動火作業許可證（級）記錄編號申請單位申請人用火裝置、設施部位及內容用火人特殊工種類別及編號監火人監火人工種采樣檢測時間采樣點分析結果分析人用火時間年月日時分至年月日時分序號用火主要安全措施確認人簽字1用火設備內部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件2斷開與用火設備相連接的所有管線，加盲板（）塊3用火點周圍（最小半徑15M）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已經采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離4罐區內用火點同一圍堰內和防火間距內的油罐不得進行脫水作業5高處作業應采取防火花飛濺措施6清代除用火點周圍易燃物7電焊回路線應接在焊件上，把線不利穿過下水井或與其他設備搭接8己炔氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與火源是距離不得少于10M9現場配備消防蒸汽帶（）根，滅火器（）臺，鐵鍬（）把，石棉布（）塊10其他安全措施作業安全條件及措施確認：作業負責人：年月日安全作業審批部門意見：簽發人：年月日危險作業結束驗收部門：年月日有限空間作業審批表工作內容：作業地點：作業單位：作業負責人：安全監護人：作業人員：作業時間：月日時分至月日時分序號安全措施主要內容確認人簽字1作業人員安全交底2氧氣濃度、有害氣體檢測3通風措施4個人防護用品使用5照明措施6應急器材配備7現場監護8其他補充措施作業安全條件及措施確認：作業負責人：年月日企業授權審批部門審批意見：簽發人：年月日危險作業結束驗收部門：年月日（此表一式二份，第一聯審批部門保留，第二聯作業單位保留）注：該審批表是進入有限空間作業的依據，不得涂改且要求審批部門存檔時間至少一年。臨時用電作業許可證編號申請作業單位工程名稱施工單位施工地點用電設備及功率電源接入點工作電壓臨時用電人電工證號臨時用電時間年月日時分至年月日時分序號主要安全措施確認人簽名1安裝臨時線路人員持有電工作業操作證2在防爆場所使用的臨時電源、電氣元件和線路達到相應的防爆等級要求3臨時用電的單相和混用線路采用五線制4臨時用電線路架空高度在裝置內不低于2.5M，道路不低于5M5臨時用電線路架空進線不得采用裸線，不得在樹上或腳手架上架設6暗箱埋設及地下電纜線路設有“走向標志”和安全標志，電纜埋深大于0.7M7現場臨時用電配電盤、箱應有防雨措施8臨時用電設施安有漏電保護器，移動工具、手持工具應有一機一閘一保護9用電設備、線路容量、負荷符合要求10其他補充安全措施作業安全條件及措施確認：作業負責人：年月日危險作業審批部門審批意見：簽發人：年月日危險作業結束驗收部門：年月日高處作業許可證編號施工單位所屬單位施工地點作業內容填寫人作業人開工時間年月日時分序號主要安全措施確認人簽名1作業人員身體條件符合要求2作業人員著裝符合工作要求3作業人員佩戴安全帶4作業人員攜帶有工具袋5作業人員佩戴A.過濾式呼吸器B.空氣式呼吸器6現場搭設的腳手架、防護圍欄符合安全規程7垂直分層作業中間有隔離設施8梯子或繩梯符合安全規程規定9在石棉瓦等不承重作業應搭設站在固定承重板上10高處作業有充足照明，安裝臨時燈、防爆燈1130m以上進行高處作業配備通訊、聯絡工具作業安全條件及措施確認：作業負責人：年月日危險作業審批部門審批意見：簽發人：年月日危險作業結束驗收部門：年月日破土作業許可證許可證編號施工單位建設單位施工地點電源接入點電壓作業內容填寫人開工時間年月日時分序號主要安全措施確認人簽名1電力電纜已確認，保護措施已落實2電信電纜已確認，保護措施已落實3地下供排水管線、工藝管線已確認，保護措施已落實4已按施工方案圖劃線施工5作業現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示已按要求設置6已進行放坡處理和固壁支撐7道路施工作業已報：交通、消防、調度、安全監督管理部門8人員進出口和撤離保護措施已落實：A.梯子；B.修坡道9備有可燃氣體檢測儀、有毒介質檢測儀10作業現場夜間有充足照明;A.普通燈；B.防爆燈11作業人員必須穿戴防護用品作業安全條件及措施確認：作業負責人：年月日危險作業審批部門審批意見：簽發人：年月日危險作業結束驗收部門：年月日吊裝作業許可證工程名稱填寫人施工單位監護人施工地點吊具名稱作業風容作業人員姓名作業時間年月日時分相關作業票編號序號主要安全措施確認人簽名1作業人員身體條件符合要求2作業人員著裝符合工作要求3作業人員佩戴安全帶4作業人員佩戴勞動保護用品符合要求5作業現場搭設的腳手架、防護圍欄符合安全規程6現場有充足的照明，安裝臨時燈或防爆燈7垂直分層作業中間有隔離設施8作業現場設置安全警戒標志9遇六級以上大風或雪、霧、雨天氣是地，立即停止作業10吊裝物下面嚴禁站人11其他補充安全措施作業安全條件及措施確認：作業負責人：年月日危險作業審批部門審批意見：簽發人：年月日危險作業結束驗收部門：年月日設備檢修作業許可證檢修設備名稱填寫人檢修單位監護人檢修地點檢修內容檢修人員作業時間年月日時分采樣分析采樣時間檢測時間氧氣含量可燃氣體含量有毒氣體含量分析工簽名相關作業編號序號主要安全措施確認人簽名1檢查使用的檢修工具2切斷檢修設備上的電源，在電源開關上加掛“禁止啟動”的安全標志，并加鎖3設備應經過置換、吹掃、蒸煮4所有與檢修設備聯系的閥門、管線加盲板隔離5檢修人員配備相應的防護用品6清理檢修現場的雜物，保持通道暢通7作業現場夜間有充足的照明8其他補充安全措施作業安全條件及措施確認：作業負責人：