內(nèi)

容

臨床思維的內(nèi)涵怎樣建立護(hù)理臨床思維怎樣提高護(hù)理臨床工作能力案例一女性,55歲,1天前于晚餐后出現(xiàn)中上腹悶痛,無波及它處,可以忍受,

無嘔吐,

半小時(shí)后轉(zhuǎn)為陣發(fā)性絞痛,

雙肩部也感酸痛,

惡心,

嘔吐胃內(nèi)容物1次,嘔吐后腹痛無明顯緩和,

無發(fā)熱、咳嗽、心悸、胸痛、血尿等。

體檢:

T

36.8℃,P

92次/分

,BP150/90mmHg案例一神志清晰,自動體位,左鎖骨上等處淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜可疑黃染,

心肺未見明顯異常,

腹平軟,

上腹部正中有深壓痛,

無反跳痛,

余部位無壓痛,

莫菲征陰性,

肝脾未觸及,

肝膽區(qū)有叩擊痛,

腎區(qū)無叩擊痛,

腸鳴音正常,

雙下肢無浮腫。案例一該患者的病歷特性是:(1)中年女性,中上腹痛(先悶痛后絞痛)1天,嘔吐后疼痛無緩和(2)鞏膜可疑黃染,中上腹深壓痛,肝膽區(qū)叩擊痛陽性。其突出體現(xiàn)是“中上腹痛”

該病例的醫(yī)療臨床思維是。。。？案例一臨床診斷思維(1)

定位診斷

系統(tǒng)

臟器

鑒別(2)

定性診斷

炎癥

結(jié)石

蛔蟲

腫瘤(3)

病情判斷

優(yōu)先

重中之重(4)

伴發(fā)病診斷案例一臨床治療思維(1)選擇適合的檢查手段(2)選擇合適的治療措施(3)對的評價(jià)治療效果臨床思維模式（四步法）1.搜集臨床資料詳細(xì)問詢病史、細(xì)致體檢、認(rèn)真搜集輔助檢查資料和治療隨訪資料2.總結(jié)病歷特性仔細(xì)判斷所搜集到資料的價(jià)值,按其重要性大小,選出一種或幾個(gè)重要臨床體現(xiàn),進(jìn)行概括臨床思維模式（四步法）3.

診斷思維(1)

定位診斷

本例疾病定位于消化系統(tǒng)（膽絞痛?）中上腹絞痛/嘔吐后疼痛無緩和/鞏膜可疑黃染/肝膽區(qū)叩擊痛(2)定性診斷本例考慮“膽絞痛”,根據(jù)病歷特性,膽道結(jié)石的也許性,需要有關(guān)輔助檢查臨床思維模式（四步法）3.

診斷思維(3)

病情判斷:

“膽道結(jié)石”,

考慮結(jié)石部位/數(shù)量/大小,

急性膽管炎？。。。等(4)伴發(fā)病診斷:

如高血壓病、冠心病、糖尿病等

患者“BP150/90mmHg”,

超過正常范圍,

是疼痛應(yīng)激引起血壓升高,還是有高血壓病?需要深入觀測臨床思維模式（四步法）4.

治療思維(1)

根據(jù)初步診斷,

選擇適合的檢查手段肝膽胰腺系統(tǒng)B超檢查/血常規(guī)檢查/心電圖、血尿淀粉酶檢查(2)選擇合適的治療措施（保守？手術(shù)？）(3)對的評價(jià)治療效果醫(yī)學(xué)臨床思維模式案例二

男性，58歲，晨起感右側(cè)肢體無力，不能活動。口角歪斜、語

言不清。感到頭疼頭暈，無大小便失禁。2小時(shí)后來我院急診，

頭顱CT檢查未見異常。既往有高血壓、高血脂病史5年；糖尿

病病史8年

體格檢查：

T

36℃,R18次，BP160/95mmHg

HR

80次，律齊，心前區(qū)可聞及Ⅱ級收縮期雜音。余未見異常案例二歸納本病史特點(diǎn)：①中老年男性，忽然起病②睡眠中發(fā)病，晨起發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱③口角歪斜、語言不清伴有頭痛、頭暈④頭顱CT檢查未見異常⑤腦血管造影示：腦血栓案例二深入搜集社會、心理方面資料：①平常生活不規(guī)律，睡眠質(zhì)量差，易做夢②喜歡肥膩飲食，常飲酒、抽煙③大專文化，部門領(lǐng)導(dǎo)；性格外向，喜熬夜④患有高血壓、糖尿病數(shù)年，未進(jìn)行正規(guī)治療⑤家庭條件好，三口之家，關(guān)系和睦⑥同事關(guān)系融洽；無醫(yī)療費(fèi)用顧慮，緊張疾病康復(fù)程度與出院后能否工作護(hù)士的臨床思維在那里？

入院評估

執(zhí)行醫(yī)囑

完善檢查

治療護(hù)理護(hù)理臨床思維？入院日期：姓名：

性別：

年齡：入院類型：□門診

□急診

初次護(hù)理記錄單（老年科/患者） 科室：床號：住院號/ID號： □轉(zhuǎn)診時(shí)入病房入院方式：□步行□扶行□輪椅□其他入院診斷：過敏史：□無□有：既往史：□無□有：教育程度：□文盲

□小學(xué)□中學(xué)□中專□大專以上資料來源：□患者□家眷□朋友□其他/妻語言溝通：最常用語言：；語言體現(xiàn)：□清晰□模糊□失語平常照顧者：□自我照顧夫□父母□子女□親戚□朋友□保姆□其他陪人/親戚：無（如無，闡明原因）□有：□家人□親戚□朋友□私陪一、護(hù)理評估生命體征：T℃脈搏/心率次/minR次/minBpmmHg

SpO2%視力：□正常呼吸：□正常排尿：□正常心律失常：□是□異常，□異常，□異常

□否聽力：□正常

□異常，疼痛：□有

□無排便：□正常

□異常心臟起博：□臨時(shí)

□永久

；

□有

□無飲食：□正常□異常睡眠：□正常□異常□差口腔黏膜：□完整

□潰瘍

□白斑

□紅腫

□其他：

口腔衛(wèi)生：□良好

□一般吸煙：□無

□有，

支/天：

飲酒：□無

□有，

兩/天自理能力：□完全自理

□完全不能自理

□部分自理四肢肌力：肢體（□左上肢

□左下肢

□右上肢

□右下肢）

肌力（

0

級

1

級

2

級

3

級

□4

級

5

級）皮膚狀況：□完整□蒼白□黃疸□潮紅□發(fā)紺□干燥□出血點(diǎn)□壓瘡□破損□水腫 □脫皮□潮濕□色素從容□其他詳細(xì)描述：留置引流管：□無□有，部位：，類型：；引流暢通：□是□否 引流物性狀：顏色：其他癥狀和體征：二、住院須知□住院須知□物品管理□作息□探陪□訂餐□簡介主管醫(yī)生□簡介主管護(hù)士□其他記錄時(shí)間：審核時(shí)間：年年月月日日時(shí)時(shí)分分責(zé)任護(hù)士簽名：審核人簽名：護(hù)士的臨床思維在那里？喉鏡安裝考核呼吸囊操作考核護(hù)理常規(guī)與實(shí)行停電、停氧應(yīng)急預(yù)案再論SBAR 怎么給？ 怎樣給？ 給多少？怎樣觀測？ 效果呢？執(zhí)行醫(yī)囑為重要工作內(nèi)容為何思維簡樸？ 教育背景 學(xué)院教育 教學(xué)模式 臨床帶教模式 臨床實(shí)踐（護(hù)理程序？）護(hù)理臨床思維

是指運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對患者存在的或潛在的護(hù)理問題進(jìn)行評估、診斷、護(hù)理、防止等思維過程或思維活動怎樣建立護(hù)理臨床思維護(hù)理臨床思維現(xiàn)實(shí)狀況單向性思維封閉性思維

求同排異性思維

機(jī)械性思維護(hù)理臨床思維現(xiàn)實(shí)狀況1、單向性思維

偏重于感性認(rèn)識和經(jīng)驗(yàn)，具有直觀的特點(diǎn)，這種思維方式往往經(jīng)驗(yàn)成分多于理論成分2、封閉性思維

是一種習(xí)慣性思維

臨床護(hù)理長期以來沿用的護(hù)理常規(guī)、操作常規(guī)、分工負(fù)責(zé)流水作業(yè)、按醫(yī)囑進(jìn)行的護(hù)理行為都是形成封閉性思維的基礎(chǔ)護(hù)理臨床思維現(xiàn)實(shí)狀況3、求同排異性思維在封閉性思維的框架下,制定規(guī)范或多種表格加以統(tǒng)一,使本來很 不成熟的實(shí)踐在未經(jīng)檢查的狀況下急于做出硬性規(guī)定,表面上看 起來規(guī)范,實(shí)際上使專業(yè)行為導(dǎo)向行政化4、機(jī)械性思維長期習(xí)慣于流水作業(yè)的臨床護(hù)士,以操作為重要工作內(nèi)容護(hù)理臨床思維的培養(yǎng)與建立

慣性思維

慣性思維＋邏輯思維

評判性思維

思維導(dǎo)圖護(hù)理臨床思維的培養(yǎng)與建立1、慣性思維的利弊慣性思維即“習(xí)慣性思維”。是指人們在思索、處理問題時(shí)容 易套用固定的思緒或模式的意識傾向。在平常的活動中，慢慢 養(yǎng)成的一種自覺或者不自覺的習(xí)慣黃女士早上出門，總是習(xí)慣性的丟三落四。這個(gè)壞習(xí)慣，惹了不少麻煩，不是下樓慣性思維有車是一種非出門重要的思池之類的事情。后來養(yǎng)成一種習(xí)慣，每次下班進(jìn)沒也

鑰匙，就是常

沒有手機(jī)電維方式門把第二天出門要帶的東西放到一種固定的地方，久了，就成了一種習(xí)慣。第二天出門，總會是習(xí)慣性的抓一把就走了，一種居然不少，哈哈！好的習(xí)慣，慣性的思維方式，好好運(yùn)用，省好些事護(hù)理臨床思維的培養(yǎng)與建立2、慣性思維在護(hù)理工作中的體現(xiàn)（1）執(zhí)行醫(yī)囑（慣性/單一/機(jī)械）

創(chuàng)傷性：穿刺、注射、插管

非創(chuàng)傷性：生命體征監(jiān)測管道護(hù)理氧療標(biāo)本搜集多種疾病的觀測護(hù)理臨床思維的培養(yǎng)與建立2、慣性思維在護(hù)理工作中的體現(xiàn)（2）護(hù)理：

清潔

安全

舒適

皮膚

注意事項(xiàng)

健康教育護(hù)理臨床思維的培養(yǎng)與建立3、慣性思維＋邏輯思維（1）護(hù)理評估

基礎(chǔ)資料

專科資料

護(hù)囑：

基礎(chǔ)性護(hù)囑

專科性護(hù)囑護(hù)理臨床思維的培養(yǎng)與建立3、慣性思維＋邏輯思維（2）護(hù)理（健康）問題

現(xiàn)存問題

潛在問題

基礎(chǔ)疾病

專科疾病特點(diǎn)護(hù)理臨床思維的培養(yǎng)與建立3、慣性思維＋邏輯思維（3）護(hù)理措施（計(jì)劃與實(shí)行）針對性專科性個(gè)體化量化護(hù)理臨床思維的培養(yǎng)與建立3、慣性思維＋邏輯思維（4)護(hù)理結(jié)局（效果評價(jià)）

結(jié)局分類

結(jié)局分析護(hù)理臨床思維的培養(yǎng)與建立4、評判性思維

評判性思維指嚴(yán)密的、全面的、有自我反省的思維。

倡導(dǎo)打破常規(guī)，標(biāo)新立異

倡導(dǎo)質(zhì)疑，培養(yǎng)提出問題的能力

積極開發(fā)人的右腦，培養(yǎng)發(fā)散思維

激發(fā)好奇心和求知欲，發(fā)展直覺思維

培養(yǎng)思維的流暢性、靈活性和獨(dú)創(chuàng)性

展開“幻想”的翅膀護(hù)理臨床思維的培養(yǎng)與建立5、思維導(dǎo)圖

思維導(dǎo)圖是一種革命性的思維工具

英國著名心理學(xué)家東尼·博贊于19世紀(jì)60年代發(fā)明了思維導(dǎo)圖這一風(fēng)行世界的思維工具

增強(qiáng)超強(qiáng)記憶能力

增強(qiáng)立體思維能力（思維的層次性與聯(lián)想性）

增強(qiáng)總體規(guī)劃能力怎樣提高臨床工作能力思維能力（思索能力-評判性思維）觀測能力處理問題能力一、思維能力（思索？？？）

學(xué)會從直觀到分析（聯(lián)想）

學(xué)會從單向到多向（立體、多維度）

學(xué)會從封閉到開放（多學(xué)科、信息流通）

學(xué)會從經(jīng)驗(yàn)到理論（讀書、終身學(xué)習(xí)）二、觀測能力觀測力是一種故意識、有目的、有組織的知覺能力。是在一般 知覺能力的基礎(chǔ)上，當(dāng)心理活動的故意性到達(dá)一定水平時(shí)產(chǎn)生 的高級知覺活動能力。它不只是單純知覺問題，而是包括著理 解、思索，有目的、有計(jì)劃的知覺案例三患者，男性，66歲，高血壓病10余年，常年服用降壓藥物，血壓控制平穩(wěn)， 無任何異常感覺。有一次由于鼻子不通氣使用“滴鼻凈”。鼻子癥狀雖然好轉(zhuǎn) 了，但每天起床后出現(xiàn)頭暈，頭部脹痛，頭腦不清醒，持續(xù)幾天測血壓波動于 170~180/110~120mmHg之間，服用降壓藥物毫無效果，感到非常納悶， 去醫(yī)院看醫(yī)生深入檢查，心臟彩超、腹部彩超、頭顱多普勒、生化全項(xiàng)化驗(yàn) 等均未發(fā)現(xiàn)異常。于是，醫(yī)生只好給病人調(diào)整服藥方案，效果還是不明顯。再 次來診時(shí)，與護(hù)士仔細(xì)聊起了自己的狀況。敏銳的護(hù)士立即明白了病人的意思 ，耐心問詢近期用藥及發(fā)病狀況后恍然大悟。本來，這位病人血壓增高的原因 不是降壓藥物效果不好，而是病人患過敏性鼻炎，使用“滴鼻凈”3次／日， 2~3滴/次導(dǎo)致的“藥源性高血壓”。在護(hù)士的對的指導(dǎo)下停止使用“滴鼻凈 ”，服用原劑量降壓藥物后頭暈、頭痛等癥狀逐漸消失，血壓控制了

案例四患者，女性，28歲，已婚。因“胃潰瘍”住院治療。晚飯后病人外出散步，約 1小時(shí)回病房后自覺下腹部疼痛，且癥狀逐漸加重，惡心、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi) 容物，大汗淋漓。護(hù)士多次問詢發(fā)病誘因，病人肯定回答是吃了“冰激凌”所 致。醫(yī)生體格檢查發(fā)現(xiàn)：上腹部有壓痛，考慮“胃痙攣”、“胃潰瘍并穿孔” ？經(jīng)X線放射透視及B型超聲波檢查，均未發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體等異常現(xiàn)象。但 患者病情逐漸加重，腹部疼痛、呻吟不止，面色蒼白，脈搏細(xì)速，血壓有下降 趨勢。當(dāng)護(hù)士再次查看病人時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人貧血貌明顯，便仔細(xì)問詢月經(jīng)史，并 脫下內(nèi)褲查看，果然發(fā)現(xiàn)內(nèi)褲有血跡，初步判斷“官外孕”。立即將自己的判 斷成果告訴了值班醫(yī)生，提醒盡快請婦科會診。會診成果：宮外孕，失血性休 克，即刻急診手術(shù)治療。術(shù)中證明了護(hù)士的判斷是對的的。怎樣提高護(hù)理臨床工作能力1、多學(xué)科知識2、思索/質(zhì)疑/執(zhí)著3、聯(lián)絡(luò)性（發(fā)散思維）4、敏銳的觀測力（易忽視的細(xì)節(jié)）5、綜合分析/判斷6、。