支氣管肺發育不良與呼吸機相關性肺炎的防治2025支氣管肺發育不良(bronchopulmonarydysplasia,BPD)是早產兒常見并發癥，也是早產兒特有的肺發育相關性疾病，影響高達45%的出生胎齡<29周的嬰兒，BPD的發生率和嚴重程度與早比[1]。盡管臨床診療技術的進步提高了早產兒的存活率，但BPD的發生兒重癥監護病房(neonatalintensivecareunit,NICU),其生后的微生物群很大程度上受NICU環境暴露的影響。反復使用抗生素、NICU生態環境和飲食選擇(配方奶或母乳)等院內環境因素對早產兒感染的發病具有不良影響。早產兒肺發育不成熟，生后往越長、等級越高；這些BPD高危人群在接受機械通氣支持的同時，呼吸道因有創通氣引起的壓力損傷、呼吸道屏障破壞致繼發性醫院感染的風險也成倍增加。呼吸道感染與BPD管理貫穿整個一、BPD與呼吸道感染的交互影響機械通氣是現代NICU的重要特征。在NICU內接受氣管插管的患兒所發生的院內獲得性呼吸道感染，即呼吸機相關性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP),是僅次于敗血癥的第二常見的醫療相關感染[3]。VAP的發生率為每1000個呼吸機日10.9例，并顯著影響新生兒的發病率和病死率[4]。VAP相關的病死率為12%～16.4%[5]。菌群失調以及有限的先天性和適應性免疫力)的影響而面臨更高的VAP插管時間[6-7]。出生胎齡更小、肺發育程度更低的超早產兒BPD風險更高，這些患兒氣管插管時間更長，發生VAP的風險也更高。此外，BPD患兒因呼吸支持(有創或無創通氣)導致的呼吸道壓力損傷、氣道發育異有臨床研究證實BPD是VAP重要的獨立危險因素[8]。而早產兒肺部炎癥是BPD發病的關鍵，宮內感染/絨毛膜羊膜炎已被確認為BPD的重要致病因素[1,9-10],近年來也有臨床研究探討了部分VAP病原與BPD的二、新生兒VAP的診斷太多關注，其中重要的原因是VAP的診斷和臨床特征均缺乏金標準[6],因此，在BPD的機制研究中，很少將VAP作為獨立因素分析，其內在機合[6,10]。目前臨床多依據膿性的氣管分泌物、呼吸道分泌物增加、吸入氧濃度增加、CO?潴留和體溫不穩定等臨床表現來診斷VAP[6有鑒于此，臨床往往借助下呼吸道分泌物的擇治療藥物。微生物學標準并非診斷新生兒VAP的強制性要求，但這些病原學檢測結果聯合臨床表現，可能提供相對準確的診斷信息，對VAP有重要的診斷和鑒別診斷意義。而且在治療對于氣管插管的早產兒，氣道微生物群可能腔分泌物中的定植菌、胃食管反流的腸道微生物或外部暴露環境的各種條件致病菌。然而，由于早產兒組織器官和免疫系傷、菌群失調以及氣管插管造成的呼吸道物理織屏障，引發肺部炎癥反應，導致VAP。革蘭陰性菌如克雷伯菌屬、假單胞菌屬、大腸桿菌屬和腸桿菌屬，是NICU中引起VAP的常見菌，檢出率為60%～97%[11]。近年來，隨著臨床診療技術的進展，革蘭陽性球避免地引起肺損傷，而VAP是否影響早產兒肺發育，甚至促進BPD的進展，值得進一步探討。目前已有的回顧性研究提示，常見致病菌如革蘭陰三、VAP的預防早產兒VAP與其自身發育特點和治療環境等多種因素密切相關，被認為是多因素影響的結果。由于早產兒免疫基礎差，影響VAP發生的因素集中在患兒治療的多個環節，需要多種措施或1.預防VAP的一般措施：(1)手衛生：手衛生是減少醫院感染的重要措施之一[22]。研究表明，病原體可以通吸系統和消化系統中的定植[22],因此加強手衛生可有效降低來自胃腸道病原體的交叉污染。NICU內各種工作人員可能通過基礎顯著降低醫院感染發生率[23-24]。(2)去污：經治療新生兒的各種物品傳播是NICU病原體傳播的可能途徑之一。部分條件致病微生物具有在環境中長期存活的能力。有研究認為，培養箱以溫暖、潮濕環境與克雷伯菌屬VAP暴發有關[25]。與開放式病房相比，在單人病房接受治療的早產兒發生敗血癥的風險更低；與傳統技術相比，采用改進的清潔和消毒技術(利用霧化過氧化氫、紫外線和紫外線輻射系統)可進一步減少醫院的環境污染。(3)抗生素管理：大量研究表明，反復使用抗生素會導致病原菌(通常為耐藥菌)的定植。為了最大限度減少耐藥菌和真菌定植的可能性，目前的循證抗生素使用。合理使用抗生素是預防VAP的常見措施之一[26]。(4)合理喂養，可通過減少胃食管反流等減少VAP的發生，但目前仍無理想的喂養策略。(5)其他措施：如補充益生菌和乳鐵蛋白等，但尚缺乏明確2.預防VAP的具體措施：(1)集束化護理操作：盡量集中時間和集中診療操作，以減少患兒之間的交叉接觸；(2)氣管插管的精細化管理和密閉式吸痰操作以及盡早拔管；(3)有效的體位管理