盆底整體理論指導下膀胱過度活動癥的治療2025膀胱過度活動癥(overactivebladdersyndrome,OAB)的概念最早在1989年提出，1997年被推廣使用。2002年國際尿控協會將OAB定義為一種以尿急癥(urgency)為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，伴或不伴有急迫性尿失禁，無尿路感染或OAB在北美的發病率約為16.9%,并且隨著年齡的增加而升高，65歲以上女性中OAB患病率達到30.9%,在歐洲的流行病學調查中，40歲以上女性的總體患病率為16.6%[1]。在我國，王馭良等[2]進行的流行病學調查顯示，北京女性OAB患病率達到4.7%,隨年齡增長明顯增高。1OAB的病理生理乏、尿微生物群改變等。在肌源性假說中，逼尿肌過度活動(膀胱充盈期的不自主逼尿肌收縮)可歸因于平滑肌細胞的異常電耦合，使得生理微收縮觸發不自主收縮。尿路上皮生成假說將尿急源性假說提示傳入感覺信號功能失調的整合與脊說，即逼尿肌不自主收縮[3]。Petros等[4]對此有不同意見。他認剖結構受損的結果，但主要是因為膠原蛋白通過影像學觀察到尿道不同狀態。(1)靜息狀態：恥骨尾骨肌前部向前縮維持尿道關閉。(2)腹壓增加狀態：以上3個方向的快反應肌纖維收收縮保持尿道關閉。(3)排尿狀態：恥骨尾骨肌放松，激活排尿反射，而肛提肌和肛管縱肌收縮，將整個系統拉向另外，逼尿肌的不自主收縮僅在50%的OAB患者尿動力學檢查中發現，重復率低[1975年國際尿控學會(ICS)將尿動力檢查時逼尿肌壓力升高至15cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)成為逼尿道不自主收縮，但在1988年ICS將此項標準廢除]。并且逼尿肌過度活動(detrusoroveractivity,DO)可在60%的無癥狀常規門診尿動力學檢查中觀察到。另外，在尿動力學檢查中可以觀察到DO患者排尿過程：近端尿道壓力下降，逼尿肌壓力升高，逼尿肌收縮尿液排出，與正常排尿過程一樣OAB患者排尿是正常排尿。以上證明尿動力學觀察可信率低[4]。根據盆底“整體理論”[5],排尿反射的中樞機制來自大腦皮層的排尿中樞，與膀胱基底的牽拉感受器和容量感受器(1)膀胱充盈時的靜水壓激活牽拉感受器(N),牽拉感受器(N)將信號傳至大腦皮層。(2)前部橫紋肌松弛。(3)后部橫紋肌(快-顫纖維成分)牽拉開放流出道，尿道阻力明顯降低，尿液排出。(4)逼尿肌收肌纖維恢復張力提供支撐，同時被牽拉的軟組織“止排尿。當盆腔結締組織受損導致陰道松弛活牽拉感受器(N),誘發排尿反射。對患者而言，這些傳入沖動可表現2OAB的診斷及評估2.1病史采集詳細地記錄患者相關癥狀，包括：(1)儲尿期癥狀：尿頻、尿急、夜尿、尿失禁。(2)排尿期癥狀：尿躊躇、尿無力、尿線細、斷續排尿。(3)排尿后癥狀：尿不盡、尿后滴瀝。(4)其他癥狀：史、分娩方式、新生兒出生體重、分娩并發癥(如分娩肛門括約肌損傷、尿道周圍撕裂、切口撕裂)以及產后泌尿系統癥狀(如尿潴留或壓力性尿失禁)、是否剖宮產或產程延長等信息，這些均可導致排尿異常，應詳細時的用藥情況，例如利尿劑也可引起尿急、尿頻和急迫性尿失禁[6]。基于Petros教授的“整體理論”,可以做陰道窺器或填塞衛生棉條試驗，增加子宮骶韌帶的支持，觀察尿急癥狀是否減輕[4]。如有神經學癥狀，應檢查骶神經通路S1~S4,檢查會陰部感覺、球海綿體肌反射、肛門括約肌張力和盆底肌主動收縮力[6]。2.3癥狀問卷調查24h排尿日記是評價患者癥狀嚴重程度和生活質量最合適的方法，可以客觀評估患者每天體攝入情況，為診斷和治療下尿路功能障礙提供依據。另外可選擇OAB評分問卷表(OABSS)、OAB調查表(overactivebladderquestionnaire,OAB-q)、泌尿生殖影響量表-簡版(UDI-6)及尿失禁影響問卷(incontinenceimpactquestionnaire,II-Q)等進行評價患者生活質量[6]。2.4輔助檢查(1)實驗室檢查：尿液常規檢查用于鑒別泌尿系感染、蛋白尿、血尿等泌尿系統器質性病變。(2)特殊檢查：泌尿系超聲、尿流率檢查、殘余尿量檢查。(3)侵入性檢查：2024年美國泌尿外科協會(AmericanUrologicalAssociation,AUA)指南中不推薦OAB患困難可酌情使用[6]。3OAB的鑒別診斷泌尿系統疾病：尿路結石、尿路感染、間質性膀胱炎、膀胱疼痛綜合征、膀胱癌等。(2)腹壓增加相關疾病：慢性咳嗽(如慢性阻塞性肺疾病)、便秘或大便失禁、慢性盆腔痛。(3)盆底結構改變：骨盆手術后、骨盆癌癥、骨盆放療后。(4)神經系統疾病：腦卒中、帕金森病、多發性硬4.1一線治療非侵入性的行為4.1.1行為治療對飲水過多的患者，將液體攝入量減少至每天1~1.5L,并避免攝入茶、咖啡和酒精[7],對于超重或肥胖患者，越來越多的證據表明，減重也可以改善尿失禁癥狀[8]。4.1.2膀胱功能訓練英國國家衛生和臨床技術優化研究所推薦應將膀胱功能訓練視為所有OAB女性的一線治療方案。必要時可聯合抗乙酰膽堿能抗體藥物治療[10]。膀胱功能訓練主要包括延遲排尿和4.2盆底康復訓練Petros教授提出的Skilling訓練方案，可以通過深蹲動作激活3種盆底不隨意肌，包括恥骨尾骨肌、肛提肌板、肛門縱肌及它們收縮時所對抗的韌帶(恥骨尿道韌帶和子宮骶韌帶),能夠改善等[11]在對48例7～11歲兒童使用Skilling訓練方案訓練4周，治療組50%患兒遺尿癥狀完全好轉，4個月后85.4%(41/48)患兒的遺尿癥狀完全改善。4.3藥物治療抗膽堿能藥物(antimuscarinicagents)是治療OAB的主要藥物之一[12]。口干為此類藥物最常見的副反應，其他副反應包括便秘、視力模糊、認知功能異常等激動劑米拉貝隆也是治療OAB的主要藥物之一，為無法忍受抗膽堿能藥物產生的副反應的OAB患者提供了另一個選擇。另外一項前瞻性隨機對 (抗膽堿能藥物)單藥治療[13]。數項前瞻性研究證明，絕經后女性陰道使用雌激素聯合抗膽堿能藥物對治療OAB癥狀有協同作用，為臨床治療提供了新思路[14-16]。4.4手術治療對于保守治療及藥物治療無效的OAB患者，4.4.1肉毒桿菌毒素膀胱內壁注射是保守治療及藥物治療無一線手術方案，可選擇肉毒桿菌100U膀胱內壁注射，最常見的不良反應是尿路感染，自行導尿時發生率為5.4%。長期研究表明，注射后效果9～12個月，之后重復注射仍然有效[1]。4.4.2經皮脛神經刺激(percutaneoustibialnerves缺點是需要反復刺激[1]。床試驗顯示，大約一半的OAB患者于治療后6個月可減少90%急迫性尿失禁的發生次數，且此治療效果維持到治療后1～3年[5]。經明顯減少[1]。見圖2。2010年Petros等[17]利用迷你吊帶修補主韌帶和子宮骶韌帶等[18]對1671OAB的癥狀被治愈；Shkarupa等[19]研究表明，主韌帶和子宮骶韌帶等自體組織修復對絕經前婦女OAB癥狀在術后12個月仍有明顯改善 (81.6%)。以上研究表明，主韌帶和子宮骶韌帶復合體的修復對OAB網片修補2種術式。術前需通過模擬操作判斷患者是否適合手術，模擬操作是指：將陰道窺器或衛生棉條支持陰道后穹隆判斷尿急癥狀是否減輕，尿急癥狀明顯減輕者可以通過該手術獲得癥狀改善[20]。值得注意的該術式治療OAB的有效率在85%[18],故并非對所有的OAB患者均有效，尤其自體組織修復對絕經后婦女術后12個月的OAB改善率僅為33.3%[19],建議采用合成材料加強頂端支持提高療效。因此，在決定5結語系統治療以保守治療和藥物治療為主，二者需要長期堅持