急性缺血性卒中或短暫性腦缺血發作患者抗栓治療臨床實踐指南更患者早期復發性卒中、死亡或依賴的抗血栓治療藥物是阿司匹林。主要的國際指南和韓國卒中學會(KSS)之前的臨床實踐指南(CPG)均推薦阿司匹林單藥治療作為急性缺血性卒中患者的抗血栓治療。然而，阿司匹林在AIS中的效果有限；因此，大規模臨床試驗一直在研究更有效的抗血栓治療方案。2013年，急性非致殘性腦血管事件高危患者氯吡格雷治療(CHANCE)試驗首次證明，在中國患有輕型AIS或高危短暫性腦缺血發作(TIA)的患者中，氯吡格雷聯合阿司匹林的雙重抗血小板治療(DAPT)比阿司匹林單藥治療效果更佳。隨后，新發短暫性腦缺血發作和輕型缺血性卒中患者血小板導向抑制(POINT)試驗在更廣泛的種族人群中復制并強化了CHANCE試驗的結果。目前，推薦氯吡格雷聯合阿司匹林的雙重抗血小板治療為輕型AIS或高危TIA患者的標準治療方法。在臨床試驗中，對三聯抗血小板療法和替格瑞洛單藥療法進行了研究，但這些治療方案并不比標準抗血小板療法更有效。對于心房顫動(AF)相關的缺血性卒中或短暫性腦缺血或華法林進行二級卒中預防。然而，在急性期，即復發性缺血性卒中和出血性轉化(HT)風險均較高的階段，關于啟動口服抗凝治療的最佳時機，尚無臨床試驗數據。盡管如此，在實際臨床中，對于房顫相關的急性缺血性卒中患者，已經廣泛使用口服抗凝治療。最近，基于觀察性研究和專家共識，一些指南已更新了其關于房顫相關的急性缺血性卒中患者的口服抗凝治療的建議。為反映積累的證據，韓國卒中學會(KSS)的臨床實踐指南(CPG)委員會決定修訂韓國卒中CPG,為急性缺血性卒中(AIS)或短暫性腦缺血發作(TIA)患者的抗血栓治療提供最新的建議。此次指南更新的目的是幫助做出明智的決策，并提高抗血栓治療的質量。最終的治療決定必須由負責的醫療保健提供者、患者和/或其治療人員共同做出。之前指南2009年韓國抗血小板治療臨床實踐指南和2014年韓國抗凝治療臨床實踐指南對急性缺血性卒中(AIS)或短暫性腦缺血發作(TIA)患者提出了以下建議急性卒中管理急性治療抗血小板藥物：對于排除出血的急性缺血性卒中(AIS)患者，應在發病后24至48小時內開始口服阿司匹林(負荷劑量160至300mg)(證據級別[LOE]:Ia,推薦等級[GOR]:A)。阿司匹林不能替代包括靜脈溶栓在內的急性干預措施(證據等級：Ia,推薦等級：A)。在溶栓治療后24小時內不應服用阿司匹林(證據等級：Ia,推薦等級：A)。不建議對急性缺血性卒中(AIS)患者靜脈注射糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑，包括阿昔單抗(證據等級：Ib,推薦等級：A)。型纖溶酶原激活劑給藥后24小時內使用抗凝劑(證據等級：Ia,推薦等CHANCE試驗將5170名在癥狀出現后24小時內就診的中國急性輕型缺血性卒中(美國國立衛生研究院卒中量表[NIHSS]評分≤3)或接受氯吡格雷(第1天負荷劑量300mg,隨后每日75mg,持續90天)聯合阿司匹林(第1天75至300mg,隨后每日75mg,持續21天)治療，另一組接受阿司匹林單藥治療(第1天75-300mg,隨后每日75mg,持續90天)。從發病到隨機分組的中位間隔時間為13小時，50%的患者在發病后12小時內入組。在符合條件的事件中，72%為急性缺血性卒中(AIS)。與阿司匹林單藥治療組相比，氯吡格雷聯合阿司匹林組在90天時任何復發性卒中(缺血性或出血性)的主要療效結局風險顯著降低(8.2%對11.7%;風險比[HR],0.68;95%置信區間[CI],0.57-0.81;P<0.001;絕對風險降低[ARR],3.5%;需降低了任何卒中、心肌梗死或血管性死亡的風險(8.4%對以及缺血性卒中的風險(7.9%對11.4%;HR,0.67;95%CI,0.56-0.82;P<0.001;ARR,3.5%;NNT,29)。中重度出血風險(0.3%對0.3%,P=0.73)或出血性卒中風險(0.3%對0.3%,P=0.98)無差POINT試驗蘭的10個國家招募了4881名急性輕型缺血性卒中(美國國立衛生研究院卒中量表評分≤3分)或高危短暫性腦缺血發作(ABCD2評分≥4分)患者。與CHANCE試驗不同的是，POINT試驗在癥狀出現后12小時內隨機分組，雙聯抗血小板治療組使用600mg負荷劑量的族的患者(主要是白人)。主要療效結局指標為缺血性卒中、心肌梗的中位間隔時間為7.4小時，32%的患者在發病6小時內入組。在符合條件的事件中，57%為急性缺血性卒中。與阿司匹林單藥治療組相比，雙聯抗血小板治療(DAPT)組在90天時主要療效結局的風險顯著降低(5.0%對6.5%;風險比，0.75;95%置信區效應在所有預先定義的亞組中均保持一致。在次要療效結局方面，與阿司匹林單藥治療相比，DAPT降低了缺血性卒中的風險(4.6%對6.3%;風險比，0.72,95%置信區間，0.56-0.92;P=0.01;絕對風險降低，1.7%;需治療人數，59)以及任何卒中的風險(4.8%對6.4%;風險比，0.74;95%置信區間，0.58-0.94;P=0.01;絕對風險降低，1.6%;需治療人數，63)。然而DAPT組的主要出血發生率顯著高于阿司匹林單藥治療組(0.9%對0.4%;風險比，2.32;95%置信區間，1.10-4.87;P=0.02;絕對風險增加，0.5%;需治療人數，200)。事后分析顯示，在治療的前7天和前30天，雙聯抗血小板治療(DAPT)相較于阿司匹林單藥治療的獲益顯著,但從第31天到第90天這種獲益消失，而DAPT導致嚴重出血的風險從第8天到第90天顯著增加。因此，每治療1000名患者，與阿司匹林單藥治療相比，DAPT治療90天可預防15例主要缺血事件，但會增加5例嚴重出血；DAPT治療30天可預防19例主要缺血事件，但會增加2例嚴重出血。在對CHANCE和POINT試驗的個體患者水平數據進行合并分析(n=10,051)中，與阿司匹林單藥治療相比，氯吡格雷聯合阿司匹林亡)的風險(6.5%對9.1%;風險比，0.70;95%置信區治療(DAPT)還降低了缺血性卒中(6.3%對8.9%;風險比，0.69,95%置信區間，0.60-0.80;P<0.001)和任何卒中(6.5%對9.1%;風險比，0.71;95%置信區間，0.61-0.81;P<0.001)的風險。然而，與阿司匹林單藥治療相比，DAPT導致的主要出血(0.6%對0.4%;風險比.1.67;95%置信區間，0.93-2.99-P=0.09)和出血性卒中(0.3%對0.2%;風險比，1.16;95%置信區間，0.52-2.60;P=0.71)更常見，對主要缺血事件的獲益在最初21天內已基本實現(5.2%對比7.8%;風險比，0.66;95%置信區間，0.56至0.77;P<0.001),而在22至90天期間則無顯著差異(1.4%對比1.5%;風險比，0.94;95%置信區間，0.67至1.32;P=0.72)。對于凈臨床獲益(主要缺血事件減少-嚴重出血增加),DAPT在最初21天內有明顯獲益，但在第22天至第90天期間獲益微乎其微。癥狀發作48小時內的急性非心源性缺血性卒中(表現為肢體無力、失司匹林、雙嘧達莫和氯吡格雷)與標準治療(氯吡格雷單藥治療或阿司匹林聯合雙嘧達莫)的療效。來自英國(占95%)、格魯吉亞、丹麥和新西蘭的患者被隨機分配至三聯治療組(n=1,556)或標準治療組。在試驗期間，患者在最初30天內維持其指定治療方案，從第31天至第90天則按照當地指南進行治療。由于三聯療法導致嚴重出血事件顯著增加且未見療效跡象，TARDIS試驗在招募到計劃樣本量的76%時提前終止。在符合條件的事件中，72%為急性缺血性卒中。從發病到隨機分組的中位間隔時間為29.3小時，69%的患者在發病24小時在主要療效結局(90天內復發性卒中或短暫性腦缺血發作的發生率和嚴重程度)方面，三聯療法組與標準療法組之間沒有差異(6%對7%;校正后的共同比值比[OR]為0.90;95%置信區間為0.67至1.20;P=0.47)。然而，與標準療法相比，三聯療法的出血事件顯著增多(20%對9%),且在五級序貫出血嚴重程度量表(致命、嚴重、中度、輕度和無出血)上的變化更差(校正后的共同OR為2.54;95%置信區間為2.05至3.16;P<0.0001)。三聯療法組顱內出血的發生率更高 (1%對<1%;風險比為3.14;95%置信區間為1.14至8.61;替格瑞洛急性卒中或短暫性腦缺血發作使用阿司匹林或替格瑞洛治療及患者結局(SOCRATES)試驗在癥狀出現24小時內患有急性輕型缺血性卒中(美國國立衛生研究院卒中量表評分≤5分)或高危短暫性腦缺血發作(ABCD2評分≥4分)的患者中比較了替格瑞洛和阿司匹林。替格瑞洛組患者接受180mg負荷劑量，隨后續90天；阿司匹林組患者接受300mg負荷劑量，隨后每日一次，每次100mg,持續90天。該試驗從33個國家招募了13199名患者(66.5%為白人，26.9%為亞洲人，1.8%為黑人，2.1%為其他種族)。在入組患者中，36.5%在發病12小時內被隨機分組，73.2%患有急性輕型缺血性與阿司匹林相比，替格瑞洛在90天時并未顯著降低主要終點事件(復發性卒中、心肌梗死或死亡的復合終點)的發生率(6.7%對比7.5%;風險比為0.89;95%置信區間為0.78至1.01;P=0.07)。在次要療效結局方面，替格瑞洛組與阿司匹林組相比，缺血性卒中(5.8%對比6.7%;風險比為0.87;95%置信區間為0.76至1.00;P=0.046)和任何卒中(5.9%對比6.8%;風險比為0.86;95%置信區間為0.75至0.99;P=0.03)的風險更低。然而，預先設定的統計計劃是一個分層檢驗序列，其中如果主要終點達到統計學意義，那么每個次要終點的統計學意義也可以被接受。因此，預防缺血性卒中和任何卒中的陽性結果應被視為探索性的。替格瑞洛組和阿司匹林組發生嚴重出血的風險相似(0.5%對比0.6%;風險比，0.83;95%置信區間，0.52至1.34;P=0.45),但服用替格瑞洛的患者比服用阿司匹林的患者更易出現呼吸困難(6.2%對比1.4%)。急性卒中或短暫性腦缺血發作應用替格瑞洛和阿司匹林預防卒中和死亡(THALES)試驗在我們完成本指南更新的共識達成之后發表，因此我們在更新的建議中未反映THALES試驗的結果。簡而言之，THALES試驗在癥狀發作24小時內，對11016名急性輕型缺血性卒中(美國國立衛生研究院卒中量表評分≤5分)或高危短暫性腦缺血發作(ABCD2評分≥6分或相關顱內或顱外狹≥50%)患者，比較了替格瑞洛(180mg負荷劑量，隨后每日兩次，每次90mg)聯合阿司匹林(第1天300至325mg,隨后每日75至100mg)與阿司匹林單藥治療的效果。在30天時，替格瑞洛聯合阿司匹林組與阿司匹林單藥治療組相比，主要療效終點(卒中或死亡)的風險更低(5.4%對6.5%;風險比0.83;95%置信區間，0.71至0.96;P=0.020),缺血性卒中的風險也更低(5.0%對6.3%;風險比，0.79;95%置信區間，0.68-0.93;P=0.004)。然而，聯合治療組與阿司匹林組相比，嚴重出血的病例顯著增多(0.5%對0.1%;風險比3.99;95%置信區間，1.74-9.14;P=0.001),顱內出血(ICH)或致命性出血的情況也更多(0.4%對0.1%;風險比，3.66;95%置信區間，1.48至9.02;P=0.005)。靜脈溶栓治療患者的抗栓治療時機此前關于靜脈溶栓(IVT)后24小時內避免抗血栓治療的建議是基于專家共識。尚無隨機對照試驗(RCT)研究靜脈溶栓后抗血栓治療的啟動時機，且設計良好的觀察性研究數據也很少。韓國的一項單中心觀察性研究報道，在再灌注治療后24小時內早期使用抗血栓藥物是安全的。在這項研究中，712名接受再灌注治療的患者(34%僅接受靜脈溶栓，34%接受靜脈溶栓加機械取栓[MT],32%僅接受MT),456名(64%)患者在再灌注治療后24小時內接受了抗血栓治療。與24小時后啟動抗血栓治療相比，24小時內早期啟動抗血栓治療并未增加癥狀性出血轉化(HT)的風險(3.3%對3.1%;校正比值比，0.85;95%置信區間，0.35至2.10)。早期治療組的任何出血轉化發生率更低(校正后的比值比為0.56;95%置信區間為0.35至0.89)。早期治療組和晚期治療組3個月的良好結局率(改良Rankin量表[mRS]評分為0-1分)相當(分別為39.3%和34.8%;比值比為1.09;95%置信區間為0.75至1.59)。在交互作用分析中，再灌注治療方式(靜脈溶栓、靜脈溶栓聯合機械取栓或機械取栓)并未改變啟動時第3.9節。抗血小板治療-對于接受靜脈(IV)阿替普酶(重組組織型栓后24小時，但若患者存在合并癥(如已知在未使用靜脈溶栓的情況較癥狀發作48小時內入組的458例急性缺血性卒中(NIHSS評分≤15分)患者接受西洛他唑(200mg/日)與阿司匹林(300mg/日)治療90天的療效差異。主要終點(90天改良Rankin量表[mRS]評分0-2分)在兩組中的達成率相近(西洛他唑組76%vs.阿司匹林組75%)。意向性治療(ITT)分析和符合方案集(PP)分析均表明西洛他唑的療效非劣效于阿司匹林(ITT分析：兩組比例差異的單側95%置信區間為-6.15%至7.22%,P=0.0004;PP分析：單側95%置信區間-9.82%至4.51%,P=0.045)。兩組心血管事件(3%vs.4%,P=0.41)和出血并發癥(11%vs.13%,P=0.43)發生率均無顯著差異。然而，該試驗存在樣本量較小及非劣效性界值設定較寬(±10%)糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑一項早期隨機對照試驗(RCT)未能證實靜脈注射阿昔單抗在急性缺血性卒中(AIS)患者中的安全性和有效性。因此，既往韓國卒中指南不推薦將靜脈注射糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑用于急性抗栓治療。對于接受機械取栓(MT)治療的患者，若因原位血栓形成導致血管再通不完全或再閉塞，常需進行補救治療。目前尚RCT證據支持在機械取栓過程中使用靜脈糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑作為補救治療可帶來獲益。然而，近期一項觀察性研究表明，替羅非班補救治療對機械取栓后未能成功再通的患者具有安全性。在接受替羅非班治療的患者中，癥狀性顱內出血(ICH)發生率為13.6% (21/154),而未接受替羅非班治療的患者為16.7%(80/478)(比值比[OR]0.69;95%置信區間[CI]0.36-1.31;P=0.26)。兩組的90天死亡率分別為3.2%和5.4%(OR0.66;95%CI0.36-1.31;P=0.15)。在急性動脈粥樣硬化性大動脈閉塞亞組患者中，替羅非班的使用與更低的死亡率相關(11.3%vs.23.4%,P=0.042)。最近韓國的兩項觀察性研究報道了在急性動脈粥樣硬化性大動脈閉塞且接受了機械取栓術(MT)的患者中靜脈或動脈內使用替羅非班的安全性和可行性。在一項針對118名機械取栓術后仍有殘余狹窄患者的的研究中，替羅非班組(n=59)的最終成功再通率更高(81.4%對比42.4%,P=0.016),且實質血腫2型和/或廣泛性蛛網膜下腔出血等主要顱內出血的發生率數值上更低(15.3%對比5.1%,P=0.068)。與未使用替羅非班組(n=59)相比，替羅非班組在3個月時的功能結局更好(改良Rankin量表評分0-2分，52.5%對比32.2%,P=0.025)。在另一項研究中，98名接受了機械取栓術并隨后進行了血管成形術，有或無支架置入術治療殘余顱內動脈粥樣硬化性狹窄的患者被分為靜脈替羅非班組(n=30)和對照組(n=68)。替羅非班組與對照組在實質出血率(6.7%[n=2]對比5.9%[n=4],P=0.99)、癥狀性出血率(0%[n=0]對比2.9%[n=2],P=0.99)、90天死亡率(0%[n=0]對比4.4%[n=3],P=0.55)以及90天改良Rankin量表評分為0-2分的比例(73.3%[n=22]對比57.4%[n=39],P=0.13)方面均無顯著差異。替羅非班組早期再閉塞的發生率低于對照組(3.3%[n=1]對比25.0%[n=17],P=0.01)。房顫合并急性缺血性卒中患者的抗凝治療對于有心房顫動且既往有缺血性卒中或短暫性腦缺血發作(TIA)的患者，強烈建議長期口服新型口服抗凝藥(NOAC)或華法林進行二級卒中預防。在房顫相關缺血性卒中的急性期，抗凝低缺血性卒中復發的風險，但可能會增加腦出血的風險。因為抗凝治療的獲益會被顱內出血風險增加所抵消，所以不建議進行靜脈抗凝治療。對于口服抗凝治療，尚無臨床試驗正式研究華法林在急性缺血性卒中(AIS)患者中的應用，而且大型新型口服抗凝藥(NOAC)試驗排除了在7至30天內發生過卒中的房顫患者。因此，盡管長期口服抗凝治療對房顫合并缺血性卒中或短暫性腦缺血發作(TIA)患者有明確獲益，但在急性腦缺血后何時開始口服抗凝治療仍不確定。最近，幾項觀察性研究和一項小型隨機對照試驗報告了房顫合并AIS或TIA患者早期口服抗凝治療的安全性和有效性。然而，這些研究的證據水平不足，且不同指南對于早期口服抗凝治療的推薦并不統一。歐洲、加拿大和澳大利亞的卒中指南均未對急性缺血性卒中(AIS)后口服抗凝治療的啟動時間給出具體建議。2018年歐洲心律協會指南根據專家共識，針對卒中嚴重程度給出了啟動新型口服抗凝藥(NOAC)的具體建議。2019年美國卒中協會指南指出，在神經癥狀出現后4至14天內啟動口服抗凝治療是合理的(基于非隨機研究的中等強度推薦)。觀察性研究心房顫動相關急性缺血性卒中患者的早期復發及腦出血風險(RAF)研究評估了抗凝治療方案下復發性缺血事件和嚴重出血的風險以及啟動抗凝治療的最佳時機。該研究從歐洲和亞洲的29個中心共納入了1029名患有心房顫動的急性缺血性卒中患者。基線美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)平均評分為9.2±7.3分，在接受抗凝治療(單獨口服抗凝藥、單獨低分子量肝素(LMWH)或橋接治療 (LMWH后接口服抗凝藥))的766名患者中，該評分低于未接受任何抗凝治療的263名患者。在90天時，復合結局(卒中、短暫性腦缺血發作、癥狀性全身性栓塞、癥狀性腦出血或主要顱外出血)的發生率在僅接受口服抗凝治療的患者中最低(約7%),其次是橋接治療(12.3%)、不抗凝(14.4%)和單獨使用低分子肝素(16.8%)。與聯合其他方案相比，在卒中發作后4至14天開始抗凝治療與復合結局顯著降低(校正風險比0.53;95%置信區間0.30至0.93)和缺血事件顯著減少(0.43;95%置信區間0.19至0.97)相關，且癥狀性顱內出血的減少無統計學意義(0.39;95%置信區間0.12至的最佳時機是在卒中發作后4至14天。英國和荷蘭開展的一項多中對358名早期(急性缺血性卒中或短暫性腦缺血發作后0至4天)開始口服抗凝治療的患者和997名晚期(5天后或從未開始)口服抗凝國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分更低(中位數為2[四分位間距(IQR)為1至4]對比6[IQR為3至11]),新型口服抗凝藥(NOAC)的使用比例更高(46%對比35%),90天時復合結局(缺血性卒中、間無顯著差異(2%對比5%;校正比值比為0.85;95%置信區間為0.35至2.08)。晚期組中有兩名患者出現癥狀性顱內出血，而早期名接受新型口服抗凝藥(NOACs)治療的患者和662名接受華法林治凝治療的中位間隔時間為3天(四分位距為1至8天),NOAC組為4天(四分位距為2至7天);入院時的美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分中位數分別為11分(四分位距為4至20分)和4分(四分位距為1至13分)。在90天內，NOAC組與華法林組相比，卒中或SE的風險相似(2.84%對3.09%;校正風險比為0.96;95%置信區間為0.44至2.04),大出血的發生率顯著降低(1.11%對2.61%;校正風險比為0.63;95%置信區間為0.19至1.78)。后續的SAMURAI-NVAF研究比較了223例早期啟動NOAC治療(AIS或TIA后0-3天內，中位時間2天[四分位距1-3天])和276例晚期啟動治療(≥4天，中位時間6天[四分位距5-9天])患者的結局。早患者進行的2年隨訪分析顯示，卒中/全身性栓塞(SE)、大出血及局中(每組193例患者),早期組卒中或SE發生率為4.2%,晚期組為2.6%(校正后風險比[HR]1.49;95%置信區間[CI]0.48-4.64)。兩組各出現2例死亡病例，晚期組發生1例顱內出血(ICH),而早是一項在韓國于2014年4月至2015年12月期間開展的隨機、多中心、開放標簽、2期試驗。共有195名癥狀發作5天內輕度房顫相關急性缺血性卒中患者被隨機分配至利伐沙班組(每日10mg,持續5天，隨后每日15或20mg)或華法林組(目標國際標準化比值為2.0至3.0)。從卒中發作到隨機分組的中位間隔時間為2天，美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分中位數為2分。利伐沙班組和華法林組在主要終點上沒有差異，主要終點為在4周隨訪磁共振成像中出現新的缺血性病灶或新的腦內出血(49.5%對比54.5%;相對風險[RR],0.91;95%置信區間，0.69至1.12;P=0.49)。兩組新的缺血性病灶發生率相當(29.5%對比34.5%;RR,0.83;95%置信區間，0.54至1.26;P=0.38),新的腦內出血發生率也相當(31.6%對比28.7%;RR,1.10;95%置信區間，0.70至1.71;P=0.68)。每組各有1例與房顫相關的臨床缺血性卒中，且無癥狀性腦內出血。該試驗存在使用影像學替代終點以及納入輕度卒中患者等局限性