腹膜損傷查房一、前言腹膜是一層薄而光滑的漿膜，分為臟腹膜和壁腹膜，對維持腹腔內器官的正常位置和生理功能起著重要作用。腹膜損傷在臨床上并不少見，可由多種原因引起，如腹部外傷、手術操作、炎癥等。腹膜損傷后可導致一系列病理生理改變，嚴重影響患者的預后。因此，對于腹膜損傷患者的護理查房至關重要，通過全面評估患者的病情，制定合理的護理計劃，及時發現并處理并發癥，能有效提高患者的治療效果和生活質量。本次查房將圍繞腹膜損傷患者展開，深入探討護理過程中的各個環節。二、病例介紹患者李某，男性，35歲，因“車禍致腹部疼痛伴惡心、嘔吐2小時”入院。患者入院前2小時因車禍撞擊腹部，當即感上腹部劇烈疼痛，呈持續性，伴有惡心、嘔吐胃內容物2次，無嘔血、黑便，無胸悶、氣促，遂急診入院。既往體健。入院查體：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，心肺未見明顯異常。腹部膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛明顯，以右上腹為著，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱。輔助檢查：腹部立位平片示膈下游離氣體；腹部CT提示肝破裂伴腹膜后血腫，腹腔內大量積液。診斷為“肝破裂、腹膜損傷、腹腔內出血”。急診在全麻下行剖腹探查術，術中見肝右葉膈面一長約5cm的裂口，有活動性出血，予以縫合止血，清除腹腔內積血及血凝塊約1500ml，放置腹腔引流管一根。術后患者安返病房，給予抗感染、補液、營養支持等治療。三、護理評估（一）病情觀察1.生命體征監測：術后密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每30分鐘測量一次，待病情穩定后逐漸延長測量間隔時間。患者術后返回病房時，體溫36.8℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓120/80mmHg。術后第1天，體溫37.5℃，脈搏108次/分，呼吸24次/分，血壓115/75mmHg，考慮與手術創傷及吸收熱有關。2.腹部情況觀察：觀察患者腹部傷口有無滲血、滲液，敷料是否清潔干燥。密切關注腹部體征，包括有無腹痛、腹脹、腹肌緊張、壓痛、反跳痛及腸鳴音變化。術后患者腹部傷口敷料無滲血、滲液，腹部稍膨隆，腹肌緊張較前減輕，全腹壓痛、反跳痛較前緩解，腸鳴音未聞及。術后第2天，患者訴腹部脹痛較前加重，查體見腹部膨隆明顯，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽性，腸鳴音減弱，考慮可能存在腹腔內出血或感染等并發癥。3.引流管觀察：妥善固定腹腔引流管，保持引流通暢，避免扭曲、受壓、堵塞。觀察引流液的顏色、性質、量，并做好記錄。術后腹腔引流管引出暗紅色血性液體，量約500ml，術后第1天引流液量逐漸減少，顏色變淡。術后第2天，引流液突然增多，呈鮮紅色，量約800ml，考慮有活動性出血可能，立即報告醫生處理。（二）心理狀態評估患者因突發車禍受傷，對疾病及手術存在恐懼、焦慮心理。擔心手術預后及自身健康狀況，表現為情緒緊張、失眠。通過與患者及家屬溝通交流，了解其心理需求，給予心理安慰和支持。（三）營養狀況評估患者受傷后處于應激狀態，且術后禁食，營養攝入不足。評估患者的體重、血清蛋白水平等指標，患者術前體重65kg，術后第1天血清白蛋白32g/L，提示存在營養不良風險。四、護理診斷1.疼痛：與腹膜損傷、手術創傷有關。2.潛在并發癥：腹腔內出血、感染、腸粘連等。3.焦慮：與對疾病預后的擔憂有關。4.營養失調：低于機體需要量，與禁食、創傷應激有關。五、護理目標與措施（一）緩解疼痛1.目標：患者疼痛減輕，舒適感增加。2.措施：-評估患者疼痛的性質、程度、部位及持續時間，根據評估結果采取相應的止痛措施。-協助患者采取舒適的體位，如半臥位，可減輕腹部張力，緩解疼痛。-指導患者進行放松訓練，如深呼吸、聽音樂等，分散注意力，減輕疼痛感受。-遵醫囑給予止痛藥物，觀察用藥效果及不良反應。患者術后疼痛明顯，遵醫囑給予曲馬多注射液100mg肌肉注射后，疼痛稍有緩解。（二）預防潛在并發癥1.預防腹腔內出血-目標：及時發現并處理腹腔內出血，避免出血性休克的發生。-措施：-密切觀察患者生命體征及腹部情況，如出現血壓下降、脈搏細速、面色蒼白、腹部脹痛加劇等情況，應警惕腹腔內出血的可能。-保持腹腔引流管通暢，準確記錄引流液的量、顏色及性質。若引流液突然增多、顏色鮮紅，應及時報告醫生。-遵醫囑給予止血藥物，必要時做好再次手術止血的準備。2.預防感染-目標：預防切口感染及腹腔內感染的發生。-措施：-嚴格遵守無菌操作原則，定期更換切口敷料，保持傷口清潔干燥。-妥善固定腹腔引流管，防止引流液逆流，定期更換引流裝置。-觀察患者體溫變化，若體溫持續升高或出現寒戰、高熱等情況，應考慮感染的可能，及時做血培養及藥敏試驗，遵醫囑給予敏感抗生素治療。-加強口腔護理、皮膚護理，預防肺部感染及壓瘡的發生。3.預防腸粘連-目標：減少腸粘連的發生，促進腸道功能恢復。-措施：-鼓勵患者早期床上翻身、活動四肢，術后第1天可在床邊坐起，逐漸增加活動量。-術后盡早拔除胃管，促進胃腸蠕動恢復。-遵醫囑給予胃腸動力藥物，如莫沙必利片，促進腸道排氣、排便。（三）減輕焦慮1.目標：患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護理。2.措施：-主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其心理需求，給予心理支持和安慰。-向患者介紹疾病的相關知識、治療方法及預后，增加患者對疾病的了解，減輕恐懼心理。-鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。-為患者創造安靜、舒適的治療環境，保證患者充足的睡眠。（四）改善營養狀況1.目標：患者營養狀況得到改善，血清蛋白水平恢復正常，體重穩定。2.措施：-術后早期通過腸外營養支持，補充患者所需的蛋白質、熱量、維生素及礦物質等營養物質。-待患者胃腸功能恢復后，逐步過渡到腸內營養，給予營養豐富、易消化的食物，如米湯、魚湯、肉湯等，逐漸增加食物的種類和量。-定期監測患者的體重、血清蛋白等指標，評估營養支持效果，根據評估結果調整營養方案。六、并發癥的觀察及護理（一）腹腔內出血1.觀察要點：密切觀察患者生命體征，如血壓下降、脈搏細速、面色蒼白等；觀察腹部情況，有無腹脹、腹痛加劇，腹肌緊張等；觀察腹腔引流液的量、顏色及性質，若引流液突然增多、顏色鮮紅，每小時超過200ml，持續3小時以上，提示有活動性出血。2.護理措施：立即報告醫生，做好輸血、補液等抗休克準備，必要時再次手術止血。同時，保持靜脈通路通暢，快速輸入液體及血液制品，維持有效循環血量。（二）感染1.觀察要點：觀察患者體溫變化，有無發熱、寒戰；觀察切口情況，有無紅腫、滲液、疼痛加劇；觀察腹腔引流液的性狀，有無異味、渾濁；觀察患者有無咳嗽、咳痰，肺部聽診有無啰音，判斷是否存在肺部感染；觀察患者有無尿頻、尿急、尿痛等癥狀，尿常規檢查有無異常，判斷是否存在泌尿系統感染。2.護理措施：對于切口感染，加強切口換藥，保持傷口清潔干燥，遵醫囑給予抗生素治療。對于腹腔內感染，根據藥敏試驗結果選用敏感抗生素，加強腹腔引流管護理。對于肺部感染，鼓勵患者咳嗽、咳痰，定時翻身、拍背，必要時給予霧化吸入，促進痰液排出。對于泌尿系統感染，鼓勵患者多飲水，保持會陰部清潔，遵醫囑給予抗生素治療。（三）腸粘連1.觀察要點：觀察患者有無腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等腸梗阻癥狀。2.護理措施：若患者出現腸梗阻癥狀，應禁食、胃腸減壓，給予補液、營養支持等治療。同時，鼓勵患者早期活動，促進腸道蠕動恢復，預防腸粘連加重。若保守治療無效，可能需要再次手術治療。七、健康教育1.飲食指導：告知患者術后飲食應循序漸進，從流食逐漸過渡到半流食、軟食，最后恢復正常飲食。飲食宜清淡、易消化，富含營養，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。2.活動指導：指導患者術后早期進行床上活動，如翻身、四肢活動等，促進胃腸蠕動恢復。術后第1天可在床邊坐起，逐漸增加活動量，如床邊站立、室內行走等。避免劇烈運動及重體力勞動，防止腹部切口裂開。3.傷口護理：告知患者保持傷口清潔干燥，避免搔抓傷口，若傷口出現紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，應及時就醫。4.引流管護理：向患者及家屬解釋腹腔引流管的重要性，指導其妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、堵塞。告知患者及家屬觀察引流液的顏色、性質、量，如有異常及時報告護士。引流管一般在術后3-5天，根據引流情況可考慮拔除。5.定期復查：告知患者出院后應定期復查，一般術后1個月、3個月、6個月復查腹部超聲、血常規、肝腎功能等，了解身體恢復情況。如有不適，隨時就診。八、總結通過本次腹膜損傷患者的護理查房，我們對腹膜損傷的護理有了更深入的認識。從患者入院時的病情評估，到制定個性化的護理計劃，再到對并發癥的觀察及護理，每一個環節都至關重要。在護理過程中，我們密切觀察患者的生命體征、腹部情況及引流管情況，及時發現并處