柔，注意觀察壓力波形，隨時調整位置;氣囊應緩慢充氣，測完后盡量放空氣囊成人用

10ml室溫鹽水，小兒用0.15ml/kg室溫鹽水;宜在呼吸周期的間隙進行(呼氣終末)。測定前住手快速靜

脈輸液：注意觀察熱稀釋曲線的形態，以便及時發現肺動脈基礎溫度的波動或者心內、外分流的存在

心輸出量(cardiacoutput,C。)止常值4-8L7min。指每分鐘心臟的射血量，反映左心功能。C。降低

見于回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱。經Swan-Ganz導管熱稀釋法測定心排

血量，脈動脈與右心房的血液溫度差值與時間、流量有關，據比即可計算出心排出量。Hemodynamic

monitoring：每搏排出量(strokevolume,SV)指一次心搏由一則心室射出的血量。成年人肅靜、平臥

時為60-90mloSV與心肌收縮力、心臟前負荷、后負荷有關,心臟指數(CI)正常值2.8~

4.2L/min.m2。Cl<2.5提示心衰;Cl<1.8為心源性休克。

體循環阻力指數(systemvascularresistanceindex,SVRI)體循環阻力(SVR)表示心室射血期作

用于心室肌的負荷，是監測左心室后負荷的指標。是指每平方米體表面積的SVR。正常值為1760~

2600dyne?sec/cm5?m2o肺循環阻力指數(pulmonaryvascularresistanceindex,PVRI)肺循環阻力

(PVR)是監測右心室后負荷的指標。正常值為45~225dyne?sec/cm5?m2.左心室做功指數(left

ventricularstrokeworkindex,LVSWI)是左心室收縮功能的反映。正常值為44-68g/m?m2。右心室做

功指數(rightventricularstrokeworkindex,RVSWI)是右心室收縮功能的反映。正常值為4-

8g/m?m2o氧輸出(deferentoxygen,D02)指單位時間內由左心室輸送到全身組織氧的總量。

DO2=Clx動脈血氧含量(CaO2)正常值520-720ml/min?m2o氧耗量(V02)指機體實際的氧消耗量。正

常值100-1800ml/min?m2o氧攝取率(O2ext)是氧輸出與氧耗量之比，與組織氧需求有關。正常值為

22~32%。心電圖Electrocardiogram.ECG應用范圍：心臟病人;心臟或者非心臟手術;各類休克、

心律失常;心力衰竭、心絞痛;心肌梗塞、心肌病;預激綜合征、病竇綜合征;嚴重電解質紊亂、COPD;

呼吸衰竭。ECG臨床意義：及時發現和識別心律失常;心肌缺血或者心肌梗塞;監測電解質改變;觀察

起搏器的功能ECG監測的方法：心電監護系統;動態心電監測(Holter);遙測心電監護系統;心電導聯連

接及其選擇。血流動力學監測靜脈置管的護理心理護理：防止感染：嚴格無菌操作。導管進皮點每

天消毒，更換無菌敷料。保持管腔通暢：各連接處密切固定，防止出血和漏氣。CVP導管：每天更

換輸液管道，記出入量。不用于輸血、抽血。肺動脈飄蕩導管：嚴防空氣進入，時常檢查肢體末稍循

環。測壓后記錄體溫、脈搏、血壓及呼吸。拔管后的護理：局部加壓固定敷料覆蓋，必要時小沙袋

壓迫。拔管后觀察局部有無滲血有肢體腫脹。呼吸功能的監測床旁觀察既簡單又實用。普通觀察：

意識狀態，有無興奮、嗜睡、昏迷等;皮膚粘膜和甲床，有無蒼白、紫維、皮膚多汗等;呼吸運動，呼

吸頻率、呼吸節律是否規整，有無呼氣或者吸氣性呼吸艱難;呼吸音。胸部X線;簡易測定法;屏氣試驗

；吹氣試驗;胸圍差測定法。

呼吸運動的觀察：呼吸頻率(RR)：正常成人RR為10-18次/分;每分鐘肺泡通氣量(MV閆潮氣量

(VT)-死腔量(VD)]xRR;異常呼吸類型：哮喘性呼吸、緊促式呼吸;深淺不規則呼吸、嘆息式呼吸;蟬鳴性

呼吸、鼾音呼吸;點頭式呼吸、潮式呼吸。

呼吸功能測定：肺容量測定：潮氣量(tidalvolume.VT);補吸氣量(inspiratoryreservevolume.

IRV);深吸氣量(inspiratorycapacity,IC);補呼氣量(expiratoryreservevolume,ERV);殘氣量｛residual

volume,RV);功能殘氣量(functionalresidualcapacity,FRC);肺活量(vitalcapacity,VC);肺總量(total

lungcapacity,TLC)潮氣量(tidalvolume,VT)：指平靜呼或者吸的氣體量。成人約400、500ml(5~

7ml/kg)。用呼氣流量表或者呼吸監測儀測定。VTt：中樞神經疾病或者酸血癥致過度通氣。'"1：間

質性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺瘀血。肺活量Mtalcapacity,VC)：指平靜呼氣末吸氣至不能吸后

再呼氣至不能呼時所能呼出的所有氣體量。主要用于判斷肺和胸廓的膨脹度。用呼氣流量表、呼吸

監測儀或者肺活量計測定。正常值30、70ml/kg。＜15ml/kg為氣管插管或者呼吸機指征。＞15ml/kg

為撤掉呼吸機指標。肺通氣量(VA)通氣量中進入肺泡的部份稱為肺泡通氣量，或者稱有效通氣量。

功能殘氣量(functionalresidualcapacity,FRC)是平靜呼氣后肺內所殘留的氣量。FRC減補呼

氣量即為殘氣量，可衡量肺泡是否過度通氣。

通氣功能測定：每分通氣黃(minuteventilation,MV);正常值:男6.6L/min,女4.2L/min;每分鐘

肺泡通氣量(alveolarventilation,VA);VA=(VT-VD)xRR,正常值70ml/s;最大通氣量(maximal

ventilationvolume,MVV);單位時間內病人竭力所能吸入或者呼出最大氣量。正常成年男性104L,女

性82.5L。時間肺活量(TVC)：也稱用力呼氣量(FEV)或者用力肺活量(FVC);死腔通氣量(volmneof

deadspace,VD);VD/VT正常值0.2'0.35。VD/VT增加，肺泡通氣/血流比率失調，無效通氣量

增加。

脈搏血氧飽和度(SpO2)第5生命體征：是通過脈搏血氧監測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中

氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2?SpO2監測的影響因素正常值96'100%.正鐵血紅蛋白

(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測值愈低。體溫因素：低體溫致SpO2降低。低血壓肢

端末梢循環不良：當＜50mmHg,SpO2下降。測定部位：測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。皮

膚色素：色素沉著、指甲染料SpO2偏低。血管收縮劑：使SpO2測值下降。

呼氣末CO2監測expiratoryCO2monitoring,PETCO2：主要根據紅外線原理、質譜原理、拉曼

散射原理利圖一聲分光原理而設計，主要測定呼氣末二氧化碳。呼氣末二氧化碳濃度(EtC02j呼出氣

二輛,化碳濃度在呼氣末最高，接近肺泡氣水平(約3.5%~5%),其與PaCO2的相關性良好，可據此間

接估計PaCO2.

體溫監測：止常體溫：口腔舌卜36337.2%股窩溫度36-37%直腸溫度36-37.5℃0測溫部

位：：直腸、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下。皮膚與中心溫度差：正常溫差小于2。5平均皮膚溫

度常測大腿內側。發熱分類(口控溫度)：低熱37.4-38℃,中等高熱38-39久;高熱39-40℃(413C),超

高熱40久以上(41久以上)。腦功能監測：顱內壓監測：方法：腦室內測壓、硬膜外測壓、腰穿測壓、

纖維光導測壓。適應癥：進行性顱內壓3顱腦手術后、PEEP病人：影響因素：PaCO2、PaO2、

氣管插管、咳嗽、噴涕、體溫、血壓、頸靜脈受壓。腦電圖：腦血流圖：腦電阻(REG)檢行、Doppler

血流測定。

腎功能的監測：尿量、尿比重、尿常規及血、尿生化指標。腎小管功能檢測：腎濃縮-稀釋試驗：

酚紅排泄率(PSP)：15min＞25%,2h＞55%；尿/血滲透壓比值;腎小球功能檢測;腎小球濾過率(GFR);血漿

肌酊(SCR)正常值83-177pmol/L(1-2mg/dl);血尿素氮(BUN)正常值2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl);內生肌

'士

Fl腸功能的監測和支持：胃腸功能測定儀;胃腸測壓儀食管24hPH監測儀;月電圖;丹動索

(motilin,MTL);胃腸通過時間測定;腸粘膜pH值監測。肝功能的監測和支持：有黃疸：普通檢測：血

清膽紅素、尿膽紅素、尿中尿膽素原、糞內尿膽素原、血清ALP及7-GT活性、脂蛋白-X測定。溶血

性黃疸：網織紅細胞計數和紅細胞脆性試驗。肝細胞性或者阻塞性黃疸：鋼餐，血清總蛋白及白/球比

例，血清蛋白電泳，凝血酶原。肝細胞受損檢測：空腹血糖，血氨，轉氨酶。無黃疸：磺澳獻鈉潴留

試驗，尿內膽紅素定量試驗，空腹血糖、血氨、血清轉氨醐測定等。常用血氣分析指標：pH：7.35、

7.45;PaO2：12、13.3kPa(90~100mmHg);PaCO2：4.7"6kPa(35'45mmHg);SaO2(SAT)：正常

值96ro0%;CaO2(動脈血02含量):正常值16、20ml/dL實際HCO-3(AB)和標準HCO-3(SB)：

22'27mmol/L(24);AB>SB：呼酸AB緩沖液(BB)：包括HC0-3和P?r。正常值45'55mmeI/L。血

漿陰離子間隙(AGp)：正常值7-16mmol/L;TCO2(CO2總量)正常值28-353mmol/L.氧治療：氧治療是

通過吸入不同濃度的氧，使吸入氧濃度(F102)和肺泡氣的氧分壓(PA02)升高，以升高動脈血氧分壓

(PaO2),達到緩解或者糾正低氧血癥的目的。

適應癥：低氧血癥，PaO2<8kPa(60mmHg)o慢阻肺(COPD)PaO2v6.67kPa(50mmHg)。心排

出量減少、急性心肌梗死、貧血、CO中毒、血紅蛋白-氧飽和度動力學的急性紊亂、休克。

氧療方法：高流量系統，如文圖里(Venturi)面罩(F102穩定)。低流量系統，如鼻導管吸氧、面罩

吸氧、帶貯氣囊而草吸氧等(F1O2不穩定)。氧療護理：加強監測、預防交叉感染、濕化吸入氣體、

注意防火和安全。