臨床清醒患者氣管插管技術要點2022年版指南更新了定義，包括：①困難面罩通氣：面罩通氣氣管插管定義：是建立人工氣道的最有效及最可靠的一種方法，指將一種特制的氣管導管通過口腔或鼻腔，經聲門置入氣管的技術，XX聲門的解剖及功能1、聲門的組成：人體聲門由兩部分組成，即膜間部分(前聲門)和心間部分(后聲門)。兩部分的邊界由雙側聲音過程的尖端之間的喉部的解剖圖Epiglottis會厭食道 喉鏡圖聲帶Nasopharynx2.聲門的作用及組織：前聲門在發聲中起著最重要的作用，并且覆蓋有復層鱗狀上皮。另一方面，后聲門似乎在呼吸中具有同樣重要的作用并且覆蓋有呼吸上皮(假復層纖毛上皮)。3.聲門的長度：后聲門是呼吸聲門，而前聲門是發聲的聲門。前聲門呈三角形，后聲門呈梯形。聲門的平均長度在男性中為24.5±聲門裂杓間切跡環后隙聲帶4、聲門意義：用于選擇氣管導管尺寸的常用標準是年齡，身高，體重和氣管直徑。麻醉醫師通常根據胸部X射線上出現的氣管直徑選擇合適的氣管導管，并選擇尺寸接近氣管的氣管導管。由于上呼吸道的最窄部分是喉部，因此在該區域中發生插管后并發癥。清醒患者氣管插管原因1、清醒狀態下的人體會自己使氣道保持較好的自然狀態，也是最重要的一點。2、病人在清醒狀態下，發聲肌肉有足夠的張力保持上氣道的形態，防止其塌陷，并使上氣道的解剖結構易于識別，如舌根、會厭、食道和咽后壁等。麻醉后，發聲肌肉的張力喪失，引起上氣道的解剖結構塌陷，舌根后墜。另外，麻醉后喉部位置前移使氣管插管更加困。適應癥禁忌癥4、局麻藥過敏、氣道出血、患者不配合，但唯一的絕對禁忌癥患者氣管插管要領1.做好患者的解釋工作患者的準備對患者必須做好適當的解2、實施計劃對于張口受限的患者，鼻腔入路可能是唯一選擇。而在進行鼻腔手術的患者中，經口入路可能是首選的途徑。如果兩條路徑均可行，并無充足的證據和專家共識來比較兩者間的優越性。但在臨床上，多用到的是鼻腔入路，主要是考慮到患者由于緊張可能通過咬合損壞纖支鏡設備。心電監護儀顯示器3、場地與人員理想場地：手術室(設備齊全、人員充足)次選場地：ICU、急診室或麻醉誘導室(需要具備與手術室相同的醫療標準)人員：從操作者和患者的安全角度考慮，優化患者、操作者、助手以及設備和監護儀的位置，設備和監護儀應在操作者的直視范圍內。4、插管物品準備表1氣道管理車推薦物品清單簡易呼吸器吸引器面罩口咽通氣道、鼻咽通氣道、喉鏡氣管導管探條導管芯緊急有創通氣裝置聲門上通氣裝置潤滑劑鼻導管和吸氧面罩可視喉鏡和管芯標準的ASA監測設備麻醉誘導、維持和搶救藥物各種型號的氣管導管特殊插管鏡片各種插管導引芯(如可視導管芯)可視喉鏡和適配的插管芯纖支鏡，咬口，局麻藥等Aintree導管(可以套在纖支鏡上的探條)氣管插管交換管呼末二氧化碳分壓監測裝置去霧劑5、監護措施：接受鎮靜的患者在ATI的過程中進行心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度和持續呼氣末二氧化碳監測。6、常用藥物0.2-0.4mg操作開阿托品操作開始前30-60min給藥因可致心動過速而比格隆溴銨更少使用b復方苯卡因噴霧劑腎上腺素12.5mg1瓶=2.5ml利多卡因50mg/ml和苯腎上腺素5mg/ml1-10%利多卡因1ml1%利多卡因=10mg1滴10%噴霧=10mg10%可卡因20mg劑量時可有明顯的毒性作用；藥物起效時間TCI(效應室)咪達唑侖注定瑞芬太尼TCI(效應室)1-小心呼吸抑制芬太尼1ug/kg,后續按的劑量阿芬太尼單次快注5ug/kg,技能(performance),簡稱必選要素)。表面麻醉解釋抗膽堿藥周靜脈準備器械、藥品等方案一：右美托咪定1ug/kg0.4ug/kg/h維持0—氧合(2)氣道黏膜表面麻醉：①經環甲膜穿刺注藥法：在咽喉表麻完成后，患者取頭后仰位，在甲狀軟骨與環狀軟骨之間(環甲膜)定好穿刺點，用盛有1%丁卡因(或2%利多卡因)2ml、帶23號注射針頭的注射器，做垂直刺過環甲膜進入氣管。經抽吸有氣證實針尖位置正確后，囑患者深呼吸，在呼氣末、吸氣始之際做快速注入麻藥。此時患者往往嗆咳，為避免刺傷氣管黏膜，需迅速退針。經環甲膜穿刺，有可能刺傷聲門下組織或聲帶，故有人主張將穿刺點下移至環狀軟骨與第2氣管環之間的間隙。本法的表麻效果確實可靠，適用于張口困難的患者，但易激惹患者劇咳和支氣管痙攣。為避免此類痛苦，可采用下法經聲門注藥法：在咽喉表麻完成后，用喉鏡顯露聲門，右手持盛有1%丁卡因(或2%利多卡因)2ml的喉麻管，在直視下將導管前端插至氣管上端，然后邊旋轉注射器，邊緩慢注入麻藥。注畢后囑患者咳嗽數次，即可獲得氣管上段、聲門下及會厭喉面的黏膜麻醉。本法可顯著減輕患者的痛苦。(3)鼻腔黏膜表面麻醉：用于經鼻清醒插管，最好用4%~5%可卡因，因兼有局部血管收縮作用，先用1ml滴鼻，再用可卡因棉片填塞鼻后腔。也可用0.5%～1%丁卡因麻黃堿混合液，按上法施行表麻。亦可將表麻藥作鼻腔直接噴霧。3.喉上神經阻滯：喉上神經阻滯常用來抑制清醒氣管插管時的舌咽部刺激反應，能夠有效地抑制放置喉鏡時對舌根和喉部結構的刺激。具體實施辦法包括：(1)解剖標志定位法：準備1%利多卡因局麻藥，左手示指向側方和后方推壓頸總動脈，用右手持穿刺針沿舌骨角刺入，對準甲狀舌骨韌帶的中點從前向尾推進，當進針至甲狀舌骨韌帶時可感覺輕微的抵抗感，此時進針深度為1~2cm,當回抽無血及空氣時，注入局麻藥每側5ml。(2)超聲定位法：患者平臥位，頭稍后仰，超聲探頭橫向置于頸部中央，在甲狀軟骨和下頜骨之間移動以顯示舌骨超聲圖像上表現為呈拱形的強回聲結構，平行向外側、尾側移動超聲探頭。可顯示呈高回聲的甲狀舌骨膜(甲舌膜)。在甲舌膜可觀察到呈回聲的喉上動脈，喉上神經內支則位于喉上動脈的內側。通過超聲引導下平面內技術注入2%利多卡因2ml,以相同方法阻滯對側喉上神經內支。通過體表解剖定位進行喉上神經阻滯的方法，存在定位不準確、起效慢等缺點。近年來，超聲引導下神經阻滯的應用越來越廣泛，其起效快、用藥少、效果完善、并發癥少等優點彌補了傳統方法的不足。9、P——清醒患者氣管插管方案(一)經口氣管內插管：1.體位要求：直接喉鏡的最好體位是“嗅物位”,即頭部仰伸，頭以寰枕關節為軸后仰。體位對于肥胖患者更為重要，應常規使用輕度頭高足低斜坡位，墊高上半身(20°~25°),外耳道與胸骨切跡在一條水平線上。2.預充氧合：通過吸入適當流量的純氧來增加患者體內的氧儲備。對于大部分患者，新鮮氣體流量(氧氣)應超過靜息分鐘通氣量(約5L/min),以正常潮氣量吸入純氧3min或每分鐘8次的深呼吸即可達到預充氧合的效果。對于危重和困難氣道患者，推薦持續使用高流量溫濕化鼻導管給氧來改善預充氧合的效果。3.經口可以選擇直接喉鏡、可視喉鏡、纖維支氣管鏡引導等方式完成氣管插管，具體為：(1)直接喉鏡：直接喉鏡用于明視下氣管插管。成功的直接喉鏡暴露是能使視線從上門牙看到喉部，舌體和會厭是干擾視線的解剖結構，因此如何避開舌體和會厭是直接喉鏡成功的關鍵所在。患者充分的張口度有利于置入喉鏡，從右嘴角置入喉鏡將舌體向左推開的同時，注意避免將嘴唇夾在鏡片與門齒之間。推進喉鏡同時將其移至中線以代替被推至左側的舌體。漸次暴露解剖結構有助于減少損傷。會厭是第一個關鍵解剖標志。喉鏡的尖端置入會厭谷，上提喉鏡以拉緊舌骨會厭韌帶，間接抬起會厭。調整會厭抬高幅度，進一步加大上提喉鏡力度，盡可能優化喉部視野以便置入導管。如果視野不佳，需要檢查基本技術是否已經調整到最佳，以及是否需要改用其他方法進行插管。(2)可視喉鏡：可視喉鏡結構與直接喉鏡相似，但其具有無須“嗅物位”、明顯改善聲門暴露分級、插管成功率更高、損傷更小等優點。在ASA氣道管理特別工作小組的2013指南和英國困難氣道協會的2015指南中，視頻喉鏡均被推薦用于困難氣管插管處理。目前有關何種困難氣道選用何種視頻喉鏡最為恰當的相關證據很少，但選擇視頻喉鏡對預知和非預知的喉鏡暴露困難患者均有益。如果視頻喉鏡是被用作直接喉鏡氣管插管失敗的救援性工具，則建議選擇配有極度彎曲鏡片(有或無引導通道)的視頻喉鏡，其可通過增強“拐角視野”而獲得改善視野的機會。(3)纖維支氣管鏡引導：纖維支氣管鏡引導下氣管插管是解決困難氣道的一項有效方法，也是無創可視氣管內插管技術的金標準。纖維支氣管鏡可提供全面的氣道檢查，證實氣管導管的位置，不需要三軸成一直線，插管不依賴于患者的頭頸活動度和患者體位，機體應激反應小，且耐受性好。對預計氣管插管困難者，不應反復試插，可以直接選用纖支鏡引導下氣管內插管，減少插管并發癥。具體操作方法：患者清醒鎮靜和氣道表面麻醉完成后，將選擇好的氣管導管及纖支鏡外表涂少許液狀石蠟起潤滑作用，將無菌氣管導管套在纖支鏡上，將纖支鏡自口腔插入并保持中立位推進約18cm后，調整方向尋找會厭，然后使鏡頭前端從會厭下方通過，再微微翹起，即可看見聲門。此時調整纖支鏡使之進入氣管，直至隆突上4~6cm,再緩慢將氣管導管順著纖支鏡送入氣管內。利用纖支鏡觀察氣管導管到位，充分吸盡氣道內分泌物，一手固定好氣管導管，另一手將纖支鏡撤出，充盈氣囊及固定好氣管導管。(二)經鼻氣管內插管：當經口無法實施(如開口受限)或阻礙手術路徑時，需要進行經鼻插管。有顱底骨折或手術史的患者是經鼻插管的禁忌證。經鼻氣管插管必須做好鼻黏膜表面麻醉，盡可能選擇較通暢的一側鼻腔實施操作。具體為：1.直接喉鏡或可視喉鏡下明視經鼻氣管插管：明視經鼻氣管內插管是指先將氣管導管前端插入鼻前庭，通過手感盲探將導管穿過下鼻道或總鼻道，再穿出后鼻孔進入咽腔，然后左手持喉鏡從口腔暴露聲門，直視下將導管插入氣管內。盲探經鼻氣管插管：盲探經鼻氣管內插管完全是靠手感和聽診氣流的聲音進行的，并在其引導下逐漸接近聲門而插入氣管。導管呼吸音消失說明導管尖端進入食管、梨狀隱窩或會厭谷。退管至再度聽到呼吸音，調整頭頸的位置，再次推進導管。在口咽部暫時充起氣囊，有助于增加成功率。如果導管在喉部受阻，可將頭部屈曲，通過改善導管與氣管的角度使導管進入氣管。(2)纖維支氣管鏡引導經鼻氣管插管：選擇合適大小的彈簧管套置入纖支鏡，經選擇好的一側鼻孔置入纖支鏡，輕輕地推進，進入由下鼻甲、鼻中隔和鼻側壁組成的三角空間，繼續向鼻咽部推進，空間逐漸變大，直到看見咽喉壁。繼而可以看見軟腭、舌根，有時可以看見懸雍垂，遠處還可以看見會厭。一旦會厭進入視野，緩慢進入，直視下利用通過工作通道的硬膜外導管噴灑局麻藥，可以良好地麻醉聲門及聲門下。通過聲門進入氣管，可看見氣管環，繼續進鏡可以看見隆突，將氣管導管順著纖支鏡置入氣管內。注意操作要輕柔，保持纖支鏡繃直，順著纖支鏡置入彈簧管的過程中如有阻力，務必配合患者呼吸同時輕微旋轉導管，于吸氣相置入導管，當出現劇咳時禁忌暴力插管，暫停置管同時迅速加深麻醉后繼續。(三)支氣管內插管：胸外科手術的特殊要求給氣管插管帶來了更大的挑戰，更容易出現氣道的管理困難和意外的困難氣管插管。作為提供單肺通氣的“金標準”,雙腔支氣管插管一直被應用于絕大多數胸外科手術麻醉。但對于清醒保留自主呼吸的患者，雙腔支氣管管徑較粗，其特殊的曲度和形狀在困難氣道聲門顯露不佳的情況下增加了插管難度，并且會引起較強的應激反應，所以應首選纖維支氣管鏡引導下雙腔支氣管插管，或視頻喉鏡輔助纖維支氣管鏡引導下雙腔支氣管插管，或用直接喉鏡或可視喉鏡暴露聲門后，插入彈性引導探條，再置入雙腔支氣管導管。還有學者報道過支氣管堵塞器成功應用于張口困難需要單肺通氣的患者，且支氣管封堵器單肺通氣的效果與雙腔關鍵因素，纖維支氣管鏡是支氣管內插管定位的金標準。方法如下：10、確認氣管插管的位置方法臨床最常用的聽診法定位簡便易行，在缺少纖維支氣管鏡的情況下是首選。以左側雙腔支氣管導管的置入為例，確認雙腔支氣管導管的位置，分為三步：(1)證實導管在氣管內：①氣管套囊充氣；②擠壓呼吸囊；③聽診雙肺均可聞及呼吸音，證明導管在氣管內。(2)證實左側支氣管插管的位置良好：①支氣管套囊充氣；②擠壓呼吸囊，聽診雙肺呼吸音均良好時；③鉗夾雙腔導管的左側導管，再行聽診：右側呼吸音(+),左側(-),表明導管位置良好；左側(-),右側(-),表明導管可能進入過深(右側開口也進入左側),應將插管退出1～2cm再行聽診。(3)證實右側開口的位置：在證實左支氣管插入位置良好后再進行。①鉗夾雙腔導管的右側管；②聽診雙肺呼吸音，此時左側(+),右側(-),表明導管的右側開口位置良好。(4)改變體位后再重復以上檢查，確診導管位置正確后方可開始手術。除此之外還有吸痰管通暢法、呼氣末CO2監測法、氣道阻力和氣道壓監測法P-V環監測法等，麻醉醫師應該掌握各種雙腔支氣管導管的定位方法，各種方法聯合應用，會大大提高管端到位率。同時，氣道峰壓、P-V環、PeTCO2等在術中連續監測，能及早發現因體位變動或手術操作等導致的術中管端移位，及時調整，避免氣道壓升高、通氣不足、低氧血癥等并發癥，使患者安全得到保障。清醒患者插管失敗的應對措施特殊患者ATI處理要點關注點改良建議危重病人生理儲備能力下降；鎮靜相關副作用大鎮靜(s)避免鎮靜或采用最低局麻藥全身毒性反應風險增高氣道表面麻醉(T)局麻藥謹慎使用分泌物增加氧需求增加和氧儲備減少氧合(O)無法轉入手術室操作技能(P)在重癥監護室行ATI產婦苯二氮卓類、長效阿片類或丙泊酚對胎兒的鎮靜作用鎮靜(s)尼鎮靜；新生兒科醫局部麻醉藥全身毒性反應發生牢較高；分娩鎮痛局部麻醉藥氣道表面麻醉(T)藥；以孕前體重為參氧需求增加和氧儲備減少氧合(0)操作技能(P)經口ATI早期識別年和標記環甲膜；氣道超聲識別過度鎮靜導致嚴重不良后果鎮靜(s)避免鎮靜或采用最