開放性脊柱骨折查房一、前言開放性脊柱骨折是一種嚴重的創傷，不僅會導致脊柱的結構破壞，還可能伴有脊髓損傷，對患者的神經功能和生活質量造成極大影響。及時、有效的護理對于促進患者康復、預防并發癥至關重要。本次查房旨在深入探討開放性脊柱骨折患者的護理要點，提高護理質量，為患者提供更優質的護理服務。二、病例介紹患者，男性，35歲，因高處墜落致腰背部疼痛、活動受限伴雙下肢感覺及運動障礙2小時入院。入院時可見腰背部皮膚破損，有活動性出血，傷口內可見碎骨片外露。X線及CT檢查提示：腰2椎體開放性骨折伴脫位，椎管內有骨塊壓迫脊髓。患者受傷后大小便失禁，雙下肢肌力0級。三、護理評估1.生命體征：入院時體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。在護理過程中，密切觀察生命體征變化，發現異常及時報告醫生處理。2.傷口情況：腰背部傷口約5cm×3cm大小，有少量滲血，周圍皮膚輕度紅腫。每日定時換藥，觀察傷口有無滲血、滲液、異味及愈合情況。3.神經功能：患者雙下肢感覺喪失，肌力0級，大小便失禁。通過定期進行神經功能評估，如感覺平面的測定、肌力檢查等，了解神經功能恢復情況。4.心理狀態：患者因突然受傷，對疾病的預后感到擔憂和恐懼。與患者及家屬溝通，了解其心理需求，給予心理支持和安慰。四、護理診斷1.有感染的危險：與開放性傷口及脊髓損傷有關。2.軀體活動障礙：與脊柱骨折、脊髓損傷有關。3.感知覺紊亂：與脊髓損傷導致的感覺功能障礙有關。4.大小便失禁：與脊髓損傷有關。5.焦慮：與對疾病預后的擔憂有關。五、護理目標與措施1.預防感染-目標：患者傷口無感染，體溫正常。-措施：-嚴格遵守無菌操作原則，對傷口進行清創、換藥。換藥時動作輕柔，避免損傷傷口組織。-保持傷口敷料清潔干燥，如有滲濕及時更換。-合理使用抗生素，觀察用藥效果及不良反應。-加強營養支持，增強患者機體抵抗力。2.促進軀體活動-目標：患者能逐漸恢復部分軀體活動能力。-措施：-協助患者進行肢體的被動活動，包括關節的屈伸、旋轉等，每日2次，每次15-20分鐘，以防止肌肉萎縮和關節僵硬。-待患者病情穩定后，指導患者進行床上翻身、坐起等活動，循序漸進增加活動量。-鼓勵患者積極參與康復訓練，如使用助行器進行站立、行走訓練等。3.改善感知覺紊亂-目標：患者能逐漸恢復部分感覺功能。-措施：-對患者進行感覺功能訓練，如用溫水、冷水交替刺激皮膚，以促進感覺恢復。-告知患者避免接觸過熱、過冷或尖銳物品，防止燙傷或損傷皮膚。-在患者肢體放置適當的支撐物，防止受壓，避免感覺進一步減退。4.恢復大小便功能-目標：患者逐漸恢復自主排尿、排便功能。-措施：-留置導尿管期間，保持尿管通暢，定期更換尿袋，每日進行膀胱沖洗2次，防止泌尿系統感染。-定時夾閉尿管，訓練膀胱反射功能，每3-4小時開放一次。-指導患者進行盆底肌訓練，如收縮肛門及會陰部肌肉，每次收縮持續3-5秒，然后放松，重復10-15次，每日3-4組。-觀察患者大便情況，如有便秘，可給予緩瀉劑或灌腸處理，鼓勵患者多吃蔬菜水果，保持大便通暢。5.減輕焦慮-目標：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護理。-措施：-主動與患者溝通，了解其心理狀態，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。-向患者及家屬介紹疾病的相關知識、治療方案及預后，增強其對疾病的了解和信心。-鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。六、并發癥的觀察及護理1.脊髓損傷加重-觀察要點：密切觀察患者神經功能變化，如感覺、運動障礙是否加重，有無新的神經癥狀出現。-護理措施：保持脊柱穩定，避免搬運過程中加重損傷。一旦發現神經功能惡化，及時報告醫生并配合處理。2.壓瘡-觀察要點：定期檢查患者皮膚情況，尤其是骨隆突處，如骶尾部、足跟部等，觀察有無皮膚發紅、破損。-護理措施：-保持患者皮膚清潔干燥，定時協助患者翻身，每2小時一次。-在骨隆突處放置減壓墊，如氣墊床、海綿墊等。-對皮膚發紅部位可給予按摩，促進血液循環。3.肺部感染-觀察要點：觀察患者有無咳嗽、咳痰、發熱等癥狀，呼吸頻率、節律及深度的變化。-護理措施：-鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時協助患者翻身、拍背，促進痰液排出。-保持病房空氣清新，溫度、濕度適宜。-對于咳痰無力的患者，可給予吸痰處理。七、健康教育1.康復指導-告知患者康復訓練的重要性和方法，鼓勵患者堅持訓練。-指導患者正確使用輔助器具，如拐杖、輪椅等。-提醒患者注意休息，避免過度勞累，保證充足的睡眠。2.飲食指導-指導患者飲食應富含營養，多吃高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜水果等。-鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500-2000ml，以預防泌尿系統感染和便秘。3.日常生活指導-告知患者保持良好的姿勢，避免彎腰、負重等不良姿勢，防止脊柱再次受傷。-指導患者進行日常生活自理能力訓練，如穿衣、洗漱、進食等，逐漸恢復生活自理能力。-提醒患者定期復查，了解骨折愈合及神經功能恢復情況。八、總結通過本次查房，我們對開放性脊柱骨折患者的護理有了更深入的認識。從患者入院時的緊急處理到病情穩定后的康復護理，每一個環節都至關重要。在護理過程中，我們要密切觀察患者的病情變化，針對不同的護理診斷采取有效的護理措施，預防并發癥的發生，同時加強健康教育，提高患者的自我護理能力。開放性脊柱骨折患者的康復是一個漫長的過程，需要醫護人員、患者及家屬的共同努力。我們將繼續關注患者的康復情況，不斷總結經驗，為患者提供更優質、更全面的護理服務，幫助患者早日康復，回歸社會。在今后的工作中，我們要進一步加強對開放性脊柱骨折患者護理的研究和實踐，不斷提高護理水平，為患者的健康保駕護航。同時，我們也要加強與其他科室的協作，共同為患者制定更完